Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Sanguinamento eccessivo

Di

Joel L. Moake

, MD, Baylor College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
Risorse sull’argomento

Un sanguinamento insolito o eccessivo può dare diversi segni e sintomi. I pazienti possono presentarsi con epistassi inspiegata, flusso mestruale abbondante o prolungato (menorragia), o sanguinamento prolungato dopo piccoli tagli, dopo uso di spazzolino da denti o filo interdentale, o dopo traumi. Altri pazienti possono avere lesioni cutanee inspiegate, tra cui petecchie (piccole emorragie intradermiche o delle mucose), porpora (aree di emorragia delle mucose o della cute, più larghe di petecchie), ecchimosi (lividi), o telangectasie (piccoli vasi dilatati, visibili sulla pelle o le mucose). Pazienti critici talora possono sanguinare improvvisamente dai siti di punture vascolari o da lesioni cutanee e avere importanti emorragie da queste sedi o dai tratti gastrointestinale o genitourinario. In alcuni pazienti si riscontra incidentalmente il primo segno di un'anomalia negli esami di laboratorio che è suggestiva di una predisposizione a sanguinamento eccessivo.

Eziologia

Un sanguinamento eccessivo può derivare da molteplici meccanismi (vedi tabella Alcune cause di sanguinamento eccessivo), tra cui i seguenti:

Le piastrinopatie possono comportare: un numero anomalo di piastrine (in genere troppo poche piastrine, sebbene anche un numero estremamente elevato di piastrine possa essere associato al sanguinamento eccessivo); un difetto della funzione piastrinica, spesso dovuto a farmaci come aspirina, inibitori del P2Y12 (p. es., clopidogrel) o ai FANS; o sia un numero anomalo che un difetto della funzione piastrinica. Le coagulopatie possono essere acquisite o ereditarie.

Complessivamente, le cause più frequenti di sanguinamento eccessivo comprendono

  • Eccessiva terapia anticoagulante, come con warfarin o eparina, o un anticoagulante orale diretto (p. es., apixaban, edoxaban, rivaroxaban)

  • Epatopatia (insufficiente produzione dei fattori della coagulazione)

Tabella
icon

Alcune cause di sanguinamento eccessivo

Categoria

Esempi

Disturbi delle piastrine

Riduzione del numero di piastrine (disturbo quantitativo)

Inadeguata produzione (p. es., in caso di leucemie, aplasia midollare, alcune sindromi mielodisplastiche)

Sequestro splenico (p. es., nella cirrosi con splenomegalia congestizia)

Distruzione indotta da farmaci (p. es., da eparina, chinidina, chinina, sulfamidici, sulfoniluree o rifampicina)

Aumento del numero di piastrine (disturbo quantitativo)

Trombocitemia essenziale (la trombosi è più comune del sanguinamento)

Inadeguata funzione piastrinica (disturbo qualitativo)

Malattia di von Willebrand (inadeguata adesione piastrinica mediata da fattore di von Willebrand)

Disfunzione indotta da farmaci (p. es., dall'aspirina, dagli inibitori del P2Y12 [cangrelor, clopidogrel, prasugrel, ticagrelor] o dai FANS)

Malattie sistemiche (p. es., uremia; occasionalmente malattie mieloproliferative, malattie mielodisplastiche, mieloma multiplo)

Coagulopatie

Acquisite

Malattie epatiche

Anticoagulazione con warfarin, eparina o inibitori orali diretti della trombina o del fattore Xa (p. es., apixaban, edoxaban, rivaroxaban)

coagulazione intravascolare disseminata

Ereditarie

Emofilia A (deficit di fattore VIII)

Emofilia B (deficit di fattore IX)

Malattie vascolari

Acquisite

Ereditarie

CID = coagulazione intravascolare disseminata; VWF = fattore di von Willebrand.

Valutazione

Anamnesi

L'anamnesi della malattia attuale deve determinare i siti di sanguinamento, il grado e la durata del sanguinamento, e la relazione del sanguinamento con possibili eventi precipitanti.

