Con insufficienza cardiaca si intende un disturbo in conseguenza del quale il cuore non è più in grado di soddisfare le esigenze dell’organismo, causando una riduzione del flusso ematico, accumulo (congestione) di sangue nelle vene e nei polmoni e/o altre alterazioni che possono ulteriormente indebolire o irrigidire il cuore.
L’insufficienza cardiaca si sviluppa quando l’azione di contrazione o di rilassamento del cuore è inadeguata, in genere perché il muscolo cardiaco è debole, rigido o presenta entrambe le condizioni.
Molte cardiopatie possono dare luogo a insufficienza cardiaca.
Nella maggior parte dei casi questa condizione è inizialmente asintomatica, laddove si assiste a un graduale sviluppo di respiro affannoso e affaticamento che si distribuisce nell’arco di giorni o mesi.
Possibile accumulo di liquidi nei polmoni, nell’addome o nelle gambe.
Il sospetto di insufficienza cardiaca insorge generalmente in base ai sintomi, ma è prassi svolgere una serie di esami, come l’ecocardiogramma (un’ecografia del cuore) per valutare la funzionalità cardiaca.
La terapia si concentra sul trattamento della patologia alla base dell’insufficienza cardiaca, sui cambiamenti da apportare allo stile di vita e sul trattamento dell’insufficienza cardiaca con farmaci o chirurgicamente oppure altri interventi.
Cause dell’insufficienza cardiaca
Le cause dell’insufficienza cardiaca includono:
Disturbi che colpiscono direttamente il cuore (cause cardiache)
Disturbi di altri apparati dell’organismo che interessano indirettamente il cuore (cause non cardiache)
Tutti i disturbi che interessano in maniera diretta il cuore, così come alcune patologie non cardiache, possono provocare insufficienza cardiaca. Alcune patologie inducono rapidamente una condizione di insufficienza cardiaca, altre solo dopo parecchi anni. Alcune patologie causano un’insufficienza cardiaca sistolica, altre un’insufficienza cardiaca diastolica, altre ancora, come l’ipertensione e alcune valvulopatie cardiache, possono dare luogo a entrambi i tipi di disfunzione.
Cause cardiache di insufficienza cardiaca
Le cardiopatie che causano insufficienza cardiaca possono danneggiare l’intero muscolo cardiaco o una parte dello stesso. In molti casi, l’insufficienza cardiaca è originata da una combinazione di fattori.
Una causa cardiaca comune di insufficienza cardiaca è:
Essa può danneggiare vaste porzioni del muscolo cardiaco, perché riduce il flusso di sangue ricco di ossigeno al cuore, che necessita di ossigeno per una normale contrazione. Un’ostruzione coronarica può provocare un attacco di cuore, che distrugge una porzione del muscolo cardiaco. Ne consegue che quella zona non sarà più in grado di contrarsi normalmente.
Altre cause cardiache di insufficienza cardiaca includono:
La miocardite (infiammazione del muscolo cardiaco)
Alcuni farmaci (per esempio, alcuni farmaci chemioterapici)
Alcune tossine (per esempio, alcol)
Valvulopatie
Un collegamento anomalo tra le camere cardiache (ad esempio un difetto del setto ventricolare)
Disturbi che interessano il sistema di conduzione elettrica del cuore e provocano anomalie del ritmo cardiaco
Alcune patologie genetiche
Disturbi che irrigidiscono il cuore
La miocardite (infiammazione del cuore), causata da infezioni batteriche, virali o di altro tipo, può danneggiare il muscolo cardiaco totalmente o parzialmente, compromettendone la capacità di pompaggio.
Il muscolo cardiaco può subire danni anche a seguito dell’azione di alcuni farmaci usati per trattare il cancro e di alcune tossine (come l’alcol).
Le valvulopatie, ovvero il restringimento (stenosi) di una valvola che ostacola il flusso sanguigno attraverso il cuore, oppure il reflusso di sangue (rigurgito o insufficienza) attraverso una valvola, possono portare a insufficienza cardiaca. Sia la stenosi sia il rigurgito di una valvola sottopongono il cuore a forte stress, cosicché, nel tempo, il cuore si dilata e non riesce a pompare in modo adeguato.
Un collegamento anomalo tra le camere cardiache (ad esempio un difetto del setto ventricolare) può creare un ricircolo del sangue all’interno del cuore, aumentandone il carico di lavoro e provocando insufficienza cardiaca.
I disturbi che interessano il sistema di conduzione elettrica del cuore (vedere la figura Tracciato del percorso elettrico del cuore) e che provocano variazioni prolungate del ritmo cardiaco (in particolar modo se i battiti sono rapidi o irregolari) possono causare insufficienza cardiaca. Quando il battito cardiaco è anormale, il cuore non è in grado di pompare il sangue in modo adeguato.
