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Tetano

(Trisma)

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Risorse sull’argomento

Il tetano è un avvelenamento acuto con una neurotossina prodotta da Clostridium tetani. I sintomi sono spasmi tonici intermittenti dei muscoli volontari. Lo spasmo dei masseteri è responsabile del nome di trisma. La diagnosi è clinica. Il trattamento è con immunoglobuline tetaniche umane e supporto intensivo.

I bacilli del tetano formano spore resistenti che si ritrovano nel terreno e nelle feci di animali e restano vitali per anni.

Nel mondo, si ritiene che il tetano causi più di 200 000 decessi ogni anno, soprattutto tra i neonati e tra i bambini piccoli, ma la malattia è così raramente riportata che tutte le cifre sono solo stime approssimative. Negli Stati Uniti, si è registrata una media di 29 casi/anno dal 2001 al 2008, e 197 casi di tetano con 16 morti sono stati registrati dal 2009 al 2015. La distribuzione dell'età per i casi è stata del 25% nelle persone di età ≥ 65 anni, del 63% nelle persone di età compresa tra 20 e 64 anni e del 12% nelle persone < 20 anni, compresi 2 casi di tetanus neonatorum; tutti i decessi correlati al tetano si sono verificati in persone > 55 anni.

L'incidenza della malattia è direttamente correlata al livello di vaccinazione di una popolazione, confermando l'efficacia degli sforzi preventivi. Negli Stati Uniti, i livelli di immunità tendono a essere più bassi nei gruppi di età più avanzata.

I pazienti con ustioni, cicatrici chirurgiche o un'anamnesi positiva per abuso di droghe iniettive sono particolarmente soggetti a sviluppare il tetano. Tuttavia, il tetano può seguire a una ferita insignificante o persino non evidente. L'infezione può svilupparsi anche post-partum nell'utero (tetano materno) e nell'ombelico dei neonati (tetanus neonatorum) a seguito di pratiche di assistenza e di cura del cordone ombelicale antigieniche. Il diabete e una storia di immunosoppressione possono essere fattori di rischio per il tetano.

Fisiopatologia

Le spore di C. tetani di solito entrano attraverso ferite contaminate. Le manifestazioni del tetano sono causate da un'esotossina (tetanospasmina) prodotta con la lisi dei batteri. La tossina entra nelle terminazioni nervose periferiche, si lega in maniera irreversibile lì, poi viaggia in direzione retrograda lungo gli assoni e le sinapsi, e, infine, entra nel sistema nervoso centrale. Come un risultato, il rilascio dei trasmettitori inibitori dalle terminazioni nervose viene bloccato provocando pertanto stimolazione muscolare senza opposizione tramite acetilcolina e spasticità tonica generalizzata, generalmente con convulsioni toniche intermittenti associate. La disinibizione dei neuroni autonomi e la perdita di controllo del rilascio di catecolamine surrenali causano l'instabilità del sistema nervoso autonomo e uno stato ipersimpatico. Una volta legata, la tossina non può essere neutralizzata.

Il più delle volte, il tetano è generalizzato, coinvolgendo i muscoli scheletrici di tutto il corpo. Tuttavia, il tetano talvolta è localizzato ai muscoli prossimali alla ferita di ingresso.

Consigli ed errori da evitare

  • La tossina tetanica si lega irreversibilmente alle terminazioni nervose, e una volta legata, non può essere neutralizzata.

Sintomatologia

Il periodo di incubazione va da 2 a 50 giorni (solitamente 5-10). I sintomi del tetano comprendono

  • Rigidità della mandibola (più frequente)

  • Difficoltà a deglutire

  • Stato di agitazione

  • Irritabilità

  • Rigidità del collo, delle braccia o delle gambe

  • Cefalea

  • Mal di gola

  • Spasmi tonici

Successivamente, i pazienti hanno difficoltà ad aprire la loro mandibola (trisma).

