La xerostomia è la secchezza del cavo orale causata da un flusso di saliva ridotto o assente.
Questa condizione può causare disagio, interferire con il linguaggio e la deglutizione, rendere difficile l'uso di dentiere, causare alitosi, e compromettere l'igiene orale causando una riduzione del pH orale e un incremento della crescita batterica. Una xerostomia di lunga durata può portare a carie destruente e a candidosi orale. La xerostomia è un disturbo frequente tra gli anziani, colpendo circa il 20% di loro.
(Vedi anche Introduzione ad approccio al paziente con problemi odontoiatrici.)
Fisiopatologia della xerostomia
La stimolazione della mucosa orale trasmette un segnale ai nuclei salivari nel bulbo, scatenando una risposta efferente. Gli impulsi nervosi efferenti liberano acetilcolina nelle terminazioni nervose delle ghiandole salivari, attivando i recettori muscarinici (M3) che aumentano la produzione e il flusso salivare. Segnali midollari responsabili della salivazione possono anche essere modulati da input corticali legati ad altri stimoli (p. es., il gusto, l'odore, ansia).
Eziologia della xerostomia
La xerostomia di solito è causata da:
Farmaci
Terapia radiante alla testa e al collo (per il trattamento del cancro)
Le malattie sistemiche sono meno comunemente la causa, ma la xerostomia è frequente nella sindrome di Sjögren e può comparire in caso di HIV/AIDS, diabete non compensato e in alcune altre malattie sistemiche.
Farmaci
I farmaci sono la causa più frequente (vedi tabella Alcune cause di xerostomia); circa 400 farmaci ottenibili su ricetta e molti farmaci da banco causano una riduzione della salivazione. I più comuni comprendono i seguenti:
Anticolinergici
Antineoplastici (agenti chemioterapici)
Farmaci chemioterapici causano grave secchezza e stomatite nel periodo in cui vengono assunti; questi problemi in genere terminano dopo che la terapia è terminata.
Altre comuni classi farmacologiche che causano xerostomia comprendono antipertensivi, ansiolitici e antidepressivi (meno marcata con inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina che con i triciclici).
L'aumento di consumo illecito di metanfetamine ha portato a una crescente incidenza di bocca da metanfetamina, che è una carie grave e un infiammazione parodontale causata da xerostomia metanfetamino-indotta. Il danno è esacerbato dal bruxismo e dal serraggio dei denti causato dal farmaco insieme a un elevato consumo di bevande zuccherate e scarsa igiene orale mentre si è sotto l'influenza del farmaco. Questa combinazione causa una distruzione molto rapida degli elementi dentali.
Il tabacco in genere causa una riduzione della saliva.
Radiazioni
Irradiazione accidentale delle ghiandole salivari nel corso della radioterapia per tumori di capo e collo spesso causa xerostomia grave (5200 cGy causano secchezza grave e permanente, ma anche dosi basse possono causare secchezza temporanea).
Valutazione della xerostomia
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve comprendere acutezza di esordio, modelli temporali (p. es., costante versus intermittente, presenza solo al risveglio), fattori scatenanti, tra cui i fattori situazionali o psicogeni (p. es., se la xerostomia si verifica solo durante i periodi di stress psicologico o di determinate attività), la valutazione dello stato liquido (p. es., le abitudini di assunzione di liquidi, vomito ricorrente o diarrea), e abitudini del sonno. Deve essere raccolta un'anamnesi di uso di droghe ricreative o illecite.
La rassegna dei sistemi deve ricercare sintomi di patologie causali, tra cui secchezza oculare, secchezza cutanea, eruzioni e dolore articolare (sindrome di Sjögren).
L'anamnesi patologica remota deve informarsi sulle condizioni associate a xerostomia, inclusa la sindrome di Sjögren, la storia di trattamento con radiazioni, traumi testa e collo, e una diagnosi di o fattori di rischio per l'infezione da HIV. I profili farmacologici devono essere passati in rassegna alla ricerca di potenziali farmaci causali (vedi tabella Alcune cause di xerostomia).
Esame obiettivo
L'esame obiettivo è focalizzato sulla cavità orale, in particolare qualsiasi essiccamento visibile (p. es., se la mucosa è secca, appiccicosa, o umida; se la saliva è schiumosa, densa, filamentosa, o di aspetto normale), la presenza di eventuali lesioni causate da Candida albicans, e la condizione degli elementi dentali.
