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Lombalgia

Di

Peter J. Moley

, MD, Hospital for Special Surgery

Ultima revisione/verifica completa nov 2020| Ultima modifica dei contenuti nov 2020
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I fatti in Breve
Risorse sull’argomento

La lombalgia e il dolore al collo fanno parte dei motivi più comuni di consultazione medica. Solitamente il dolore è causato da problemi del sistema muscoloscheletrico, in particolare della colonna vertebrale, che comprende le ossa della colonna (vertebre), i dischi, i muscoli e i legamenti che la sostengono. A volte, la lombalgia è dovuta a un disturbo che non riguarda il sistema muscoloscheletrico.

La lombalgia diventa ancora più comune con l’invecchiamento, infatti colpisce più della metà delle persone di età superiore ai 60 anni. È molto costosa in termini di cure sanitarie, di contributi per l’invalidità e di lavoro perso.

La spina dorsale (colonna vertebrale) è costituita dalle vertebre. Tra le vertebre, vi sono dei dischi che assorbono gli urti. I dischi presentano un robusto strato esterno di fibrocartilagine e una parte interna morbida e gelatinosa, detta nucleo. Posteriormente ai dischi, ogni vertebra presenta due articolazioni dette faccette articolari. Le faccette di un corpo vertebrale poggiano sulle faccette di quello sottostante, formando un’articolazione. La faccette articolari, e quindi la colonna vertebrale, sono stabilizzate dai legamenti e muscoli seguenti:

  • Due muscoli ileopsoas, che corrono lungo entrambi i lati della colonna

  • Due muscoli estensori della colonna, che corrono lungo e dietro la colonna

  • Svariati muscoli paraspinali corti, che corrono fra le vertebre

I muscoli addominali, che corrono dal fondo della gabbia toracica fino al bacino, aiutano anch’essi a stabilizzare la colonna sostenendo il contenuto addominale. Anche i muscoli nelle natiche aiutano a stabilizzare la colonna vertebrale. Tutti insieme, questi muscoli sono definiti muscoli profondi.

All’interno della spina dorsale si trova il midollo spinale. Lungo il midollo spinale, i nervi spinali emergono lateralmente dagli spazi intervertebrali per collegarsi ai nervi di tutto il corpo. La parte del nervo spinale più vicina al midollo spinale è chiamata radice nervosa spinale. A causa della loro posizione, le radici nervose spinali possono essere schiacciate (compresse) in caso di lesione della colonna, causando dolore.

La parte inferiore della spina dorsale (rachide lombare) si collega a quella superiore nella parte alta della schiena (rachide toracico) e, tramite il sacro, al bacino. Il rachide lombare è flessibile per consentire di girarsi, effettuare torsioni e piegamenti, e fornisce la forza per stare in piedi, camminare e sollevare pesi. La regione lombare partecipa quindi a quasi tutte le attività della vita quotidiana. Il dolore lombare può limitare molte attività e ridurre la qualità della vita.

Tipi di mal di schiena

I tipi comuni di dolore lombare sono dolore locale, irradiato e riferito.

Il dolore locale si manifesta in una zona specifica della regione lombare. Si tratta del dolore lombare più comune. La causa solitamente è una piccola lesione del disco, l’artrite articolare e raramente una distorsione o uno sforzo. Il dolore può essere costante o, a volte, intermittente e acuto. Quando la causa è un trauma, il dolore può essere improvviso. Il dolore locale può essere aggravato o alleviato dal cambiamento di posizione. La regione lombare può essere dolente al tatto. Possono manifestarsi spasmi muscolari.

Il dolore irradiato è un dolore che si estende dalla regione lombare lungo la gamba. Il dolore può essere sordo oppure acuto e intenso. Solitamente, riguarda solo la zona laterale o posteriore della gamba e può arrivare fino al piede o solo fino al ginocchio. Il dolore irradiato indica solitamente la compressione di una radice nervosa causata da disturbi come ernia discale, sciatica, osteoartrite o stenosi spinale. Un colpo di tosse, uno starnuto, uno sforzo o il piegamento della schiena con le gambe tese può attivare il dolore. Se viene esercitata pressione sulla radice nervosa, il dolore può essere accompagnato da debolezza muscolare nella gamba, formicolio o anche perdita di sensibilità. Raramente, si può perdere il controllo della vescica (incontinenza urinaria) o il controllo dell’intestino (incontinenza fecale).

