I farmaci principali utilizzati per trattare il dolore sono gli antidolorifici (analgesici). I medici scelgono un antidolorifico in base al tipo e alla durata del dolore e ai probabili benefici e rischi del farmaco. La maggior parte degli antidolorifici è efficace per il dolore nocicettivo (dovuto a lesione), ma lo è meno per il dolore neuropatico (dovuto al danno o alla disfunzione di nervi, midollo spinale o cervello). Per molti tipi di dolore, soprattutto quello cronico, sono importanti anche i trattamenti non farmacologici.
Talora, il trattamento della patologia di base elimina o allevia il dolore. Per esempio, l’ingessatura in caso di frattura ossea o la somministrazione di antibiotici per un’articolazione infetta riducono il dolore. Tuttavia, anche quando il disturbo di base può essere trattato, può essere necessario ricorrere agli antidolorifici per controllare rapidamente il dolore.
(Vedere anche Panoramica sul dolore.)
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I farmaci utilizzati per alleviare il dolore rientrano in tre categorie:
Non oppioidi
Oppioidi (narcotici)
Adiuvanti (farmaci solitamente usati per trattare altri problemi, come le convulsioni o la depressione, ma che possono anche alleviare il dolore)
Antidolorifici non oppioidi
Sono disponibili numerosi antidolorifici non oppioidi, che sono spesso efficaci per il dolore di grado da lieve a moderato, e talvolta anche per quello grave. Questi sono spesso i farmaci di prima scelta per trattare il dolore. Le persone non sviluppano dipendenza fisica da questi farmaci né diventano tolleranti all’effetto analgesico.
L’aspirina e il paracetamolo sono disponibili senza ricetta medica (farmaci da banco). Sono disponibili molti altri analgesici non oppioidi (come ibuprofene, ketoprofene e naprossene) da banco, ma i dosaggi maggiori possono richiedere la prescrizione.
L’assunzione degli antidolorifici da banco per brevi periodi di tempo è ragionevolmente sicura. I pazienti devono seguire le istruzioni riportate sull’etichetta per la dose massima, la frequenza e il periodo di assunzione del farmaco. Se il sintomo persiste o peggiora, si deve consultare un medico.
Farmaci antinfiammatori non steroidei
Molti degli antidolorifici non oppioidi più comunemente utilizzati sono classificati come farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). Aspirina, ibuprofene e naprossene sono alcuni esempi. Questi farmaci vengono solitamente utilizzati per trattare dolori di grado da lieve a moderato. I FANS non solo alleviano il dolore, ma possono anche ridurre l’infiammazione che spesso si associa al sintomo e lo peggiora.
I FANS sono spesso assunti per via orale. Alcuni FANS (ketorolac, diclofenac e ibuprofene) possono anche venire somministrati per iniezione, in una vena (per via endovenosa) o un muscolo (per via intramuscolare). L’indometacina può essere somministrata come supposta rettale. Il diclofenac è disponibile anche sotto forma di pomata.
Anche se ampiamente utilizzati, i FANS possono avere effetti collaterali, a volte gravi.
Problemi del tratto digerente: tutti i FANS tendono a irritare la mucosa gastrica e causare disturbi digestivi (tra cui bruciori di stomaco, indigestione, nausea, meteorismo, diarrea e mal di stomaco), ulcera peptica e sanguinamento del tratto digerente (emorragia gastrointestinale). I coxib (inibitori di COX-2), un tipo di FANS, causano meno frequentemente irritazione dello stomaco e sanguinamento rispetto agli altri FANS. L’assunzione dei FANS con il cibo e con l’impiego di antiacidi può prevenire l’irritazione gastrica. Il misoprostolo può prevenire l’irritazione gastrica e le ulcere, ma può determinare altri problemi come la diarrea. Gli inibitori della pompa protonica (tra cui omeprazolo) o i bloccanti dei recettori 2 (H2) dell’istamina (tra cui la famotidina), utilizzati nel trattamento dell’ulcera peptica, possono anche contribuire a prevenire i problemi gastrici legati ai FANS.
