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Sanguinamento gastrointestinale

(Emorragia GI)

Di

Parswa Ansari

, MD, Hofstra Northwell-Lenox Hill Hospital, New York

Ultima revisione/verifica completa dic 2019| Ultima modifica dei contenuti dic 2019
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Il sanguinamento può originare da qualsiasi parte del tratto digerente (gastrointestinale [GI]), dalla bocca all’ano. Il sangue è facilmente visibile a occhio nudo (manifesto) oppure può essere presente in quantità troppo esigue per essere visibile (occulto). Il sanguinamento occulto si riscontra solo esaminando le feci con sostanze chimiche speciali.

Il sangue può essere visibile nel vomito (ematemesi), a indicare un’origine del sanguinamento nel tratto GI superiore, generalmente l’esofago, lo stomaco o la prima parte dell’intestino tenue. Quando il sangue viene vomitato, può presentarsi di colore rosso vivo se il sanguinamento è vivace e continuo. In alternativa, il sangue vomitato può avere l'aspetto di chicchi di caffè ed è dovuto a un’emorragia che ha rallentato o si è interrotta; il sangue ha l'aspetto di chicchi di caffè perché è stato parzialmente digerito dall’acido presente nello stomaco.

Il sangue può fuoriuscire anche dal retto:

  • Sotto forma di feci nere, catramose (melena)

  • Sotto forma di sangue rosso brillante (ematochezia)

  • Nelle feci apparentemente normali se la quantità di sangue è inferiore a qualche cucchiaino al giorno

La melena è più probabile quando il sanguinamento proviene dall’esofago, dallo stomaco o dall’intestino tenue. Il colore nero della melena deriva dall’esposizione del sangue per diverse ore all’acido gastrico, a enzimi e a batteri normalmente presenti nell’intestino crasso. La melena può persistere per diversi giorni dall’arresto del sanguinamento.

L’ematochezia si verifica più frequentemente quando il sanguinamento origina dall’intestino crasso, nonostante possa derivare anche da un sanguinamento molto veloce, proveniente dalla parte superiore del tratto digerente.

Se la quantità di sangue persa è minima, le condizioni generali del paziente possono essere per il resto buone. Tuttavia, una perdita di sangue importante e improvvisa può essere accompagnata da frequenza cardiaca accelerata, ipotensione e contrazione della diuresi. Il soggetto può presentare anche mani e piedi freddi e umidicci. Un grave sanguinamento può ridurre il flusso di sangue al cervello, determinando stato confusionale, disorientamento, sonnolenza e anche calo estremo della pressione sanguigna (shock). Una perdita di sangue lenta, cronica può dare luogo a sintomi e segni di emocromo basso (anemia), come debolezza, propensione all’affaticamento, pallore, dolore toracico e capogiri. In presenza di sottostante cardiopatia ischemica è possibile lo sviluppo di dolore toracico (angina) o attacco cardiaco (infarto miocardico), a causa del ridotto flusso sanguigno al cuore.

Cause

Le cause del sanguinamento GI si suddividono in tre aree: tratto GI superiore, tratto GI inferiore e intestino tenue ( Alcune cause e manifestazioni di sanguinamento gastrointestinale).

Le cause più comuni sono difficili da specificare poiché variano in base all’area interessata dall’emorragia e dall’età del soggetto.

Tuttavia, in linea generale, le cause più comuni di sanguinamento del tratto GI superiore sono:

Le cause più comuni di sanguinamento del tratto GI inferiore sono:

Altre cause di sanguinamento del tratto GI inferiore comprendono alterazioni vascolari nel colon, lacerazione della cute anale (fissurazione anale), colite ischemica e infiammazione dell’intestino crasso originante da radiazioni o scarsa irrorazione sanguigna.

Il sanguinamento dell’intestino tenue è raro ma può originare da alterazioni vascolari, tumori o diverticolo di Meckel.

Il sanguinamento per qualsiasi causa è più probabile, e potenzialmente più grave, in pazienti con epatopatia cronica (causata da abuso di alcol o epatite cronica), affetti da malattie ereditarie della coagulazione o che assumono certi farmaci. La malattia epatica aumenta la probabilità di emorragie perché un fegato con ridotta funzionalità produce una quantità inferiore delle proteine che aiutano il sangue a coagulare (fattori della coagulazione del sangue). I farmaci che causano o peggiorano il sanguinamento comprendono anticoagulanti (come eparina, warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban e edoxaban), gli agenti che svolgono un’azione sulla funzione piastrinica (come aspirina e alcuni altri farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS] e clopidogrel) e i farmaci antiacido che influiscono sulla barriera protettiva dello stomaco (come i FANS).