Spasmi

Gli spasmi dei muscoli facciali provocano una caratteristica espressione del viso con un sorriso fisso e sopracciglia sollevate (risus sardonicus). Possono verificarsi rigidità o spasmi dei muscoli addominali, del collo e del dorso e talvolta opistotono, rigidità generalizzata del corpo con contrattura della schiena e del collo. Lo spasmo degli sfinteri provoca ritenzione urinaria o stipsi. La disfagia può interferire con la nutrizione.

I caratteristici spasmi tonici generalizzati, dolorosi, con sudorazione profusa sono scatenati da stimoli minimi quali una corrente d'aria, un rumore o un movimento. Lo stato mentale è abitualmente integro, ma a seguito di convulsioni ripetute può aversi coma. Durante gli spasmi generalizzati, i pazienti sono incapaci di parlare o gridare per via della rigidità della parete toracica o dello spasmo della glottide. Raramente, le fratture sono dovute a spasmi sostenuti.

Gli spasmi interferiscono anche con la respirazione, provocando cianosi o asfissia fatale.

Disregolazione autonomica

La temperatura è solo moderatamente elevata, a meno che non sia presente una sovrainfezione, come una polmonite. I ritmi cardiaco e respiratorio sono aumentati. I riflessi sono spesso esagerati. Un tetano protratto può manifestarsi come un'intensa labilità e iperattività del sistema nervoso simpatico, con periodi di ipertensione, tachicardia e irritabilità miocardica.

Cause di morte

L'insufficienza respiratoria è la causa più frequente di morte. Lo spasmo laringeo e la rigidità muscolare e gli spasmi della parete addominale, del diaframma e della parete toracica causano asfissia. L'ipossiemia può anche indurre arresto cardiaco e lo spasmo faringeo porta ad inspirazione di secrezioni orali con conseguente polmonite, contribuendo alla morte ipossiemica. È anche possibile embolia polmonare. Tuttavia, la causa immediata del decesso può non risultare evidente.

Tetano localizzato

Nel tetano localizzato si verifica spasticità di gruppi di muscoli vicino alla ferita ma non il trisma; la spasticità può persistere per settimane.

Il tetano cefalico è una forma di tetano localizzato che colpisce i nervi cranici. È più frequente nei bambini; in essi, si può effettuare l'otite media cronica o può seguire una ferita alla testa. L'incidenza è più alta in Africa e in India. Possono essere interessati tutti i nervi cranici, in particolare il VII. Il tetano cefalico può diventare generalizzato.

Tetanus neonatorum

Il tetano nei neonati è di solito generalizzato e frequentemente fatale. Spesso inizia dal moncone ombelicale impropriamente pulito in bambini nati da madri non adeguatamente immunizzate. L'insorgenza durante le prime 2 settimane di vita è caratterizzata da rigidità, spasmi e scarsa alimentazione. Nei bambini che sopravvivono può comparire una sordità bilaterale.

Diagnosi

  • Valutazione clinica

Il tetano deve essere considerato quando i pazienti presentano rigidità muscolare o spasmi improvvisi e inspiegabili, in particolare se hanno una storia di ferita recente o fattori di rischio per il tetano.

Il tetano può essere confuso con una meningo-encefalite di origine batterica o virale, ma la seguente combinazione suggerisce il tetano:

  • Un sensorio integro

  • Liquido cerebrospinale normale

  • Spasmi muscolari

Il trisma deve essere distinto da ascessi peritonsillari o retrofaringei o altre cause locali. Le fenotiazine possono indurre una rigidità simile al tetano (p. es., la reazione distonica, sindrome neurolettica maligna).

Il C. tetani talvolta può essere isolato dalla ferita, ma la coltura non è sensibile; solo il 30% dei pazienti con tetano presenta un esame colturale positivo. Inoltre, le colture falso-positive possono verificarsi in pazienti senza il tetano.

