Il dolore è un’esperienza sensoriale ed emotiva sgradevole che segnala una reale o possibile lesione.
La comprensione del dolore si è evoluta nel tempo fino a includere diversi concetti chiave:
Il concetto di dolore viene appreso attraverso le esperienze.
L’esperienza del dolore di una persona è influenzata da realtà biomediche, problemi psicologici e dal contesto sociale in cui viene sperimentato il dolore.
L’esperienza del dolore è sempre influenzata dai sentimenti personali, dalle percezioni e/o dalle opinioni della persona interessata.
Il dolore è il motivo più comune per cui le persone cercano assistenza medica; il dolore cronico, ovvero il dolore che dura da più di 3 mesi, interessa un’ampia fetta della popolazione. I Centers for Disease Control and Prevention hanno stimato che, nel 2023, oltre il 25% degli adulti negli Stati Uniti lamentava dolore cronico e quasi il 7% dolore cronico ad alto impatto, cioè dolore cronico che limitava significativamente la loro capacità di svolgere le attività quotidiane. L’incidenza del dolore cronico è più elevata nelle donne e negli anziani. Le sedi più comuni del dolore sono le gambe e i piedi, seguite da schiena, braccia e mani e la testa.
Può essere acuto o sordo, continuo o intermittente, trafittivo o moderato. Talvolta il dolore è molto difficile da descrivere. Può essere avvertito in una sola zona o su una superficie estesa e l’intensità può variare da lieve a intollerabile.
La resistenza al dolore è altamente variabile da persona a persona. Un individuo può avere difficoltà a tollerare il dolore di un piccolo taglio o una contusione, mentre un altro riesce a tollerare il dolore provocato da un incidente grave o da una ferita da arma da taglio. La tolleranza al dolore varia con l’umore, la personalità e le circostanze. In un momento di eccitazione durante una competizione atletica, un atleta può non accorgersi di una contusione grave, ma è probabile che ne avverta il dolore al termine della gara, soprattutto se la sua squadra ha perso la sfida.
Il medico deve sempre rispettare il dolore riferito dal paziente, ma deve tenere presente che non tutti sono in grado di comunicare in modo adeguato le sensazioni e le preoccupazioni legate al dolore. Questa incapacità non indica un’assenza di dolore. Pertanto, durante la valutazione il medico cercherà e controllerà i segni non verbali del dolore (ad esempio, sensibilità al tatto o preferenza di un arto rispetto a un altro).
Primo piano sull’invecchiamento: Dolore
Le patologie che causano dolore sono comuni tra gli anziani. Tuttavia, invecchiando le persone se ne lamentano meno. Il motivo può essere una diminuzione della sensibilità corporea al dolore o un atteggiamento più stoico nei confronti dello stesso. Alcune persone anziane pensano erroneamente che il dolore sia una parte inevitabile dell’invecchiamento e quindi lo minimizzano o non lo riferiscono. La causa più comune del dolore è un disturbo muscoloscheletrico. Tuttavia, molti anziani soffrono di dolore cronico, che può avere molte cause. Gli effetti del dolore possono essere più gravi per gli anziani:
Anziani e analgesici È più probabile che gli anziani accusino gli effetti collaterali dei farmaci antidolorifici (analgesici) rispetto alle persone più giovani, inoltre alcuni effetti collaterali rischiano di essere più gravi. Questi farmaci possono rimanere a lungo nel corpo e gli anziani possono essere più sensibili a essi. Molti anziani assumono parecchi farmaci, il che aumenta la probabilità che un farmaco interagisca con l’analgesico. Tali interazioni possono ridurre l’efficacia di uno dei farmaci oppure aumentare il rischio di effetti collaterali. Le persone anziane hanno più probabilità di sviluppare problemi di salute che aumentano il rischio di effetti collaterali dovuti agli analgesici. I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), come l’ibuprofene o il naprossene, possono avere effetti collaterali. Il rischio di svariati effetti collaterali è maggiore negli anziani, in particolare se presentano diversi altri disturbi o se assumono FANS in dosi elevate. Ad esempio, è più probabile che gli anziani abbiano una malattia cardiaca o dei vasi sanguigni (cardiovascolare) o presentino fattori di rischio di malattie cardiovascolari. Per i soggetti con questi disturbi o fattori di rischio, l’assunzione di FANS aumenta il rischio di avere un attacco cardiaco o un ictus e di sviluppare coaguli di sangue nelle gambe o insufficienza cardiaca. I FANS possono danneggiare i reni. Tale rischio è maggiore per