Il primo esame odontoiatrico di routine deve avvenire entro l'età di 1 anno o alla comparsa del primo dente. Le successive visite vanno eseguite a intervalli di 6 mesi o qualora si sviluppino sintomi. L'esame obiettivo generale deve includere la cavità orale in ogni sua parte. Eventuali lesioni riscontrate nella cavità orale rappresentano, in molte malattie sistemiche, gli unici e talvolta patognomonici segni della malattia, e possono esserne anche il primo segno (vedi tabella Manifestazioni orali in corso di malattie sistemiche). Il cancro del cavo orale può essere rilevato in una fase iniziale.
(Vedi anche Introduzione ad approccio al paziente con problemi odontoiatrici.)
Anamnesi
Sintomi odontoiatrici importanti comprendono sanguinamento, dolore, malocclusione, intorpidimento o parestesie, neoformazioni e problemi di masticazione (vedi tabella Alcuni sintomi orali e possibili cause); sintomi odontoiatrici prolungati nel tempo possono portare a una ridotta assunzione di alimenti, con conseguente perdita di peso. Informazioni generali comprendono l'uso di alcol o tabacco (entrambi importanti fattori di rischio per il cancro del distretto testa-collo) e sintomi sistemici, come febbre e perdita di peso.
Esame obiettivo
Un'ispezione accurata richiede una buona illuminazione, un abbassalingua, guanti e un tampone di garza. Le protesi totali o parziali mobili vanno rimosse in modo da poter osservare i tessuti molli sottostanti.
La maggior parte dei medici utilizza una lampada frontale. Tuttavia, poiché la luce non può essere allineata con precisione sull'asse visivo, è difficile evitare ombre in aree ristrette. La migliore illuminazione si ottiene con uno specchio frontale convesso; il medico guarda attraverso un foro al centro dello specchio, in modo che l'illuminazione sia sempre in asse. Lo specchio frontale riflette la luce proveniente da una sorgente (qualsiasi lampada a incandescenza) posta dietro il paziente e leggermente da un lato e richiede una certa pratica per essere usato correttamente.
Volto
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L'esaminatore inizialmente osserva il volto alla ricerca di asimmetrie, masse e lesioni cutanee. Una lieve asimmetria facciale è reperto assai frequente, ma un'asimmetria più pronunciata può indicare una malattia sottostante, congenita o acquisita (vedi tabella Alcuni disturbi della regione orale distinti in base al sito predominante di coinvolgimento).
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Denti
I denti vengono ispezionati valutando forma, allineamento, difetti, mobilità, colore e presenza di una placca aderente, materia alba (batteri morti, detriti di cibo, cellule epiteliali desquamate) e tartaro.
I denti sono delicatamente percossi con un abbassalingua o il manico dello specchietto, per valutare la dolorabilità (sensibilità alla percussione). La dolorabilità alla percussione suggerisce una carie (carie dentarie) profonda che ha causato una necrosi della polpa con ascesso periapicale o una grave patologia parodontale. La sensibilità alla percussione o il dolore alla masticazione possono anche indicare una frattura dentaria incompleta (a legno verde). La dolorabilità alla percussione in molti denti mascellari adiacenti può derivare da una sinusite mascellare. La dolorabilità alla palpazione attorno agli apici dei denti può anche indicare un ascesso.
La mobilità dentaria di solito indica una patologia periodontale grave, ma può essere causata da bruxismo (serramento o digrignamento dei denti) o da un trauma che danneggia i tessuti periodontali. Raramente, i denti diventano mobili quando l'osso alveolare viene eroso da una massa sottostante (p. es., ameloblastoma, granuloma eosinofilo). Si sospetta un tumore o una causa sistemica di perdita dell'osso alveolare (p. es., diabete mellito, iperparatiroidismo, osteoporosi, sindrome di Cushing) quando i denti sono mobili in assenza di accumuli di placca e tartaro.
Il tartaro è placca batterica mineralizzata, una concrezione di batteri, residui di cibo, saliva e muco con sali di fosfato e calcio. Dopo aver pulito un dente, si deposita quasi immediatamente un rivestimento (pellicola) mucopolisaccaridico. Dopo circa 24 h, la colonizzazione batterica muta la pellicola in placca. Dopo circa 72 h, la placca inizia a calcificarsi, divenendo tartaro. Quando presente, il tartaro si deposita più abbondantemente sulle superfici linguali (più interne o linguali) dei denti mandibolari anteriori vicino agli orifizi dei dotti sottomandibolare e sublinguale (dotti di Wharton) e sulle superfici vestibolari (guance) dei molari mascellari presso gli orifici dei dotti parotidei (dotti di Stenone).
La carie appare come una macchia bianca/difetto nello smalto dentario dovuti a demineralizzazione. La progressione della carie si traduce in una lesione marrone cavitata. La rimineralizzazione di una macchia bianca determina la riparazione del difetto dello smalto.