Disturbi di sanguinamento: tutti i FANS interferiscono con la tendenza delle piastrine (particelle ematiche similcellulari che contribuiscono a bloccare il sanguinamento in caso di danno vascolare) a formare coaguli. Di conseguenza, i FANS aumentano il rischio di sanguinamento, soprattutto nell’apparato digerente se irritano la mucosa gastrica. I coxib hanno meno probabilità di causare sanguinamento rispetto ad altri FANS.
Ritenzione idrica o problemi renali: A volte i FANS provocano ritenzione idrica e edema. L’uso regolare di FANS può anche aumentare il rischio di sviluppare una malattia renale, talvolta portando all’insufficienza renale (una condizione definita nefropatia da analgesici).
Maggiore rischio di disturbi cardiaci e vascolari: alcuni studi suggeriscono che tutti i FANS, ad eccezione dell’aspirina, possono aumentare il rischio di infarto, ictus e trombosi alle gambe. I rischi sembrano superiori se il farmaco viene assunto a forti dosi e per lunghi periodi di tempo. Il rischio è maggiore anche con alcuni FANS rispetto ad altri. Questi problemi possono essere direttamente correlati all’effetto del farmaco sulla coagulazione, o indirettamente a un aumento lieve ma persistente di pressione arteriosa, causata dal farmaco.
Se i FANS vengono assunti per un lungo periodo di tempo, l’insorgenza di questi problemi è più probabile. Chi deve farlo, deve sottoporsi a visite mediche regolari per verificare la presenza di ipertensione arteriosa, insufficienza renale e ulcere o sanguinamento del tratto digerente, nonché per valutare il rischio di cardiopatie e ictus. L’assunzione di FANS per un breve periodo non causa solitamente problemi gravi.
Il rischio di effetti collaterali può aumentare per alcuni gruppi di persone, come i seguenti:
Persone anziane
Persone che consumano regolarmente bevande alcoliche
Persone affette da coronaropatia, disturbi del cuore e dei vasi sanguigni (cardiovascolari) o che presentano fattori di rischio per tali disturbi
Gli anziani affetti da insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa o disturbi renali o epatici, devono assumere i FANS sotto controllo medico. Alcuni farmaci prescritti per il cuore e per la pressione arteriosa possono perdere parte della loro efficacia se assunti con i FANS.
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I FANS variano molto nella rapidità di efficacia e nella durata del sollievo dal dolore. Anche se hanno tutti la stessa efficacia, le persone reagiscono ad essi in modo diverso. Un individuo può trovare un farmaco più efficace o avere meno effetti collaterali di un altro.
Aspirina
L’aspirina (acido acetilsalicilico) è usata da circa 100 anni. L’aspirina viene assunta per via orale e apporta circa 4-6 ore di sollievo dal dolore moderato.
Poiché l’aspirina può irritare lo stomaco, può essere associata a un antiacido (definita aspirina tamponata) oppure la compressa può essere rivestita, in modo che passi rapidamente attraverso lo stomaco e si dissolva quando raggiunge l’intestino tenue (definita aspirina con rivestimento enterico). Questi prodotti sono destinati a ridurre l’irritazione gastrica. Tuttavia, l’aspirina tamponata o con rivestimento enterico può comunque irritare lo stomaco poiché l’aspirina riduce anche la produzione di sostanze protettive della mucosa gastrica. Queste sostanze sono chiamate prostaglandine.
L’aspirina aumenta il rischio di sanguinamento in tutto l’organismo, perché riduce la funzionalità piastrinica. Le piastrine sono frammenti di cellule presenti nel sangue che favoriscono la coagulazione del sangue. Chiunque abbia una maggiore tendenza al sanguinamento (un disturbo emorragico come l’emofilia) o un’ipertensione arteriosa non controllata deve assumere aspirina solo sotto controllo medico. Le persone in terapia con aspirina e anticoagulanti (farmaci che diminuiscono la probabilità che si formino coaguli di sangue) devono essere strettamente monitorate per evitare sanguinamenti potenzialmente fatali. Spesso, l’aspirina non deve essere assunta almeno per una settimana prima di un intervento chirurgico programmato.