Molte malattie genetiche possono interessare il cuore e dare luogo a insufficienza cardiaca. Per esempio, la distrofia muscolare di Duchenne causa debolezza del muscolo cardiaco (unitamente a molti altri muscoli). La sindrome di Down può causare malformazioni congenite del cuore.
L’insufficienza cardiaca può derivare da altri disturbi che causano l’irrigidimento delle pareti cardiache, come le infiltrazioni e le infezioni. Nell’amiloidosi, per esempio, l’amiloide, una proteina anomala, passa (si infiltra) in molti tessuti dell’organismo. Se l’amiloide si infiltra nelle pareti cardiache, esse si irrigidiscono con conseguente insufficienza cardiaca. Nei paesi tropicali l’infiltrazione del muscolo cardiaco da parte di certi parassiti (come nella malattia di Chagas) può causare insufficienza cardiaca, perfino nei soggetti giovani.
Nelle pericarditi costrittive, il sacco che avvolge il cuore (pericardio) si irrigidisce, impedendo anche a un cuore sano di pompare e di riempirsi normalmente.
Sapevate che...
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Cause non cardiache di insufficienza cardiaca
La causa non cardiaca più comune di insufficienza cardiaca è:
L’ipertensione non trattata adeguatamente
L’ipertensione sottopone il cuore a stress, costringendolo a pompare sangue con maggiore forza rispetto alla norma per riuscire a spingerlo nelle arterie contro una pressione più alta. A lungo andare, le pareti cardiache si ispessiscono (ipertrofia) e/o si irrigidiscono. Il cuore rigido non si riempie rapidamente o adeguatamente, cosicché, contrazione dopo contrazione, pompa meno sangue della norma. Anche il diabete e l’obesità danno luogo ad alterazioni che provocano un irrigidimento delle pareti ventricolari.
Anche con l’avanzare dell’età, le pareti cardiache tendono a irrigidirsi. La combinazione di ipertensione arteriosa, obesità e diabete, comune negli anziani, e l’irrigidimento correlato all’età, rendono l’insufficienza cardiaca particolarmente comune negli anziani.
Le cause non cardiache meno comuni di insufficienza cardiaca includono:
Alta pressione nelle arterie polmonari (ipertensione polmonare, talvolta causata da embolia polmonare)
Anemia
Disturbi della tiroide
Insufficienza renale
Alcuni farmaci
Alcune malattie polmonari, come l’ipertensione polmonare, possono alterare o danneggiare i vasi sanguigni nei polmoni (arterie polmonari). Di conseguenza, il lato destro del cuore, che pompa sangue nei polmoni, deve lavorare più intensamente. Il soggetto può sviluppare quindi il cosiddetto cuore polmonare, nel quale il ventricolo destro (la camera inferiore del cuore) risulta dilatato ed è presente insufficienza cardiaca destra.
Anche un’ostruzione improvvisa, grave di un’arteria polmonare, dovuta a uno o più coaguli di sangue (embolia polmonare), rende difficile il pompaggio del sangue nelle arterie polmonari e può provocare insufficienza cardiaca destra.
L’anemia è una grave carenza di globuli rossi (basso emocromo). I globuli rossi trasportano l’ossigeno dai polmoni ai tessuti dell’organismo. L’anemia riduce la quantità di ossigeno trasportata dal sangue, costringendo il cuore a un maggiore carico di lavoro, al fine di fornire la stessa quantità di ossigeno ai tessuti (l’anemia deriva da numerose cause, tra cui il sanguinamento cronico dovuto a un’ulcera gastrica). Le cause dell’anemia sono molteplici, inclusa l’insufficienza cardiaca stessa.
Una ghiandola tiroide iperattiva (ipertiroidismo) stimola eccessivamente il cuore che, di conseguenza, pompa troppo rapidamente e non si svuota normalmente durante ogni battito cardiaco. Se la ghiandola tiroidea è ipoattiva (ipotiroidismo), tutti i muscoli, compreso il cuore, diventano deboli perché la loro normale funzione dipende dagli ormoni tiroidei.
L’insufficienza renale affatica il cuore perché i reni non sono in grado di rimuovere l’eccesso di liquidi dal torrente ematico; pertanto, il cuore deve pompare un volume maggiore di sangue. A lungo andare, il cuore non riesce a mantenere tale ritmo e si sviluppa un’insufficienza cardiaca.