Valutazione

Il sanguinamento del GI richiede generalmente la valutazione medica. Le seguenti informazioni possono aiutare le persone a decidere se è richiesta una valutazione del medico e cosa può comportare.

Segnali d’allarme

Nei soggetti con sanguinamento del GI, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:

  • Svenimento (sincope)

  • Sudorazione abbondante (diaforesi)

  • Frequenza cardiaca accelerata (oltre 100 battiti al minuto)

  • Perdita di oltre 250 millilitri di sangue (1 tazza)

Quando rivolgersi a un medico

In presenza di sanguinamento GI, è necessario rivolgersi immediatamente al medico, salvo laddove l’unico segno di sanguinamento siano feci nere o sangue sulla carta igienica dopo l’evacuazione. Nei soggetti con tali sintomi che non presentano segnali d’allarme e, diversamente, sono in buone condizioni di salute, la valutazione medica può ritardare anche di un giorno o due, senza che insorgano ripercussioni negative.

Come si comporta il medico

Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. Spesso i risultati dell’anamnesi e dell’esame obiettivo indicano una causa del sanguinamento del GI e gli esami eventualmente necessari ( Alcune cause e manifestazioni di sanguinamento gastrointestinale).

L’anamnesi mira a identificare la sede esatta del sanguinamento, la rapidità dell’emorragia e la causa. Il medico deve sapere la quantità di sangue (ad esempio, qualche cucchiaino o diversi coaguli) persa e la frequenza delle emorragie. In presenza di ematemesi, chiede se il sangue è comparso subito al primo episodio di vomito o solo dopo alcuni episodi di vomito senza sangue.

In presenza di sanguinamento rettale, occorre sapere se il sangue perso era puro sangue oppure misto a feci, materiale purulento o mucoso oppure se ha semplicemente macchiato le feci. In presenza di diarrea sanguinolenta, si interroga il paziente su recenti viaggi o altre possibili forme di esposizione ad altri agenti possibilmente causali di malattia del tratto digerente (ad esempio, intossicazione alimentare).

Pongono quindi domande in merito a eventuali sintomi di disturbo addominale, calo ponderale e facile sanguinamento o comparsa di ematomi e sintomi di anemia (come debolezza, affaticamento e capogiri).

Il medico deve essere portato a conoscenza di eventuale sanguinamento corrente o passato a carico del tratto digerente e degli esiti di eventuali colonscopie pregresse (esame dell’intero tratto dell’intestino crasso, del retto e dell’ano mediante l’impiego di una sonda di esplorazione flessibile). Il paziente è tenuto a informare il medico riguardo alla presenza di malattia infiammatoria intestinale, tendenza al sanguinamento o epatopatie e all’eventuale uso di farmaci che aumentano la probabilità di emorragie (come aspirina, FANS o anticoagulanti) o di sostanze che possono causare epatopatia cronica (come l’alcol).

L’esame obiettivo è mirato alla misurazione dei parametri vitali del paziente (come frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa e temperatura) e altri indicatori di shock o calo del volume del sangue circolante (ipovolemia; frequenza cardiaca accelerata, respiro accelerato, pallore, sudorazione eccessiva, scarsa produzione di urina e stato confusionale) e anemia.

Il medico verifica inoltre l’eventuale presenza di piccole macchie rosso-porpora (petecchie) e simili a ematomi (ecchimosi) sulla cute, che sono segni di disturbi emorragici. Inoltre ricercano eventuali segni di epatopatia cronica (come angiomi stellati, liquido nella cavità addominale [ascite] e palmi rossi) e ipertensione portale (come splenomegalia e dilatazione delle vene della parete addominale).

Eseguono un esame rettale per verificare il colore delle feci, la presenza di tumori e fissurazioni nonché l’eventuale presenza di sangue nelle feci. Infine, esaminano l’ano per eventuali emorroidi.

