Lo shock è una condizione potenzialmente letale in cui l’apporto di ossigeno agli organi è scarso, con conseguenti danni d’organo e a volte il decesso. In genere la pressione arteriosa è bassa.
(Vedere anche Ipotensione.)
Lo shock ha varie cause: Pressione arteriosa bassa, inadeguata azione di pompaggio del cuore oppure eccessiva dilatazione dei vasi sanguigni.
Quando lo shock origina da un basso volume di sangue o da un pompaggio inadeguato del cuore, è possibile avvertire apatia, sonnolenza o stato confusionale con cute che diventa fredda e sudata e spesso bluastra o pallida.
Quando lo shock deriva da un’eccessiva dilatazione dei vasi sanguigni, la cute può risultare calda e arrossata, e il polso energico (scoccante) anziché debole.
Un soggetto in shock va tenuto caldo e posizionato con le gambe alzate.
Vengono somministrati liquidi per via endovenosa, ossigeno e a volte farmaci per cercare di ripristinare la pressione arteriosa.
Molti soggetti in stato di shock vengono portati al pronto soccorso ogni giorno. Lo stato di shock subentra quando la pressione arteriosa raggiunge valori talmente bassi da impedire un adeguato flusso sanguigno alle cellule del corpo, e di conseguenza, un adeguato livello di ossigeno. Pertanto, le cellule in numerosi organi, anche in regione cerebrale, renale, epatica e cardiaca, smettono di funzionare normalmente. Se il flusso sanguigno (perfusione) che raggiunge queste cellule non viene ripristinato rapidamente, insorge un danno irreversibile e la morte cellulare. In presenza di una quantità sufficiente di cellule danneggiate o necrotiche, l’organo in cui sono site può manifestare insufficienza e indurre nel paziente esiti fatali.
La sindrome da disfunzione multiorgano (multiple organ dysfunction syndrome, MODS) è l’insufficienza di due o più organi. Questa diagnosi comporta un rischio significativo di decesso.
I soggetti in shock richiedono un trattamento d’urgenza immediato e in genere vengono ricoverati in unità di terapia intensiva.
Sapevate che...
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Nonostante in genere la causa dello shock sia la pressione arteriosa bassa nelle prime fasi dello shock potrebbe non essere bassa. Inoltre, la pressione arteriosa può essere bassa anche nei soggetti non in stato di shock.
La sindrome dello shock non ha niente a che vedere con lo “shock” avvertito dopo un improvviso stress emotivo.
Cause dello shock
Lo shock ha varie cause:
Basso volume di sangue (shock ipovolemico)
Azione di pompaggio inadeguata del cuore (shock cardiogeno)
Dilatazione eccessiva dei vasi sanguigni (shock distributivo)
Sapevate che...
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Shock ipovolemico
Un basso volume di sangue dà luogo a una riduzione della quota ematica in ingresso nel cuore ad ogni battito cardiaco e, di conseguenza, a una riduzione della quantità di sangue pompato nell’organismo e nelle relative cellule.
Il volume di sangue può essere basso a causa di
Gravi emorragie
Eccessiva perdita dei liquidi corporei
Inadeguata assunzione di liquidi (meno comune)
Si può avere una perdita di sangue rapida a causa di
Emorragia esterna, ad esempio a causa di una lesione
Emorragia interna, per esempio dovuta a un’ulcera gastrica o intestinale (emorragia gastrointestinale), alla rottura di un vaso sanguigno o alla rottura di una gravidanza ectopica (una gravidanza extrauterina)
Una perdita eccessiva di liquidi corporei può avvenire a causa di
Ustioni gravi
Infiammazione del pancreas (pancreatite)
Perforazione della parete intestinale
Alcune malattie renali
Uso eccessivo di diuretici che aumenta l’escrezione di urina
Diabete non trattato
L’assunzione di liquidi può essere inadeguata perché un’invalidità fisica (come una grave malattia articolare) o mentale (come la malattia di Alzheimer) potrebbe impedire ai soggetti di assumere liquidi in quantità sufficiente, nonostante percepiscano la sete.
Shock cardiogeno
Anche una ridotta contrattilità cardiaca può provocare una riduzione della gittata per ogni battito. Le cause più comuni di azioni di pompaggio inadeguato sono
Coagulo di sangue nei polmoni (embolia polmonare)
Malfunzionamento della valvola cardiaca (soprattutto della valvola artificiale)
Un battito cardiaco anomalo (aritmia)
Infezioni del muscolo cardiaco (miocardite) o delle valvole cardiache (endocardite)
Incapacità del cuore di riempirsi a causa dell’improvviso accumulo di liquidi nella sacca che circonda il cuore (tamponamento cardiaco)
Altre malattie a carico della struttura del cuore (ad esempio, rottura della parete cardiaca (rottura del miocardio)
Shock distributivo
La dilatazione eccessiva dei vasi sanguigni (vasodilatazione) aumenta la capacità dei vasi sanguigni e diminuisce la pressione arteriosa. Ciò può diminuire l’afflusso ematico e l’apporto di ossigeno agli organi.
