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Trattamento del dolore

Di

James C. Watson

, MD, Mayo Clinic College of Medicine and Science

Ultima revisione/verifica completa apr 2020| Ultima modifica dei contenuti apr 2020
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Risorse sull’argomento

Talora, il trattamento della patologia di base elimina o allevia il dolore. Per esempio, l’ingessatura in caso di frattura ossea o la somministrazione di antibiotici per un’articolazione infetta riducono il dolore. Tuttavia, anche quando può essere trattato il disturbo di base, può essere necessario ricorrere a farmaci in grado di alleviare il dolore (analgesici) per trattare il sintomo in tempi brevi.

Sapevate che...

  • Il dolore può essere quasi sempre alleviato almeno parzialmente.

Gli analgesici appartengono a tre categorie:

  • Analgesici non oppioidi

  • Analgesici oppioidi (narcotici)

  • Adiuvanti analgesici (farmaci usati solitamente per trattare altri problemi come le convulsioni o la depressione, ma che talvolta possono anche alleviare il dolore)

Analgesici non oppioidi

Sono disponibili numerosi analgesici non oppioidi, che sono spesso efficaci per il dolore da lieve a moderato. Questi sono spesso i farmaci di prima scelta per trattare il dolore. Le persone non sviluppano dipendenza fisica da questi farmaci né diventano tolleranti all’effetto analgesico.

L’aspirina e il paracetamolo sono disponibili senza ricetta medica (da banco, o OTC, dall’inglese over-the-counter). Molti altri analgesici non oppioidi (come ibuprofene, ketoprofene e naprossene) sono disponibili da banco e su ricetta, solitamente per formulazioni a forti dosi, con maggior principio attivo per dose rispetto alle formulazioni da banco.

Gli analgesici da banco sono ragionevolmente sicuri se assunti per brevi periodi, ma i foglietti illustrativi suggeriscono di fare attenzione a somministrazioni di durata superiore a 7-10 giorni per trattare il dolore. Se il sintomo persiste o peggiora, si deve consultare un medico.

Farmaci antinfiammatori non steroidei

La maggior parte degli analgesici non oppioidi viene classificata tra i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS). I FANS vengono usati per trattare il dolore da lieve a moderato e si possono associare agli oppioidi per trattare un dolore da moderato a grave. I FANS non solo alleviano il dolore, ma possono anche ridurre l’infiammazione che spesso si associa al sintomo e lo peggiora. Tuttavia, per ridurre l’infiammazione i FANS devono solitamente essere assunti a dosi elevate e per periodi relativamente lunghi.

Tutti i FANS possono essere assunti per via orale. Due FANS, ketorolac e diclofenac, possono anche essere iniettati in vena (per via endovenosa) o nel muscolo (per via intramuscolare). L’indometacina può essere somministrata in supposte che vanno inserite nel retto. Il diclofenac è disponibile anche sotto forma di pomata.

Anche se ampiamente utilizzati, i FANS possono avere effetti collaterali, a volte gravi.

L’assunzione di FANS per un breve periodo non causa solitamente problemi gravi. Se i FANS vengono assunti per un lungo periodo di tempo, è più probabile l’insorgenza di problemi. Chi deve farlo, deve sottoporsi a visite mediche regolari per verificare la presenza di ipertensione arteriosa, insufficienza renale e ulcere o sanguinamento del tratto digerente, nonché per valutare il rischio di cardiopatie e ictus.

Il rischio di effetti collaterali può aumentare per alcuni gruppi di persone, come i seguenti:

  • Per le persone anziane, il rischio di effetti collaterali dovuto ai FANS, in particolare indometacina e ketorolac, è maggiore.

  • Per coloro che fanno uso abituale di alcol e FANS, il rischio di disturbi digestivi, ulcere e danni epatici, può essere maggiore.

  • Il rischio di attacco cardiaco e ictus può essere maggiore nelle persone affette da coronaropatia, disturbi del cuore e dei vasi sanguigni (cardiovascolari) o che presentano fattori di rischio per tali disturbi.

Gli anziani affetti da insufficienza cardiaca, ipertensione arteriosa o disturbi renali o epatici, devono assumere i FANS sotto controllo medico. Alcuni farmaci prescritti per il cuore e per la pressione arteriosa possono perdere parte della loro efficacia se assunti con questi analgesici.

Sapevate che...

  • Se assunti per lungo tempo, i FANS, inclusi quelli disponibili senza ricetta medica, possono avere effetti collaterali gravi.

I FANS variano molto nella rapidità di efficacia e nella durata del sollievo dal dolore. Anche se hanno tutti la stessa efficacia, le persone reagiscono ad essi in modo diverso. Un individuo può trovare un farmaco più efficace o avere meno effetti collaterali di un altro.

Aspirina

L’aspirina (acido acetilsalicilico) è usata da circa 100 anni. Viene assunta per via orale e apporta circa 4-6 ore di sollievo dal dolore moderato.

Considerando che l’aspirina può irritare lo stomaco, può essere associata a un antiacido (in un composto tamponato) per ridurre questo effetto. Gli antiacidi creano un ambiente alcalino che contribuisce a sciogliere l’aspirina e possono ridurre il tempo di contatto con la mucosa gastrica. Tuttavia, l’aspirina tamponata può comunque irritare lo stomaco poiché riduce anche la produzione di sostanze protettive della mucosa gastrica. Queste sostanze sono un tipo di prostaglandine, sostanze simili agli ormoni.

L’aspirina con rivestimento enterico (gastroresistente) è formulata in modo da attraversare lo stomaco in forma intatta e sciogliersi nell’intestino tenue, riducendo al minimo l’irritazione gastrica diretta (il termine enterico si riferisce all’intestino tenue). Tuttavia, l’aspirina con rivestimento enterico può essere assorbita in modo irregolare. Se viene ingerita insieme al cibo, non viene assorbita rapidamente, perché il cibo ritarda la distensione gastrica. Di conseguenza, la remissione del dolore è ritardata.

