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Ittero del neonato

(Hyperbilirubinemia)

Di

William J. Cochran

, MD, Geisinger Clinic

Ultima revisione/verifica completa mag 2020| Ultima modifica dei contenuti mag 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

L’ittero è una colorazione gialla della pelle e/o degli occhi causata da un aumento della bilirubina nel torrente ematico. La bilirubina è una sostanza gialla che si forma quando l’emoglobina (la componente dei globuli rossi che trasporta l’ossigeno) viene scomposta (catabolizzata) nel normale processo di riciclo dei globuli rossi vecchi o danneggiati. Attraverso la circolazione sanguigna la bilirubina viene trasportata al fegato, dove viene elaborata in modo da poter essere escreta dal fegato nella bile (il liquido digerente prodotto dal fegato). Il metabolismo della bilirubina nel fegato ne comporta il legame a un’altra sostanza chimica in un processo chiamato coniugazione.

  • Pertanto la bilirubina presente nella bile è chiamata bilirubina coniugata.

  • La bilirubina non metabolizzata è chiamata bilirubina non coniugata.

La bile viene riversata attraverso i dotti biliari nella parte iniziale dell’intestino tenue (duodeno). Se non viene metabolizzata ed escreta dal fegato e dai dotti biliari abbastanza rapidamente, la bilirubina si accumula nel sangue (iperbilirubinemia). Con l’aumento dei livelli di bilirubina nel sangue, sono le sclere ad assumere per prime la colorazione gialla, seguite dalla pelle. Durante la prima settimana di vita, la maggioranza dei neonati a termine sviluppa iperbilirubinemia non coniugata, spesso causa di ittero che normalmente si risolve entro una o due settimane (ittero fisiologico). L’ittero causato da iperbilirubinemia non coniugata è ancor più comune nei neonati prematuri.

La bile viene riversata attraverso i dotti biliari nella parte iniziale dell’intestino tenue (duodeno). Se non viene metabolizzata ed escreta dal fegato e dai dotti biliari abbastanza rapidamente, la bilirubina si accumula nel sangue (iperbilirubinemia). La bilirubina in eccesso si deposita nella pelle, nel bianco degli occhi e in altri tessuti, causando una colorazione gialla (ittero).

(Vedere anche Ittero negli adulti.)

Complicanze dell’ittero

La pericolosità dell’ittero dipende da

  • Quali sono le cause dell’ittero

  • Quanto è alto il livello di bilirubina

  • Se la bilirubina è coniugata o non coniugata

Alcuni disturbi che causano l’ittero sono pericolosi a prescindere dal livello di bilirubina. Un livello di bilirubina non coniugata estremamente alto, indipendentemente dalla causa, è pericoloso.

La conseguenza più grave degli alti livelli di bilirubina non coniugata è il

  • kernittero

Il kernittero è un danno cerebrale dovuto all’accumulo di bilirubina nel sangue. Il rischio di sviluppare questo disturbo è maggiore nei neonati prematuri, gravemente malati o ai quali vengono somministrati determinati farmaci. Non trattato, il kernittero può provocare lesioni cerebrali significative, determinando ritardo dello sviluppo, paralisi cerebrale, perdita dell’udito, convulsioni e persino la morte. Sebbene attualmente sia raro, il kernittero si osserva ancora, ma è quasi sempre prevenibile con una diagnosi tempestiva e con il trattamento dell’iperbilirubinemia. Una volta verificatasi una lesione cerebrale, è impossibile farla regredire.

Cause

Cause comuni dell’ittero

Le cause più comuni di ittero nei neonati sono

  • ittero fisiologico (più comune)

  • Allattamento al seno

  • eccessivo catabolismo dei globuli rossi (emolisi)

L’ittero fisiologico si verifica per due motivi. Innanzitutto, gli eritrociti dei neonati si degradano più rapidamente di quanto accada nei lattanti, provocando un aumento della produzione di bilirubina. In secondo luogo, il fegato del neonato è immaturo e non può metabolizzare la bilirubina ed espellerla dall’organismo in modo altrettanto efficace dei lattanti. Quasi tutti i neonati presentano ittero fisiologico. Di solito compare 2-3 giorni dopo la nascita (l’ittero che compare nelle prime 24 ore dopo la nascita è in genere dovuto a un disturbo grave). Di norma, l’ittero fisiologico non causa altri sintomi e si risolve entro 1 settimana. Se il lattante rimane itterico dopo 2 settimane, si valutano possibili altre cause di iperbilirubinemia a parte l’ittero fisiologico.