Tabella
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Alcune cause e manifestazioni di sanguinamento gastrointestinale

Causa*

Caratteristiche comuni†

Esami

Tratto digerente superiore (indicato da vomito con sangue o materiale marrone scuro)

Ulcere o erosioni dell’esofago, dello stomaco o della prima porzione dell’intestino tenue (duodeno)

Dolore che

  • È persistente e lieve o moderatamente grave

  • È generalmente localizzato in regione sottosternale

  • Può svegliare il paziente durante la notte e/o essere attenuato ai pasti

Anche le ulcere indolori possono provocare sanguinamento

Endoscopia superiore (esame dell’esofago, dello stomaco e del duodeno realizzato mediante l’impiego di una sonda di esplorazione flessibile detta endoscopio)

Varici esofagee (vene dilatate nell’esofago)

Generalmente sanguinamento massivo

Spesso in pazienti con nota epatopatia cronica come cirrosi

A volte segni di epatopatia cronica come distensione addominale e colorazione giallastra della cute e del bianco degli occhi (ittero)

Endoscopia del GI superiore

Lacerazione di Mallory-Weiss (lacerazione dell’esofago causata da vomito)

In pazienti con uno o più episodi di vomito senza sangue prima di episodi di vomito con sangue

A volte dolore nella porzione toracica inferiore durante il vomito

Endoscopia del GI superiore

Connessioni anomale tra le arterie e le vene (malformazioni arterovenose) intestinali

Solitamente assenza di altri sintomi

Endoscopia del GI superiore

Tratto digerente inferiore (indicato dal passaggio di sangue nelle feci)

Sangue rosso brillante solo sulla carta igienica, sulla tazza o sulla superficie di feci solide

Anoscopia (esame dell’ano e del retto con sonda corta e rigida) o sigmoidoscopia

Dolore durante l’evacuazione

Sangue rosso brillante solo sulla carta igienica o sulla superficie di feci solide

Fissurazione rilevata durante la visita medica

Visita medica

Alterazioni vascolari (angiodisplasia) a livello intestinale

Passaggio indolore di sangue rosso brillante dal retto (ematochezia)

Di solito in soggetti di età superiore ai 60 anni (la causa più comune di sanguinamento intestinale in questa fascia d’età)

Colonscopia (esame dell’intero tratto dell’intestino crasso, del retto e dell’ano con l’endoscopio)

Infiammazione del colon a causa di radioterapia, infezione o interruzione dell’irrorazione sanguigna (come avviene nella colite ischemica)

Diarrea sanguinolenta, febbre e dolore addominale

Colonscopia

Esami delle feci per rilevare organismi infettivi

Talvolta TC

A volte affaticamento, debolezza e/o sensazione di meteorismo

Generalmente in pazienti di mezza età o più anziani

Colonscopia o biopsia (esame di campioni di tessuto prelevati dalla mucosa intestinale)

Spesso, assenza di altri sintomi

Colonscopia

Malattia diverticolare (come diverticolosi)

Ematochezia indolore

A volte in pazienti con nota malattia diverticolare

Colonscopia

Talvolta TC o angiografia con TC

Raramente angiografia (radiografie registrate dopo iniezione di un colorante in un’arteria usando un catetere)

Diarrea sanguinolenta, febbre e dolore addominale e crampi

A volte in pazienti con pregressi numerosi episodi di sanguinamento rettale

Colonscopia e biopsia

* Le cause sono elencate in ordine dalla più comune alla meno comune.

† Le caratteristiche comprendono i sintomi e gli esiti della visita medica. Le caratteristiche citate sono tipiche, ma non sempre presenti.

TC = tomografia computerizzata; GI = gastrointestinale.

Esami

La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico dall’anamnesi e nel corso dell’esame obiettivo, in particolare in presenza di segnali d’allarme.

Il trattamento del sanguinamento del GI si basa su quattro approcci principali:

  • Esami del sangue e altri test di laboratorio

  • Endoscopia superiore per sospetto sanguinamento del tratto GI superiore

  • Colonscopia per sanguinamento del tratto GI inferiore (salvo laddove chiaramente causato da emorroidi)

  • Angiografia se il sanguinamento è rapido o grave

La conta ematica del paziente favorisce la determinazione della quantità di sangue persa. Una bassa conta piastrinica è un fattore di rischio per sanguinamento. Altri esami del sangue comprendono tempo di protrombina (Prothrombin Time, PT), tempo di tromboplastina parziale (Partial Thromboplastin Time, PTT) e test di funzionalità epatica, tutti utili a rilevare eventuali disturbi della coagulazione. Il medico spesso evita gli esami del sangue su pazienti con sanguinamento minore causato da emorroidi.