L’aspirina aumenta il rischio di emorragia nel corpo perché inibisce in parte l’azione delle piastrine, dei frammenti cellulari che contribuiscono alla coagulazione del sangue. Le persone che vanno facilmente incontro a contusioni possono essere particolarmente predisposte a tale effetto. Un individuo con pregressa coagulopatia o ipertensione arteriosa non controllata deve assumere aspirina solo sotto controllo medico. Le persone in terapia con aspirina e anticoagulanti (come il warfarin) devono essere strettamente monitorate per evitare sanguinamenti potenzialmente letali. (Gli anticoagulanti interferiscono anche con la coagulazione ematica). Spesso, l’aspirina non deve essere assunta almeno per una settimana prima di un intervento chirurgico programmato.

L’aspirina può aggravare l’asma. Le persone con poliposi nasale tendono a sviluppare sibili in seguito all’assunzione di aspirina. Alcuni individui sensibili (allergici) all’aspirina possono presentare una reazione allergica grave (anafilassi Reazioni anafilattiche Le reazioni anafilattiche sono reazioni allergiche improvvise, diffuse, potenzialmente gravi e letali. Le reazioni anafilattiche iniziano spesso con una sensazione di disagio, seguita da sensazioni... maggiori informazioni ), con eruzione cutanea, prurito, problemi respiratori gravi o shock Shock Lo shock è una condizione potenzialmente letale in cui l’apporto di ossigeno agli organi è scarso, con conseguenti danni d’organo e a volte il decesso. In genere la pressione arteriosa è bassa... maggiori informazioni . Una tale reazione richiede un immediato intervento medico.

A dosi molto elevate, l’aspirina può provocare gravi effetti collaterali, come un’alterazione respiratoria, febbre o stato confusionale. Uno dei primi segni d’intossicazione è la comparsa di rumori (tinnito Fischio o ronzio nelle orecchie Il fischio nelle orecchie (tinnito) è un rumore che origina nell’orecchio anziché nell’ambiente circostante. Si tratta di un sintomo e non di una malattia specifica. È molto comune; il 10-15%... maggiori informazioni ) nelle orecchie.

La maggior parte dei bambini e degli adolescenti non deve assumere aspirina poiché potrebbero sviluppare la sindrome di Reye Sindrome di Reye La sindrome di Reye è una patologia molto rara ma potenzialmente letale che causa infiammazione ed edema cerebrale e degenerazione epatica. La causa della sindrome di Reye è ignota, ma la malattia... maggiori informazioni se hanno o hanno appena avuto l’influenza o la varicella. Anche se rara, la sindrome di Reye può avere conseguenze gravi, inclusa la morte.

FANS per uso topico

Alcuni FANS sono disponibili come creme o gel da applicare direttamente sulla pelle della zona dolorante. Per esempio, il diclofenac può essere applicato a un’articolazione per alleviare il dolore dovuto a osteoartrite Osteoartrite (OA) L’osteoartrite è una patologia cronica che causa danni alla cartilagine e ai tessuti circostanti ed è caratterizzata da dolore, rigidità e perdita della funzionalità. L’artrite dovuta a danni... maggiori informazioni Osteoartrite (OA) e aiutare a migliorare il movimento. Il diclofenac è disponibile anche come cerotto, che può essere utilizzato per alleviare il dolore acuto a causa di piccole distorsioni, stiramenti e contusioni.

Ibuprofene, ketoprofene e naprossene

I FANS come ibuprofene, ketoprofene e naprossene sono generalmente ritenuti meno dannosi per lo stomaco rispetto all’aspirina, sebbene esistano pochi studi di confronto tra i vari farmaci. Come l’aspirina, questi farmaci possono causare lesioni digestive, ulcere e sanguinamento gastrointestinale. Possono peggiorare l’asma e aumentare la pressione arteriosa. Assumendo uno di questi farmaci, probabilmente si aumenta leggermente il rischio di ictus, infarto e coaguli di sangue nelle arterie delle gambe. Il rischio può essere minore con il naprossene rispetto ad altri FANS. Pertanto, il naprossene può essere una scelta migliore quando i soggetti con un rischio elevato di questi disturbi hanno bisogno di assumere FANS.

Sebbene ibuprofene, ketoprofene e naprossene generalmente interferiscano meno con la coagulazione rispetto all’aspirina, non devono essere mai assunti insieme agli anticoagulanti (come il warfarin), tranne che sotto stretta sorveglianza medica.

Le persone allergiche all’aspirina possono essere anche allergiche a ibuprofene, ketoprofene e naprossene. In caso di eruzione cutanea, prurito, problemi respiratori o shock, è necessaria immediatamente una visita medica.

Coxib (COX-2 inibitori)

I coxib, come celecoxib, sono diversi dagli altri FANS, i quali bloccano i seguenti due enzimi:

  • COX-1, implicato nella produzione di prostaglandine che proteggono lo stomaco e svolgono un ruolo cruciale nella coagulazione

  • COX-2, implicato nella produzione di prostaglandine che promuovono l’infiammazione

I coxib tendono a bloccare essenzialmente gli enzimi COX-2. Pertanto, i coxib sono efficaci come altri FANS nel trattamento del dolore e dell’infiammazione. Tuttavia, è meno probabile che siano lesivi a livello gastrico, che causino nausea, meteorismo, bruciore di stomaco, sanguinamento e ulcere peptiche. È anche meno probabile che interferiscano con la coagulazione rispetto agli altri FANS.

A causa di tali differenze, i coxib possono essere utili per coloro che non tollerano altri FANS o che sono ad alto rischio di complicanze (come emorragia gastrointestinale) legate al loro impiego. Questi soggetti includono:

  • Persone anziane

  • Persone che assumono anticoagulanti

  • Chi ha un’anamnesi di ulcere

  • Chi deve assumere un analgesico per lungo tempo

Tuttavia, i coxib, come gli altri FANS, sembrano aumentare il rischio di infarto, ictus e formazione di trombi nelle gambe. Di conseguenza prima che le persone che soffrono di certe patologie possano ricevere un coxib, vengono informate dei rischi e della necessità di essere strettamente controllate. Queste patologie includono:

  • Disturbi cardiovascolari (come la malattia coronarica)

  • Ictus

  • Fattori di rischio per questi disturbi

I coxib, analogamente agli altri FANS, non sono adatti alle persone che soffrono di insufficienza cardiaca o con un rischio maggiore di insufficienza cardiaca (come quelle che hanno avuto un infarto).

