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Pneumotorace

Di

Richard W. Light

, MD, Vanderbilt University Medical Center

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Lo pneumotorace denota la presenza di aria tra i due strati della pleura (la sottile membrana trasparente a due strati che riveste i polmoni e la parte interna della parete toracica), con conseguente collasso parziale o completo del polmone.

  • I sintomi comprendono difficoltà respiratoria e dolore toracico.

  • La diagnosi può essere formulata sulla base dei riscontri relativi alla radiografia toracica.

  • Il trattamento comporta, in genere, il drenaggio dell’aria con una sonda o, in alcuni casi, con un catetere di plastica inserito nel torace.

Normalmente, la pressione nella cavità pleurica è più bassa rispetto a quella presente all’interno dei polmoni o all’esterno del torace. Ove si sviluppi una perforazione che instauri una connessione tra la cavità pleurica e la parte interna dei polmoni o esternamente al torace, l’aria penetra nella cavità pleurica fino al raggiungimento di pressioni equivalenti o alla chiusura della connessione. In presenza d’aria nella cavità pleurica, il polmone subisce un parziale collasso. Talvolta, il collasso riguarda gran parte o tutto il polmone, causando immediatamente grave dispnea.

Se lo pneumotorace si sviluppa senza causa apparente in soggetti che non presentano una nota pneumopatia, prende il nome di pneumotorace spontaneo primario. Uno pneumotorace spontaneo primario si verifica, di solito, quando si rompe una piccola area polmonare (bolla) di minore resistenza. Questo fenomeno è più frequente negli uomini alti di età inferiore a 40 anni fumatori. La maggior parte delle persone si riprende completamente. tuttavia lo pneumotorace spontaneo primario ricompare in una percentuale che raggiunge il 50% dei pazienti.

Lo pneumotorace spontaneo secondario può insorgere in soggetti con una patologia polmonare sottostante. Questa forma deriva dalla rottura di una bolla in anziani affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), ma può svilupparsi anche in presenza di altre patologie polmonari, come fibrosi cistica, asma, istiocitosi polmonare a cellule di Langerhans, sarcoidosi, ascesso polmonare, tubercolosi e polmonite da Pneumocystis. A causa della patologia polmonare sottostante, i sintomi e gli esiti sono generalmente peggiori nello pneumotorace spontaneo secondario. Il tasso di recidiva è simile a quello associato a pneumotorace spontaneo primario.

Lo pneumotorace catameniale è una forma rara di pneumotorace spontaneo secondario. Insorge entro 48 ore dall’inizio della mestruazione nelle donne in premenopausa e, talvolta, nelle donne in postmenopausa che assumono estrogeni. È causato dall’endometriosi toracica, verosimilmente dovuta allo spostamento di cellule della mucosa uterina (endometrio) nei polmoni attraverso un apertura nel diaframma o attraverso le vene (il termine medico endometriosi indica la presenza di tessuto endometriale in qualunque parte del corpo che non sia l’utero).

Uno pneumotorace può anche manifestarsi a seguito di un trauma o di una procedura medica che consente l’ingresso di aria nella cavità pleurica (definito pneumotorace traumatico). Lo pneumotorace traumatico può essere causato da procedure mediche quali la toracentesi, la broncoscopia o la toracoscopia. La ventilazione assistita, per la pressione dell’aria, può causare un danno polmonare che determina pneumotorace, soprattutto nei soggetti con BPCO o forme gravi di sindrome da distress respiratorio acuto. Variazioni nella pressione polmonare (come quelle che si verificano nei sommozzatori [barotrauma] e nei piloti d’aereo) possono aumentare il rischio di pneumotorace.

Sintomi

I sintomi variano molto in base alla quantità di aria che penetra nei polmoni, alla percentuale di polmone collassato e allo stato di funzionalità polmonare precedente. Variano da assenza di dispnea a lieve dispnea o dolore toracico a dispnea grave, shock e arresto cardiaco potenzialmente letale.

Più spesso compaiono, improvvisamente, dolore toracico acuto, respiro affannoso e, talvolta, attacchi di tosse secca e frequente. Il dolore può essere avvertito anche alla spalla, al collo o all’addome. I sintomi tendono a essere meno gravi se lo pneumotorace evolve lentamente.

Fatta eccezione per uno pneumotorace molto esteso o in cui l’aria si accumuli sotto pressione, con conseguente collasso dei grandi vasi toracici (pneumotorace iperteso), i sintomi di solito scompaiono quando il corpo si adegua al collasso polmonare e il polmone inizia lentamente a riespandersi mentre l’aria viene riassorbita dallo spazio pleurico.