Il dolore descritto viene percepito in una posizione diversa dalla sua causa reale. Ad esempio, alcuni soggetti colpiti da infarto avvertono il dolore nel braccio sinistro. Il dolore percepito dagli organi interni nella regione lombare tende ad essere profondo e acuto ed è difficile individuarne la posizione esatta. Solitamente, il movimento non lo aggrava, a differenza del dolore che deriva da un disturbo muscoloscheletrico.

Cause

La maggior parte delle lombalgie è causata da disturbi alla colonna vertebrale e ad articolazioni, muscoli, legamenti e radici nervose che la circondano, o ancora ai dischi intervertebrali. Spesso non è possibile identificare alcuna causa specifica. I disturbi dolorosi della colonna vertebrale possono causare un riflesso di tensione (spasmo) della muscolatura che circonda la colonna. Questo spasmo può peggiorare il dolore esistente. Lo stress può peggiorare la lombalgia, ma non è chiaro come ciò avvenga.

Talvolta, il mal di schiena è dovuto a malattie esterne alla colonna vertebrale, come un tumore, disturbi ginecologici (ad esempio la sindrome premestruale), renali (ad esempio i calcoli renali) e urinari (ad esempio le infezioni renali, della vescica e della prostata) e disturbi del tratto digerente (ad esempio la diverticolite), oltre a disturbi delle principali arterie vicine alla colonna.

Cause comuni

Alcune cause comuni di lombalgia sono

Le lesioni possono verificarsi durante le attività di routine (per esempio sollevare pesi, svolgere attività fisica, fare movimenti involontari) o per effetto di un trauma come una caduta o un incidente stradale. Spesso gli esami di diagnostica per immagini non identificano lesioni a strutture specifiche, ma è il medico a supporre la lesione di alcuni muscoli e/o legamenti.

L’osteoartrite (artrite degenerativa) provoca l’usura della cartilagine tra le faccette articolari e causa la formazione di speroni ossei (osteofiti). Questo disturbo è dovuto in parte all’usura che sopravviene con gli anni. Le persone che sollecitano ripetutamente un’articolazione, o un gruppo di articolazioni, hanno più probabilità di sviluppare un’osteoartrite in tale area. I dischi intervertebrali si deteriorano e gli spazi intervertebrali si restringono, aumentando la pressione sulle faccette articolari che si infiammano (artrite) e causano la formazione di speroni ossei nei forami attraversati dalle radici nervose. Nella degenerazione grave con perdita di spessore del disco, gli osteofiti presenti nel forame possono comprimere le radici dei nervi spinali. Tutte queste alterazioni possono causare lombalgia e rigidità.

Le fratture da compressione (schiacciamento) vertebrale (fratture delle vertebre spinali) solitamente si verificano quando la densità ossea diminuisce a causa dell’osteoporosi, che solitamente si sviluppa con l’invecchiamento. Le vertebre sono particolarmente sensibili agli effetti dell’osteoporosi. Le fratture da compressione vertebrale (a volte all’origine di lombalgia grave e improvvisa) possono essere accompagnate da una compressione delle radici nervose spinali (che può causare mal di schiena cronico). Tuttavia, la maggior parte delle fratture dovute all’osteoporosi si manifesta nella parte superiore e centrale della schiena, causando dolore in questa zona, piuttosto che nella zona lombare.

Un disco rotto o erniato può causare lombalgia. I dischi possiedono uno strato esterno robusto e una parte interna morbida e gelatinosa. Se un disco viene sovraccaricato ripetutamente dalle vertebre sovrastanti e sottostanti (come quando ci si piega in avanti, in particolare quando si solleva un oggetto pesante), lo strato esterno può lacerarsi (rottura) causando dolore. L’interno del disco viene schiacciato e, di conseguenza. una parte può fuoriuscire attraverso la lacerazione (ernia). Questa sporgenza può comprimere, irritare e anche danneggiare la radice del nervo spinale adiacente, causando un dolore più intenso e sintomi che si manifestano in una o entrambe le gambe. In genere un disco rotto o erniato nel rachide lombare che interessa i nervi causa la sciatica. Tuttavia, gli studi di diagnostica per immagini come la risonanza magnetica per immagini (RMI) spesso evidenziano protrusioni discali in soggetti che non presentano sintomi o problemi.