le persone anziane perché i reni tendono a funzionare meno bene con l’avanzare dell'età. Il rischio di danno renale è maggiore anche per i soggetti con una malattia renale, insufficienza cardiaca o una malattia epatica, che sono più comuni tra gli anziani. Gli anziani sviluppano con maggiore probabilità ulcere o emorragie nel tratto digerente quando assumono FANS. Il medico può prescrivere un farmaco che aiuti a proteggere il tratto digerente da questi danni, come per esempio gli inibitori della pompa protonica (come l’omeprazolo) e il misoprostolo. Quando gli anziani assumono FANS, devono informarne il proprio medico, che valuterà quindi regolarmente la presenza di effetti collaterali. I medici raccomandano inoltre agli anziani quanto segue, se possibile:
È più probabile che gli oppioidi causino problemi negli anziani, che sembrano essere più sensibili a questi farmaci rispetto alle persone più giovani. In alcuni anziani l’assunzione di un oppioide per brevi periodi riduce il dolore e consente un migliore funzionamento fisico, ma può compromettere la funzione intellettiva, causando talvolta uno stato confusionale. Inoltre, gli oppioidi aumentano il rischio di cadute e la loro assunzione prolungata può aumentare il rischio di osteoporosi e fratture. Gli oppioidi provocano stipsi e ritenzione urinaria, che tendono ad essere più problematiche negli anziani. È più probabile che gli anziani abbiano malattie o assumano farmaci che possono predisporre maggiormente allo sviluppo di effetti collaterali degli oppioidi, come per esempio:
Gli oppioidi possono inoltre causare dipendenza e assuefazione. I medici di solito trattano il dolore con gli analgesici che è meno probabile abbiano effetti collaterali negli anziani. Ad esempio, il paracetamolo viene solitamente preferito ai FANS per trattare il dolore da lieve a moderato senza infiammazione. Alcuni FANS (indometacina e ketorolac) e alcuni oppioidi (come la pentazocina) di norma non vengono prescritti agli anziani a causa del rischio di effetti collaterali. Se gli oppioidi sono necessari, inizialmente agli anziani viene somministrata una dose bassa. La dose viene aumentata gradatamente in base ai bisogni e gli effetti vengono tenuti sotto controllo. La buprenorfina può essere una buona opzione, specialmente per i soggetti anziani con una patologia renale, poiché può avere un rischio inferiore di effetti collaterali rispetto ad altri oppioidi. I trattamenti non farmacologici e il sostegno di badanti e della famiglia possono a volte aiutare le persone anziane a gestire il dolore e a ridurre il bisogno di analgesici. |
Vie del dolore
Il dolore dovuto a una lesione inizia al livello di particolari recettori diffusi sulla superficie corporea. Questi recettori del dolore inviano messaggi come impulsi elettrici lungo le fibre nervose al midollo spinale e, successivamente, all’encefalo. Talvolta, il segnale evoca una risposta riflessa (vedere la figura Arco riflesso: semplicissimo). Quando il segnale rilevato raggiunge il midollo spinale, viene immediatamente rinviato lungo le fibre nervose motorie alla sede di origine del dolore, stimolando la contrazione muscolare senza coinvolgere il cervello. Per esempio, quando una persona, inavvertitamente, tocca qualcosa di molto caldo, immediatamente si ritrae. Questa reazione riflessa contribuisce a evitare un danno permanente. Inoltre, il segnale doloroso viene inviato al cervello. Solo quando il cervello analizza il segnale rilevato e lo riconosce come dolore, la persona ne diventa consapevole.
I recettori del dolore e le rispettive vie nervose differiscono nelle diverse parti del corpo. Per tale ragione, la sensazione di dolore varia in rapporto al tipo e alla localizzazione della lesione. Per esempio, i recettori del dolore cutanei sono numerosi e in grado di trasmettere informazioni precise, come la sede della lesione e la presenza di una causa acuta, come una ferita da taglio, oppure un dolore sordo come un danno da pressione, calore, freddo o prurito. Al contrario, i recettori del dolore situati a livello interno, come nell’intestino, sono scarsi e imprecisi. L’intestino può essere perforato, tagliato o bruciato senza produrre un segnale doloroso. Tuttavia, la trazione e la pressione possono causare gravi dolori intestinali, anche da cause relativamente innocue, come la presenza di gas intestinale intrappolato. Il cervello non può riconoscere la fonte precisa del dolore intestinale, che è difficile da localizzare ed è probabile che venga percepito in una zona molto estesa.