La rassegna dei sistemi deve determinare in maniera specifica se sono presenti sanguinamenti da altri siti oltre a quelli spontaneamente riferiti (p. es., i pazienti che lamentano facilità alle ecchimosi devono essere interrogati circa frequenti epistassi, sanguinamenti dalle gengive nel lavarsi i denti, melena, emottisi, sangue nelle feci o nelle urine). I pazienti devono essere interrogati circa sintomi di possibili cause, tra cui dolore addominale e diarrea (malattie gastrointestinali); dolori articolari (connettivopatie); e amenorrea più malessere mattutino (gravidanza).

L'anamnesi patologica remota deve ricercare note condizioni sistemiche associate a difetti delle piastrine o della coagulazione, in particolare

L'anamnesi farmacologica deve essere valutata attentamente, soprattutto l'uso di eparina, warfarin, inibitori del P2Y12, inibitori orali diretti di trombina o fattore Xa (p. es., apixaban, edoxaban, rivaroxaban), aspirina e FANS. I pazienti che assumono warfarin devono anche essere interrogati circa l'assunzione di altri farmaci e prodotti alimentari (compresi gli integratori a base di erbe) che compromettono il metabolismo del warfarin e quindi aumentano l'effetto anticoagulante.

Esame obiettivo

I segni vitali e l'aspetto generale possono essere indicativi di ipovolemia (tachicardia, ipotensione, pallore, diaforesi) o infezione (febbre, tachicardia, ipotensione con sepsi).

La cute e le mucose (nasale, orale, vaginale, rettale) sono esaminate alla ricerca di petecchie, porpora e telangectasie. Un sanguinamento gastrointestinale spesso può essere identificato mediante esplorazione rettale digitale. Segni di sanguinamento nei tessuti più profondi possono comprendere dolorabilità durante il movimento e tumefazione locale, ematomi muscolari e, in caso di emorragia endocranica, confusione, rigidità nucale, alterazioni neurologiche focali, o una combinazione di questi reperti.

Reperti caratteristici indicativi di abuso alcolico o epatopatia sono l'ascite, la splenomegalia (secondaria all'ipertensione portale), e l'ittero.

Segni d'allarme

I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:

Interpretazione dei reperti

Sanguinamento in un paziente che assume warfarin, in particolare se vi è stato un recente aumento della dose o l'aggiunta di un farmaco o di un cibo che può interferire con l'inattivazione del warfarin. Teleangectasie su volto, labbra, mucosa orale o nasale, e punta delle dita delle mani e dei piedi in un paziente con familiarità per sanguinamento eccessivo indicano probabilmente telangectasia emorragica ereditaria.

Un sanguinamento da sedi superficiali, comprese cute e mucose, è suggestivo di una piastrinopatia (difetto quantitativo o qualitativo) o una vasculopatia (p. es., amiloidosi).

Un sanguinamento nei tessuti profondi (p. es., emartri, ematomi muscolari, emorragia retroperitoneale) è suggestivo di un difetto della coagulazione (coagulopatia).

Una familiarità per sanguinamento eccessivo è suggestiva di una coagulopatia ereditaria (p. es., emofilia), un disturbo qualitativo delle piastrine, una forma di malattia di von Willebrand o di telangectasia emorragica ereditaria. L'assenza di familiarità, tuttavia, non esclude inequivocabilmente la presenza di una malattia ereditaria dell'emostasi.

Un sanguinamento in una paziente gravida o che ha recentemente partorito, o in pazienti in stato di shock o nel corso di un'infezione grave, è suggestivo di coagulazione intravascolare disseminata.

Diarrea emorragica e trombocitopenia in un paziente con febbre e sintomi gastrointestinali sono suggestive di sindrome emolitico-uremica, che è spesso associata a infezione da Escherichia coli O157:H7 (o altro tipo di microbo che produce tossine simili alla Shiga, come E. coli).

In un bambino, un'eruzione palpabile, purpurica, localizzata sulla superficie estensoria degli arti è suggestiva di vasculite immunoglobuline A-associata, soprattutto se accompagnata da febbre, poliartralgie o sintomi gastrointestinali.