La stenosi spinale lombare consiste in un restringimento del canale vertebrale che attraversa il centro della colonna e contiene il midollo spinale e il fascio di nervi che si estende verso il basso dalla parte inferiore della colonna vertebrale alla regione lombare. È la causa più comune di lombalgia nelle persone anziane. La stenosi spinale si sviluppa anche nelle persone di mezza età nate con un canale vertebrale stretto. La stenosi spinale è causata da disturbi quali osteoartrite, spondilolistesi, spondilite anchilosante e malattia ossea di Paget.

La stenosi spinale può causare sciatica e lombalgia.

La spondilolistesi è lo spostamento parziale di una vertebra nella regione lombare. Un tipo di spondilolistesi si verifica generalmente negli adolescenti o nei giovani adulti (spesso negli atleti) a causa di una lesione che frattura una parte della vertebra. Se sono coinvolti entrambi i lati, la vertebra può scivolare in avanti, sopra quella sottostante. La spondilolistesi può manifestarsi anche negli anziani, principalmente come conseguenza di una patologia degenerativa. I soggetti che sviluppano una spondilolistesi da adulti sono a rischio di sviluppare una stenosi spinale lombare.

La fibromialgia è una causa comune di dolore a carico di varie zone del corpo, compreso il rachide lombare. Questo disturbo causa un dolore cronico diffuso nei muscoli e in altri tessuti molli in aree esterne alla zona lombare. La fibromialgia è caratterizzata anche da mancanza di sonno e affaticamento.

Sapevate che…

  • Per cercare di prevenire la lombalgia e sostenere la colonna, si consiglia di rafforzare i muscoli addominali e quelli dorsali.

Cause meno comuni

Le cause meno comuni della lombalgia sono

Valutazione

Il medico cerca di identificare eventuali disturbi gravi. Dal momento che la lombalgia è spesso causata da problemi diversi, potrebbe non essere possibile diagnosticare una sola causa. I medici potrebbero essere in grado di stabilire solo che la causa è un disturbo muscoloscheletrico e stimarne la gravità.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con lombalgia, alcuni sintomi e manifestazioni sono causa di preoccupazione. Tra questi troviamo:

Quando rivolgersi a un medico

In caso di febbre o segni premonitori che fanno presupporre una lesione a un nervo, un aneurisma aortico addominale, un disturbo digestivo o un disturbo delle vie urinarie è opportuno consultare immediatamente un medico. I soggetti che presentino la maggior parte degli altri segnali d’allarme devono consultare il medico entro un giorno. Se il dolore non è intenso e non sono presenti segnali d’allarme, a parte il dolore, per più di 6 settimane, non è altrettanto urgente consultare un medico.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull’anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. In base ai risultati dell’esame obiettivo e dell’anamnesi, sarà in grado di suggerire una causa e gli eventuali esami da effettuare ( Alcune cause e caratteristiche della lombalgia).

Il medico pone domande sul dolore:

  • Com’è il dolore?

  • Qual è il suo livello d’intensità?

  • Dove è localizzato e dove irradia?

  • Cosa lo allevia e cosa lo aggrava (ad esempio, il cambiamento di posizione o il fatto di portare pesi)?

  • Quando e come è iniziato?

  • Sono presenti altri sintomi (come intorpidimento, debolezza, ritenzione urinaria o incontinenza)?

Alcune caratteristiche del dolore possono fornire indizi delle cause possibili:

  • Un dolore in una zona dolorabile al tatto e aggravato dal cambiamento di posizione o dal fatto di portare un peso è solitamente un dolore locale.

  • Un dolore che si irradia lungo la gamba, come la sciatica, è solitamente causato dalla compressione di una radice nervosa spinale.

  • Un dolore che non varia cambiando la posizione della schiena e non è accompagnato da dolorabilità al tatto può essere un dolore riferito.

  • Un dolore costante, intenso, che si aggrava progressivamente e che non si calma con il riposo, in particolare se provoca insonnia, può essere dovuto a un’ernia discale, ma può indicare un tumore o un’infezione.

L’esame obiettivo si concentra sulla colonna vertebrale e sulla valutazione dei nervi che raggiungono la zona inguinale e la gamba, per cercare segni di compressione della radice nervosa. I segni di compressione della radice nervosa dipendono dalle radici nervose coinvolte e comprendono debolezza di uno dei gruppi di muscoli di una gamba, riflessi anomali (controllati picchiettando sul tendine che si trova sotto al ginocchio e dietro alla caviglia), diminuzione della sensibilità in una zona della gamba e, molto raramente, ritenzione urinaria, incontinenza urinaria o incontinenza fecale.