I vasi sanguigni possono essere eccessivamente dilatati a causa di
Una reazione allergica grave (anafilassi o shock anafilattico)
Una grave infezione batterica (lo shock causato da una simile infezione viene detto shock settico o shock tossico)
Overdose di sostanze stupefacenti illegali o di veleni che dilatano i vasi sanguigni
Traumi del midollo spinale e raramente del cervello (shock neurogeno)
Alcune patologie endocrine, come l’insufficienza surrenalica
I meccanismi mediante i quali queste condizioni causano vasodilatazione sono differenti. Un trauma del midollo spinale, ad esempio, interrompe i nervi che vanno dal cervello ai vasi sanguigni e che normalmente causano la vasocostrizione; i veleni o le tossine rilasciate da batteri possono causare direttamente la vasodilatazione.
Sintomi dello shock
I sintomi dello shock sono simili quando la causa è l’ipovolemia o la ridotta contrattilità cardiaca.
La condizione può iniziare con apatia, sonnolenza e confusione.
La pelle diviene fredda e sudata e, spesso, bluastra, pallida o cinerea.
Se viene premuta, torna di colore normale più lentamente.
I vasi sanguigni possono diventare più visibili e apparire come una rete di linee sotto la pelle.
Il polso è debole e frequente, a meno che lo shock non sia causato da una bradicardia.
Solitamente, il soggetto non riesce a sollevarsi in posizione seduta senza avvertire una sensazione di testa leggera o svenire.
Spesso, la frequenza respiratoria è elevata, ma il respiro e il polso rallentano se la morte è imminente.
I valori pressori si riducono al punto che spesso non sono rilevabili con lo sfigmomanometro.
La minzione diminuisce e alla fine si interrompe.
Alla fine il soggetto può entrare in uno stato di coma e morire.
Se lo shock deriva da un’eccessiva vasodilatazione, i sintomi sono alquanto diversi. La pelle può essere calda e arrossata e il polso energico (scoccante) anziché debole, particolarmente in prima battuta. Tuttavia, in un secondo tempo, lo shock da vasodilatazione determina cute fredda, asciutta e letargia.
Nelle fasi iniziali, soprattutto in caso di shock settico, molti sintomi possono essere assenti o passare inosservati se non vengono ricercati in modo specifico. La diuresi può essere ridotta (poiché l’irrorazione renale è ridotta) e possono aumentare i prodotti del catabolismo nel sangue. La pressione arteriosa può essere bassa. Negli anziani, l’unico sintomo presente può essere uno stato confusionale.
Diagnosi dello shock
Valutazione medica
Esami del sangue
Altri esami a seconda della probabile causa
La diagnosi di shock si basa principalmente sulle evidenze di disfunzione organica identificate alla visita medica. Ad esempio, il soggetto
Può possedere un livello di coscienza ridotto
Può non produrre urina
Può avere dita delle mani e dei piedi bluastre
Inoltre potrebbe mostrare segni di un tentativo di compensare il basso volume ematico o il pompaggio cardiaco inadeguato. Ad esempio, potrebbe presentare una frequenza cardiaca rapida, frequenza respiratoria rapida o sudorazione profusa.
Gli esami del sangue possono contribuire alla diagnosi, tuttavia nessun riscontro è diagnostico e il medico lo valuta in base alla tendenza (ovvero se peggiora o migliora) e alle condizioni generali del soggetto.
Un esame del sangue (il livello di lattato) misura la quantità di prodotti di scarto dell’attività cellulare nel sangue. Un livello ematico elevato di lattato indica che gli organi non ricevono abbastanza ossigeno e sangue e che il soggetto potrebbe essere in stato di shock.
Esami del sangue che evidenziano una conta leucocitaria alta o bassa oppure la presenza di batteri o altri microrganismi nel sangue, possono indicare che il soggetto ha un’infezione che potrebbe causare shock settico.
Gli esami del sangue potrebbero anche indicare un danno a carico di organi specifici. Ad esempio, un elevato livello di creatinina può indicare che i reni sono danneggiati, mentre un elevato livello di troponina (un biomarcatore cardiaco) può indicare che il cuore è danneggiato.