Se il soggetto ha vomitato sangue o materiale scuro (che può rappresentare cibo parzialmente digerito), si introduce una sonda di plastica di piccolo diametro, cava, attraverso il naso fino a raggiungere lo stomaco (sonda nasogastrica, Intubazione del tratto digerente) per aspirare il contenuto gastrico. Se il contenuto è sanguinolento o di colore rosa, è indicativo di sanguinamento attivo del GI superiore, mentre la presenza di materiale scuro o a chicchi di caffè è suggestiva di sanguinamento lento o arresto dell’emorragia. In alcuni casi, non vi è segno di sangue, anche se il paziente ha riferito episodi emorragici molto recenti. L’uso della sonda nasogastrica è indicata in qualsiasi soggetto che non abbia vomitato ma abbia perso una considerevole quantità di sangue dal retto (se non per ovvia emorroide), poiché questo sangue potrebbe provenire dal tratto digerente superiore.

Se l’esame rivela segni di sanguinamento attivo, o i sintomi del paziente sono fortemente suggestivi di sanguinamento originante nel tratto digerente superiore, il medico esegue generalmente un’endoscopia superiore. L’endoscopia superiore è un esame dell’esofago, dello stomaco e del primo segmento dell’intestino tenue (duodeno) realizzato mediante l’impiego di una sonda di esplorazione flessibile detta endoscopio. L’endoscopia superiore consente al medico di rilevare l’origine del sanguinamento e, spesso, di trattarlo mediante l’inserimento di una sonda nasogastrica.

In presenza di sintomi tipici di emorroidi, potrebbe bastare la sola sigmoidoscopia (esame della parte inferiore dell’intestino crasso, del retto e dell’ano con endoscopio). Tutti gli altri soggetti con ematochezia devono essere sottoposti a colonscopia (esame dell’intero tratto del colon, del retto e dell’ano con l’endoscopio).

Occasionalmente, l’endoscopia (sia superiore sia inferiore) e la colonscopia non evidenziano la causa del sanguinamento. Ai fini dell’identificazione dell’origine dell’emorragia, esistono anche altre opzioni. Si può optare per un’endoscopia dell’intestino tenue (enteroscopia). Se il sanguinamento è rapido o grave, a volte si può scegliere l’angiografia. In corso di angiografia, trova impiego un catetere per iniettare in un’arteria un mezzo di contrasto visibile ai raggi X. L’angiografia è utile ai fini della diagnosi di sanguinamento del tratto digerente superiore e consente di selezionare certi trattamenti (come embolia e infusione di vasocostrittore, Arresto dell’emorragia). Inoltre, è possibile l’iniezione di eritrociti marcati con marcatore radioattivo (scintigrafia). Mediante l’impiego di una telecamera speciale, il marcatore radioattivo è talora in grado di evidenziare la sede indicativa del sanguinamento. Prima dell’angiografia o del trattamento chirurgico, i medici possono inoltre eseguire un esame detto angio-TC. Durante questa procedura si utilizza un tipo di diagnostica per immagini detto tomografia computerizzata (TC) insieme a un agente di contrasto radiopaco per produrre immagini dei vasi sanguigni, che talvolta consentono di individuare la sede dell’emorragia.

Si può eseguire una serie di radiografie dettagliate dell’intestino tenue. Un’altra opzione è l’endoscopia con videocapsula, che prevede l’introduzione nell’organismo del paziente di una minuscola telecamera che scatta fotografie mentre attraversa l’intestino. Questo esame è particolarmente utile per l’intestino tenue, ma non molto per colon o stomaco, poiché questi organi sono più facilmente visualizzabili mediante endoscopia.

Trattamento

Nell’ambito del trattamento di pazienti con sanguinamento del GI, gli obiettivi sono due:

  • Sostituzione del sangue perso con liquido somministrato per via endovenosa e, a volte, con trasfusione di sangue

  • Arresto di eventuale emorragia

L’ematemesi, l’ematochezia o la melena deve essere considerata una condizione necessitante di trattamento urgente. I soggetti con grave sanguinamento GI devono essere ricoverati in un’unità di terapia intensiva (UTI) e devono essere visitati da un gastroenterologo e da un chirurgo.