Prognosi

Il tetano ha un tasso di mortalità di

  • Ubiquitaria: 50%

  • Negli adulti non trattati: dal 15 al 60%

  • Nei neonati, anche se trattati: dall'80 al 90%

La mortalità è più alta nelle fasce estreme di età e tra i tossicodipendenti.

La prognosi è peggiore se il periodo di incubazione è breve e se i sintomi progrediscono rapidamente, oppure se la terapia è ritardata. Il decorso tende a essere benigno quando non c'è un focolaio di infezione dimostrabile.

Con l'uso di moderne cure di supporto, la maggior parte dei pazienti guarisce.

Trattamento

  • Terapia di supporto, in particolare supporto respiratorio

  • Sbrigliamento della ferita

  • Antitossina tetanica

  • Benzodiazepine per gli spasmi muscolari

  • Metronidazolo o penicillina

  • Talvolta farmaci per la disfunzione autonomica

Il trattamento del tetano richiede il mantenimento di un'adeguata ventilazione. Ulteriori interventi comprendono precoce e adeguato utilizzo di immunoglobuline tetaniche umane per neutralizzare le tossine non fissate; prevenzione di un'ulteriore produzione di tossine; sedazione; controllo degli spasmi muscolari, dell'ipertonicità, del bilancio dei liquidi e delle infezioni intercorrenti; continue cure infermieristiche. L'immunoglobulina EV, che contiene antitossina del tetano, può essere utilizzata se l'immunoglobulina tetanica umana non è disponibile.

Principi generali

Il paziente deve essere tenuto in una stanza silenziosa. Vari principi devono guidare tutti gli interventi terapeutici:

  • Evitare ulteriore rilascio delle tossine pulendo la ferita e dando un antibiotico

  • Neutralizzare la tossina non legata al di fuori del sistema nervoso centrale con immunoglobuline umane tetaniche

  • Immunizzare utilizzando il tossoide tetanico, avendo cura di iniettarlo in un sito del corpo diverso rispetto all'antitossina

  • Minimizzare l'effetto della tossina già nel sistema nervoso centrale

Cura delle ferite

Poiché i tessuti sporchi e morti promuovono la crescita di C. tetani, il precoce e completo sbrigliamento, specialmente delle ferite profonde da puntura, è fondamentale. Gli antibiotici non sostituiscono un adeguato sbrigliamento e una immunizzazione ma in genere vengono somministrati.

Antitossina e tossoide

I benefici dell'antitossina di origine umana dipendono dalla quantità di tetanospasmina che si è già legata alle membrane sinaptiche, solo la tossina libera viene neutralizzata. Per gli adulti, sono date in unica somministrazione di 3000-6000 unità IM di immunoglobuline tetaniche umane; questo volume di grandi dimensioni può essere frazionato e somministrato in siti separati attorno alla ferita. La dose può variare da 500 a 6000 unità, a seconda della gravità della ferita, ma alcune autorità ritengono che 500 unità siano adeguate.

Antitossina di origine animale è molto meno preferibile perché non mantiene bene il livello di antitossina nel siero del paziente e il rischio di malattia da siero è considerevole. Se si deve utilizzare siero di cavallo, la dose abituale è di 50 000 unità IM o EV (ATTENZIONE: Test cutaneo).

Se necessario, possono essere iniettate direttamente nella ferita immunoglobuline o antitossina, ma questa iniezione non è importante quanto una buona pulizia della ferita.

L'infezione da tetano non conferisce immunità, quindi, a meno che la loro anamnesi vaccinale non indichi il completamento di una serie primaria completa, i pazienti devono ricevere una serie primaria completa di vaccinazione antitetanica utilizzando una preparazione appropriata per l'età (vedi sotto Prevenzione). L'antitossina e il vaccino devono essere iniettati in diversi siti del corpo, per evitare di neutralizzare il vaccino.

Cura dello spasmo muscolare

Farmaci sono utilizzati per gestire spasmi.