I pazienti con noto abuso alcolico o epatopatia spesso hanno coagulopatia, splenomegalia o trombocitopenia.

I pazienti con un'anamnesi positiva per abuso di droghe EV o esposizione sessuale non protetta possono avere l'infezione da HIV.

Esami

La maggior parte dei pazienti richiede una valutazione degli esami di laboratorio (vedi tabella Esami di laboratorio per la valutazione dell'emostasi, divisi per fase). Gli esami iniziali sono

  • Emocromo comprensivo di conta piastrinica

  • Striscio di sangue periferico

  • Tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale

I test di screening valutano le varie componenti dell'emostasi, compreso il numero delle piastrine circolanti e le vie plasmatiche della coagulazione (vedi figura Vie della coagulazione del sangue). I più diffusi test di screening per la valutazione delle malattie dell'emostasi sono la conta piastrinica, il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale. Se i risultati sono anormali, un esame mirato può generalmente individuare il deficit specifico. La determinazione del livello dei prodotti di degradazione della fibrina misura l'attivazione della fibrinolisi in vivo (di solito secondaria alla coagulazione eccessiva nella coagulazione intravascolare disseminata).

Il tempo di protrombina individua le anomalie delle vie estrinseca e comune della coagulazione (fattori plasmatici VII, X, V, protrombina [II], e fibrinogeno). Il tempo di protrombina viene solitamente riportato come rapporto normalizzato internazionale (INR), che riflette il rapporto tra il tempo di protrombina del paziente e un tempo di protrombina standard di controllo; il rapporto internazionale normalizzato permette di tenere conto delle differenze nei reagenti tra diversi laboratori. Poiché i reagenti e gli strumenti presenti sul mercato variano ampiamente, ogni laboratorio deve determinare il proprio intervallo di riferimento dei valori normali di tempo di protrombina e tempo di tromboplastina parziale; un tipico intervallo di riferimento dei valori normali per il tempo di protrombina è compreso tra 10 e 13 secondi. Un rapporto internazionale normalizzato (INR) > 1,5 o un tempo di protrombina 3 secondi rispetto al limite superiore dell'intervallo di riferimento sono in genere anomali e richiedono ulteriori valutazioni. Il rapporto internazionale normalizzato (INR) è utile nello screening delle coagulopatie dovute a varie condizioni acquisite (p. es., deficit di vitamina K, epatopatia, coagulazione intravascolare disseminata). Viene anche utilizzato per monitorare la terapia con il warfarin, antagonista orale della vitamina K.

Il tempo di tromboplastina parziale individua anomalie dei fattori plasmatici delle vie intrinseche e comuni della coagulazione (precallicreina; chininogeno ad alto peso molecolare; fattori XII, XI, IX, VIII, X e V; protrombina [II]; fibrinogeno). Il tempo di tromboplastina parziale valuta il deficit di tutti i fattori della coagulazione eccetto il fattore VII (misurato dal tempo di protrombina) e il fattore XIII (misurato da un test del fattore XIII). Un tipico intervallo di riferimento dei valori normali per il PTT è compreso tra 28 e 34 secondi. Un risultato normale significa che nel plasma testato è presente almeno il 30% di tutti i fattori delle vie della coagulazione esaminate. L' eparina prolunga il tempo di tromboplastina parziale, e il tempo di tromboplastina parziale viene spesso utilizzato per monitorare la terapia con eparina. Inibitori che prolungano il tempo di tromboplastina parziale comprendono gli auto-Ac contro il fattore VIII (vedi anche Emofilia e Coagulopatie causate da anticoagulanti circolanti) e l'anticoagulante lupico. Quest'ultimo è un anticorpo contro i complessi proteina-fosfolipide che si trova nel plasma dei pazienti con lupus eritematoso sistemico ed altre malattie autoimmuni (vedi anche Disturbi trombotici).