Come agiscono i farmaci antinfiammatori non steroidei

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) agiscono in due modi:

  • Riducono la sensazione di dolore.

  • A forti dosi, riducono l’infiammazione che spesso accompagna e aggrava il dolore.

I FANS hanno questi effetti perché riducono la produzione di sostanze similormonali definite prostaglandine. Prostaglandine diverse possiedono funzioni differenti, come rendere le cellule nervose più sensibili a rispondere ai segnali dolorosi e provocare la dilatazione dei vasi sanguigni.

La maggior parte dei FANS riduce la produzione di prostaglandine bloccando entrambi gli enzimi ciclossigenasi (COX-1 e COX-2), fondamentali per la sintesi delle prostaglandine. Un tipo di FANS, i coxib (COX-2 inibitori), tende a bloccare essenzialmente gli enzimi COX-2.

Solo gli enzimi COX-2 sono implicati nella produzione di prostaglandine che promuovono l’ infiammazione Molecole e il dolore che ne deriva. Queste prostaglandine sono rilasciate in risposta a traumi, come ustioni, ferite, distorsioni, stiramenti o invasioni di un microrganismo. Ne risulta un’infiammazione, che è una risposta protettiva: l’apporto di sangue alla zona danneggiata aumenta, convogliando liquidi e globuli bianchi al fine di isolare i tessuti danneggiati e rimuovere gli eventuali microrganismi che hanno invaso la zona.

Le prostaglandine prodotte dall’azione dell’enzima COX-1 proteggono il tubo digerente dall’acido gastrico e hanno un ruolo importante nella coagulazione del sangue. Poiché la maggior parte dei FANS blocca gli enzimi COX-1 e riduce così la produzione di queste prostaglandine, possono irritare il rivestimento dello stomaco. Questa irritazione può provocare mal di stomaco, ulcere peptiche ed emorragie nel tratto digerente.

Dal momento che i coxib bloccano essenzialmente gli enzimi COX-2, ci sono meno probabilità che causino problemi dovuti a irritazione dello stomaco. Tuttavia, i coxib bloccano alcuni enzimi COX-1, quindi anche i coxib possono aumentare leggermente il rischio di questi problemi.

Tabella

Paracetamolo

Il paracetamolo è indicativamente comparabile all’aspirina nel potenziale di alleviare il dolore e la febbre.

Ma a differenza dei FANS, il paracetamolo possiede le seguenti caratteristiche:

  • È essenzialmente privo di qualsiasi attività antinfiammatoria utile

  • Non influisce sulla capacità del sangue di coagulare

  • È quasi privo di effetti avversi sullo stomaco

Il suo meccanismo d’azione non è del tutto noto.

Il paracetamolo viene somministrato per via orale o in supposte inserite nel retto e gli effetti, in genere, durano 4-6 ore.

Il paracetamolo sembra essere un farmaco molto sicuro. Tuttavia, alte dosi possono causare un danno epatico, talora irreversibile. Gli individui con insufficienza epatica devono assumere dosi ridotte rispetto al normale. Non è del tutto noto se dosi inferiori somministrate per un lungo periodo siano dannose per il fegato. Coloro che assumono grandi quantità di alcol sono probabilmente a maggior rischio di sviluppare un danno epatico da uso eccessivo di paracetamolo. Le persone che assumono paracetamolo e smettono di mangiare a causa di un brutto raffreddore, influenza o qualunque altro motivo, possono essere maggiormente predisposte a un danno epatico.

Analgesici oppioidi

Gli analgesici oppioidi (chiamati talvolta narcotici) sono efficaci per molti tipi di dolore. Di solito sono gli analgesici più potenti.

Gli oppioidi sono chimicamente correlati alla morfina, una sostanza naturale estratta dai papaveri. Alcuni oppioidi sono estratti da altre piante e altri oppioidi sono prodotti in laboratorio.

Gli oppioidi sono il trattamento di prima scelta nei seguenti casi:

Gli oppioidi sono preferiti per questi disturbi grazie alla loro efficacia nel controllo del dolore.

Gli oppioidi possono essere sottoutilizzati in queste situazioni perché il medico

Tuttavia, nei soggetti con dolore dovuto a tumore o a un’altra malattia terminale oppure sottoposti a cure palliative, le preoccupazioni circa gli effetti collaterali non devono limitare l’uso di oppioidi in quanto di solito possono essere prevenuti o trattati, e la dipendenza è una preoccupazione minima.

Se il dolore cronico non è dovuto a tumore o a una malattia terminale, gli oppioidi non sono generalmente il trattamento di prima scelta perché gli effetti collaterali a lungo termine della terapia con oppioidi possono essere gravi. Gli effetti collaterali degli analgesici oppioidi effetti collaterali includono i disturbi da uso di oppioidi Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze in genere comprendono una serie di comportamenti in cui le persone continuano a utilizzare una sostanza nonostante abbiano dei problemi causati dal suo uso. Le... maggiori informazioni (dipendenza), overdose, un pericoloso rallentamento della respirazione (depressione respiratoria) e decesso. Pertanto, quando il dolore cronico non è dovuto a tumore o a una malattia terminale, vengono innanzitutto utilizzati altri trattamenti, come i farmaci non oppioidi Analgesici non oppioidi Talora, il trattamento della patologia di base elimina o allevia il dolore. Per esempio, l’ingessatura in caso di frattura ossea o la somministrazione di antibiotici per un’articolazione infetta... maggiori informazioni e i trattamenti non farmacologici Trattamenti analgesici non farmacologici Talora, il trattamento della patologia di base elimina o allevia il dolore. Per esempio, l’ingessatura in caso di frattura ossea o la somministrazione di antibiotici per un’articolazione infetta... maggiori informazioni , vengono usati come primo rimedio. Se questi trattamenti sono inefficaci, il medico può considerare l’uso di oppioidi, ma solo quando la necessità di alleviare il dolore e di migliorare la funzionalità superano i rischi degli oppioidi.