Le benzodiazepine sono la terapia standard per controllare la rigidità e gli spasmi. Esse bloccano la ricaptazione del neurotrasmettitore inibitorio endogeno, l'acido gamma-aminobutirrico, a livello del recettore GABAA.

Il diazepam può aiutare a controllare le convulsioni, a contrastare la rigidità muscolare e a indurre sedazione. Il dosaggio è variabile e necessita di una meticolosa titolazione e di una stretta sorveglianza. Nei casi più gravi sono necessari 10-20 mg EV ogni 3 h (da non superare 5 mg/kg). Casi meno gravi possono essere controllati con 5-10 mg per via orale ogni 2-4 h. Il dosaggio varia in base all'età:

  • Bambini > 30 giorni e < 5 anni: 1 a 2 mg EV somministrati lentamente o IM, ripetuti ogni 3-4 h se necessario

  • Bambini ≥ 5 anni: 5 a 10 mg EV o IM ogni 3-4 h

  • Adolescenti: 5 mg EV, ripetuti ogni 2-6 h secondo necessità (possono essere richieste alte dosi)

  • Adulti: 5-10 mg EV ogni 4-6 h, aumentato se necessario fino a 40 mg/h EV in flebo

Il diazepam è stato usato più ampiamente, ma midazolam (per gli adulti, 0,1 e 0,3 mg/kg/h per infusione EV, per i bambini, 0,06 a 0,15 mg/kg/h per infusione EV) è solubile in acqua e preferito per la terapia prolungata. Il midazolam riduce il rischio di acidosi lattica da glicole propilenico, solvente del diazepam e del lorazepam, e riduce il rischio di metaboliti a lunga durata d'azione che si accumulano e inducono il coma.

Le benzodiazepine possono non prevenire gli spasmi riflessi, e un'efficace respirazione può richiedere anche un blocco neuromuscolare con vecuronio 0,1 mg/kg EV o altri farmaci paralizzanti e ventilazione meccanica. È stato utilizzato il pancuronio ma questo può aggravare l'instabilità autonomica. Il vecuronio è libero da effetti cardiovascolari collaterali ma è di breve durata di azione. Anche farmaci a lunga durata d'azione (p. es., pipecuronio, rocuronio) funzionano, ma non sono stati eseguiti studi clinici randomizzati.

Il baclofene intratecale (un agonista GABAA) è efficace ma non ha un chiaro vantaggio rispetto alle benzodiazepine. Si somministra mediante infusione continua; la dose efficace varia tra 20 e 2000 mcg/die. Inizialmente viene somministrata una dose test di 50 mcg; se la risposta è inadeguata, possono essere somministrati 75 mcg 24 h più tardi, e 100 mcg possono essere somministrati 24 h dopo questa dose. I pazienti che non rispondono a 100 mcg non sono candidati a un'infusione cronica. Il coma e la depressione respiratoria che richiedono la ventilazione artificiale sono potenziali effetti avversi.

Il dantrolene (dose di carico 1,0-1,5 mg/kg EV seguita dall'infusione di 0,5-1,0 mg/kg ogni 4-6 h per 25 giorni) allevia la spasticità muscolare. Il dantrolene somministrato per via orale può essere utilizzato al posto della terapia infusionale per un periodo che va fino a 60 giorni. L'epatotossicità e il costo ne limitano l'uso.

Trattamento della disfunzione autonomica

La morfina può essere somministrata ogni 4-6 h per controllare la disfunzione autonomica, specialmente cardiovascolare; la dose totale giornaliera è di 20-180 mg.

I beta-bloccanti sono impiegati per il controllo degli episodi di ipertensione e tachicardia, ma il ricorso a farmaci a lunga durata di azione come il propranololo non è consigliato. La morte cardiaca improvvisa è una caratteristica del tetano e i beta-bloccanti possono aumentarne il rischio; tuttavia, l'esmololo, un beta-bloccante a breve durata di azione, è stato utilizzato con successo. L'atropina EV è stata utilizzata ad alte dosi; il blocco del sistema nervoso parasimpatico riduce notevolmente la sudorazione profusa e le secrezioni. Una mortalità più bassa è stata riportata in pazienti trattati con clonidina rispetto a quelli trattati con terapia convenzionale.