Il medico può chiedere al paziente di compiere determinati movimenti per stabilire il tipo di dolore. Il medico solitamente chiede al paziente di piegarsi in avanti e all’indietro. Può chiedere al soggetto di sdraiarsi e quindi di sollevare le gambe senza piegare le ginocchia per vedere se si scatena dolore, il che indicherebbe un’ernia del disco. Il medico può palpare l’addome del paziente per verificare la presenza di dolorabilità o di una massa e per controllare le pulsazioni, in particolare nelle persone di età superiore ai 55 anni, che possono avere un aneurisma aortico. Negli uomini, può esaminare la prostata con un’esplorazione digitale rettale e nelle donne gli organi riproduttivi interni con un esame pelvico.

Con le informazioni sul dolore, l’anamnesi medica e i risultati dell’esame obiettivo, il medico può essere in grado di determinare l’eventuale causa.

Tabella
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Alcune cause e caratteristiche della lombalgia

Causa

Caratteristiche comuni*

Test†

Cause comuni

Dolore che

  • Si manifesta da uno o entrambi i lati della colonna vertebrale

  • Si aggrava con il movimento e diminuisce con il riposo

  • Si sviluppa solitamente quando si solleva, ci si piega o si ruota

Visita medica

Osteoartrite, a volte con compressione di una radice nervosa spinale

Dolore in una parte specifica della colonna, che talvolta

  • peggiora in posizione eretta

  • migliora in posizione seduta

  • scende lungo una gamba

  • è accompagnato da intorpidimento e/o debolezza

Solitamente nei soggetti anziani con dolore e/o deformità alle altre articolazioni

Radiografie

A volte, RMI o TC (per l’osteoartrite sufficientemente grave da causare dolore delle radici nervose)

Dolore in una parte specifica della colonna, che talvolta inizia improvvisamente

Solitamente nelle persone più anziane o che soffrono di osteoporosi

Radiografie

Talvolta TC o RMI

Un disco erniato, solitamente con compressione di una radice nervosa spinale

Dolore in una parte specifica della colonna vertebrale che di solito

  • scende lungo una gamba

  • è accompagnato da intorpidimento e/o debolezza

  • si aggrava con tosse, starnuti, sforzo o piegamento in avanti

Visita medica

A volte RMI

Raramente TC

Dolore in una parte specifica del rachide lombare che

  • si aggrava raddrizzando la schiena (come quando si cammina o ci si sporge all’indietro)

  • è attenuato quando il soggetto si piega in avanti o si siede

  • può spostarsi lungo una gamba o lungo entrambe

Solitamente negli adulti più anziani

Visita medica

A volte RMI

Spondilolistesi, a volte con compressione di una radice nervosa spinale

Mal di schiena che a volte

  • negli adolescenti è presente solo su un lato della colonna, può scendere lungo una gamba e può accompagnare una frattura

  • negli adulti, è localizzato in una zona specifica della colonna, scende lungo entrambe le gambe e comprende la degenerazione tissutale

  • è accompagnato da intorpidimento e/o debolezza

  • peggiora stando in piedi o piegandosi all’indietro

Spesso negli adolescenti è associato a una frattura e negli adulti a degenerazione (due processi diversi)

Radiografie

RMI o, a volte, TC

Dolore e rigidità in molte zone del corpo (non solo la regione lombare)

Aree doloranti e dolenti al tatto

Spesso mancanza di sonno

È più comune nelle donne giovani o di mezza età

Visita medica

Cause meno comuni

Spondilite anchilosante (infiammazione della spina dorsale e delle grandi articolazioni)

Rigidità, spesso più grave al risveglio

Perdita progressiva della flessibilità della schiena, che porta spesso a ingobbire la schiena in avanti

A volte occhi rossi e doloranti e/o dolore ad altre articolazioni

Spesso negli uomini di giovane età

Radiografia o, occasionalmente, RMI

Esami del sangue

Intorpidimento nella zona inguinale e intorno all’ano

RMI

Dolore in una fascia di cute sul lato destro o sinistro del corpo, ma non su entrambi

Solitamente le vesciche si sviluppano sulla fascia dolorosa della cute, spesso dopo l’inizio del dolore

Visita medica

Tumore

Dolore che peggiora progressivamente, indipendentemente dalla posizione o dall’attività

A volte perdita di appetito e/o di peso

Solitamente radiografia

RMI o TC

Infezione

Dolore costante che peggiora progressivamente, indipendentemente dalla posizione o dall’attività

A volte febbre e/o sudori notturni

Spesso nei soggetti che hanno subito un intervento chirurgico alla schiena, con un disturbo immunitario, che assumono farmaci immunosoppressori oppure che assumono farmaci per via endovenosa

Solitamente radiografia

RMI o TC

Esami del sangue

* Le caratteristiche includono sintomi ed esiti della visita medica. Le caratteristiche citate, compreso il dolore, sono tipiche, ma non sempre presenti.

