Il sanguinamento può avere origine in qualsiasi parte del tratto digerente (gastrointestinale o GI), dalla bocca all’ano. Il sangue è facilmente visibile a occhio nudo (manifesto) oppure può essere presente in quantità troppo esigue per essere visibile (occulto). Il sanguinamento occulto viene rilevato solo analizzando un campione di feci con sostanze chimiche speciali.
L’ematemesi è il sangue visibile nel vomito. Indica che il sanguinamento ha origine nel tratto GI superiore, generalmente nell’esofago, nello stomaco o nella parte iniziale dell’intestino tenue. Quando il sangue viene vomitato, può presentarsi di colore rosso vivo se il sanguinamento è vivace e continuo. In alternativa, il sangue vomitato può avere l'aspetto di chicchi di caffè ed è dovuto a un’emorragia che ha rallentato o si è interrotta; il sangue ha l'aspetto di chicchi di caffè perché è stato parzialmente digerito dall’acido presente nello stomaco.
Il sangue può fuoriuscire anche dal retto:
Sotto forma di feci nere, catramose (melena)
Sotto forma di sangue rosso brillante (ematochezia)
Nelle feci apparentemente normali se la quantità di sangue è inferiore a qualche cucchiaino al giorno
La melena è più probabile quando il sanguinamento proviene dall’esofago, dallo stomaco o dall’intestino tenue. Il colore nero della melena deriva dall’esposizione del sangue per diverse ore all’acido gastrico, a enzimi e a batteri normalmente presenti nell’intestino crasso. La melena può persistere per diversi giorni dall’arresto del sanguinamento.
L’ematochezia si verifica più frequentemente quando il sanguinamento origina dall’intestino crasso, nonostante possa derivare anche da un sanguinamento molto veloce, proveniente dalla parte superiore del tratto digerente.
Se la quantità di sangue persa è minima, le condizioni generali del paziente possono essere per il resto buone. Tuttavia, una perdita di sangue importante e improvvisa può essere accompagnata da frequenza cardiaca accelerata, ipotensione e contrazione della diuresi. Il soggetto può presentare anche mani e piedi freddi e umidicci. Un grave sanguinamento può ridurre il flusso di sangue al cervello, determinando stato confusionale, disorientamento, sonnolenza e anche calo estremo della pressione sanguigna (shock). Una perdita di sangue lenta, cronica può dare luogo a sintomi e segni di emocromo basso (anemia), come debolezza, propensione all’affaticamento, pallore, dolore toracico e capogiri. In presenza di sottostante cardiopatia ischemica è possibile lo sviluppo di dolore toracico (angina) o attacco cardiaco (infarto miocardico), a causa del ridotto flusso sanguigno al cuore.
(Vedere anche Panoramica sui sintomi dei disturbi digestivi.)
Cause del sanguinamento gastrointestinale
Le cause del sanguinamento GI sono suddivise in tre zone:
tratto GI superiore
tratto GI inferiore
Intestino tenue
(Vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento gastrointestinale.)
Le cause più comuni sono difficili da specificare poiché variano in base all’area interessata dall’emorragia e dall’età del soggetto.
Tuttavia, in linea generale, le cause più comuni di sanguinamento del tratto GI superiore sono:
Vene dilatate nell’esofago (varici esofagee)
Lacerazione nella mucosa dell’esofago dopo il vomito (sindrome di Mallory-Weiss)
Le cause più comuni di sanguinamento del tratto GI inferiore sono:
Alterazioni vascolari (angiodisplasia, malformazioni arterovenose [MAV])
Altre cause di sanguinamento del tratto GI inferiore comprendono lacerazioni della cute anale (fissurazione anale), colite ischemica e infiammazione dell’intestino crasso a causa di radiazioni o scarsa irrorazione sanguigna.
Il sanguinamento dell’intestino tenue è raro ma può originare da alterazioni vascolari, tumori o diverticolo di Meckel.
Il sanguinamento per qualsiasi causa è più probabile, e potenzialmente più grave, nei pazienti affetti da epatopatia alcol-correlata cronica o epatite cronica, con malattie ereditarie della coagulazione o che assumono certi farmaci. La malattia epatica aumenta la probabilità di emorragie perché un fegato con ridotta funzionalità produce una quantità inferiore delle proteine che aiutano il sangue a coagulare (fattori della coagulazione del sangue).