Il solfato di Mg a dosi che mantengono il livello sierico tra 4 e 8 mEq/L (p. es., 4 g in bolo seguiti da 2-3 g/h per infusione continua EV) ha un effetto stabilizzante, eliminando la stimolazione da catecolamine. Il riflesso patellare viene utilizzato per valutare il sovradosaggio. Il volume corrente può essere compromesso, così la ventilazione artificiale deve essere disponibile.

Altri farmaci che potrebbero dimostrarsi utili comprendono

  • Piridossina (100 mg 1 volta/die), che diminuisce la mortalità nei neonati

  • Valproato di sodio, che blocca la GABA-aminotransferasi, inibendo il catabolismo del GABA

  • ACE-inibitori, che inibiscono l'angiotensina II e riducono il rilascio di noradrenalina dalle terminazioni nervose

  • Dexmedetomidina (un potente agonista alfa-2 adrenergico)

  • Adenosina, che riduce il rilascio di noradrenalina presinaptica e antagonizza l'effetto inotropico delle catecolamine

I corticosteroidi hanno un'efficacia non dimostrata; il loro impiego non è consigliato.

Antibiotici

Il ruolo della terapia antibiotica è minore rispetto allo sbrigliamento della ferita e al trattamento generale di supporto. Gli antibiotici tipici comprendono penicillina G 6 milioni di unità EV ogni 6 h, doxiciclina 100 mg EV 2 volte/die e il metronidazolo 500 mg EV ogni 6-8 h.

Terapia di supporto

Nei casi di media o elevata gravità, i pazienti devono essere intubati. La ventilazione meccanica è essenziale quando è necessario il blocco neuromuscolare per il controllo degli spasmi muscolari che rendono difficile la respirazione.

L'iperalimentazione EV evita il pericolo di inspirazione secondaria all'alimentazione mediante sondino gastrico. Dal momento che la stipsi è frequente, le feci devono essere mantenute morbide. Una sonda rettale può controllare la distensione. Se esiste ritenzione urinaria è necessario il cateterismo vescicale.

La fisioterapia respiratoria, il movimento frequente del malato e lo stimolo a tossire sono elementi essenziali per prevenire la polmonite. Spesso è necessaria l'analgesia con oppiacei.

Prevenzione

È necessaria una serie iniziale di vaccinazioni contro il tetano seguite da richiami regolari. Bambini < 7 anni richiedono 5 vaccinazioni primarie, ed i pazienti non immunizzati > 7 anni ne richiedono 3. Il vaccino può essere un tossoide tetanico da solo, ma il tossoide è in genere in combinazione con quello difterico e/o della pertosse. I vaccini per i bambini hanno dosi maggiori di componenti della difterite e della pertosse (difterite-tetano-pertosse acellulare [DTaP], difterite-tetano) rispetto ai vaccini per adulti (Tdap, Td).

Ai bambini è somministrato il vaccino difterite-tetano-pertosse acellulare (DTaP) all'età di 2 mesi, 4 mesi, 6 mesi, da 15 a 18 mesi, e da 4 a 6 anni; essi devono avere un richiamo di Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare) all'età di 11 anni o a 12 anni, e Td ogni 10 anni da allora in poi (vedi tabella Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0–6 anni e tabella Programma di vaccinazione raccomandato per le età 7-18 anni).

Agli adulti non immunizzati vengono somministrate inizialmente Tdap, poi Td 4 settimane e da 6 a 12 mesi più tardi, e Td ogni 10 anni da allora in poi. Gli adulti che non hanno avuto un vaccino contenente pertosse devono ricevere una singola dose di Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare) invece di uno dei richiami Td. Agli adulti ≥ 65 che prevedono uno stretto contatto con un bambino < 12 mesi e che non hanno precedentemente ricevuto Tdap deve essere data una singola dose di Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare).