L’aspirina può aggravare l’asma. Le persone con poliposi nasale tendono a sviluppare sibili in seguito all’assunzione di aspirina. Alcuni individui sensibili (allergici) all’aspirina possono manifestare una reazione allergica grave (anafilassi), con eruzione cutanea, prurito, problemi respiratori gravi o shock. Una tale reazione richiede un immediato intervento medico.
A dosi molto elevate, l’aspirina può provocare gravi effetti collaterali, come alterazioni della respirzione, febbre o stato confusionale. Uno dei primi segni d’intossicazione è la comparsa di rumori (tinnito) nelle orecchie.
La maggior parte dei bambini e degli adolescenti non deve assumere aspirina poiché potrebbero sviluppare la sindrome di Reye se hanno o hanno appena avuto l’influenza o la varicella. Anche se rara, la sindrome di Reye può avere conseguenze gravi, inclusa la morte.
FANS per uso topico
Alcuni FANS sono disponibili come creme o gel da applicare direttamente sulla pelle della zona dolorante. Per esempio, il gel a base di diclofenac può essere applicato su un’articolazione per alleviare il dolore dovuto a osteoartrite e aiutare a migliorare il movimento. Il diclofenac è disponibile anche sotto forma di cerotto, che può essere utilizzato per alleviare il dolore acuto a causa di piccole distorsioni, stiramenti e contusioni.
Ibuprofene, ketoprofene e naprossene
I FANS come ibuprofene, ketoprofene e naprossene sono generalmente ritenuti meno dannosi per lo stomaco rispetto all’aspirina, sebbene esistano pochi studi di confronto tra i vari farmaci. Come l’aspirina, questi farmaci possono causare lesioni digestive, ulcere e sanguinamento gastrointestinale. Possono peggiorare l’asma e aumentare la pressione arteriosa. Assumendo uno di questi farmaci, probabilmente si aumenta leggermente il rischio di ictus, infarto e coaguli di sangue nelle arterie delle gambe. Il rischio può essere minore con il naprossene rispetto ad altri FANS. Pertanto, il naprossene può essere una scelta migliore quando i soggetti a rischio elevato di questi disturbi hanno bisogno di assumere FANS.
Sebbene l’ibuprofene, il ketoprofene e il naprossene generalmente interferiscano meno con la coagulazione rispetto all’aspirina, non devono essere mai assunti insieme agli anticoagulanti (come il warfarin), tranne che sotto stretta sorveglianza medica.
Le persone allergiche all’aspirina possono essere anche allergiche a ibuprofene, ketoprofene e naprossene. In caso di eruzione cutanea, prurito, problemi respiratori o shock, è necessaria immediatamente una visita medica.
Coxib (COX-2 inibitori)
I coxib, come il celecoxib, sono un gruppo di farmaci diversi dagli altri FANS, i quali bloccano i seguenti due enzimi:
COX-1, implicato nella produzione di prostaglandine che proteggono lo stomaco e svolgono un ruolo cruciale nella coagulazione
COX-2, implicato nella produzione di prostaglandine che promuovono l’infiammazione
I coxib tendono a bloccare essenzialmente gli enzimi COX-2. Pertanto, i coxib sono efficaci come altri FANS nel trattamento del dolore e dell’infiammazione. Tuttavia, è meno probabile che siano lesivi a livello gastrico, che causino nausea, meteorismo, bruciore di stomaco, sanguinamento e ulcere peptiche. È anche meno probabile che interferiscano con la coagulazione rispetto agli altri FANS.
A causa di tali differenze, i coxib possono essere utili per coloro che non tollerano altri FANS o che sono ad alto rischio di complicanze (come emorragia gastrointestinale) legate al loro impiego. Questi soggetti includono:
Persone anziane
Coloro che assumono anticoagulanti
Soggetti con anamnesi di ulcere
Persone che assumono un analgesico per un lungo periodo di tempo
Tuttavia, i coxib, come gli altri FANS, sembrano aumentare il rischio di infarto, ictus e formazione di trombi nelle gambe. Di conseguenza prima che le persone che soffrono di certe patologie possano ricevere un coxib, vengono informate dei rischi e della necessità di essere strettamente controllate. Queste patologie includono:
Disturbi cardiovascolari (come la malattia coronarica)
Ictus
Fattori di rischio per questi disturbi
I coxib, analogamente agli altri FANS, non sono adatti alle persone che soffrono di insufficienza cardiaca o con un rischio maggiore di insufficienza cardiaca (come quelle che hanno avuto un infarto).
Come agiscono i farmaci antinfiammatori non steroidei
I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) agiscono in due modi:
I FANS hanno questi effetti perché riducono la produzione di sostanze similormonali definite prostaglandine. Prostaglandine diverse possiedono funzioni differenti, come rendere le cellule nervose più sensibili a rispondere ai segnali dolorosi e provocare la dilatazione dei vasi sanguigni. La maggior parte dei FANS riduce la produzione di prostaglandine bloccando entrambi gli enzimi ciclossigenasi (COX-1 e COX-2), fondamentali per la sintesi delle prostaglandine. Un tipo di FANS, i coxib (COX-2 inibitori), tende a bloccare essenzialmente gli enzimi COX-2. Solo gli enzimi COX-2 sono implicati nella produzione di prostaglandine che promuovono l’infiammazione e il dolore che ne deriva. Queste prostaglandine sono rilasciate in risposta a traumi, come ustioni, ferite, distorsioni, stiramenti o invasioni di un microrganismo. Ne risulta un’infiammazione, che è una risposta protettiva: l’apporto di sangue alla zona danneggiata aumenta, convogliando liquidi e globuli bianchi al fine di isolare i tessuti danneggiati e rimuovere gli eventuali microrganismi che hanno invaso la zona. Le prostaglandine prodotte dall’azione dell’enzima COX-1 proteggono il tubo digerente dall’acido gastrico e hanno un ruolo importante nella coagulazione del sangue. Poiché la maggior parte dei FANS blocca gli enzimi COX-1 e riduce così la produzione di queste prostaglandine, possono irritare il rivestimento dello stomaco. Questa irritazione può provocare mal di stomaco, ulcere peptiche ed emorragie nel tratto digerente. Dal momento che i coxib bloccano essenzialmente gli enzimi COX-2, ci sono meno probabilità che causino problemi dovuti a irritazione dello stomaco. Tuttavia, i coxib bloccano alcuni enzimi COX-1, quindi anche i coxib possono aumentare leggermente il rischio di questi problemi. |
Paracetamolo
Il paracetamolo è indicativamente comparabile all’aspirina nel potenziale di alleviare il dolore e la febbre.
Ma a differenza dei FANS, il paracetamolo possiede le seguenti caratteristiche:
È essenzialmente privo di qualsiasi attività antinfiammatoria utile
Non influisce sulla capacità del sangue di coagulare
È quasi privo di effetti avversi sullo stomaco
Il meccanismo d’azione del paracetamolo non è del tutto noto.
Il paracetamolo viene somministrato per via orale o in supposte inserite nel retto e gli effetti, in genere, durano 4-6 ore.
Il paracetamolo sembra essere un farmaco molto sicuro. Tuttavia, dosi elevate possono causare un danno epatico, talora irreversibile (vedere Avvelenamento da paracetamolo). Gli individui con insufficienza epatica devono assumere dosi ridotte rispetto al normale. Non è del tutto noto se dosi inferiori somministrate per un lungo periodo siano dannose per il fegato. Coloro che consumano regolarmente grandi quantità di alcol sono probabilmente a maggior rischio di sviluppare un danno epatico da uso eccessivo di paracetamolo. Le persone che assumono paracetamolo e smettono di mangiare a causa di un forte raffreddore, un’influenza o qualunque altro motivo, possono essere maggiormente predisposte a un danno epatico.
Antidolorifici oppioidi
Gli antidolorifici (analgesici) oppioidi, chiamati talvolta narcotici, sono efficaci per molti tipi di dolore. Di solito, sono gli antidolorifici più potenti.
Gli oppioidi sono chimicamente correlati alla morfina, una sostanza naturale estratta dai papaveri. Alcuni oppioidi sono estratti da altre piante e altri oppioidi sono prodotti in laboratorio.
Gli oppioidi vengono spesso prescritti per alcuni giorni per trattare un dolore grave che tende a diminuire rapidamente (come il dolore dovuto a un trauma o dopo un intervento chirurgico). I medici di solito passano al più presto agli antidolorifici non oppioidi, perché gli oppioidi possono avere effetti collaterali ed esiste il rischio di abuso o assuefazione. Di solito, gli oppioidi non sono consigliati per trattare soggetti con dolore cronico.
I medici a volte prescrivono oppioidi per periodi di tempo più lunghi ai soggetti con dolore grave dovuto a un tumore o una malattia terminale, soprattutto nell’ambito dell’assistenza in fase terminale, che include le cure palliative. In queste situazioni, gli effetti collaterali possono solitamente essere prevenuti o gestiti e l’abuso o l’assuefazione sono un problema minore.
Prima di prescrivere oppioidi per qualsiasi tipo di dolore cronico, il medico prende in considerazione
Qual è il consueto approccio terapeutico
Se è possibile utilizzare altri trattamenti
Se il soggetto è ad alto rischio di effetti collaterali da oppioidi
Se il soggetto è a rischio di uso improprio o abuso di un farmaco oppioide, oppure se potrebbe usarlo per altri scopi (ad esempio venderlo)
È anche possibile che il medico rinvii il paziente a uno specialista del dolore o a un professionista sanitario della salute mentale esperto nell’uso improprio di sostanze, se il rischio di problemi è alto. Per esempio, chi ha avuto un problema di dipendenza solitamente necessita di tale consulenza.
Quando gli oppioidi vengono prescritti per il dolore cronico, i medici spiegano al soggetto la natura del suo disturbo (se noto) e i rischi e i benefici di altri possibili trattamenti, tra cui i farmaci non oppioidi, e di nessun trattamento. I medici chiedono al paziente quali sono i suoi obiettivi e le sue aspettative. Di solito forniscono al soggetto informazioni per iscritto che descrivono i rischi correlati all’assunzione di oppioidi. Una volta che il paziente ha discusso queste informazioni con il proprio medico e le ha comprese, gli viene chiesto di firmare un documento di consenso informato.
Quando i medici prescrivono un oppioide per il dolore cronico, spiegano i rischi e gli effetti collaterali degli oppioidi. Si consiglia ai pazienti
Di non bere alcol o assumere farmaci ansiolitici o sonniferi durante l’assunzione di oppioidi
Di assumere la dose raccomandata agli orari raccomandati e di non cambiare la dose
Di conservare l’oppioide in un luogo sicuro
Di non condividere l’oppioide con nessuno
Di contattare il medico se il farmaco provoca sonnolenza o altri effetti collaterali (come stato confusionale, stipsi o nausea)
Di smaltire le compresse non utilizzate come indicato
Di tenere il naloxone (un antidoto agli oppioidi) a portata di mano e insegnare ai familiari e imparare a somministrarlo qualora si verifichi un’overdose da oppioidi
Se viene prescritto un oppioide, i medici adottano le normali pratiche per garantire la sicurezza del paziente. In genere, i medici chiedono al paziente di farsi prescrivere oppioidi solo da un medico e di recarsi sempre nella stessa farmacia. Vedono spesso il paziente per le visite di controllo e monitorano l’uso del farmaco per assicurarsi che sia sicuro ed efficace. Ad esempio, i medici possono analizzare periodicamente le urine del soggetto per stabilire se il farmaco viene assunto correttamente. Inoltre chiedono al paziente di firmare un accordo che specifica le condizioni necessarie per l’uso degli oppioidi, inclusi gli eventuali controlli necessari. Per evitare l’abuso da parte di altri, la persona deve tenere gli oppioidi in un luogo sicuro e smaltire i farmaci non utilizzati restituendoli alla farmacia.