L'usura dei denti può derivare da un'esposizione acida gastrica a causa di un grave reflusso gastroesofageo (erosione), per azione meccanica (abrasione) a causa del bruxismo o da una corona di porcellana che sfrega contro lo smalto opposto (la porcellana è più dura dello smalto) o a causa dell'invecchiamento. L'usura rende la masticazione meno efficace e rende dolorosi i denti non cariati quando lo smalto eroso espone la sottostante dentina. La dentina è sensibile al tatto e alle variazioni di temperatura. Un odontoiatra può desensibilizzare questi denti o ripristinare l'anatomia dentaria applicando capsule o intarsi su denti fortemente usurati. Nei casi di lieve sensibilità radicolare, la radice esposta può essere desensibilizzata con applicazione di fluoro o di nitrato di potassio o di agenti che si legano alla dentina.
I denti deformati possono indicare un disturbo dello sviluppo o endocrino. Nella sindrome di Down, i denti sono piccoli, a volte con agenesia degli incisivi laterali o premolari e incisivi inferiori di forma conica. Nella sifilide congenita, gli incisivi possono essere piccoli a livello del terzo incisale, producendo un aspetto a piolo o a cacciavite con un'incisura nel centro del margine incisale (incisivi di Hutchinson) e il primo molare è piccolo, con una piccola superficie occlusale e uno smalto rugoso, lobulato, spesso ipoplasico (molare muriforme). Nella displasia ectodermica, i denti sono assenti o conici così che fin dall'infanzia può essere necessario ricorrere a protesi.
La dentinogenesi imperfetta, una malattia autosomica dominante, produce anomalie della dentina che appare opaca bluastra marrone e opalescente e non ammortizza adeguatamente lo smalto soprastante. Questi denti non riescono a sostenere le sollecitazioni occlusali e si abradono rapidamente.
I soggetti con nanismo ipofisario o ipoparatiroidismo congenito hanno radici dentarie piccole; le persone affette da gigantismo presentano radici grandi. L'acromegalia produce eccesso di cemento nelle radici e un ingrossamento delle ossa mascellari, cosicché i denti possono diventare più distanziati. L'acromegalia può anche causare un morso aperto, una condizione che si verifica quando gli incisivi mascellari e mandibolari non entrano in contatto quando le ganasce sono chiuse.
Incisivi laterali congenitamente sottili si riscontrano in assenza di patologie sistemiche. I denti che di solito sono congenitamente assenti sono i terzi molari, seguiti in frequenza dagli incisivi mascellari laterali e dai secondi premolari mandibolari.
Le alterazioni del colore dei denti devono essere distinte dallo scurimento o ingiallimento causato dai pigmenti contenuti nei cibi, dall'invecchiamento ed in particolare dal fumo. Un dente può apparire grigio a causa della necrosi della polpa, di solito dovuta ad ampie lesioni cariose che penetrano nella polpa o a depositi di emosiderina nella dentina in seguito a un trauma, con o senza necrosi della polpa.
I denti dei bambini si scuriscono apprezzabilmente e permanentemente anche dopo una breve assunzione di tetracicline, da parte della madre durante la seconda metà della gravidanza o da parte del bambino durante l'odontogenesi (sviluppo dei denti), in particolare durante la calcificazione delle corone, che dura fino all'età di 9 anni. Le tetracicline raramente causano alterazioni permanenti del colore su denti pienamente formati negli adulti. Tuttavia, la minociclina scurisce l'osso, il che può essere osservato in bocca quando la gengiva e la mucosa soprastanti sono sottili. I denti affetti presentano fluorescenza con colori distinti visibili sotto luce ultravioletta, corrispondenti alla specifica tetraciclina assunta.
Nella porfiria congenita, sia i denti decidui che quelli permanenti possono avere un'anomalia di colorazione, rossa o brunastra, ma presentano sempre una fluorescenza rossa per il pigmento depositato nella dentina. L'iperbilirubinemia congenita determina un colore giallognolo dei denti.
I denti possono essere sbiancati (vedi tabella Procedure di sbiancamento dei denti).
I difetti dello smalto dentario possono essere causati dal rachitismo, che determina una banda ruvida e irregolare nello smalto. Qualsiasi malattia febbrile prolungata durante l'odontogenesi può produrre una ristretta zona permanente di smalto gessoso, bucherellato o una semplice anomalia di colorazione bianca visibile dopo l'eruzione del dente. Pertanto, l'età alla quale la patologia si è presentata e la sua durata possono essere stimate in base alla localizzazione e all'altezza della banda.
La corrosione dello smalto si verifica anche nella sclerosi tuberosa e nella sindrome di Angelman. L'amelogenesi imperfetta, una malattia autosomica dominante, provoca una grave ipoplasia dello smalto. Il vomito cronico e il reflusso esofageo possono decalcificare le corone dentarie, principalmente sulle superfici linguali dei denti mascellari anteriori.
Lo sniffamento cronico di cocaina può provocare decalcificazione diffusa di denti, perché la sostanza al contatto con la saliva si dissocia in una base e in acido cloridrico. L'uso cronico di metanfetamine induce xerostomia che aumenta notevolmente la carie dentale e l'infiammazione parodontale ("bocca da metanfetamina").
I nuotatori che passano una gran parte del tempo in piscine eccessivamente clorate perdono una considerevole quantità di smalto sui versanti esterni/vestibolari dei denti, soprattutto incisivi mascellari, canini e primi premolari. Se all'acqua della piscina è stato aggiunto carbonato di sodio per correggerne il pH, si formano depositi di tartaro bruno, che possono però essere asportati attraverso sedute di igiene orale in uno studio dentistico.
La fluorosi, che presenta smalto chiazzato, può svilupparsi nei bambini che bevono acqua contenente > 1 ppm di fluoruro durante lo sviluppo dei denti. La fluorosi dipende dalla quantità di fluoruro ingerita e dall'età del bambino al momento dell'esposizione. Le alterazioni dello smalto possono andare da aree biancastre irregolari e opache a intense colorazioni marrone anomali dell'intera corona, con una superficie rugosa. Questi denti sono molto resistenti alla carie.
Bocca e cavità orale
Vengono palpate le labbra. Con il paziente a bocca aperta, si esaminano mucosa e vestiboli; poi vengono osservati il palato duro e molle, l'ugola e l'orofaringe. Si chiede al paziente di protrudere la lingua il più possibile, esponendone il dorso e di muovere la lingua estesa sui due lati alla massima escursione possibile, in modo da osservare le sue superfici posterolaterali. Se un paziente non riesce a estrarre la lingua fino a mostrare le papille circumvallate, l'esaminatore ne afferra la punta con una garza per estenderla. Successivamente la lingua viene sollevata per osservare la superficie ventrale e il pavimento della bocca. Si osservano denti e gengive.
Deve essere attenzionata una distribuzione anomala di mucosa orale cheratinizzata o non cheratinizzata. Il tessuto cheratinizzato che è presente nelle aree normalmente non cheratinizzate appare bianco. Questa condizione anomala, detta leucoplachia, richiede una biopsia poiché può essere cancerosa o precancerosa. Le aree assottigliate di mucosa, sono tuttavia di prognosi più infausta. Queste aree rosse, dette eritroplachia, quando presenti da più di 2 settimane, specie sulla superficie ventrale della lingua e sul pavimento della bocca, suggeriscono la presenza di displasia, carcinoma in situ o invasivo.
Indossando i guanti, l'esaminatore palpa i vestiboli e il pavimento della bocca, comprese le ghiandole sublinguali e sottomandibolari. Per rendere più confortevole la palpazione, l'esaminatore chiede al paziente di rilassare la bocca, mantenendola aperta quel tanto che basta per consentire l'accesso.
Articolazione temporo-mandibolare
L'articolazione temporo-mandibolare è esaminata per ricercare eventuali deviazioni mandibolari durante l'apertura della bocca e palpando la testa del condilo, anteriormente al meato acustico esterno. L'esaminatore pone quindi i mignoli nei canali acustici esterni con i polpastrelli che spingono leggermente in avanti mentre i pazienti ripetutamente aprono completamente la bocca e poi la chiudono. Il paziente deve anche essere in grado di spalancare la bocca abbastanza da permettere l'inserimento di 3 dita poste verticalmente tra gli incisivi (generalmente 4-5 cm).
Il trisma, l'impossibilità di aprire la bocca, può indicare una malattia temporo-mandibolare (la causa più frequente), pericoronite, sclerosi sistemica, artrite, anchilosi dell'articolazione temporo-mandibolare, lussazione del disco temporo-mandibolare, tetano o ascesso peritonsillare. Un'apertura insolitamente ampia suggerisce sublussazione o sindrome di Ehlers-Danlos di tipo III.
Esami
Per un nuovo paziente o per qualcuno che necessita di un'attenta assistenza, il dentista esegue una serie di RX dell'intera bocca. Questa serie comprende 14-16 pellicole periapicali per mostrare le radici e l'osso e 4 pellicole per controllare la presenza di carie tra i denti posteriore. Le moderne tecniche riducono l'esposizione a radiazioni a livelli quasi trascurabili.
I pazienti ad alto rischio di carie (ossia, quelli a cui sono state diagnosticate carie durante l'esame obiettivo, che presentano molti restauri oppure hanno carie ricorrenti su denti in precedenza trattati) devono sottoporsi a RX bite-wing ogni 6-12 mesi. Negli altri casi, le bite-wing sono indicate ogni 2-3 anni.
Una RX panoramica può fornire informazioni utili sullo sviluppo dei denti, sulla presenza di cisti o tumori delle ossa mascellari, di denti soprannumerari o congenitamente assenti, di terzi molari inclusi, di sindrome di Eagle (meno frequente) e di placche carotidee.