Gli oppioidi non sono adatti a tutti i pazienti.

Prima di prescrivere degli oppioidi, il medico pone delle domande al paziente. Le domande sono concepite per determinare se il paziente è incline a

  • Usare in modo improprio o abusare del farmaco

  • Usarlo per altri scopi (come rivenderlo o usarlo come sonnifero)

  • Accusare effetti collaterali a causa del farmaco

Il medico spiega inoltre quali sono i rischi e gli effetti collaterali degli oppioidi e come assumere e conservare correttamente questi farmaci.

La dose di un oppioide viene aumentata gradatamente, per fasi, fino ad alleviare il dolore o finché gli effetti collaterali degli oppioidi sono tollerati. Le persone anziane e i neonati, che sono più sensibili agli affetti degli oppioidi, ricevono solitamente dosi inferiori.

Gli oppioidi sono efficaci in modo ottimale se assunti secondo uno schema, prima che il dolore diventi intenso.

Se un solo oppioide non offre sollievo sufficiente dal dolore, si può aumentare la dose o si può aggiungere un altro farmaco (per esempio un FANS o un adiuvante analgesico Adiuvanti analgesici Talora, il trattamento della patologia di base elimina o allevia il dolore. Per esempio, l’ingessatura in caso di frattura ossea o la somministrazione di antibiotici per un’articolazione infetta... maggiori informazioni ), come nelle seguenti situazioni:

  • Il dolore peggiora temporaneamente.

  • Il paziente deve fare attività fisica e il movimento aumenta il dolore.

  • Si deve cambiare il bendaggio di una ferita.

In chi soffre di dolore cronico, un aumento della dose di un oppioide non determina necessariamente un sollievo supplementare del dolore e può aumentare il rischio di effetti collaterali.

I medici solitamente monitorano la risposta agli oppioidi per stabilire se stiano controllando in modo efficace il dolore e/o se il soggetto manifesti effetti collaterali. Sulla base di queste informazioni, il medico stabilisce se la terapia con oppioidi sia indicata. Quando il dolore diminuisce, il medico riduce gradualmente la dose di oppioide e, quando possibile, la interrompe e passa a un analgesico non oppioide.

Gli oppioidi offrono un sollievo duraturo solo ad alcune delle persone trattate e solitamente alleviano il dolore solo parzialmente. Alcune persone decidono di interrompere l’assunzione di oppioidi perché il sollievo è insufficiente o perché non riescono a tollerare gli effetti collaterali.

Effetti collaterali degli oppioidi

Gli oppioidi hanno molti effetti collaterali. Gli effetti collaterali si manifestano più facilmente nelle persone che soffrono di alcuni disturbi: insufficienza renale Panoramica sull’insufficienza renale Questo capitolo include una nuova sezione sul COVID-19 e la lesione renale acuta (acute kidney injury, AKI). L’insufficienza renale è l’incapacità dei reni di filtrare adeguatamente le scorie... maggiori informazioni , malattia epatica Panoramica sulle malattie epatiche Una malattia epatica può manifestarsi in diversi modi. Le manifestazioni caratteristiche includono Ittero (pigmentazione giallastra della cute e delle sclere) Colestasi (riduzione o arresto... maggiori informazioni , broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) La broncopneumopatia cronica ostruttiva è un restringimento (occlusione od ostruzione) persistente delle vie aeree, dovuta a enfisema, bronchite cronica o entrambe le condizioni. Il fumo delle... maggiori informazioni Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) (BPCO), apnea notturna Apnea notturna L’apnea notturna è un grave disturbo del sonno in cui il respiro si arresta ripetutamente per un tempo sufficientemente lungo da perturbare il sonno e, spesso, ridurre la quantità di ossigeno... maggiori informazioni Apnea notturna , demenza demenza La demenza è un lento e progressivo declino della funzione mentale che include memoria, pensiero, giudizio e capacità di apprendimento. I sintomi includono solitamente perdita di memoria, problemi... maggiori informazioni o altri disturbi cerebrali.

Quando viene utilizzata una terapia a base di oppioidi, si osservano comunemente i seguenti effetti:

  • Sonnolenza

  • Disordine o confusione mentale

  • Nausea e vomito

  • Stipsi

Altri effetti collaterali meno comuni degli oppioidi sono

La sonnolenza è un effetto collaterale comune degli oppioidi. Per alcune delle persone che assumono oppioidi, la sonnolenza scompare o diminuisce in pochi giorni. Se il paziente continua a lamentare sonnolenza, si può tentare un nuovo oppioide, perché il grado di sonnolenza causato dai diversi oppioidi varia. Prima di un evento importante che richiede attenzione, ai soggetti può essere prescritto un farmaco stimolante (come il metilfenidato o modafinil) per controbilanciare la sonnolenza. Per alcune persone, bere bevande contenenti caffeina contribuisce a controbilanciare la sonnolenza. Se ci si sente assonnati dopo aver assunto un oppioide, si deve evitare di guidare e si deve fare particolarmente attenzione ad evitare cadute e incidenti.

L’assunzione di oppioidi può anche determinare confusione, specialmente negli anziani. Gli oppioidi aumentano il rischio di cadute negli anziani.

Talvolta al dolore può associarsi la sensazione di nausea, che può essere aumentata dagli oppioidi. Antiemetici assunti per via orale, in supposte o per iniezione, possono prevenire o alleviare la nausea. Farmaci antiemetici usati comunemente sono la metoclopramide, l’idrossizina e la proclorperazina.

Il prurito provocato dagli oppioidi può essere alleviato da antistaminici come la difenidramina, assunta per via orale o somministrata per via endovenosa.