Alcuni medicinali, come i farmaci antinfiammatori non steroidei, possono causare una ritenzione dei liquidi nell’organismo, con un conseguente incremento del carico di lavoro del cuore, e possono precipitare l’insufficienza cardiaca.
Sintomi dell’insufficienza cardiaca
I sintomi dell’insufficienza cardiaca possono iniziare improvvisamente (insufficienza cardiaca acuta), specie se causati da un infarto cardiaco. All’esordio dei primi segni di disfunzione cardiaca, la maggior parte dei soggetti è però asintomatica. I sintomi si sviluppano gradualmente nell’arco di giorni, mesi o anni (insufficienza cardiaca cronica). Questa patologia può stabilizzarsi per certi periodi di tempo, ma spesso progredisce lentamente e in modo insidioso. Tuttavia, i soggetti possono avvertire i sintomi improvvisamente, ad esempio quando i sintomi limitano un’attività per la prima volta o si manifestano a riposo.
Alcuni sintomi comuni sono:
Affaticamento
Accumulo di liquidi (edema) nelle gambe
Incapacità di fare attività fisica o di svolgere altre attività che richiedono uno sforzo
Negli anziani l’insufficienza cardiaca causa talvolta sintomi vaghi come sonnolenza, stato confusionale e disorientamento.
I medici classificano generalmente la gravità dell’insufficienza cardiaca in base al grado di capacità di svolgimento delle attività quotidiane. La classificazione della New York Heart Association (NYHA) è uno strumento importante sia per i pazienti sia per chi li assiste per capire la gravità della malattia e l’impatto che produce sulle loro vite (vedere la tabella Classificazione dell‘insufficienza cardiaca della New York Heart Association).
Insufficienza cardiaca destra e insufficienza cardiaca sinistra causano sintomi differenti. Anche se possono essere presenti entrambi i tipi di insufficienza cardiaca, i sintomi di insufficienza di un lato spesso predominano. L’insufficienza cardiaca sinistra, con il passare del tempo, determina un’insufficienza cardiaca destra.
Sintomi dell’insufficienza cardiaca destra
Il principale sintomo dell’insufficienza cardiaca destra è l’accumulo di liquidi, che provoca gonfiore (edema) di piedi, caviglie, gambe, a livello lombare, del fegato e dell’addome. La sede in cui si accumula il liquido dipende dalla quantità di liquido in eccesso e dagli effetti della gravità. In un soggetto fermo in piedi, i liquidi si accumulano nelle gambe e nei piedi. Se un soggetto è disteso, il liquido solitamente si accumula in sede lombare. Se la quantità di liquido è ingente, si accumula nell’addome. L’accumulo di liquido nel fegato o nello stomaco può quindi causare nausea e perdita dell’appetito. Una grave insufficienza cardiaca destra può causare perdita di peso e di muscolo. Questa condizione è chiamata cachessia cardiaca.
Sintomi dell’insufficienza cardiaca sinistra
L’insufficienza cardiaca sinistra provoca un accumulo di liquidi nei polmoni, che causa respiro affannoso. Inizialmente, il respiro affannoso si presenta solo sotto sforzo, ma con il progredire dell’insufficienza cardiaca si manifesta per sforzi sempre minori, fino a comparire anche a riposo. I soggetti con grave insufficienza cardiaca sinistra possono soffrire di respiro affannoso in posizione distesa (una condizione chiamata ortopnea) perché la forza di gravità induce lo spostamento di una maggiore quantità di liquido nei polmoni. Spesso questi soggetti si svegliano, boccheggiando o con respiro sibilante (una condizione definita dispnea parossistica notturna). La posizione seduta causa il deflusso di parte del liquido nella regione inferiore dei polmoni, rendendo più semplice la respirazione. I soggetti affetti da insufficienza cardiaca sinistra avvertono stanchezza e debolezza durante l’attività fisica perché i muscoli non ricevono sangue a sufficienza.
Sintomi dell’insufficienza cardiaca grave
Nell’insufficienza cardiaca grave può svilupparsi un tipo di respirazione periodica chiamato respirazione di Cheyne-Stokes. In questa respirazione insolita, un soggetto non respira per qualche secondo, quindi inizia a respirare sempre più rapidamente e più profondamente, poi più lentamente e più superficialmente fino a smettere di nuovo brevemente di respirare; il ciclo si ripete in continuazione. Il respiro di Cheyne-Stokes si sviluppa perché le aree cerebrali che controllano la respirazione ricevono un ridotto flusso sanguigno e, di conseguenza, un apporto di ossigeno insufficiente. Il respiro di Cheyne-Stokes è considerato una forma di apnea centrale del sonno.