Integrazione di liquidi e sangue

I soggetti che hanno subito una perdita di sangue improvvisa e grave devono ricevere somministrazione di fluidi per via endovenosa e, a volte, una trasfusione di sangue di emergenza per stabilizzare le condizioni. I soggetti con anomalie della coagulazione del sangue devono essere sottoposti a trasfusione di piastrine o di plasma fresco congelato.

Arresto dell’emorragia

La maggior parte delle emorragie del GI si risolve senza trattamento. In alcuni casi, però, non si arresta. Il tipo e la sede dell’emorragia orientano il medico verso il trattamento più indicato. Ad esempio, spesso l’ulcera peptica sanguinante viene arrestata in corso di endoscopia mediante l’impiego di uno strumento che utilizza una corrente elettrica per produrre calore (elettrocauterizzazione), sonde termiche, laser o iniezione di certi farmaci (scleroterapia a iniezione). Se l’endoscopia non arresta il sanguinamento, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.

Per le varici esofagee (vene dilatate nell’esofago) si tenta l’interruzione del sanguinamento con bendaggio endoscopico, scleroterapia mediante iniezione, collocazione di una sonda con palloncini per comprimere le varici o una procedura di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare. I soggetti con varici esofagee possono ricevere iniezioni di ocreotide, un farmaco che favorisce l’arresto dell’emorragia, Possono essere somministrati anche antibiotici.

In alcuni casi è possibile controllare un’emorragia grave, persistente del tratto GI inferiore causata da diverticoli o angiodisplasie in corso di colonscopia mediante l’impiego di clip, un dispositivo per elettrocauterizzazione, coagulazione con sonda termica o iniezione di epinefrina. I polipi possono essere asportati con filo metallico o elettrocauterizzazione. Se questi metodi non funzionano o è impossibile praticarli, si opta per l’angiografia, nel corso della quale è possibile introdurre un catetere nel vaso sanguinante e quindi iniettare una sostanza chimica, frammenti di una spugna gelatinosa o una bobina metallica per bloccare il vaso e arrestare così l’emorragia (embolizzazione) o iniettare vasopressina per ridurre l’afflusso di sangue al vaso sanguinante. In pazienti con emorragia continua, potrebbe essere necessario il ricorso all’intervento chirurgico, pertanto è importante che i medici conoscano la sede del sito emorragico.

Ai soggetti con sanguinamento GI superiore si può somministrare un inibitore della pompa protonica (proton pump inhibitor, PPI) per via endovenosa per cercare di controllare l’emorragia.

L’emorragia originante da emorroidi interne si arresta spontaneamente nella maggior parte dei casi. Nei casi in cui l’emorragia non si arresta senza trattamento, si procede con l’anoscopia e l’eventuale posizionamento di bande elastiche attorno alle emorroidi oppure si iniettano nelle emorroidi sostanze che arrestano l’emorragia o si effettua un’elettrocauterizzazione o un trattamento chirurgico (vedere Trattamento delle emorroidi).

Indicazioni di base per gli anziani

Negli anziani, le emorroidi e il tumore del colon-retto sono le cause più comuni di sanguinamento minore. Le ulcere peptiche, le malattie diverticolari (come la diverticolite) e le alterazioni vascolari (angiodisplasia) sono le cause più comuni di sanguinamento maggiore. L’emorragia originante da vene dilatate dell’esofago (varici esofagee) è meno comune rispetto alla popolazione giovane.

Gli anziani mostrano una scarsa tolleranza a sanguinamento massivo del tratto GI. La diagnosi nell’anziano deve essere formulata tempestivamente e il trattamento avviato in tempi più brevi rispetto al paziente giovane, che riesce a tollerare meglio ripetuti episodi di sanguinamento.

Punti principali

  • Il sanguinamento rettale può essere dovuto a emorragia del tratto GI superiore o inferiore.

  • La maggior parte dei soggetti mostra un arresto spontaneo dell’emorragia.

  • L’endoscopia è generalmente il trattamento di prima scelta nei pazienti in cui l’emorragia non si risolve senza trattamento.

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