Talvolta il dolore avvertito in una zona del corpo non corrisponde esattamente alla sede del problema, in quanto si tratta di un dolore riferito da un’altra zona. Il dolore può essere riferito, in quanto i segnali provenienti da parecchie aree dell’organismo spesso viaggiano attraverso le stesse vie nervose nell’encefalo e nel midollo spinale. Per esempio, il dolore da infarto può essere avvertito al collo, alle mascelle, alle braccia o all’addome. Il dolore da colecistite può essere percepito in sede interscapolare.
Arco riflesso: nessun coinvolgimento del cervello
Un arco riflesso rappresenta il percorso seguito da un riflesso nervoso, come il riflesso rotuleo.
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Cos’è il dolore riferito?
Il dolore percepito in una determinata regione del corpo non sempre corrisponde alla sede del problema, poiché il dolore può essere riferito in quel punto, ma provenire da un’altra zona. Per esempio, il dolore provocato da un infarto può essere percepito come se provenisse dal braccio, poiché le informazioni sensoriali provenienti dal cuore e dall’arto convergono sugli stessi neuroni nel midollo spinale. |
Dolore acuto e cronico
Il dolore può essere acuto o cronico. Il dolore acuto è un dolore che inizia improvvisamente e non dura a lungo (giorni o settimane). Il dolore cronico si protrae per molti mesi o anni.
Quando è intenso, il dolore acuto può causare ansia, tachicardia, frequenza respiratoria accelerata, ipertensione arteriosa, sudorazione e pupille dilatate. Solitamente, il dolore cronico non ha questi effetti, ma può manifestarsi con altri problemi, come depressione, disturbi del sonno, diminuzione di energia, appetito scarso, perdita di peso, ridotto desiderio sessuale e perdita di interesse per le attività.
Cause del dolore
Tipi di dolore diversi hanno cause diverse.
Il dolore nocicettivo deriva dalla stimolazione dei recettori del dolore. Esso è provocato da una lesione tissutale. La maggior parte del dolore, in particolare quello acuto, è di tipo nocicettivo.
Il dolore neuropatico deriva da un danno o una disfunzione dell’encefalo o del midollo spinale (sistema nervoso centrale) oppure dei nervi esterni al cervello e al midollo spinale (sistema nervoso periferico). Può manifestarsi quando
Viene esercitata pressione su un nervo specifico, per esempio da un tumore o da un disco erniato nella colonna, causando lombalgia e/o dolore che si irradia lungo la gamba. La pressione su un nervo del polso può causare la sindrome del tunnel carpale.
I nervi sono danneggiati, come si verifica nel diabete mellito o nella nevralgia posterpetica (dolore successivo al fuoco di Sant’Antonio).
Il cervello e il midollo spinale non elaborano i segnali del dolore in modo normale o qualcosa altera tale elaborazione, come si verifica nel dolore da arto fantasma e nella sindrome da dolore regionale complesso.
Nel diabete, i nervi esterni al cervello e al midollo spinale (nervi periferici) sono danneggiati. I sintomi includono intorpidimento, formicolio e dolore alle dita dei piedi, ai piedi e talvolta alle mani.
Nella nevralgia posterpetica, la zona dove è comparsa la prima eruzione cutanea diventa dolorante e dolente al tatto.
Il dolore nocicettivo, il dolore neuropatico o entrambi possono essere parte del dolore acuto o di quello cronico. Per esempio, la lombalgia cronica e la maggior parte dei dolori oncologici sono causati principalmente da una continua stimolazione dei recettori del dolore (dolore nocicettivo). Ma in questi disturbi, il dolore può anche derivare da un danno nervoso (dolore neuropatico).
Il dolore nociplastico, una terza categoria di dolore descritta più di recente; è ancora poco compreso. Si ritiene che sia causato da cambiamenti nel modo in cui vengono elaborati i segnali del dolore. Il dolore nociplastico tende a essere più diffuso in tutto il corpo, vale a dire che non è limitato a zone specifiche come il dolore neuropatico e nocicettivo. Il dolore nociplastico può anche essere associato ad affaticamento, sintomi gastrointestinali, disturbi del sonno e disfunzione cognitiva. La fibromialgia è un esempio di dolore nociplastico, così come il disturbo temporomandibolare e la sindrome long COVID.
Anche fattori psicologici, come la depressione, possono contribuire al dolore. I fattori psicologici spesso influiscono sul modo in cui le persone avvertono il dolore e sull’intensità percepita, ma sono raramente l’unica causa del dolore.