† Se il dolore guarisce senza trattamento e non è presente alcun segnale d’allarme, potrebbe non essere necessario effettuare esami specifici.

TC = tomografia computerizzata; EV = per via endovenosa; RMI = risonanza magnetica per immagini.

Esami

Solitamente non sono necessari altri esami perché la maggior parte delle lombalgie deriva da osteoartrite, strappi e distorsioni o da altri disturbi muscoloscheletrici minori e guarisce entro 6 settimane. Sono spesso necessari esami di diagnostica per immagini se:

Anche nei casi in cui la terapia iniziale si sia rivelata inefficace o di peggioramento o cambiamento dei sintomi si può ricorrere ad accertamenti.

La radiografia della zona lombare mostra solo le ossa. Può contribuire a rilevare alterazioni degenerative dovute ad osteoartrite, fratture da compressione vertebrale, spondilolistesi e spondilite anchilosante. Tuttavia, la risonanza magnetica per immagini (RMI) e la tomografia computerizzata (TC) forniscono immagini più chiare delle ossa e, soprattutto la RMI, possono mostrare i tessuti molli (inclusi i dischi e alcuni nervi). La RMI o la TC solitamente è necessaria quando il medico vuole controllare i disturbi che causano alterazioni leggermente percettibili alle ossa e disturbi del tessuto molle. Ad esempio, la RMI o la TC possono confermare o escludere la diagnosi di ernia del disco, stenosi spinale, tumore e, solitamente, infezione. Questi esami possono anche indicare se i nervi sono compressi.

Se si sospetta una compressione del midollo spinale, viene effettuata immediatamente una RMI. Raramente, quando i risultati della RMI non sono chiari, viene richiesta una mielografia con TC. Raramente, se si sospetta un tumore o un’infezione, è necessaria la rimozione del tessuto (biopsia). Occasionalmente, si procede a un’elettromiografia e a studi sulla conduzione nervosa per confermare la presenza, la localizzazione e, a volte, la durata e la gravità della compressione della radice nervosa.

Prevenzione

Il rischio di sviluppare una lombalgia si può ridurre adottando le seguenti misure:

  • Fare attività fisica

  • Stretching e rafforzamento dei muscoli

  • Mantenere un peso adeguato

  • Mantenere una postura corretta

  • Usare tecniche corrette nel sollevare i pesi

Il modo più efficace per prevenire la lombalgia è quello di fare attività fisica regolare. Possono aiutare esercizi aerobici ed esercizi di stretching e rafforzamento muscolare specifici.

Gli esercizi aerobici, come nuotare e camminare, migliorano la forma fisica generale e in genere rafforzano i muscoli.

Esercizi specifici per rafforzare e allungare i muscoli dell’addome, dei glutei e della schiena (i muscoli profondi) possono aiutare a stabilizzare la colonna vertebrale e diminuiscono la sollecitazione dei dischi che proteggono la colonna e dei legamenti che la mantengono in posizione.

Gli esercizi di rafforzamento muscolare includono esercizi di inclinazione pelvica e flessioni addominali. Gli esercizi di stretching includono la raccolta delle ginocchia al petto. Gli esercizi di stretching possono aumentare la lombalgia in alcune persone, quindi devono essere svolti con attenzione. In generale, se un esercizio causa o aumenta la lombalgia, deve essere interrotto. Gli esercizi vanno ripetuti finché i muscoli sono leggermente ma non completamente stanchi. La respirazione durante ogni esercizio è importante. I soggetti che soffrono di lombalgia devono consultare un medico prima di iniziare gli esercizi.

Esercizi per prevenire la lombalgia

Inclinazioni pelviche

Sdraiarsi supini con le ginocchia piegate, talloni sul pavimento e peso sui talloni. Premere le reni contro il pavimento, contrarre i glutei (sollevandoli di circa un centimetro) e contrarre i muscoli addominali. Mantenere questa posizione contando fino a 10. Ripetere 20 volte.