Vengono effettuati altri esami a seconda della probabile causa dello shock. Per esempio, i medici eseguono delle emocolture e colture degli altri liquidi corporei se sospettano una grave infezione. Possono anche prescrivere una radiografia del torace per valutare la presenza di polmonite o una tomografia computerizzata (TC) per ricercare infezioni addominali. Possono eseguire un elettrocardiogramma e altri esami di diagnostica per immagini cardiaci se il soggetto presenta segni di problemi cardiaci.
Trattamento dello shock
Richiedere aiuto e fermare eventuali emorragie
Liquidi per via endovenosa (EV) e/o trasfusioni di sangue
A volte farmaci per aumentare la pressione arteriosa
Altre misure a seconda della causa
Trattamento iniziale
Il punto più importante è chiedere aiuto e fermare eventuali gravi emorragie. A quel punto, il soggetto può essere fatto distendere e tenuto caldo, con le gambe alzate.
All’arrivo, il personale di pronto soccorso potrebbe fornire ossigeno con una maschera o inserire una cannula respiratoria. Per aumentare la pressione arteriosa, potrebbero essere somministrati liquidi per via endovenosa velocemente e in grandi quantità.
All’arrivo al pronto soccorso, se la shock è causato da emorragia il soggetto potrebbe ricevere una trasfusione di sangue. Spesso, il sangue viene testato per la compatibilità, prima di eseguire una trasfusione, ma, in caso di emergenza, quando non c’è tempo per effettuare tale test, è possibile somministrare a chiunque sangue di gruppo O negativo.
Se lo shock è dovuto a una grave infezione, i medici somministrano fluidi per via endovenosa e antibiotici.
Se lo shock è dovuto a un infarto o ad altri problemi cardiaci, potrebbero essere necessari altri interventi o trattamento chirurgico.
In alcuni tipi di shock potrebbero essere somministrati farmaci per via endovenosa per aumentare la pressione arteriosa. Questi farmaci vengono tuttavia utilizzati il meno possibile, perché possono ridurre l’afflusso di sangue ad altri tessuti dell’organismo oppure causare problemi di aritmia cardiaca. I farmaci sono in grado di aumentare la pressione arteriosa in vari modi
Restringendo i vasi sanguigni, il che succede, ad esempio, quando viene somministrata adrenalina (utilizzata nei soggetti con anafilassi) o noradrenalina (a volte utilizzata nei soggetti con altre forme di shock)
Aumentando l’abilità del cuore di pompare il sangue, il che succede, ad esempio, quando viene somministrata dobutamina o milrinone
Trattamento della causa
I liquidi somministrati per via endovenosa, le trasfusioni di sangue e i farmaci possono non essere sufficienti per contrastare lo shock, qualora l’emorragia o la perdita di liquidi non si arrestino, o se lo shock è provocato da un attacco cardiaco, un’infezione o un altro problema non correlato al volume di sangue. Trattare la causa dello shock è fondamentale.
Se lo shock è provocato da un’insufficienza contrattile del cuore, occorre adoperarsi per migliorare la funzionalità cardiaca. Oltre ai liquidi e ai farmaci, altri trattamenti includono l’angioplastica coronarica transluminale percutanea (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) oppure un innesto di bypass coronarico se la causa è un attacco cardiaco. Se la causa è un danno valvolare cardiaco oppure la rottura di una parete cardiaca potrebbe essere necessario un intervento chirurgico. Un eccesso di liquido che comprime il cuore, una condizione detta tamponamento cardiaco, può essere rimosso con un ago o con un intervento chirurgico.
Quando lo shock è causato da un’infezione (come la sepsi), il trattamento dell’infezione comprende antibiotici e la rimozione della fonte dell’infezione. Quando lo shock è causato da un’emorragia, può essere necessario un approccio chirurgico per fermare il sanguinamento. Se lo shock è causato da una patologia endocrina (come l’insufficienza surrenalica) o da una grave reazione allergica (come l’anafilassi), può essere necessario somministrare un corticosteroide.
Prognosi dello shock
Qualora non trattato, lo shock risulta di solito letale. Se lo shock viene trattato, il quadro dipende da
Causa dello shock
Età del soggetto
Altre patologie del soggetto
Presenza e gravità di eventuali insufficienze d’organo
Quantità di tempo è trascorso prima dell’avvio del trattamento
Tipo di trattamento somministrato
La sindrome da disfunzione multiorgano comporta un rischio significativo di decesso. Il rischio di decesso aumenta in modo direttamente proporzionale all’aumento degli organi interessati.
Indipendentemente dal trattamento, la probabilità di morte a causa di shock dopo un attacco cardiaco massivo o di shock settico, specialmente nei pazienti anziani, è elevata.