Spesso compare stipsi Stipsi negli adulti Con stipsi si denota una difficoltà o infrequenza di evacuazione, feci dure o sensazione di parziale svuotamento del retto dopo l’evacuazione (evacuazione incompleta). (Vedere anche Stipsi nei... maggiori informazioni , specialmente negli anziani. I lassativi stimolanti Lassativi Con stipsi si denota una difficoltà o infrequenza di evacuazione, feci dure o sensazione di parziale svuotamento del retto dopo l’evacuazione (evacuazione incompleta). (Vedere anche Stipsi nei... maggiori informazioni , come la senna, aiutano a prevenire o alleviare la stipsi. Può anche essere d’aiuto aumentare l’assunzione di liquidi e la quantità di fibre nella dieta. Anche gli agenti osmotici Lassativi come il polietilenglicole possono essere utili. Questi agenti attirano grandi quantità di acqua nell’intestino crasso per stimolare la defecazione. Alcune persone hanno bisogno di un clistere. Se queste misure non sono efficaci, il medico può prescrivere un farmaco (come il metilnaltrexone) che blocca solo gli effetti degli oppioidi nello stomaco e nell’intestino e non riduce il sollievo dal dolore.

L’assunzione di oppioidi può causare ritenzione urinaria Ritenzione urinaria La ritenzione urinaria è l’incapacità di urinare o svuotare completamente la vescica. Le persone con uno svuotamento incompleto della vescica possono soffrire di frequenza o incontinenza urinaria... maggiori informazioni , particolarmente negli uomini con la prostata ingrandita. Si consiglia di cercare di urinare una seconda volta dopo una breve pausa (doppio svuotamento) o di applicare una leggera pressione sulla parte inferiore dell’addome (la zona sopra la vescica) durante la minzione. A volte viene utilizzato un farmaco che rilassa i muscoli della vescica (come la tamsulosina).

Per la maggior parte delle persone, la nausea e il prurito scompaiono e diminuiscono in pochi giorni. Ma la stipsi e la ritenzione urinaria solitamente diminuiscono molto più lentamente, se diminuiscono.

Se una persona assume una quantità eccessiva di un oppioide possono verificarsi effetti collaterali gravi, che includono un pericoloso rallentamento della respirazione (depressione respiratoria), coma e perfino il decesso. Le seguenti condizioni aumentano il rischio di sviluppare depressione respiratoria e di decesso a causa di un arresto respiratorio:

  • Presenza di determinate malattie (come malattie al fegato, ai reni o disturbi respiratori)

  • Assunzione di altri farmaci che causano sonnolenza (come le benzodiazepine)

  • Consumo di alcol

Alcuni di questi effetti collaterali possono essere contrastati con il naloxone, un antidoto somministrato generalmente per via endovenosa o mediante uno spray nasale.

Ai soggetti che sono a maggior rischio di effetti collaterali da oppioidi (come la depressione respiratoria), i medici possono prescrivere il naloxone quando prescrivono un oppioide. Gli infermieri e i familiari o gli assistenti devono stare attenti all’eventuale comparsa di gravi effetti collaterali degli oppioidi e, qualora si manifestino, essere pronti a iniettare il naloxone o a somministrarlo in forma di spray nel naso del soggetto. I medici o i farmacisti solitamente insegnano come somministrare il naloxone al soggetto che assume l’oppioide e ai suoi familiari o assistenti.

In alcune persone che assumono oppioidi ripetutamente, nel tempo si sviluppa tolleranza Tolleranza La tolleranza è la riduzione della risposta a un farmaco, determinata dall’assunzione ripetuta di un farmaco che induce assuefazione. Il termine resistenza si riferisce alla capacità di alcuni... maggiori informazioni . Hanno bisogno di dosi maggiori perché il loro organismo si abitua al farmaco, rispondendo pertanto meno efficacemente allo stesso. Tuttavia, per la maggior parte delle persone la stessa dose di oppioidi rimane efficace per lungo tempo. Spesso il bisogno di una dose superiore significa che il disturbo sta peggiorando, non che si sta sviluppando una tolleranza.

La dipendenza fisica non è come la dipendenza Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze in genere comprendono una serie di comportamenti in cui le persone continuano a utilizzare una sostanza nonostante abbiano dei problemi causati dal suo uso. Le... maggiori informazioni vera e propria, che è caratterizzata da un desiderio del farmaco e da un uso compulsivo e incontrollato dello stesso, nonostante il danno che possa fare al paziente o altre persone. La maggioranza delle persone che assume oppioidi per controllare il dolore e non ha avuto problemi di abuso di sostanze in precedenza non diventa dipendente dagli oppioidi. Tuttavia, i medici controllano regolarmente i pazienti che assumono analgesici oppioidi per segni di dipendenza.

Somministrazione degli oppioidi

Se possibile, gli oppioidi vengono assunti per bocca (via orale Via orale I farmaci vengono introdotti nell’organismo in vari modi. Possono essere Assunti per bocca (oralmente) Somministrati con iniezione in vena (per via endovenosa, EV), nel muscolo (per via intramuscolare... maggiori informazioni Via orale ). Quando gli oppioidi vengono assunti per via orale, la dose e l’orario di assunzione possono essere regolati più facilmente. Quando devono essere assunti per un lungo periodo, possono essere somministrati per via orale o sotto forma di cerotto applicato sulla cute (per via transdermica Via transdermica I farmaci vengono introdotti nell’organismo in vari modi. Possono essere Assunti per bocca (oralmente) Somministrati con iniezione in vena (per via endovenosa, EV), nel muscolo (per via intramuscolare... maggiori informazioni Via transdermica ). Gli oppioidi vengono somministrati tramite iniezione Vie di iniezione I farmaci vengono introdotti nell’organismo in vari modi. Possono essere Assunti per bocca (oralmente) Somministrati con iniezione in vena (per via endovenosa, EV), nel muscolo (per via intramuscolare... maggiori informazioni Vie di iniezione (intramuscolare o endovenosa) quando il dolore si manifesta improvvisamente o quando le persone non possono assumerli per via orale o tramite cerotto.

Se i pazienti necessitano di assumere oppioidi a lungo termine e traggono beneficio da un oppioide assunto per via orale, ma non riescono a tollerarne gli effetti collaterali, è possibile iniettare il farmaco direttamente nello spazio intorno al midollo spinale tramite una pompa. (per via intratecale Vie di iniezione Vie di iniezione ). Questo metodo porta alte concentrazioni di farmaco al cervello.