Esercizi per prevenire la lombalgia

Flessioni addominali

Sdraiarsi supini con le ginocchia piegate e i piedi al suolo. Incrociare le mani sul petto. Contrarre i muscoli addominali, sollevare lentamente le spalle di circa 25 centimetri dal pavimento tenendo la testa diritta (il mento non deve toccare il petto). Quindi rilasciare i muscoli addominali, riabbassando lentamente le spalle. Eseguire 3 serie da 10.

Esercizi per prevenire la lombalgia

Raccolta delle ginocchia al petto

Sdraiarsi supini. Mettere entrambe le mani dietro un ginocchio e portarlo al petto. Contare fino a 10. Abbassare lentamente la gamba e ripetere con l’altra gamba. Ripetere l’esercizio 10 volte.

Esercizi per prevenire la lombalgia

Gli esercizi possono anche aiutare le persone a mantenere un peso desiderabile. Gli esercizi sotto carico possono aiutare le persone a conservare la densità ossea. Gli esercizi aiutano quindi a ridurre il rischio di sviluppare due condizioni che possono portare a lombalgia: obesità e osteoporosi.

Mantenendo una postura corretta in piedi o da seduti, si riduce la tensione sulla schiena. Evitare di stare scomposti. Le sedie possono essere regolate a un’altezza che consenta di tenere i piedi piatti al suolo, con le ginocchia leggermente piegate e la zona lombare contro lo schienale della sedia. Se la sedia non sostiene la zona lombare, utilizzare un cuscino da mettere dietro la schiena. Si consiglia di sedersi tenendo i piedi al suolo, invece di tenere le gambe accavallate. Le persone devono evitare di stare in piedi o sedute per lunghi periodi. Se non si può evitare di stare in piedi o seduti per lunghi periodi, cambiare frequentemente posizione per ridurre la tensione sulla schiena.

Imparando ad alzarsi in modo corretto, si possono prevenire le lesioni alla schiena. Le anche devono essere allineate con le spalle (vale a dire, non ruotate da un lato o dall’altro). Non ci si deve piegare in avanti con le gambe quasi diritte né tendere le braccia per cercare di prendere un oggetto. Ci si deve invece piegare in corrispondenza di anche e ginocchia. Piegandosi in questo modo, la schiena rimane diritta e le braccia restano basse, con i gomiti vicino al fianco. In seguito, tenendo l’oggetto vicino al corpo, si solleva l’oggetto stendendo le gambe. In questo modo sono le gambe, e non la schiena, a sollevare l’oggetto. Sollevando l’oggetto sopra la testa o ruotandolo durante il sollevamento, si aumenta il rischio di lesioni alla schiena.

Trattamento

Se si riesce a diagnosticare una causa specifica, verrà trattato il disturbo corrispondente. Ad esempio, si utilizzano gli antibiotici per curare un’infezione della prostata. Tuttavia, non esiste un trattamento specifico per il dolore muscoloscheletrico dovuto a stiramenti o sforzi, né per molte altre cause muscoloscheletriche. Ma possono essere di aiuto anche molti accorgimenti generali. Solitamente, questi accorgimenti generali sono utilizzati anche in caso di compressione di una radice nervosa spinale.

Misure generali per il mal di schiena

Gli accorgimenti comprendono

  • Modifica delle attività

  • Assunzione di farmaci che alleviano il dolore

  • Impacchi caldi o freddi sulla zona dolente

  • Leggera attività fisica (deve essere tollerabile)

Per le lombalgie che si sono sviluppate di recente, il trattamento inizia evitando le attività che esercitano tensione sulla colonna e causano dolore, come sollevare oggetti pesanti e piegarsi. Il riposo a letto non accelera la risoluzione del dolore e la maggior parte degli specialisti consiglia di continuare un’attività fisica moderata. Il riposo a letto, se necessario per alleviare il dolore intenso, non deve durare più di 1 o 2 giorni. Un riposo prolungato a letto indebolisce i muscoli profondi e aumenta la rigidità, peggiorando quindi la lombalgia e ritardando la guarigione. I corsetti lombari e la trazione non sono utili. La trazione può ritardare la guarigione.