Un prolungamento del tempo di protrombina o del tempo di tromboplastina parziale può essere indicativo di

  • Deficit di un fattore plasmatico della coagulazione

  • Presenza di un inibitore di un componente delle vie della coagulazione (inclusa la presenza nella circolazione di un anticoagulante orale diretto che inibisce la trombina o il fattore Xa)

Il tempo di protrombina e il tempo di tromboplastina parziale non si allungano fino a che uno o più dei fattori della coagulazione valutati presentano una carenza di almeno il 70%. Per determinare se il prolungamento riflette un deficit di uno o più fattori della coagulazione o la presenza di un inibitore, il test viene ripetuto dopo aver mescolato il plasma del paziente con plasma normale in rapporto 1:1. Poiché questa miscela contiene almeno il 50% dei livelli normali di tutti i fattori della coagulazione, l'incapacità da parte della miscela di correggere quasi completamente il prolungamento è suggestiva della presenza nel plasma del paziente di un inibitore.

Il test del tempo di sanguinamento non è sufficientemente riproducibile per essere affidabile per il processo decisionale clinico.

Tabella
icon

Esami di laboratorio per la valutazione dell'emostasi, divisi per fase

Test

Scopo

Formazione del coagulo piastrinico iniziale

Conta piastrinica

Quantifica il numero di piastrine

Aggregazione piastrinica

Valuta l'adeguatezza della reattività piastrinica a stimoli fisiologici che attivano le piastrine (p. es., collagene, adenosina difosfato [ADP], acido arachidonico)

Può identificare quadri anormali in piastrinopatie funzionali, ereditarie o acquisite

Antigene del fattore di von Willebrand

Misura la concentrazione totale del fattore di von Willebrand plasmatico

Composizione multimerica del fattore di von Willebrand

Valuta la distribuzione dei multimeri del fattore di von Willebrand nel plasma (p. es., multimeri di grandi dimensioni sono assenti nelle varianti tipo 2 della malattia di von Willebrand)

Agglutinazione con ristocetina

Individua la presenza di multimeri di fattore di von Willebrand di grandi dimensioni nei pazienti con plasma ricco di piastrine (fa parte della diagnostica di laboratorio di routine per la malattia di von Willebrand)

Attività del cofattore della ristocetina

Quantifica i multimeri plasmatici di fattore di von Willebrand di grandi dimensioni nel plasma del paziente usando il test piastrine formalina-fissanti

Formazione di fibrina

Tempo di protrombina

Valuta i fattori delle vie estrinseca e comune della coagulazione (fattori VII, X, V; protrombina [II]; fibrinogeno)

Tempo di tromboplastina parziale

Valuta i fattori delle vie intrinseca e comune della coagulazione (precallicreina; chininogeno ad alto peso molecolare; fattori XII, XI, IX, VIII, X e V: protrombina [II]; fibrinogeno)

Test funzionali specifici per i fattori della coagulazione

Determina l'attività dello specifico fattore coagulante testato in percentuale del normale

Tempo di trombina

Valuta l'ultima tappa della coagulazione (il clivaggio del fibrinogeno in fibrina da parte della trombina)

È prolungato dall'attivazione dell'antitrombina indotta dall' eparina e da condizioni che comportano alterazioni qualitative del fibrinogeno o ipofibrinogenemia

Tempo di reptilasi

La reptilasi (un veleno di serpente) attiva anche il fibrinogeno in fibrina.

Se è normale e il tempo di trombina è prolungato, costituisce una prova presuntiva che il campione di plasma analizzato contiene eparina (p. es., eparina residua dopo bypass extracorporeo o in un campione prelevato da una linea EV lavata con boli di eparina) perché il tempo reptilasi non è influenzato dall'attivazione dell'antitrombina indotta dall' eparina

Livelli di fibrinogeno

Quantificano il fibrinogeno plasmatico, che è aumentato nelle reazioni di fase acuta (per l'infezione e l'infiammazione) e diminuito nelle epatopatie gravi e nella coagulazione intravascolare disseminata grave