Alle donne incinte devono essere somministrati Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare) a 27-36 settimane gestazione indipendentemente da quando sono state vaccinate l'ultima volta; il feto può sviluppare l'immunità passiva da vaccini somministrati in questo momento.

Per le vaccinazioni di routine con difterite, tetano e pertosse, e i richiami raccomandati, Vaccino per difterite-tetano-pertosse e Vaccino tetano-difterite.

Dopo una lesione, la vaccinazione contro il tetano viene somministrata a seconda del tipo di ferita e dell'anamnesi vaccinale; anche l'immunoglobulina tetanica può essere indicata (vedi tabella Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite). Ai pazienti non precedentemente vaccinati vengono somministrate una 2a e una 3a dose a intervalli mensili.

Poiché l'infezione da tetano non conferisce immunità, i pazienti che sono guariti dal tetano clinico devono essere vaccinati a meno che non abbiano completato una serie primaria completa.

Tabella
icon

Profilassi del tetano nel trattamento di routine delle ferite

Anamnesi di vaccinazione con tossoide tetanico

Ferite minori, pulizia

Tutte le altre ferite*

Td†

IgT‡

Td†

IgT‡

Sconosciuta o < 3 dosi

No

3 dosi

Se sì > 10 anni dall'ultima dose

No

Se sì > 5 anni dall'ultima dose

No

*Per esempio (ma non solo) le ferite contaminate da sporcizia, feci, terra o saliva; ferite da puntura; lesioni da schiacciamento; avulsioni; ferite derivanti da proiettili, bruciature o congelamento.

†Ai pazienti ≥ 10 anni, che non hanno ricevuto precedentemente una dose di Tdap (difterite-tetano-pertosse acellulare), deve essere somministrata una singola dose di Tdap al posto di un richiamo di Td. Ai bambini < 7 anni devono essere somministrati difterite-tetano-pertosse acellulare (DTaP) o, se il vaccino della pertosse è controindicato, difterite-tetano. I bambini di età compresa tra 7-9 anni devono essere somministrati Td.

‡ TIG 250–500 unità IM. Le persone con infezione da HIV o con immunodeficienza grave che hanno ferite contaminate (comprese le ferite minori) devono anche ricevere immunoglobulina tetanica umana, indipendentemente dalla loro anamnesi di vaccinazioni contro il tetano.

DT = tossoidi di difterite e tetano (per bambini); DTaP = tossoidi di difterite e tetano, pertosse acellulare (per bambini); Td = tossoidi tetanico e difterico assorbiti (per adulti); Tdap = tossoidi del tetano e della difterite e il vaccino acellulare della pertosse (per adulti); TIG = immunoglobuline tetaniche (umane).

Punti chiave

  • Il tetano è causato da una tossina prodotta dal Clostridium tetani nelle ferite contaminate.

  • La tossina tetanica blocca il rilascio di neurotrasmettitori inibitori, causando rigidità muscolare generalizzata con spasmi intermittenti; possono verificarsi convulsioni e instabilità autonomica.

  • La mortalità va dal 15 al 60% negli adulti non trattati e dall'80 al 90% nei neonati anche se trattati.

  • Evitare ulteriore rilascio delle tossine pulendo la ferita e dando un antibiotico (p. es., penicillina, doxiciclina), e neutralizzare la tossina non legata con immunoglobuline umane tetaniche.

  • Somministrare benzodiazepine EV per gli spasmi muscolari, e utilizzare blocco neuromuscolare e ventilazione meccanica, come necessario per insufficienza respiratoria dovuta a spasmo muscolare.

  • Prevenire il tetano, seguendo le raccomandazioni di vaccinazione di routine.

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