La morfina, il prototipo di questi farmaci, può essere assunta sia per bocca sia tramite iniezione. La morfina è disponibile in formulazioni a rilascio prolungato, controllato e immediato, assunte per via orale.

La formulazione a rilascio immediato di morfina offre sollievo di breve durata (circa 4 ore) ed è solitamente usata per trattare il dolore acuto.

Le formulazioni a rilascio controllato e prolungato danno sollievo per 8-24 ore. Queste formulazioni sono ampiamente utilizzate per trattare il dolore cronico quando gli analgesici non oppioidi non offrono un sollievo sufficiente. Tuttavia, se il dolore non è correlato a un tumore, gli specialisti raccomandano di limitare l’uso di questi oppioidi ad azione prolungata (rilascio controllato e prolungato).

Gli oppioidi ad azione rapida (pasticche o compresse orodispersibili) vengono posizionati sotto la lingua (per via sublinguale) o tra la guancia e la gengiva (per via buccale). Vengono quindi lasciati sciogliere e sono assorbiti attraverso la membrana mucosa che riveste la guancia o che è situata sotto la lingua. Queste formulazioni non vanno inghiottite. Esse forniscono un sollievo molto rapido. Dato che agiscono rapidamente, il rischio di effetti collaterali può essere maggiore. Vengono utilizzati per il dolore episodico intenso nei soggetti oncologici. Il dolore episodico intenso è una breve, spesso grave, recrudescenza del dolore che si può verificare quando il regolare trattamento programmato non riesce a controllare il dolore.

Nelle formulazioni iniettabili, è necessaria una dose di morfina 3 volte inferiore rispetto a quella orale a rilascio immediato poiché, quando viene assunto per via orale, gran parte del farmaco viene chimicamente alterata (metabolizzata) dal fegato prima di raggiungere il torrente ematico. Solitamente la via utilizzata non cambia gli effetti del farmaco, anche se vie diverse utilizzano quantità diverse di morfina.

Il sollievo dal dolore ottenuto con le forme iniettabili è più rapido di quello con la somministrazione orale, ma il beneficio è di più breve durata.

La morfina può essere iniettata in vena (via endovenosa), in un muscolo (via intramuscolare) o sotto la cute (via sottocutanea).

  • Via endovenosa: il sollievo dal dolore è quasi immediato, ma non dura molto a lungo.

  • Via intramuscolare: il sollievo dal dolore è meno rapido, ma dura più a lungo. Le iniezioni intramuscolari sono dolorose e il sollievo dal dolore è meno prevedibile, di conseguenza questo metodo non è usato spesso.

  • Via sottocutanea: il sollievo dal dolore è meno rapido, ma dura più a lungo delle altre forme.

Le iniezioni possono essere somministrate a intervalli di alcune ore, ma somministrazioni ripetute possono diventare fastidiose. Altrimenti, è possibile inserire un catetere venoso o sottocutaneo e connetterlo a una pompa a infusione continua, che somministra la morfina in maniera continuativa. L’infusione continua può essere incrementata con dosi aggiuntive, se necessario. A volte, si ricorre a un dispositivo che permette al paziente di controllare il rilascio del farmaco premendo un pulsante. È tuttavia il medico a stabilire quanto farmaco viene rilasciato e quanto spesso può essere rilasciato. Questa tecnica viene definita analgesia controllata dal paziente. Di solito si usa l’infusione continua nei pazienti ricoverati in ospedale che presentano grave dolore postoperatorio o dovuto a patologie gravi come un tumore o una crisi da anemia falciforme.

Tabella

Problemi correlati all’uso di oppioidi

Gli oppioidi Oppioidi Gli oppioidi sono una classe di farmaci ricavati dal papavero da oppio (comprese le varianti sintetiche) con azione antidolorifica e con un alto potenziale di abuso. Gli oppioidi sono usati... maggiori informazioni oggi rappresentano la causa principale di morte accidentale e overdose letale di farmaci negli Stati Uniti. I problemi correlati all’uso degli oppioidi sono uso improprio degli oppioidi, diversione e abuso.

L’abuso di oppioidi può essere intenzionale o involontario. Comprende qualsiasi uso che differisce da quanto prescritto.

Per diversione s’intende la vendita o la somministrazione di un farmaco prescritto ad altri.

Per abuso s’intende l’uso ricreazionale del farmaco. I farmaci, cioè, vengono assunti per le sensazioni di piacere o di sballo che producono piuttosto che per trattare il dolore o un’altra condizione medica.

Fino a un terzo dei soggetti che assumono oppioidi per un lungo periodo di tempo per trattare il dolore cronico può abusare di essi.

Disturbo da uso di oppioidi Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze in genere comprendono una serie di comportamenti in cui le persone continuano a utilizzare una sostanza nonostante abbiano dei problemi causati dal suo uso. Le... maggiori informazioni è il termine preferito per indicare ciò che in passato era detto dipendenza da oppioidi. Si riferisce all’uso compulsivo di oppioidi nonostante i problemi causati dalla loro assunzione. Inoltre, i soggetti affetti da questo disturbo possono avere bisogno di dosi sempre più elevate per raggiungere gli stessi effetti e possono manifestare sintomi da astinenza quando sospendono l’assunzione dell’oppioide. Potrebbero tentare di interrompere l’assunzione di oppioidi o ridurre la quantità che assumono, senza però riuscirci. L’assunzione di dosi elevate di oppioidi per un lungo periodo di tempo aumenta il rischio di sviluppare un disturbo da uso di oppioidi.

Prima di prescrivere oppioidi, i medici devono valutare i fattori di rischio del soggetto di sviluppare problemi con l’assunzione di oppioidi. I fattori di rischio includono

  • Problemi legati all’abuso di alcol o di farmaci/sostanze illecite in passato

  • Familiari che hanno avuto problemi legati all’abuso di alcol o di farmaci/sostanze illecite

  • Disturbi mentali come ansia scarsamente controllata, depressione o disturbo bipolare

  • Uso di altri farmaci che influiscono sulla funzione cerebrale

  • Età inferiore a 45 anni

Quando l’oppioide viene inizialmente prescritto, il medico spiega i rischi degli oppioidi e le misure per garantire che il farmaco venga utilizzato in sicurezza. Se si verificano dei problemi, i soggetti vengono anche informati del fatto che possono rivolgersi a uno specialista sull’uso di sostanze.

I medici monitorano attentamente tutti i soggetti in trattamento con oppioidi per assicurarsi che la terapia a base di oppioidi sia utilizzata in sicurezza. Per esempio, possono effettuare test per altre droghe ricreative. I medici inoltre monitorano i database statali interconnessi che tengono traccia delle prescrizioni di oppioidi per controllare se un soggetto compra oppioidi su prescrizione in più di una farmacia. Per prevenire l’uso improprio, (negli Stati Uniti) i medici solitamente limitano il soggetto a un’unica farmacia per acquistare l’oppioide prescritto.

Per evitare l’abuso del farmaco da parte di altri, i soggetti devono tenere gli oppioidi in un luogo sicuro e smaltire i farmaci non utilizzati restituendoli alla farmacia.

Adiuvanti analgesici

Gli adiuvanti analgesici sono farmaci solitamente usati per trattare altri problemi e che possono essere utilizzati alleviare il dolore.

Si ritiene che gli adiuvanti analgesici agiscano modificando il modo in cui i nervi elaborano il dolore.

Gli adiuvanti analgesici usati più comunemente per il dolore sono

Antidepressivi

Spesso, gli antidepressivi possono alleviare il dolore in soggetti non depressi. Gli antidepressivi triciclici (come amitriptilina, nortriptilina e desipramina) possono essere più efficaci per questo scopo di altri antidepressivi, ma gli antidepressivi più recenti, come gli inibitori selettivi di ricaptazione della serotonina (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI) e gli inibitori selettivi di ricaptazione della noradrenalina ([selective norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI], incluse duloxetina, venlafaxina e milnacipran) possono avere meno effetti collaterali che limitano la quantità di farmaco che può essere assunta.

La risposta a un antidepressivo può essere variabile tra i vari individui.

Farmaci anticonvulsivanti

I farmaci anticonvulsivanti possono essere utilizzati per alleviare il dolore neuropatico. Il gabapentin e il pregabalin vengono utilizzati molto comunemente, ma esistono molti altri farmaci, come carbamazepina, clonazepam, lacosaminde, lamotrigina, oxcarbazepina, fenitoina, topiramato e zonisamide, in grado di alleviare il dolore in alcune persone.

Il pregabalin può essere usato per alleviare il dolore causato da fibromialgia o dal danno di un nervo dovuto al diabete (neuropatia diabetica), da nevralgia posterpetica o da dolore neuropatico dovuto a un problema al cervello o al midollo spinale.

Anestetici

Il medico può iniettare un anestetico locale, come la lidocaina, nella cute per controllare i dolori dovuti a traumatismi o persino a sindromi neuropatiche. Gli anestetici locali possono anche essere iniettati attorno ai nervi per bloccare il dolore, con una procedura detta blocco del nervo. Per esempio, il blocco di un nervo simpatico consiste nell’iniezione di un anestetico locale attorno a un gruppo di nervi vicini alla colonna vertebrale: nel collo, per il controllo del dolore della parte superiore del corpo, o nella zona lombare per il controllo del dolore della parte inferiore del corpo.

Anestetici per via topica come la lidocaina, sotto forma di lozione, pomata o cerotto, possono essere utilizzati per il controllo del dolore causato da determinate condizioni.

La mexiletina, usata per trattare le aritmie cardiache, talvolta viene impiegata nel dolore neuropatico.

Questi anestetici sono solitamente utilizzati per un breve periodo di tempo. Ad esempio, dei gargarismi con piccole quantità di collutori anestetici, limitati a poche volte al giorno, possono alleviare il dolore dovuto a ulcerazioni della bocca. Tuttavia, alcune persone con dolore cronico traggono beneficio dall’uso protratto di anestetici topici. Per esempio, per alleviare la nevralgia posterpetica Nevralgia posterpetica Si definisce nevralgia posterpetica un dolore cronico in un’area cutanea innervata da nervi infettati dal virus dell’herpes zoster ( fuoco di Sant’Antonio). Il fuoco di Sant’Antonio consiste... maggiori informazioni si può applicare un cerotto alla lidocaina.

Altri farmaci

I corticosteroidi, come il prednisone e il desametasone, possono essere assunti per via orale in caso di dolore intenso a causa di infiammazione (come nella gotta).

Talvolta, vengono somministrate basse dosi di chetamina (un anestetico) per via endovenosa in ospedale ai soggetti affetti da sindrome da dolore regionale complesso quando altri trattamenti non sono efficaci.

La tizanidina (un miorilassante) assunta per via orale e la clonidina (usata per trattare la pressione alta) assunta per via orale o applicata alla pelle come cerotto, possono aiutare ad alleviare il dolore neuropatico o a prevenire le emicranie.

La capsaicina ad alto dosaggio (una sostanza presente nei peperoncini piccanti), somministrata come cerotto, aiuta ad alleviare il dolore neuropatico a causa di nevralgia post-erpetica. Una crema a base di capsaicina a basso dosaggio può aiutare inoltre a ridurre il dolore da nevralgia posterpetica e altri disturbi come l’ osteoartrite Osteoartrite (OA) L’osteoartrite è una patologia cronica che causa danni alla cartilagine e ai tessuti circostanti ed è caratterizzata da dolore, rigidità e perdita della funzionalità. L’artrite dovuta a danni... maggiori informazioni Osteoartrite (OA) . In genere, viene utilizzata dalle persone con dolore localizzato a causa dell’artrite. Questa crema deve essere applicata diverse volte al giorno.

Trattamenti analgesici non farmacologici

Oltre ai farmaci, tanti altri trattamenti possono essere d’aiuto per alleviare il dolore.