La presenza e la gravità della xerostomia possono essere valutate in molti modi. Per esempio, si può tenere un abbassalingua contro la mucosa orale per 10 secondi. Se l'abbassalingua cade immediatamente una volta lasciato, il flusso salivare è considerato normale. Quanto più risulta difficile rimuovere l'abbassalingua, tanto più grave è la xerostomia. Il segno del rossetto, in cui il rossetto aderisce ai denti frontali, può essere un utile indicatore di xerostomia.
Se appare esservi secchezza delle fauci, si devono palpare le ghiandole sottomandibolari, sublinguali e parotidi mentre si osservano le aperture dei dotti per valutare il flusso di saliva. Le aperture sono alla base della lingua anteriormente per le ghiandole sottomandibolari e sublinguali, sulla metà dell'interno della guancia per le ghiandole parotidi. Asciugare le aperture dei dotti con un tampone di garza prima della palpazione aiuta l'osservazione. Se è disponibile un contenitore graduato, il paziente può espettorare una volta per svuotare la bocca e quindi espettorare tutta la saliva entro il contenitore. La normale produzione è di 0,3 a 0,4 mL/min. Una significativa xerostomia è 0,1 mL/min.
Si possono ricercare carie dentarie ai margini di restauri o in zone insolite (p. es., alla linea gengivale, al margine incisale o alle cuspidi dei denti).
Un sintomo comune di infezione da C. albicans è rappresentato da aree di eritema e atrofia (p. es., perdita delle papille sul dorso della lingua). Meno frequente è la ben nota patina bianca, caseosa che sanguina quando asportata.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Carie dentarie destruenti
Concomitante secchezza di occhi e cute, eruzioni, o dolore articolare
Fattori di rischio per l'HIV
Interpretazione dei reperti
La xerostomia di per sé è diagnosticata in base ai sintomi, l'aspetto, e l'assenza di flusso salivare quando si massaggiano le ghiandole salivari.
Non è necessaria alcuna ulteriore valutazione quando la xerostomia compare dopo l'inizio dell'assunzione di un nuovo farmaco e cessa con la sospensione di tale farmaco, o quando i sintomi compaiono entro diverse settimane da un'irradiazione del capo e del collo. Una xerostomia che compare con esordio improvviso dopo un trauma di capo e collo può essere causata da un danno nervoso.
La concomitante presenza di secchezza degli occhi, della cute, di eruzioni o dolori articolari, particolarmente in un paziente di sesso femminile, suggerisce una diagnosi di sindrome di Sjögren. Gravi pigmentazioni e carie destruenti, sproporzionate rispetto ai reperti attesi, possono essere indicative di uso di sostanze illecite, in particolare metanfetamine. Una xerostomia che compare soltanto durante la notte o che è notata solo al risveglio può essere indicativa di un'eccessiva respirazione orale in un ambiente secco.
Esami
Sialometria
Biopsia delle ghiandole salivari
Per i pazienti in cui la presenza di xerostomia non è chiara, si può realizzare una sialometria ponendo dei dispositivi di raccolta sugli orifizi dei principali dotti e quindi stimolando la produzione di saliva con acido citrico o masticando paraffina. Il flusso parotideo normale è di 0,4-1,5 mL/min/ghiandola. Il monitoraggio del flusso può anche aiutare a determinare la risposta alla terapia.
La causa della xerostomia è spesso evidente, ma se l'eziologia non è chiara e si ritiene possibile una malattia sistemica, si deve realizzare un'ulteriore valutazione con biopsia di una ghiandola salivare minore (per la ricerca di sindrome di Sjögren, sarcoidosi, amiloidosi, tubercolosi, o cancro) e test per l'HIV. Il labbro inferiore è un sito conveniente per la biopsia.
Trattamento della xerostomia
Causa trattata e farmaci o droghe ricreative/illecite sospese se possibile
Farmaci colinergici
Sostituti della saliva
Igiene orale e cure dentistiche regolari per prevenire la carie
Quando possibile, la causa della xerostomia deve essere affrontata e trattata.
Per i pazienti con xerostomia farmaco correlata in cui la terapia non è suscettibile di modificazioni con altri farmaci, i tempi di somministrazione dei farmaci vanno modificati per ottenere l'effetto massimo del farmaco durante il giorno, poiché una xerostomia notturna ha maggiore probabilità di causare carie. Paradenti notturni personalizzati in acrilico che trasportano gel al fluoro possono anche aiutare a limitare la carie in questi pazienti. Per tutti i farmaci si devono prendere in considerazione le formulazioni facili da assumere, come liquidi, e si devono evitare le forme sublinguali. Bocca e gola devono essere lubrificate con acqua prima di deglutire capsule e compresse o prima dell'uso di nitroglicerina sublinguale. I pazienti devono evitare decongestionanti e antistaminici.
I pazienti che utilizzano la ventilazione continua a pressione positiva per l'apnea ostruttiva del sonno possono trarre beneficio dall'utilizzo della funzione umidificatore dell'apparecchio. I pazienti che sono in terapia con un apparecchio orale possono beneficiare di un umidificatore in camera.
Controllo dei sintomi
Il trattamento sintomatico consiste in misure che portano ai seguenti risultati:
Aumentano la saliva esistente
Sostituiscono le secrezioni perdute
Controllano la carie
I farmaci che aumentano la produzione di saliva comprendono cevimelina e pilocarpina, entrambi agonisti colinergici. La cevimelina (30 mg per via orale 3 volte/die) ha minore attività sui recettori M2 (cardiaci) rispetto alla pilocarpina e un'emivita più lunga. Il principale effetto avverso è la nausea. La pilocarpina (5 mg per via orale 3 volte/die) viene somministrata dopo avere escluso controindicazioni oftalmologiche e cardiorespiratorie; gli effetti avversi comprendono sudorazione, flushing, e poliuria.
Sorseggiare spesso dei liquidi privi di zuccheri, masticare gomme che contengono xilitolo, e usare un sostituto della saliva da banco, contenente carbossimetilcellulosa, idrossimetilcellulosa, o glicerina sono misure che possono essere utili. Si può applicare della vaselina alle labbra e sotto le dentiere per alleviare l'essiccamento, le screpolature, il dolore e i traumi mucosi. Un umidificatore ad aria fredda può aiutare i pazienti che respirano principalmente dalla bocca, che in genere hanno i loro sintomi peggiori di notte.
Un'accurata igiene orale è essenziale. I pazienti devono spazzolare regolarmente i denti (anche prima di andare a letto), utilizzare il filo interdentale e usare sciacqui o gel fluorurati quotidianamente; usare i nuovi dentifrici con aggiunta di calcio e fosfati può aiutare a evitare carie aggressive. Si consiglia un aumento della frequenza delle visite odontoiatriche preventive con igiene orale professionale. Il modo più efficace per prevenire la carie è dormire con apparecchi dentari su misura che contengono fluoruro di sodio all'1,1% o fluoruro stannoso allo 0,4%. Inoltre, un dentista può applicare una vernice al fluoruro di sodio 5% da 2 a 4 volte/anno (1).
I pazienti devono evitare cibi o bevande acidi o zuccherini ed ogni alimento irritante che sia asciutto, speziato, astringente o eccessivamente caldo o freddo. È particolarmente importante evitare di ingerire zucchero nelle ore serali.
Riferimento relativo al trattamento
1. Chan AKY, Tamrakar M, Jiang CM, et al: Clinical evidence for professionally applied fluoride therapy to prevent and arrest dental caries in older adults: A systematic review. J Dent 125:104273. doi: 10.1016/j.jdent.2022.104273
Elementi di geriatria: xerostomia
Benché la xerostomia divenga più frequente nei pazienti anziani, ciò è probabilmente dovuto ai molti farmaci tipicamente usati da quei pazienti piuttosto che all'invecchiamento in se stesso.
Punti chiave
I farmaci sono la causa più frequente, ma le malattie sistemiche (più comunemente sindrome di Sjögren o HIV) e la radioterapia possono anche causare xerostomia.
Il trattamento sintomatico comprende l'aumento del flusso di saliva esistente con stimolanti o farmaci, e sostituzione con saliva artificiale; gomme da masticare e caramelle senza zucchero contenti xilitolo possono esser utili.
I pazienti con xerostomia sono ad alto rischio di carie dentale; sono essenziali accurata igiene orale, misure di prevenzione supplementari in assistenza domiciliare e fluoruri applicati professionalmente.