I farmaci che possono causare o peggiorare il sanguinamento includono
Anticoagulanti (come eparina, warfarin, dabigatran, apixaban, rivaroxaban ed edoxaban)
Quelli che influiscono sulla funzione piastrinica (come aspirina e alcuni altri farmaci antinfiammatori non steroidei [FANS] e clopidogrel)
Quelli che influiscono sull’umore o sulla salute mentale (come gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina [SSRI])
Quelli che influiscono sulla barriera protettiva dello stomaco contro gli acidi (come i FANS)
Valutazione del sanguinamento gastrointestinale
Il sanguinamento GI richiede generalmente una valutazione medica. Le seguenti informazioni possono aiutare le persone a decidere se è richiesta una valutazione del medico e cosa può comportare.
Segnali d’allarme
Nei soggetti con sanguinamento del GI, determinati sintomi e caratteristiche possono essere fonte di preoccupazione. Tra questi troviamo:
Svenimento (sincope)
Sudorazione abbondante (diaforesi)
Frequenza cardiaca accelerata (oltre 100 battiti al minuto)
Presenza di oltre 1 tazza (250 millilitri) di sangue nelle feci o nel vomito
Quando rivolgersi a un medico
In presenza di sanguinamento GI, è necessario rivolgersi immediatamente al medico, salvo laddove l’unico segno di sanguinamento siano feci nere o sangue sulla carta igienica dopo l’evacuazione. Nei soggetti con tali sintomi che non presentano segnali d’allarme e, diversamente, sono in buone condizioni di salute, la valutazione medica può ritardare anche di un giorno o due, senza che insorgano ripercussioni negative.
Come si comporta il medico
Il medico inizia ponendo al paziente domande sui sintomi e sull'anamnesi. Esegue quindi un esame obiettivo. Quanto emerge dall’anamnesi e dall’esame obiettivo spesso suggerisce una causa per il sanguinamento GI e i possibili esami necessari (vedere la tabella Alcune cause e caratteristiche del sanguinamento gastrointestinale).
L’anamnesi mira a identificare la sede esatta del sanguinamento, la rapidità dell’emorragia e la causa. Il medico deve sapere la quantità di sangue (ad esempio, qualche cucchiaino o diversi coaguli) persa e la frequenza delle emorragie. In presenza di ematemesi, chiede se il sangue è comparso subito al primo episodio di vomito o solo dopo alcuni episodi di vomito senza sangue.
In presenza di sanguinamento rettale, occorre sapere se il sangue perso era puro sangue oppure misto a feci, materiale purulento o mucoso oppure se ha semplicemente macchiato le feci. In presenza di diarrea sanguinolenta, si interroga il paziente su recenti viaggi o altre possibili forme di esposizione ad altri agenti che possono causare malattie del tratto digerente (ad esempio, infezioni batteriche).
Pongono quindi domande in merito a eventuali sintomi di disturbo addominale, calo ponderale e facile sanguinamento o comparsa di ematomi e sintomi di anemia (come debolezza, affaticamento e capogiri).
Il medico deve essere informato di eventuale sanguinamento a carico del tratto digerente corrente o passato e dei risultati di eventuali pregresse colonscopie (l’esame dell’intero intestino crasso, del retto e dell’ano mediante una sonda di esplorazione flessibile). Il paziente deve comunicare al medico se soffre di malattia infiammatoria intestinale, tendenza al sanguinamento o epatopatie e l’eventuale uso di farmaci che aumentano la probabilità di emorragie (come aspirina, FANS o anticoagulanti) o l’assunzione di sostanze che possono causare epatopatia cronica (come l’alcol).
L’esame obiettivo è mirato alla misurazione dei parametri vitali del paziente (come frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, pressione arteriosa e temperatura) e altri indicatori di shock o calo del volume del sangue circolante (ipovolemia; frequenza cardiaca accelerata, respiro accelerato, pallore, sudorazione eccessiva, scarsa produzione di urina e stato confusionale) e anemia.
Il medico verifica inoltre l’eventuale presenza di piccole macchie rosso-porpora (petecchie) e simili a ematomi (ecchimosi) sulla cute, che sono segni di disturbi emorragici. Inoltre ricercano eventuali segni di epatopatia cronica (come angiomi stellati, liquido nella cavità addominale [ascite] e palmi rossi) e ipertensione portale (come splenomegalia e dilatazione delle vene della parete addominale).
Eseguono un esame rettale per valutare il colore delle feci, controllare l’eventuale presenza di sangue nelle stesse e ricercare tumori e fissurazioni. Infine, esaminano l’ano per eventuali emorroidi.
Esami
La necessità di effettuare esami dipende da cosa rileva il medico dall’anamnesi e nel corso dell’esame obiettivo, in particolare in presenza di segnali d’allarme.