Anche l’allattamento al seno può causare ittero in due modi, chiamati

  • ittero da allattamento (più comune)

  • ittero da latte materno

L’ittero da allattamento si sviluppa nei primi giorni di vita e tipicamente si risolve nella prima settimana. Si presenta nei neonati che non assumono abbastanza latte materno, per esempio perché la madre non ne produce a sufficienza. Questi neonati hanno meno movimenti intestinali, quindi eliminano meno bilirubina. Di solito, l’ittero si risolve spontaneamente continuando l’allattamento e aumentando il consumo di latte materno.

L’ittero da latte materno differisce dall’ittero da allattamento in quanto si sviluppa verso la fine della prima settimana di vita e può risolversi entro 2 settimane di età o persistere per diversi mesi. L’ittero da latte materno è causato da sostanze presenti nel latte materno che interferiscono con l’eliminazione di bilirubina dall’organismo da parte del fegato.

L’eccessivo catabolismo dei globuli rossi (emolisi) può sovraccaricare il fegato del neonato con più bilirubina di quanto sia in grado di metabolizzarne. Esistono varie cause di emolisi, classificate in base alla causa

  • Malattie immunitarie

  • Malattie non immunitarie

I disturbi immunitari causano emolisi quando nel sangue del neonato è presente un anticorpo che attacca e distrugge i globuli rossi del bambino. Tale distruzione può verificarsi quando il gruppo sanguigno del feto non è compatibile (incompatibile) con quello della madre. Le incompatibilità sono chiamate incompatibilità Rh e incompatibilità AB0 (vedere anche Malattia emolitica del neonato).

Le cause non immunitarie di un eccessivo catabolismo dei globuli rossi includono carenza ereditaria dell’enzima eritrocitario glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD) e disturbi ereditari dei globuli rossi, come le talassemie. A volte, i neonati che subiscono lesioni hanno un accumulo sottocutaneo di sangue (ematoma). Il catabolismo del sangue di un ematoma di grandi dimensioni può causare ittero. I neonati di madri diabetiche possono ricevere sangue in eccesso dalla placenta. Anche il catabolismo di questo sangue può causare ittero. Il catabolismo di eritrociti trasfusi può causare un aumento della bilirubina.

Cause meno comuni di ittero nei neonati

Le cause meno comuni di ittero includono

  • Infezioni gravi

  • Tiroide poco attiva (ipotiroidismo)

  • Ipofisi poco attiva (ipopituitarismo)

  • Alcuni disturbi epatici ereditari

  • Ostruzione del flusso biliare proveniente dal fegato

La maggior parte di questi disturbi comporta colestasi, una riduzione del flusso biliare che provoca iperbilirubinemia coniugata.

Un’infezione batterica generalizzata (sepsi) o un’infezione delle vie urinarie senza sepsi, contratta durante o poco dopo la nascita può causare ittero. Talvolta, le infezioni contratte dal feto nell’utero ne sono la causa. Tali infezioni includono toxoplasmosi e infezioni da citomegalovirus, herpes simplex o rosolia.

I disturbi epatici ereditari che possono causare l’ittero includono fibrosi cistica, sindrome di Dubin-Johnson, sindrome di Rotor, sindrome di Crigler-Najjar e sindrome di Gilbert.

Il flusso biliare può risultare ridotto o bloccato a causa di un difetto congenito delle vie biliari (come l’atresia biliare) o di un danno al fegato per effetto di un disturbo, come la fibrosi cistica.

Valutazione

Mentre i neonati sono in ospedale, i medici li visitano periodicamente per rilevare tracce di ittero. Talvolta l’ittero è evidente per il colore delle sclere del neonato o della cute. Tuttavia, la maggior parte dei medici effettua anche una misurazione dei livelli di bilirubina prima di dimettere il neonato dall’ospedale. Se il neonato ha l’ittero, i medici si sforzano di stabilire se l’origine sia fisiologica e, in caso contrario, ne identificano la causa per trattare eventuali cause gravi. È particolarmente importante che i neonati vengano esaminati per la presenza di gravi disturbi in caso di ittero che si protrae per oltre 2 settimane di età.