Fibrinolisi

Stabilità del coagulo dopo incubazione per 24 h in soluzione fisiologica e in urea 5M

La lisi di coaguli si verifica in soluzione fisiologica qualora l'attività fibrinolitica sia eccessiva o in urea 5M qualora il fattore XIII sia carente

Occorre valutarla nei pazienti con lenta guarigione delle ferite o aborti ripetuti

Attività del plasminogeno

Quantifica il plasminogeno plasmatico, che è ridotto in pazienti con tromboembolismo venoso congenito a insorgenza precoce (raro)

Alpha2-antiplasmina

Quantifica il livello plasmatico di questo inibitore della fibrinolisi, che può essere ridotto nei pazienti con aumentata fibrinolisi e sanguinamento eccessivo (raro)

Prodotti sierici di degradazione del fibrinogeno e della fibrina

Valutano la presenza di coagulazione intravascolare disseminata

Livelli aumentati vengono prodotti se la plasmina scinde il fibrinogeno o la fibrina in vivo (p. es., nella coagulazione intravascolare disseminata)

Sostituiti dall'identificazione del D-dimero plasmatico

D-dimero plasmatico

Viene misurato mediante test di agglutinazione di anticorpi monoclonale su lattice o con test di immunoassorbimento enzimatico (ELISA, enzyme-linked immunosorbent assay)

Valori elevati indicano che si è generata trombina in vivo con conseguente generazione di fibrina, attivazione dell'enzima di reticolazione [cross-linking] della fibrina (il fattore XIII) e fibrinolisi secondaria

Ha il vantaggio pratico di poter essere effettuato su plasma contenente citrato e, così, diversamente dai test per i prodotti di degradazione della fibrina sierica, non richiede coagulazione del sangue in una provetta specifica per preparare il siero libero da residui di fibrinogeno

È utile nella diagnosi di coagulazione intravascolare disseminata e di trombosi in vivo (p. es., trombosi venosa profonda, embolia polmonare)

ADP = adenosinadifosfato; CID = coagulazione intravascolare disseminata; ELISA = enzyme-linked immunosorbent assay; VWD = malattia di von Willebrand; VWF = fattore di von Willebrand.

Valori normali nelle analisi iniziali permettono di escludere molte malattie dell'emostasi. Le principali eccezioni sono la malattia di von Willebrand e la telangectasia emorragica ereditaria. Nella malattia di von Willebrand, abbastanza comune, il deficit limitato associato di fattore VIII è spesso insufficiente per provocare un prolungamento del tempo di tromboplastina parziale. I pazienti con risultati normali agli esami iniziali e sintomi o segni di sanguinamento e un'anamnesi familiare positiva, devono essere testati per la malattia di von Willebrand misurando i livelli plasmatici dell'antigene del fattore di von Willebrand, l'attività del cofattore della ristocetina (un test indiretto di presenza di multimeri del fattore di von Willebrand di grandi dimensioni), campioni di multimeri del fattore di von Willebrand, e i livelli di fattore VIII.

Se è presente trombocitopenia, lo striscio di sangue periferico spesso suggerisce la causa (vedi tabella Caratteristiche dello striscio di sangue periferico in caso di trombocitopenia). Se lo striscio non mostra evidenza di altre anomalie, i pazienti devono essere testati per l'infezione da HIV. Se il risultato del test dell'HIV è negativo, è stata esclusa una gravidanza e il paziente non ha assunto farmaci che notoriamente determinano distruzione piastrinica, è probabile che la trombocitopenia sia dovuta a trombocitopenia autoimmune. Se ci sono segni di emolisi (frammentati di globuli rossi allo striscio, riduzione dei livelli di emoglobina), coagulazione intravascolare disseminata, bisogna sospettare la porpora trombotica trombocitopenica o la sindrome emolitico-uremica, nonostante a volte anche altre malattie emolitiche possano causare questi reperti. La sindrome emolitico-uremica compare nei pazienti con colite emorragica. Il test di Coombs è negativo nella porpora trombotica trombocitopenica e nella sindrome emolitico-uremica. Se lo striscio del sangue periferico e l'emocromo mostrano altre citopenie o globuli bianchi anormali, bisogna sospettare una malattia ematologica che colpisce più tipi di cellule, e, per la diagnosi, si rendono necessari un aspirato e una biopsia del midollo osseo.