Alcune persone ottengono benefici dalla TENS. Una lieve corrente elettrica viene applicata con elettrodi posti sulla superficie cutanea. La TENS provoca una sensazione di formicolio senza aumentare la tensione muscolare. Può essere applicata di continuo o più volte al giorno, da 20 minuti fino a molte ore. Le caratteristiche temporali e la durata della stimolazione variano in ragione della risposta individuale. Spesso, alle persone viene insegnato a usare il dispositivo per la TENS, in modo da utilizzarlo al bisogno.

La stimolazione midollare è usata comunemente per alleviare il dolore neuropatico Dolore neuropatico Il dolore neuropatico è causato da una lesione o da una disfunzione dei nervi, del midollo spinale o dell’encefalo. (Vedere anche Panoramica sul dolore). Il dolore neuropatico può avere varie... maggiori informazioni in persone con danno di un nervo dopo chirurgia dorsale o con sindrome da dolore regionale complesso Sindrome da dolore regionale complesso La sindrome da dolore regionale complesso è caratterizzata da dolore urente o intenso, accompagnato da alcune anomalie nella stessa zona interessata dal dolore. Le alterazioni comprendono aumento... maggiori informazioni . Questo trattamento prevede l’impianto di uno stimolatore midollare sotto pelle, di solito in un gluteo o nell’addome. In modo simile ai pacemaker cardiaci, questo strumento genera impulsi elettrici. Piccoli fili (cavi) del dispositivo vengono posizionati nello spazio circostante il midollo spinale (spazio epidurale). I cavi trasmettono impulsi al midollo spinale. Gli impulsi cambiano il modo in cui i segnali dolorosi vengono inviati al cervello, cambiando pertanto il modo in cui vengono percepiti i sintomi spiacevoli.

Il blocco di un nervo viene spesso usato per trattare il dolore dovuto al danneggiamento di un grosso nervo specifico. In questo intervento un percorso nervoso che trasmette i segnali dolorosi viene interrotto mediante uno dei seguenti modi:

  • Iniezione di un anestetico locale nell’area circostante i nervi per impedire che inviino i segnali dolorosi (i medici si avvalgono solitamente dell’ecografia per localizzare i nervi da trattare)

  • Iniezione nell’area circostante aggregati di cellule nervose chiamati gangli situati in prossimità per aiutare a regolare la trasmissione dei segnali dolorosi

  • Iniezione di una sostanza caustica (come un fenolo) in un nervo per distruggerlo

  • Congelamento del nervo (crioterapia)

  • Bruciatura del nervo con una sonda a radiofrequenza

Il blocco di un nervo può essere usato anche per trattare grave dolore oncologico a fine vita e grave dolore neuropatico persistente non alleviato da farmaci.

L’ agopuntura Agopuntura L’agopuntura, terapia nell’ambito della medicina tradizionale cinese, è una delle tecniche di CAM più ampiamente accettate nei Paesi occidentali. Gli agopuntori autorizzati non hanno necessariamente... maggiori informazioni consiste nell’inserimento di sottili aghi in specifiche aree corporee. Il modo in cui agisce l’agopuntura è poco compreso e alcuni specialisti mettono ancora in dubbio l’efficacia di queste tecniche. Alcuni individui traggono un sollievo significativo dall’agopuntura, almeno per un certo periodo di tempo.

Il biofeedback Biofeedback Il biofeedback, un tipo di medicina mente-corpo, è un metodo per portare processi biologici inconsci sotto il controllo cosciente. Nel biofeedback, vengono utilizzati dei dispositivi elettronici... maggiori informazioni e altre tecniche cognitive Medicina mente-corpo La medicina complementare o alternativa può essere suddivisa in cinque categorie principali di pratiche: Sistemi medici olistici Tecniche mente-corpo Pratiche su base biologica Terapie manipolative... maggiori informazioni (tra cui tecniche di rilassamento, ipnosi e tecniche di distrazione) possono essere d’aiuto per controllare, ridurre o gestire il dolore, cambiando il modo di focalizzare l’attenzione. In un tipo di tecnica di distrazione, nel momento in cui avvertono dolore, le persone possono imparare a immaginare di trovarsi in un luogo calmo e confortevole (come un’amaca o una spiaggia).

La terapia dello specchio può aiutare chi soffre di sindrome da dolore regionale complesso Sindrome da dolore regionale complesso La sindrome da dolore regionale complesso è caratterizzata da dolore urente o intenso, accompagnato da alcune anomalie nella stessa zona interessata dal dolore. Le alterazioni comprendono aumento... maggiori informazioni , dolore da arto fantasma Dolore da arto fantasma Il dolore neuropatico è causato da una lesione o da una disfunzione dei nervi, del midollo spinale o dell’encefalo. (Vedere anche Panoramica sul dolore). Il dolore neuropatico può avere varie... maggiori informazioni o dolore neuropatico Dolore neuropatico Il dolore neuropatico è causato da una lesione o da una disfunzione dei nervi, del midollo spinale o dell’encefalo. (Vedere anche Panoramica sul dolore). Il dolore neuropatico può avere varie... maggiori informazioni dopo un ictus. Questa terapia viene insegnata da un operatore sanitario. Il paziente si siede con un grande specchio di fronte alla gamba sana. Lo specchio riflette l’immagine dell’arto sano e nasconde l’arto colpito (dolorante o mancante), dando al soggetto l’impressione di avere due arti normali. Il paziente viene quindi invitato a muovere l’arto sano guardando la propria immagine riflessa. Al paziente sembra di muovere due arti normali. Ripetendo questo esercizio 30 minuti al giorno per 4 settimane il dolore di solito si riduce notevolmente. Questa terapia modifica i percorsi cerebrali che controllano le percezioni (o sensazioni) del corpo.

Non si deve sottovalutare l’importanza di un sostegno psicologico nei pazienti che avvertono dolore. Gli amici e i familiari devono sapere che queste persone necessitano di aiuto e possono sviluppare depressione e ansia, le quali potrebbero condurre alla necessità di una consulenza psicologica.

NOTA: Questa è la Versione per i pazienti. CLICCA QUI per accedere alla Versione per i professionisti
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