Segnali d’allarme

Nei neonati itterici, sono causa di preoccupazione i seguenti sintomi:

  • comparsa di ittero nel primo giorno di vita

  • ittero nei neonati con più di 2 settimane di vita

  • letargia, inappetenza, irritabilità o difficoltà respiratorie

  • febbre

Anche livelli di bilirubina molto alti o in rapido aumento, oltre a esami del sangue che suggeriscono una riduzione o ostruzione del flusso biliare, sono fattori che preoccupano i medici.

Quando rivolgersi a un medico

I neonati con segnali allarmanti devono essere sottoposti subito a visita medica. Se il neonato viene dimesso dall’ospedale il giorno successivo alla nascita, deve essere fissata una visita di controllo per misurare il livello di bilirubina entro 2 giorni dalla dimissione.

Una volta a casa, se notano che la pelle o gli occhi del piccolo assumono una colorazione giallastra, i genitori devono contattare immediatamente il medico. Questi può decidere con quanta urgenza valutare il neonato, a seconda dei sintomi o dei fattori di rischio che lo caratterizzano (ad esempio, la prematurità).

Come si comporta il medico

Per prima cosa, il medico pone delle domande sui sintomi e sull’anamnesi del neonato. Esegue quindi un esame obiettivo. Le informazioni che emergono dall’esame obiettivo e dall’anamnesi suggeriscono spesso la causa e le analisi da eseguire.

Il medico chiede ai genitori quando è comparso l’ittero, da quanto dura e se il neonato presenti altri sintomi, quali letargia e inappetenza. Inoltre, si informa sulla frequenza delle poppate e sulle quantità di latte assunto, sulla capacità del bambino di attaccarsi al seno o al biberon e domanda alla madre se avverte che il latte viene succhiato e se il neonato deglutisce durante le poppate e appare sazio al termine. Il medico si informa sul colore delle feci. Informazioni sulle quantità di feci e urina emesse possono aiutare il medico a valutare se il neonato si nutre a sufficienza. Feci pallide e non del normale colore giallo oro suggeriscono possibile colestasi.

Il medico si informa anche su eventuali infezioni o disturbi della madre durante la gravidanza (come il diabete) che possano aver causato l’ittero, sul suo gruppo sanguigno, sui farmaci che assume e sulla presenza in famiglia di disturbi ereditari che possano causare l’ittero.

Durante l’esame obiettivo, il medico esamina la pelle del neonato per verificare l’estensione dell’ittero sul corpo (quanto più l’ittero è visibile sulle parti basse del corpo, tanto maggiore è il livello di bilirubina). Cerca inoltre altri indizi di possibili cause, in particolare segni di infezioni, lesioni, malattie della tiroide o problemi dell’ipofisi.

Esami

Per confermare la diagnosi di ittero si misurano i livelli di bilirubina e si eseguono esami per stabilire se la bilirubina innalzata sia coniugata o non coniugata. Tale misurazione avviene attraverso il prelievo di sangue o con un sensore posto sulla pelle.

Se il livello di bilirubina è alto, vengono fatti altri esami. Includono di solito

  • Ematocrito (percentuale di globuli rossi nel sangue)

  • Esame di un campione di sangue al microscopio per individuare segni di degradazione dei globuli rossi

  • Conta reticolocitaria (numero di globuli rossi nuovi)

  • Test di Coombs (verifica la presenza di alcuni anticorpi attaccati ai globuli rossi)

  • Misurazione dei diversi tipi di bilirubina

  • Gruppo sanguigno e fattore Rh (positivo o negativo) del neonato e della madre

A seconda dei risultati dell’esame obiettivo, dell’anamnesi e del livello di bilirubina, il neonato può essere sottoposto ad altre analisi, che possono includere esami colturali del sangue, delle urine o del liquido cerebrospinale per rilevare eventuale sepsi, misurazione dei livelli di enzimi eritrocitari per individuare cause insolite di emolisi, esami del sangue per la funzione della tiroide e dell’ipofisi ed esami per malattie epatiche.

Trattamento

Se viene identificato un disturbo, si procede al trattamento se possibile. Anche un livello elevato di bilirubina potrebbe rendere necessaria una terapia.