Il paracetamolo è solitamente consigliato per alleviare il dolore, a meno che non sia presente un’infiammazione. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) con obbligo di prescrizione o da banco possono alleviare il dolore e ridurre l’infiammazione. Se il paracetamolo o i FANS non alleviano sufficientemente il dolore, occasionalmente vengono prescritti analgesici oppiacei ma, in tal caso, vanno utilizzati solo per un breve periodo poiché l’uso prolungato di tali farmaci può aumentare effettivamente la sensibilità al dolore e causare effetti collaterali oltre al rischio di sviluppare un disturbo da uso di sostanze.

I miorilassanti, quali carisoprodol, ciclobenzaprina, diazepam, metaxalone o metocarbamolo, vengono somministrati a volte per alleviare gli spasmi muscolari, ma la loro utilità è controversa. Questi farmaci non sono consigliati per le persone anziane, che hanno maggiori possibilità di manifestare effetti collaterali quali sonnolenza e stato confusionale. I medici cercano di non prescrivere miorilassanti salvo in presenza di spasmi muscolari visibili e palpabili. Se prescritti, i miorilassanti non vanno utilizzati per oltre 72 ore. Talvolta, il medico raccomanda di assumerli solo prima di coricarsi.

Possono essere di aiuto impacchi caldi o freddi ( Trattamento del dolore e dell’infiammazione). Nei primi 2 giorni dopo una lesione, sono preferibili gli impacchi freddi. Gli impacchi freddi e di ghiaccio non devono essere applicati direttamente sulla cute. L’impacco di ghiaccio va racchiuso (ad esempio in un sacchetto di plastica) e posto su un panno o un asciugamano. Il ghiaccio deve essere rimosso dopo 20 minuti, poi applicato di nuovo per 20 minuti, per un periodo di 60-90 minuti, ripetendo la procedura diverse volte nelle prime 24 ore. Si possono rispettare le stesse tempistiche per gli impacchi caldi. Dal momento che la cute del dorso può essere insensibile al calore, gli impacchi caldi devono essere usati con cura per evitare bruciature. Si consiglia di non usare termofori a letto, per evitare il rischio di addormentarsi con il termoforo ancora sulla schiena.

Il massaggio può fornire un sollievo temporaneo della lombalgia. Alcuni studi suggeriscono che l’agopuntura può avere benefici simili, ma altri suggeriscono un beneficio scarso o assente. Anche la manipolazione vertebrale, effettuata da un chiropratico o da altri medici (come un osteopata), può fornire sollievo se combinata con un programma di attività fisica. Tuttavia, la manipolazione vertebrale può aumentare il rischio di ulteriori lesioni e deve essere evitata nei soggetti che presentano artrite infiammatoria, problemi al collo che causano instabilità delle vertebre cervicali o un’ernia del disco.

Una volta calmato il dolore, un’attività leggera, secondo le indicazioni del medico o del fisioterapista, può accelerare la guarigione. In alcuni casi, può essere utile un ciclo di trattamento fisioterapico. Si consigliano solitamente esercizi specifici per rafforzare e distendere la schiena e per rafforzare i muscoli profondi, al fine di evitare che la lombalgia diventi cronica o ricorrente.

Si consiglia di dormire in una posizione comoda su un materasso di media durezza. Le persone che dormono supine possono posizionare un cuscino sotto le ginocchia. Le persone che dormono su un fianco devono utilizzare un cuscino per sostenere la testa in posizione neutra (non troppo piegata verso il letto o verso il soffitto). Per alleviare il dolore, potrebbero mettere un altro cuscino fra le ginocchia, tenendo le anche e le ginocchia leggermente piegate. Si può continuare a dormire supini se è comodo.

Si deve continuare o iniziare a prendere altri accorgimenti preventivi (mantenere una postura corretta, alzarsi in modo corretto). In risposta a questi accorgimenti, la maggior parte degli episodi di mal di schiena si risolve in pochi giorni o 2 settimane al massimo. Indipendentemente dal trattamento, l’80-90% di questi episodi si risolve entro 6 settimane.

Trattamento della lombalgia cronica

Sono necessari accorgimenti supplementari per la lombalgia cronica. Possono essere utili gli esercizi aerobici e la perdita di peso, se necessario. Se gli analgesici sono inefficaci, si possono prendere in considerazione altri trattamenti.

Può essere utilizzata anche l’elettrostimolazione nervosa transcutanea (Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, TENS). I dispositivi TENS producono una sensazione leggera di formicolio, generando una bassa corrente oscillante. Questa corrente può bloccare la trasmissione di alcune sensazioni di dolore che vanno dal midollo spinale al cervello. La corrente può essere applicata sulla zona dolorosa diverse volte al giorno per 20 minuti o molte ore, in base alla gravità del dolore.

