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Problemi post-estrattivi

Di

Michael N. Wajdowicz

, DDS,

  • Program Residency Director
  • USAF
  • Professor
  • Uniformed Services University of the Health Sciences

Ultima modifica dei contenuti giu 2019
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I problemi post-estrattivi sono un sottoinsieme di emergenze dentali che richiedono un trattamento immediato. Questi problemi comprendono

  • Gonfiore e dolore

  • Alveolite post-estrattiva

  • Osteomielite

  • Osteonecrosi della mandibola

  • Sanguinamento

Gonfiore e dolore

Dopo interventi di chirurgia orale la tumefazione è normale ed è proporzionale al grado di manipolazione e alla gravità del trauma. Un pacchetto di ghiaccio (o un sacchetto di plastica di piselli o mais congelati, che si adatti ai contorni del viso) devono essere utilizzati per il primo giorno. Il freddo viene applicato per intervalli di 25 minuti ogni ora o ogni 2 h. Se il gonfiore non inizia a diminuire dal 3o giorno postoperatorio, l'infezione è probabile e un antibiotico può essere somministrato (p. es., penicillina VK 500 mg per via orale ogni 6 h o clindamicina 300 mg per via orale ogni 6 h) fino a 72 h dopo la scomparsa dei sintomi.

Il dolore postoperatorio varia da moderato a grave e viene trattato con analgesici (vedi Trattamento del dolore).

Alveolite post-estrattiva (alveolo secco)

L'alveolite post-estrattiva è il dolore derivante dall'osso denudato quando il coagulo alveolare si degrada. Sebbene questa condizione sia autolimitante, è piuttosto dolorosa e di solito richiede un qualche tipo di intervento. È molto più comune nei fumatori e nei soggetti che assumono contraccettivi orali e si verifica principalmente dopo la rimozione dei molari mandibolari, in genere dei denti del giudizio. In genere, il dolore inizia in 2a o 3a giornata postoperatoria, è irradiato all'orecchio e dura da pochi giorni a molte settimane.

La cavità deve essere risciacquata con soluzione salina o clorexidina allo 0,12% e deve essere posizionato del materiale palliativo. Un'opzione di vecchia data consiste in una striscia di garza iodoformica saturata 1 a 2 con eugenolo (un analgesico) o rivestita con un unguento anestetico, come la lidocaina al 2,5% o la tetracaina allo 0,5%, collocata nell'orbita. La garza viene sostituita ogni 1-3 giorni fino a quando, rimossa la garza per poche ore, non si aveva la ricomparsa dei sintomi. Più recentemente, una miscela disponibile in commercio di amben (un anestetico), eugenolo e iodoformio (antimicrobico) è diventata quella più comunemente usata. Anche se non è riassorbibile, questa miscela si lava spontaneamente dall'alveolo dopo alcuni giorni. Queste procedure generalmente eliminano la necessità di analgesici sistemici, sebbene i FANS possano essere somministrati se è necessario un ulteriore sollievo dal dolore. I pazienti devono contattare un dentista in 24 h.

Osteomielite

L'osteomielite, che in rari casi è scambiata per alveolite, si differenzia per febbre, dolorabilità locale e tumefazione. Se i sintomi durano un mese, si deve ricercare radiograficamente un sequestro, che è indicativo di osteomielite. L'osteomielite richiede un trattamento prolungato con antibiotici efficaci contro microrganismi Gram-positivi e Gram-negativi e una consulenza per un trattamento definitivo.

Osteonecrosi della mandibola

L'osteonecrosi della mandibola è una lesione orale che comporta l'esposizione persistente di osso mandibolare o mascellare, che si manifesta solitamente con dolore, perdita di denti, e secrezione purulenta (1). L'osteonecrosi può verificarsi dopo un'estrazione dentale, ma può svilupparsi anche dopo un trauma o radioterapia alla testa e al collo.

La medicazione correlata all'osteonecrosi della mandibola si riferisce all'associazione scoperta tra l'utilizzo degli agenti antiriassorbimento e l'osteonecrosi della mandibola. Questi agenti comprendono i bifosfonati, i farmaci inibenti gli osteoclasti e gli inibitori della catepsina K. I pazienti oncologici trattati con bifosfonati per EV hanno un rischio superiore di 4 volte per osteonecrosi della mascella, forse a causa di una maggiore biodisponibilità di bifosfonati EV. Tuttavia, la terapia orale di bifosfonati per i pazienti non oncologici sembra poco associata al rischio di osteonecrosi della mandibola; secondo una recente stima, la prevalenza in questa popolazione è di circa 0,1%. La sospensione della terapia orale con bifosfonati non riduce il rischio di osteonecrosi della mandibola; il mantenimento di una buona igiene orale è una misura più efficace di prevenzione piuttosto che l'interruzione della terapia orale con bifosfonati prima di procedure odontoiatriche. Dosi più elevate e di maggiore durata (terapia > 2 anni) di terapie antiriassorbitive sono associate al rischio di osteonecrosi della mandibola. Altri farmaci che causano osteonecrosi della mandibola comprendono gli inibitori degli osteoclasti, denosumab, e alcuni agenti antitumorali mirati quali bevacizumab e sunitinib.

La gestione dell'osteonecrosi della mandibola è impegnativa ed in genere comporta trattamento palliativo, sbrigliamento limitato, antibiotici e sciacqui orali.

Sanguinamento

Il sanguinamento post-estrattivo in genere si verifica nei piccoli vasi. Qualsiasi coagulo che fuoriesca dall'alveolo viene rimosso con la garza, successivamente si tampona l'alveolo con una garza di 10 cm (ripiegata) o con un sacchetto da tè (che contiene acido tannico). Quindi il paziente viene istruito ad applicare una pressione continua mordendo per 1 h. Tale procedura può dover essere ripetuta 2 o 3 volte. Si raccomanda ai pazienti di attendere almeno 1 h prima di controllare la zona, in modo da non interferire con la formazione del coagulo. Essi sono anche informati che alcune gocce di sangue diluito in una bocca piena di saliva danno impressione che ci sia molto più sangue di quello effettivamente presente.

Se il sanguinamento continua, la zona può essere anestetizzata con blocco nervoso o infiltrazione locale con lidocaina al 2% che contenga adrenalina 1:100 000. L'alveolo è quindi sottoposto a raschiamento per rimuovere i coaguli esistenti e ripulire l'osso che viene irrigato con soluzione fisiologica. L'area viene quindi suturata sotto leggera tensione. Prima della sutura, nell'alveolo possono essere posizionati agenti emostatici locali, quali cellulosa ossidata, trombina per uso topico su una spugna di gelatina o collagene microfibrillare.

Se possibile, i pazienti che assumono antiaggreganti piastrinici (p. es., l'aspirina, clopidogrel, warfarin) devono interrompere la terapia 3 o 4 giorni prima dell'intervento chirurgico. La terapia può essere ripristinata la sera. Qualora queste misure non siano efficaci, il sanguinamento è da ricondurre a una causa sistemica (p. es., diatesi emorragica).

Riferimento relativo al trattamento

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