Adiuvanti analgesici
Gli adiuvanti analgesici sono farmaci solitamente usati per trattare altri disturbi, ma possono anche alleviare il dolore.
Si ritiene che gli adiuvanti analgesici agiscano modificando il modo in cui i nervi elaborano il dolore.
Un adiuvante analgesico è il primo e unico farmaco usato per trattare il dolore causato dal danno nervoso (dolore neuropatico) e da disturbi come la fibromialgia.
Gli adiuvanti analgesici usati più comunemente per il dolore sono
Antidepressivi (come amitriptilina, bupropione, desipramina, duloxetina, nortriptilina e venlafaxina)
Farmaci anticonvulsivanti (come gabapentin e pregabalin)
Anestetici per uso orale e per uso topico (locale)
Trattamenti analgesici non farmacologici
Oltre ai farmaci, tanti altri trattamenti possono essere d’aiuto per alleviare il dolore.
Spesso è utile l’applicazione diretta di impacchi caldi o freddi sull’area dolente (vedere Trattamento del dolore e dell’infiammazione).
I metodi di neuromodulazione utilizzano la stimolazione elettrica per modificare il modo in cui i nervi elaborano il dolore. Le tecniche includono:
elettrostimolazione nervosa transcutanea (transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS)
stimolazione del midollo spinale
stimolazione dei nervi periferici
La fisioterapia o la terapia occupazionale possono essere usate per alleviare il dolore cronico e aiutare le persone a funzionare meglio. Talvolta aiuta fare esercizi o aumentare il livello di attività. Per esempio, camminare regolarmente può aiutare ad alleviare la lombalgia più efficacemente del riposo a letto.
Per trattare il dolore cronico si può ricorrere alla medicina complementare e integrativa. Per esempio, i medici possono suggerire una o più delle seguenti opzioni:
Agopuntura
Tecniche psicosomatiche (come meditazione, yoga e tai chi)
Manipolazione e terapie corporali (come la chiropratica o la manipolazione osteopatica e la massoterapia)
Terapie energetiche (come la pranoterapia e il Reiki)
L’agopuntura consiste nell’inserimento di aghi sottilissimi in specifiche aree corporee. Il modo in cui agisce l’agopuntura è poco compreso e alcuni specialisti mettono ancora in dubbio l’efficacia di queste tecniche. Alcuni individui traggono un sollievo significativo dall’agopuntura, almeno per un certo periodo di tempo.
Il biofeedback e altre tecniche cognitive (tra cui tecniche di rilassamento, ipnosi e tecniche di distrazione) possono essere d’aiuto per controllare, ridurre o gestire il dolore, cambiando il modo di focalizzare l’attenzione. In un tipo di tecnica di distrazione, nel momento in cui avvertono dolore, le persone possono imparare a immaginare di trovarsi in un luogo calmo e confortevole (come un’amaca o una spiaggia).
La terapia cognitivo-comportamentale può ridurre il dolore e l’invalidità correlata al dolore e aiutare le persone ad affrontare la situazione. Questo tipo di terapia include l’assistenza psicologica per aiutare le persone a concentrarsi sulla gestione del dolore, piuttosto che sui suoi effetti e limitazioni. Può includere l’assistenza psicologica per aiutare le persone e la loro famiglia a collaborare per gestire il dolore.
Non si deve sottovalutare l’importanza di un sostegno psicologico nei pazienti che avvertono dolore. Gli amici e i familiari devono sapere che queste persone necessitano di aiuto e possono sviluppare depressione e ansia, le quali potrebbero condurre alla necessità di una consulenza psicologica.