Diagnosi

  • Esame obiettivo

  • Radiografia del torace

Se lo pneumotorace è esteso, un esame obiettivo può, di solito, confermare la diagnosi. Utilizzando lo stetoscopio, il medico può osservare che una parte del torace non trasmette il rumore normale associato all’atto respiratorio, mentre alla percussione si avverte un suono cavo simile al suono di un tamburo. Talvolta l’aria si accumula sotto la pelle del torace e produce crepitii che è possibile avvertire e sentire quando si tocca il torace.

Una radiografia del torace mostra la sacca d’aria e il polmone collassato, delineato dal sottile strato pleurico interno. Una radiografia del torace può, inoltre, mostrare se la trachea (la grande via aerea situata nella parte anteriore del collo) è deviata lateralmente.

Trattamento

  • Rimozione dell’aria

Lo pneumotorace spontaneo primario, di solito, non richiede alcun trattamento. In genere, non causa gravi problemi respiratori e l’aria viene assorbita dopo alcuni giorni. Il paziente può essere sottoposto a somministrazione di ossigeno con maschera facciale o nasale, al fine di accelerare l’assorbimento d’aria. L’assorbimento completo d’aria in uno pneumotorace più esteso può richiedere 2-4 settimane. Tuttavia, il processo può essere accelerato con l’inserimento di un catetere o sonda toracica nello pneumotorace.

Se lo pneumotorace spontaneo primario è abbastanza esteso da rendere difficile la respirazione, l’aria può essere eliminata (aspirata) con una siringa di diametro ampio fissata a un catetere di plastica inserito nel torace. Il catetere può essere asportato o chiuso, quindi lasciato in sede per un lasso di tempo tale da consentire l’asportazione di eventuale aria riaccumulatasi. I pazienti con pneumotorace spontaneo primario devono smettere di fumare e possono trarre beneficio dalla consulenza psicologica per la disassuefazione dal tabagismo.

L’aria viene drenata mediante l’impiego di una sonda toracica, se l’aspirazione con catetere non ha esito positivo e in caso di sviluppo di qualsiasi altro tipo di pneumotorace (come pneumotorace spontaneo secondario o pneumotorace traumatico). Il tubo viene inserito con un’incisione nella parete toracica e connesso a un sistema di drenaggio a tenuta stagna o a valvola unidirezionale, che consente di far uscire l’aria e di non farla rientrare. Può essere necessario collegare al tubo una pompa di aspirazione, se l’aria continua a penetrare all’interno attraverso una connessione anomala (fistola) tra una via aerea e la cavità pleurica.

In alcuni casi, si rende necessario il ricorso alla chirurgia. Talvolta, si ricorre all’intervento chirurgico, spesso inserendo un toracoscopio nella cavità pleurica attraverso la parete toracica.

Pneumotorace recidivante

Uno pneumotorace recidivante può causare un notevole grado di invalidità. Si può optare per l’intervento chirurgico al fine di prevenire eventuali recidive. Di solito, l’intervento prevede la riparazione di aree polmonari perforate e la sutura dello strato pleurico interno con quello esterno. Questo tipo di intervento chirurgico si esegue generalmente mediante l’impiego di un toracoscopio video-assistito (sonda che consente di visualizzare la cavità pleurica). I pazienti associati alla probabilità di intervento chirurgico sono:

  • Soggetti ad alto rischio, ad esempio, sommozzatori e piloti d’aereo, dopo un primo episodio di pneumotorace.

  • Soggetti con pneumotorace spontaneo secondario, dopo il primo episodio di pneumotorace, se il soggetto presenta condizioni di salute tali da poter essere sottoposto a intervento

  • Soggetti con pneumotorace che non guariranno o pneumotorace comparso due volte sullo stesso lato

Se un paziente con pneumotorace recidivo non è in grado di sottoporsi a intervento chirurgico per le scarse condizioni di salute, la cavità pleurica può essere chiusa con somministrazione di una soluzione mista a base di talco o doxiciclina con sonda toracica per il drenaggio del liquido dalla cavità. Tuttavia, la chiusura della cavità con questa metodica è meno efficace dell’intervento chirurgico e lo pneumotorace, eventualmente, si sviluppa di nuovo nel 25% dei pazienti. Al contrario, quando il paziente viene sottoposto a intervento chirurgico, lo pneumotorace ricompare solo nel 5% dei soggetti.

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