Il trattamento del sanguinamento del GI si basa su quattro approcci principali:
Esami del sangue e altri test di laboratorio
Endoscopia superiore per sospetto sanguinamento del tratto GI superiore
Colonscopia per sanguinamento del tratto GI inferiore (salvo laddove chiaramente causato da emorroidi)
Angiografia o angiografia con TC se il sanguinamento è rapido o grave
La conta ematica del paziente favorisce la determinazione della quantità di sangue persa. Una bassa conta piastrinica è un fattore di rischio per sanguinamento. Altri esami del sangue comprendono tempo di protrombina (Prothrombin Time, PT), tempo di tromboplastina parziale (Partial Thromboplastin Time, PTT) e test di funzionalità epatica, tutti utili a rilevare eventuali disturbi della coagulazione. Il medico spesso evita gli esami del sangue su pazienti con sanguinamento minore causato da emorroidi.
Se il soggetto ha vomitato sangue o materiale scuro (che può rappresentare cibo parzialmente digerito), talvolta si introduce un piccolo tubo di plastica cavo attraverso il naso fino allo stomaco (sonda nasogastrica, vedere Intubazione del tratto digerente) per aspirare il contenuto dello stomaco. Se il contenuto è sanguinolento o di colore rosa, è indicativo di sanguinamento attivo del GI superiore, mentre la presenza di materiale scuro o a chicchi di caffè è suggestiva di sanguinamento lento o arresto dell’emorragia. In alcuni casi, non vi è segno di sangue, anche se il paziente ha riferito episodi emorragici molto recenti. L’uso della sonda nasogastrica è indicata in qualsiasi soggetto che non abbia vomitato ma abbia perso una considerevole quantità di sangue dal retto (se non per ovvia emorroide), poiché questo sangue potrebbe provenire dal tratto digerente superiore.
Se l’esame rivela segni di sanguinamento attivo, o i sintomi del paziente sono fortemente suggestivi di sanguinamento originante nel tratto digerente superiore, il medico esegue generalmente un’endoscopia superiore. L’endoscopia superiore è un esame dell’esofago, dello stomaco e del primo segmento dell’intestino tenue (duodeno) realizzato mediante l’impiego di una sonda di esplorazione flessibile detta endoscopio. L’endoscopia superiore consente al medico di rilevare l’origine del sanguinamento e, spesso, di trattarlo mediante l’inserimento di una sonda nasogastrica.
Nei soggetti con sintomi tipici di emorroidi potrebbe bastare la sola sigmoidoscopia (esame della parte inferiore dell’intestino crasso, del retto e dell’ano con un endoscopio) o l’anoscopia (esame solo del retto mediante un corto rettoscopio e una sorgente luminosa). Tutti gli altri soggetti con ematochezia devono essere sottoposti a colonscopia (esame dell’intero tratto del colon, del retto e dell’ano con l’endoscopio).
Occasionalmente, l’endoscopia superiore e la colonscopia non consentono di individuare la causa del sanguinamento. Ai fini dell’identificazione dell’origine dell’emorragia, esistono anche altre opzioni. Si può optare per un’endoscopia dell’intestino tenue (enteroscopia). Se il sanguinamento è rapido o grave, a volte si può scegliere l’angiografia. In corso di angiografia, trova impiego un catetere per iniettare in un’arteria un mezzo di contrasto visibile ai raggi X. L’angiografia è utile ai fini della diagnosi di sanguinamento del tratto digerente superiore e consente di effettuare certi trattamenti (come embolizzazione e infusione di un vasocostrittore, vedere Arresto dell’emorragia). Inoltre, è possibile l’iniezione di eritrociti marcati con marcatore radioattivo (scintigrafia). Mediante l’impiego di una telecamera speciale, il marcatore radioattivo è talora in grado di evidenziare la sede indicativa del sanguinamento. Prima dell’angiografia o del trattamento chirurgico, i medici possono inoltre eseguire un esame detto angio-TC. Durante questa procedura si utilizza un tipo di diagnostica per immagini detto tomografia computerizzata (TC) insieme a un agente di contrasto radiopaco per produrre immagini dei vasi sanguigni, che talvolta consentono di individuare la sede dell’emorragia.
Si può eseguire una serie di radiografie dettagliate dell’intestino tenue. Questo esame è stato ampiamente sostituito dall’enterografia con TC, utilizzata per valutare la presenza di tumori all’interno dell’intestino tenue.
Un’altra opzione è l’endoscopia con videocapsula, che prevede l’introduzione nell’organismo del paziente di una minuscola telecamera che scatta fotografie mentre attraversa l’intestino. Questo esame è particolarmente utile per l’intestino tenue, ma non molto per colon o stomaco, poiché questi organi sono più facilmente visualizzabili mediante endoscopia.
Trattamento del sanguinamento gastrointestinale
Nell’ambito del trattamento di pazienti con sanguinamento del GI, gli obiettivi sono due:
Sostituzione del sangue perso con liquido somministrato in vena (per via endovenosa) e, a volte, con una trasfusione di sangue.