Un tempo di tromboplastina parziale prolungato con piastrine e un tempo di protrombina normali sono suggestivi di emofilia A o B. In questi casi è indicato il dosaggio specifico dei fattori VIII e IX. Gli inibitori che specificamente prolungano il tempo di tromboplastina parziale comprendono gli auto-Ac contro il fattore VIII e gli anticorpi contro i complessi proteina/fosfolipide (anticoagulante lupico). I medici sospettano di uno di questi inibitori quando un tempo di tromboplastina parziale prolungato non si corregge dopo miscelazione 1:1 con il plasma normale.

Un tempo di protrombina prolungato con piastrine e un tempo di tromboplastina parziale normali sono suggestivi di deficit del fattore VII. Il deficit congenito del fattore VII è raro; tuttavia, la breve emivita plasmatica del fattore VII fa sì che il fattore VII si riduca a livelli bassi più rapidamente rispetto agli altri fattori della coagulazione vitamina K-dipendenti in pazienti che avviano la terapia anticoagulante con warfarin o in pazienti con epatopatia incipiente. I principali siti di produzione delle proteine della coagulazione comprendono le cellule endoteliali, comprese quelle che rivestono i sinusoidi epatici. Le cellule endoteliali sinusoidali del fegato sono spesso danneggiate in vari disturbi epatici.

Un tempo di protrombina e un tempo di tromboplastina parziale prolungati con trombocitopenia sono suggestivi di coagulazione intravascolare disseminata, specialmente in presenza di complicanze ostetriche, sepsi, cancro o shock. La conferma è data dal riscontro di livelli elevati di D-dimero (o di prodotti di degradazione della fibrina) e dall'evidenza in test seriali di una riduzione dei livelli plasmatici di fibrinogeno.

Un tempo di protrombina o un tempo di tromboplastina parziale prolungati con una normale conta piastrinica si verificano nelle epatopatie o nel deficit di vitamina K o durante terapia anticoagulante con warfarin, eparina non frazionata, o anticoagulanti orali diretti che inibiscono la trombina o il fattore Xa. L'epatopatia si sospetta in base all'anamnesi e viene confermata dal reperto di aumenti delle aminotransferasi e della bilirubina sieriche; in tali casi, si raccomanda di eseguire i test per l'epatite.

Spesso, per individuare un sanguinamento occulto nei pazienti con malattie dell'emostasi, è necessario eseguire test di imaging aggiuntivi. Per esempio, bisognerebbe fare una TC dell'encefalo nei pazienti con cefalea grave, traumi cranici o compromissione dello stato di coscienza. È necessaria una TC addominale nei pazienti con dolore addominale o altri reperti compatibili con emorragia intraperitoneale o retroperitoneale.

Trattamento

  • Trattare la malattia di base

Il trattamento è diretto alla patologia sottostante. In aggiunta, l'ipovolemia deve essere corretta. Per il trattamento immediato di un sanguinamento dovuto a una coagulopatia di natura da determinare, in attesa della diagnosi definitiva è necessario infondere plasma fresco congelato, che contiene tutti i fattori della coagulazione.

Punti chiave

  • Si deve sospettare una coagulazione intravascolare disseminata in pazienti con sepsi, shock o complicanze ostetriche.

  • La lieve disfunzione piastrinica causata da aspirina, gli inibitori del P2Y12 o FANS è frequente.

  • La facilità alle ecchimosi senza altre manifestazioni cliniche e con esami di laboratorio normali è spesso benigna.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Ottieni

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Panoramica sul recettore ADP
Video
Panoramica sul recettore ADP
I recettori dell'adenosina difosfato sono proteine integrali incorporate in una membrana piastrinica...
Biopsia del midollo osseo
Video
Biopsia del midollo osseo

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE