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Shock

Di

Levi D. Procter

, MD, Virginia Commonwealth University

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Lo shock è una condizione potenzialmente letale in cui l’apporto di ossigeno agli organi è scarso, causando danni agli organi e a volte il decesso. In genere la pressione arteriosa è bassa.

(Vedere anche Ipotensione.)

  • Lo shock ha varie cause: Pressione arteriosa bassa, inadeguata azione di pompaggio del cuore oppure eccessiva dilatazione dei vasi sanguigni.

  • Quando lo shock origina da un’ipovolemia o da una inadeguata funzione della pompa cardiaca, è possibile l’insorgenza di apatia, sonnolenza o stato confusionale con cute fredda e sudata e spesso cianotica e pallida.

  • Quando lo shock deriva da un’eccessiva dilatazione dei vasi sanguigni, la cute può risultare calda e arrossata, e il polso energico (scoccante) anziché debole.

  • Un soggetto in shock va tenuto caldo e posizionato con le gambe alzate.

  • Vengono somministrati liquidi per via endovenosa, ossigeno e a volte farmaci per contribuire a ripristinare la pressione arteriosa.

Negli Stati Uniti, i reparti di pronto soccorso degli ospedali riportano più di 1 milione di casi di shock ogni anno. Lo stato di shock subentra quando la pressione arteriosa raggiunge valori talmente bassi da impedire un adeguato flusso sanguigno alle cellule del corpo, e di conseguenza, un adeguato livello di ossigeno. Pertanto, le cellule in numerosi organi, anche in regione cerebrale, renale, epatica e cardiaca, smettono di funzionare normalmente. Se il flusso sanguigno (perfusione) che raggiunge queste cellule non viene ripristinato rapidamente, insorge un danno irreversibile e la morte cellulare. In presenza di una quantità sufficiente di cellule danneggiate o necrotiche, l’organo in cui sono site può manifestare insufficienza e indurre nel paziente esiti fatali.

La sindrome da disfunzione multiorgano (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) è l’insufficienza di due o più organi. Questa diagnosi comporta un rischio significativo di decesso. I soggetti in shock richiedono un trattamento d’urgenza immediato e in genere vengono ricoverati in unità di terapia intensiva.

Sapevate che...

  • Lo shock non ha niente a che vedere con un improvviso stress emotivo.

Nonostante in genere la causa dello shock sia la pressione arteriosa bassa nelle prime fasi dello shock potrebbe non essere bassa. Inoltre, la pressione arteriosa può essere bassa anche nei soggetti non in stato di shock.

La sindrome dello shock non ha niente a che vedere con lo “shock” avvertito dopo un improvviso stress emotivo.

Cause

Lo shock ha varie cause:

Sapevate che...

  • In alcuni soggetti in stato di shock i valori pressori sono così bassi che non sono rilevabili con lo sfigmomanometro.

Shock ipovolemico

Un basso volume di sangue dà luogo a una riduzione della quota ematica in ingresso nel cuore ad ogni battito cardiaco e, di conseguenza, a una riduzione della quantità di sangue pompato nell’organismo e nelle relative cellule.

Il volume di sangue può essere basso a causa di

  • Gravi emorragie

  • Eccessiva perdita dei liquidi corporei

  • Inadeguata assunzione di liquidi (meno comune)

Si può avere una perdita di sangue rapida a causa di

  • Emorragia esterna, ad esempio a causa di una lesione

  • Emorragia intestinale, per esempio dovuta a un’ulcera gastrica o intestinale (emorragia gastrointestinale), alla rottura di un vaso sanguigno o alla rottura di una gravidanza ectopica (extrauterina)

Una perdita eccessiva di liquidi corporei può avvenire a causa di

  • Gravi ustioni

  • Infiammazione del pancreas (pancreatite)

  • Perforazione della parete intestinale

  • Episodi gravi di diarrea o vomito

  • Alcune malattie renali

  • Uso eccessivo di diuretici che aumenta l’escrezione di urina

  • Diabete non trattato

L’assunzione di liquidi può essere inadeguata perché un’invalidità fisica (come una grave malattia articolare) o mentale (come il morbo di Alzheimer) potrebbe impedire ai soggetti di assumere liquidi in quantità sufficiente, nonostante percepiscano la sete.

Shock cardiogeno

Anche una ridotta contrattilità cardiaca può provocare una riduzione della gittata per ogni battito. Le cause più comuni di azioni di pompaggio inadeguato sono

Shock distributivo

La dilatazione eccessiva dei vasi sanguigni (vasodilatazione) aumenta la capacità dei vasi sanguigni e diminuisce la pressione arteriosa. Ciò può diminuire l’afflusso ematico e l’apporto di ossigeno agli organi.

I vasi sanguigni possono essere eccessivamente dilatati a causa di

  • Una reazione allergica grave (anafilassi o shock anafilattico)

  • Un’infezione batterica grave (lo shock causato da una simile infezione viene detto shock settico)

  • Overdose di sostanze stupefacenti o veleni che dilatano i vasi sanguigni

  • Traumi del midollo spinale e raramente del cervello (shock neurogeno)

  • Determinate malattie endocrine, come la malattia di Addison

I meccanismi mediante i quali queste condizioni causano vasodilatazione sono differenti. Un trauma del midollo spinale, ad esempio, interrompe i nervi che vanno dal cervello ai vasi sanguigni e che normalmente causano la vasocostrizione; i veleni o le tossine rilasciate da batteri possono causare direttamente la vasodilatazione.

Sintomi

I sintomi dello shock sono simili quando la causa è l’ipovolemia o la ridotta contrattilità cardiaca.

  • La condizione può iniziare con apatia, sonnolenza e confusione.

  • La pelle diviene fredda e sudata e, spesso, cianotica e pallida.

  • Se viene premuta, torna di colore normale più lentamente.

  • I vasi sanguigni possono diventare più visibili e apparire come una rete bluastra di linee sottocutanea.

  • Il polso è debole e frequente, a meno che lo shock non sia causato da una bradicardia.

  • Solitamente, il soggetto non riesce a sollevarsi in posizione seduta senza avvertire una sensazione di testa leggera o svenire.

  • Spesso, la frequenza respiratoria è elevata, ma il respiro e il polso rallentano se la morte è imminente.

  • I valori pressori si riducono al punto che spesso non sono rilevabili con lo sfigmomanometro.

  • La minzione diminuisce e alla fine si interrompe

  • Alla fine il soggetto può entrare in stato di coma e morire.

Se lo shock deriva da un’eccessiva vasodilatazione, i sintomi sono leggermente diversi. La pelle può essere calda e arrossata e il polso energico (scoccante) anziché debole, particolarmente in prima battuta. Tuttavia, in un secondo tempo, lo shock da vasodilatazione determina cute fredda, asciutta e letargia.

Nelle fasi iniziali, soprattutto in caso di shock settico, molti sintomi possono essere assenti o passare inosservati se non vengono ricercati in modo specifico. Negli anziani, può essere presente solo uno stato di confusione. La diuresi può essere ridotta (poiché l’irrorazione renale è ridotta) e possono aumentare i prodotti del catabolismo nel sangue. La pressione arteriosa può essere bassa.

Diagnosi

  • Esami del sangue

  • Altri esami a seconda della probabile causa

La diagnosi di shock si basa soprattutto sulle evidenze di danno organico rilevate alla visita medica. Ad esempio, il soggetto

  • Può possedere un livello di coscienza ridotto

  • Può non produrre urina

  • Può avere dita delle mani e dei piedi bluastre

Inoltre potrebbe mostrare segni di un tentativo di compensare il basso volume ematico o il pompaggio cardiaco inadeguato. Ad esempio, potrebbe presentare una frequenza cardiaca rapida, frequenza respiratoria rapida o sudorazione profusa.

Gli esami del sangue possono contribuire alla diagnosi, tuttavia nessun riscontro è diagnostico e il medico lo valuta in base alla tendenza (ovvero se peggiora o migliora) e alle condizioni generali del soggetto.

Un esame del sangue (il livello di lattato) misura la quantità di prodotti di scarto dell’attività cellulare nel sangue. Un livello ematico elevato di lattato indica che gli organi non ricevono abbastanza ossigeno e sangue e che il soggetto potrebbe essere in stato di shock.

Esami del sangue che evidenziano una conta leucocitaria alta o bassa oppure la presenza di batteri o altri microrganismi nel sangue, possono indicare che il soggetto ha un’infezione che potrebbe causare shock settico.

Gli esami del sangue potrebbero anche indicare un danno a carico di organi specifici. Ad esempio, un elevato livello di creatinina può indicare che i reni sono danneggiati, mentre un elevato livello di troponina può indicare che il cuore è danneggiato.

Vengono effettuati altri esami a seconda della probabile causa dello shock. Per esempio, i medici eseguono delle emocolture e colture degli altri liquidi corporei se sospettano una grave infezione. Possono eseguire un elettrocardiogramma e altri esami di diagnostica per immagini cardiaci se il soggetto presenta segni di problemi cardiaci.

Prognosi

Qualora non trattato, lo shock risulta spesso letale. Se lo shock viene trattato, il quadro dipende da

  • Causa dello shock

  • Altre patologie del soggetto

  • Presenza e gravità di eventuali insufficienze d’organo

  • Quantità di tempo è trascorso prima dell’avvio del trattamento

  • Tipo di trattamento somministrato

La sindrome da disfunzione multiorgano comporta un rischio significativo di decesso. Il rischio di decesso aumenta in modo direttamente proporzionale all’aumento degli organi interessati. Indipendentemente dal trattamento scelto, la probabilità di morte da shock dopo un grave attacco cardiaco, o da shock settico, specialmente nei pazienti anziani, è elevata.

Trattamento

  • Richiedere aiuto e fermare eventuali emorragie

  • Liquidi per via endovenosa (EV) e/o trasfusioni di sangue

  • A volte farmaci per aumentare la pressione arteriosa

  • Altre misure a seconda della causa

Trattamento iniziale

Il punto più importante è chiedere aiuto e fermare eventuali gravi emorragie. A quel punto, il soggetto può essere fatto distendere e tenuto caldo, con le gambe alzate.

All’arrivo, il personale di pronto soccorso potrebbe fornire ossigeno con una maschera o inserire una cannula respiratoria. Per aumentare la pressione arteriosa, potrebbero essere somministrati liquidi per via endovenosa velocemente e in grandi quantità.

All’arrivo al pronto soccorso, se la shock è causato da emorragia il soggetto potrebbe ricevere una trasfusione di sangue. Spesso, il sangue viene testato per la compatibilità, prima di eseguire una trasfusione, ma, in caso di emergenza, quando non c’è tempo per effettuare tale test, è possibile somministrare a chiunque sangue di gruppo O negativo.

Se lo shock è dovuto a una grave infezione, i medici somministrano fluidi per via endovenosa e antibiotici. Se lo shock è dovuto a un infarto o ad altri problemi cardiaci, potrebbero essere necessari altri interventi o trattamento chirurgico.

Per alcuni tipi di shock, potrebbero essere somministrati liquidi per via endovenosa per aumentare la pressione arteriosa. I medici, tuttavia, usano questi farmaci il meno possibile perché possono ridurre l’afflusso ematico ad altri tessuti dell’organismo oppure causare problemi di aritmia cardiaca. I farmaci possono aumentare la pressione arteriosa

  • Costringendo i vasi sanguigni, il che succede, ad esempio, quando viene somministrata adrenalina (utilizzata nei soggetti con anafilassi) o noradrenalina (a volte utilizzata nei soggetti con altre forme di shock)

  • Aumentando l’abilità del cuore di pompare il sangue, il che succede, ad esempio, quando viene somministrata dobutamina o milrinone

Trattamento della causa

I liquidi somministrati per via endovenosa, le trasfusioni di sangue e i farmaci possono non essere sufficienti a contrastare lo shock, qualora l’emorragia o la perdita di liquidi non si arrestino, o lo shock sia provocato da un attacco cardiaco, da un’infezione o da un’altra causa non correlata al volume sanguigno. Trattare la causa dello shock è fondamentale.

Se lo shock è provocato da un’insufficienza contrattile del cuore, occorre adoperarsi per migliorare la funzionalità cardiaca. Oltre ai liquidi e ai farmaci, altri trattamenti sono l’angioplastica coronarica transluminale percutanea (PTCA) oppure un innesto di bypass coronarico se la causa è un attacco cardiaco. Se la causa è un danno valvolare cardiaco oppure la rottura di una parete cardiaca potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Un eccesso di liquido che comprime il cuore, una condizione detta tamponamento cardiaco, può essere rimosso con un ago o con un intervento chirurgico.

Quando lo shock è causato da un’infezione (come la sepsi), il trattamento dell’infezione comprende antibiotici e la rimozione della fonte dell’infezione. Quando lo shock è causato da un’emorragia, può essere necessario un approccio chirurgico per fermare il sanguinamento. Se lo shock è causato da una malattia endocrina (come la malattia di Addison) o da anafilassi, può essere necessario somministrare un farmaco corticosteroide.

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