Arresto di eventuali emorragie in corso.
L’ematemesi, l’ematochezia o la melena deve essere considerata una condizione necessitante di trattamento urgente. I soggetti con grave sanguinamento GI devono essere ricoverati in un’unità di terapia intensiva (UTI), o un altro reparto dove vengono monitorati attentamente, ed essere visitati da un gastroenterologo e da un chirurgo.
Integrazione di liquidi e sangue
I soggetti che hanno subito una perdita di sangue improvvisa e grave devono ricevere somministrazione di fluidi per via endovenosa e, a volte, una trasfusione di sangue di emergenza per stabilizzare le condizioni. Nei soggetti con anomalie della coagulazione del sangue può rendersi necessaria la trasfusione di piastrine o di plasma fresco congelato oppure di preparati di proteine della coagulazione del sangue (concentrati del complesso protrombinico).
Arresto dell’emorragia
La maggior parte delle emorragie del GI si risolve senza trattamento. In alcuni casi, però, non si arresta. Il tipo e la sede dell’emorragia orientano il medico verso il trattamento più indicato. Ad esempio, spesso il sanguinamento di un’ulcera peptica viene arrestato durante un’endoscopia mediante uno strumento che utilizza una corrente elettrica per produrre calore (elettrocauterizzazione), sonde termiche o l’iniezione di certi farmaci. Se l’endoscopia non arresta il sanguinamento, è necessario ricorrere all’intervento chirurgico.
Per le varici esofagee (vene dilatate nell’esofago) si tenta l’interruzione del sanguinamento con bendaggio endoscopico, scleroterapia mediante iniezione, collocazione di una sonda con palloncini per comprimere le varici o una procedura di shunt portosistemico intraepatico transgiugulare. I soggetti con varici esofagee possono ricevere iniezioni del farmaco ocreotide, che favorisce l’arresto dell’emorragia. Possono essere somministrati anche antibiotici.
In alcuni casi è possibile controllare un’emorragia grave, persistente del tratto GI inferiore causata da diverticoli o angiodisplasie in corso di colonscopia mediante l’impiego di clip, un dispositivo per elettrocauterizzazione, coagulazione con sonda termica o iniezione di epinefrina. Se questi metodi non funzionano o è impossibile praticarli, si opta per l’angiografia, nel corso della quale è possibile introdurre un catetere nel vaso sanguinante e quindi iniettare una sostanza chimica, frammenti di una spugna gelatinosa o una spirale metallica per bloccare il vaso e arrestare così l’emorragia (embolizzazione) oppure somministrare vasopressina per via endovenosa per ridurre l’afflusso di sangue al vaso sanguinante. In pazienti con emorragia continua, potrebbe essere necessario il ricorso all’intervento chirurgico, pertanto è importante che i medici conoscano la sede del sito emorragico.
I polipi possono essere asportati con filo metallico o elettrocauterizzazione.
Ai soggetti con sanguinamento GI superiore si può somministrare un inibitore della pompa protonica (proton pump inhibitor, PPI) per via endovenosa per cercare di controllare l’emorragia.
L’emorragia originante da emorroidi interne si arresta spontaneamente nella maggior parte dei casi. Nei casi in cui l’emorragia non si arresta senza trattamento, si procede con l’anoscopia e l’eventuale posizionamento di bande elastiche attorno alle emorroidi oppure si iniettano nelle emorroidi sostanze che arrestano l’emorragia o si effettua un’elettrocauterizzazione o un trattamento chirurgico (vedere Trattamento delle emorroidi).
Consigli fondamentali per gli anziani: Sanguinamento gastrointestinale
Negli anziani, le emorroidi e il tumore del colon-retto sono le cause più comuni di sanguinamento minore. Le ulcere peptiche, le malattie diverticolari (come la diverticolite) e le alterazioni vascolari (angiodisplasia) sono le cause più comuni di sanguinamento maggiore. L’emorragia originante da vene dilatate dell’esofago (varici esofagee) è meno comune rispetto alla popolazione giovane.
Gli anziani mostrano una scarsa tolleranza a sanguinamento massivo del tratto GI. La diagnosi nell’anziano deve essere formulata tempestivamente e il trattamento avviato in tempi più brevi rispetto al paziente giovane, che riesce a tollerare meglio ripetuti episodi di sanguinamento.
Punti principali
Il sanguinamento rettale può essere dovuto a emorragia del tratto GI superiore o inferiore.
La maggior parte dei soggetti mostra un arresto spontaneo dell’emorragia.
L’endoscopia è generalmente il trattamento di prima scelta per i pazienti la cui emorragia non si risolve senza trattamento.