Generalmente, l’ittero fisiologico non richiede alcun trattamento e si risolve entro 1 settimana. Per i neonati alimentati con latte artificiale, un allattamento frequente può aiutare a prevenire l’ittero o a ridurne la gravità. Le poppate frequenti aumentano la frequenza dei movimenti intestinali, con conseguente eliminazione di quantità maggiori di bilirubina con le feci. Il tipo di latte artificiale non pare avere importanza.

Anche l’ittero da allattamento può essere evitato o ridotto aumentando la frequenza delle poppate. Se il livello di bilirubina continua ad aumentare, raramente l’alimentazione del lattante può dover essere integrata con latte artificiale.

In caso di ittero da latte materno si può consigliare alla madre di interrompere l’allattamento per 1 o 2 giorni e di alimentare il neonato con latte artificiale, aspirando regolarmente il latte dal seno durante la pausa per continuarne la produzione. L’allattamento potrà essere ripreso non appena il livello di bilirubina del neonato inizia a ridursi. Durante l’allattamento alle madri di solito si consiglia di non somministrare ai bambini acqua semplice o zuccherata perché potrebbe ridurre la quantità di latte bevuto dal lattante e di conseguenza la produzione di latte materno. Tuttavia, i neonati allattati al seno che appaiono disidratati nonostante gli sforzi di aumentare l’allattamento possono aver bisogno di liquidi supplementari.

Livelli elevati di bilirubina possono essere trattati con

  • esposizione alla luce (fototerapia)

  • exsanguinotrasfusione

fototerapia o “luci Bili”

È il trattamento più comune, ma non è efficace in tutti i tipi di iperbilirubinemia. Per esempio, la fototerapia non viene utilizzata nei neonati con colestasi. La fototerapia sfrutta la luce brillante per trasformare la bilirubina non metabolizzata dal fegato in una forma che può essere eliminata rapidamente dall’organismo mediante escrezione nelle urine. La luce blu è quella più efficace e la maggior parte dei medici impiega particolari dispositivi per fototerapia in commercio. I neonati vengono spogliati, affinché venga esposta più pelle possibile. Vengono girati spesso e lasciati sotto la luce per periodi variabili (di solito circa 2 giorni alla settimana) a seconda di quanto debbano essere ridotti i livelli di bilirubina nel sangue. La fototerapia può aiutare a prevenire il kernittero. Per determinare l’efficacia del trattamento, i medici misurano periodicamente il livello di bilirubina nel sangue. Il colore della pelle non è di per sé una prova affidabile.

exsanguinotrasfusione

A volte questo trattamento viene utilizzato quando i livelli di bilirubina non coniugata sono molto alti e la fototerapia non è sufficientemente efficace. L’exsanguinotrasfusione può eliminare rapidamente la bilirubina dal flusso sanguigno. Consiste nel prelevare gradualmente una piccola quantità di sangue dal neonato (una siringa per volta) e sostituirla con una pari quantità di sangue di un donatore. Tale procedura dura di solito 2 ore. Se l’iperbilirubinemia è dovuta a un’incompatibilità di gruppo sanguigno tra madre e neonato, l’exsanguinotrasfusione può anche rimuovere gli anticorpi contro i globuli rossi.

Le exsanguinotrasfusioni possono essere ripetute se il livello di bilirubina rimane alto. Inoltre la procedura implica rischi e complicanze, come problemi cardiorespiratori, coaguli di sangue e squilibri elettrolitici nel sangue.

La necessità di exsanguinotrasfusione è diminuita da quando la fototerapia è divenuta efficace e da quando i medici sono in grado di prevenire i problemi derivanti da tipi di sangue incompatibili.

Punti principali

  • In molti neonati l’ittero si sviluppa fra 2 e 3 giorni dopo la nascita e si risolve spontaneamente entro una settimana.

  • Può destare preoccupazioni a seconda della causa e del livello di bilirubina.

  • L’ittero può dipendere da gravi disturbi, quali incompatibilità del gruppo sanguigno tra madre e neonato, eccessiva emolisi o infezione grave.

  • Se un neonato sviluppa l’ittero a casa, i genitori devono rivolgersi subito al medico.

  • Se l’ittero dipende da un disturbo specifico, tale disturbo viene trattato.

  • Qualora il livello elevato di bilirubina richieda una terapia, generalmente si ricorre alla fototerapia e, talvolta, a exsanguinotrasfusioni.

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