A volte si possono iniettare periodicamente corticosteroidi (come il desametasone o il metilprednisolone) più un anestetico locale (come la lidocaina) nelle faccette articolari vertebrali o nello spazio epidurale, fra la spina dorsale e lo strato esterno del tessuto che copre il midollo spinale. Le iniezioni epidurali possono essere più efficaci per la sciatica causata da un disco erniato che per la stenosi spinale lombare. Tuttavia, non è chiaro se producano o meno un beneficio a lungo termine. Solitamente, sono efficaci solo per diversi giorni o settimane. Il loro uso principale è quello di alleviare il dolore in misura sufficiente a consentire un programma di esercizi, che può dare sollievo a lungo termine.

Intervento chirurgico per il mal di schiena

Se un disco erniato causa una sciatica cronica o inarrestabile, debolezza, perdita di sensibilità o perdita di controllo della vescica o dell’intestino, potrebbe essere necessaria la rimozione chirurgica della parte sporgente del disco (discectomia) e, a volte, di parte della vertebra (laminectomia).

Per la stenosi spinale grave, è possibile rimuovere chirurgicamente una parte ampia del retro della vertebra (la lamina) in modo da allargare il canale vertebrale (laminectomia lombare). È solitamente necessaria l’anestesia generale. Il ricovero in ospedale è solitamente di 4 o 5 giorni. I pazienti possono aver bisogno di 3-4 mesi prima di riprendere tutte le attività. Circa i due terzi dei soggetti guariscono bene e completamente. Per la maggior parte degli altri pazienti, l’intervento chirurgico può prevenire il dolore ed evitare il peggioramento degli altri sintomi.

Quando la colonna è instabile (come ad esempio a causa di un’ernia discale grave, di spondilolistesi o a seguito di laminectomia per la stenosi spinale), si può eseguire un intervento chirurgico di fusione spinale (detto fusione spinale lombare). Tuttavia, la fusione riduce la mobilità, può aggiungere tensione al resto della colonna e causare altri problemi.

Lombalgia: Intervento chirurgico

Fratture da compressione vertebrale

Le fratture da compressione vertebrale sono piuttosto comuni nelle donne di età superiore a 50 anni. Possono essere trattate con un approccio conservativo con opzioni non chirurgiche quali l’applicazione di un corsetto e la somministrazione di antidolorifici e, a volte, di calcitonina sotto forma di spray nasale, che non aiuta la guarigione ossea ma può diminuire il dolore.

Se il dolore non è adeguatamente controllato, sono disponibili due opzioni chirurgiche:

  • Vertebroplastica: iniezione di una speciale miscela di cemento nell’osso fratturato.

  • Cifoplastica: inserzione di un palloncino nell’osso fratturato per creare spazio. Il palloncino viene quindi riempito di cemento.

Tuttavia, studi recenti hanno dimostrato che, sul lungo periodo, queste procedure chirurgiche non sono più efficaci delle opzioni non chirurgiche.

Punti principali

  • La lombalgia è molto comune ed è solitamente causata da un disturbo muscoloscheletrico della colonna vertebrale, al quale si aggiungono altri fattori, come affaticamento, obesità e mancanza di attività fisica.

  • Nei giovani, la lombalgia è raramente grave e solitamente non sono necessari esami, a meno che i sintomi non persistano per settimane.

  • I soggetti che presentano segnali d’allarme o di età superiore ai 55 anni devono consultare un medico senza indugio.

  • Il rafforzamento dei muscoli dorsali e addominali con esercizi specifici può aiutare a prevenire i tipi più comuni di lombalgia.

  • Per la maggior parte delle lombalgie, è sufficiente evitare le attività che esercitano tensione sulla schiena, assumere antidolorifici e, a volte, fare impacchi caldi o freddi.

  • Il riposo prolungato a letto e la trazione possono ritardare la guarigione.

  • Nei casi gravi, ad esempio quando si avverte una sensazione anomala e debolezza nelle gambe, può essere necessario un intervento chirurgico.

  • Le fratture da compressione vertebrale possono essere trattate con approccio conservativo (con tutori, antidolorifici e calcitonina sotto forma di spray nasale) oppure occasionalmente con un approccio chirurgico più aggressivo.

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