L’apnea ostruttiva notturna (nella quale l’ostruzione delle vie respiratorie interrompe il sonno, determinando sonnolenza diurna) è un disturbo respiratorio diverso e più comune che può verificarsi in soggetti con o senza insufficienza cardiaca. L’apnea ostruttiva notturna grave può peggiorare l'insufficienza cardiaca. Anche una condizione correlata chiamata apnea notturna centrale è più comune nei soggetti con insufficienza cardiaca e può peggiorare l’insufficienza cardiaca.
L’edema polmonare acuto è un improvviso accumulo di grosse quantità di liquido nei polmoni. Provoca estrema difficoltà di respirazione, respirazione accelerata, colorazione bluastra della pelle e sensazione di irrequietezza, ansia e soffocamento. In alcuni casi, si sviluppano spasmi gravi delle vie respiratorie (broncospasmi) e rantoli. L’edema polmonare acuto è un’emergenza potenzialmente letale che può verificarsi quando i pazienti con insufficienza cardiaca sviluppano un’ipertensione molto alta, hanno un attacco cardiaco o a volte semplicemente smettono di assumere i farmaci per l’insufficienza cardiaca o assumono cibi salati.
Quando il cuore è gravemente danneggiato possono formarsi coaguli di sangue nelle camere cardiache. I coaguli di sangue possono formarsi perché il flusso sanguigno all’interno delle camere è lento. I coaguli di sangue possono frantumarsi (diventando emboli), viaggiare attraverso il torrente ematico e ostruire parzialmente o completamente una qualsiasi arteria dell’organismo. Se un coagulo ostruisce un’arteria che va al cervello, può insorgere un ictus.
La depressione e il declino della funzione mentale sono comuni nei soggetti con grave insufficienza cardiaca, in particolare gli anziani, e richiedono attenta valutazione e trattamento.
Diagnosi dell’insufficienza cardiaca
Radiografia del torace
Elettrocardiogramma (ECG)
Ecocardiogramma, risonanza magnetica per immagini (RMI) cardiaca e altri esami di diagnostica per immagini
Esami del sangue
I medici abitualmente sospettano un’insufficienza cardiaca solo su base clinica. La diagnosi viene sostenuta dai risultati dell’esame obiettivo che include polso debole e spesso rapido, pressione arteriosa ridotta, anomalie nei toni cardiaci e accumulo di liquido nei polmoni entrambi auscultati mediante lo stetoscopio, cuore dilatato, vene del collo aumentate di volume, fegato ingrandito ed edemi addominali o agli arti inferiori.
Di solito, vengono eseguiti degli esami per valutare la funzionalità cardiaca. Sono necessari esami anche per identificare la causa dell'insufficienza cardiaca.
Radiografia del torace
Una radiografia del torace può mostrare un cuore ingrossato, congestione dei vasi sanguigni e accumulo di liquido nei polmoni.
Elettrocardiogramma
L’elettrocardiogramma (ECG) viene eseguito quasi sempre allo scopo di stabilire se il ritmo cardiaco sia normale e se il soggetto abbia subito un attacco cardiaco.
Ecocardiografia
L’ecocardiogramma, che prevede l’uso di onde sonore per produrre un’immagine del cuore, è una delle procedure migliori per la valutazione della funzionalità cardiaca, incluse la capacità di pompaggio del cuore e la funzionalità delle valvole cardiache. Questo esame può dimostrare:
Se le pareti del cuore sono ispessite e si rilassano normalmente
Se le valvole funzionano normalmente
Se le contrazioni sono normali
Se vi sono aree associate a un’alterata contrattilità
L’ecocardiogramma può aiutare a determinare se uno scompenso cardiaco sia dovuto a insufficienza sistolica o diastolica, consentendo ai medici di calcolare lo spessore delle pareti cardiache e la frazione di eiezione. La frazione di eiezione, un importante indicatore della funzionalità cardiaca, consiste nella percentuale di sangue pompato fuori dal cuore ad ogni battito. Un ventricolo sinistro normale espelle circa il 55-60% del sangue in esso contenuto. Se la frazione di eiezione è bassa (meno del 40%), l’insufficienza cardiaca sinistra è confermata. Se la frazione di eiezione è normale o alta in un soggetto che presenta sintomi di insufficienza cardiaca, è probabile un’insufficienza cardiaca diastolica.
La RMI cardiaca può mostrare in maggior dettaglio alcuni aspetti del cuore rispetto all’ecocardiogramma, inclusi il grado di infiammazione, la presenza di cicatrizzazione e informazioni sulle dimensioni e il funzionamento del ventricolo destro.
Esami del sangue
Vengono quasi sempre eseguite analisi del sangue. Spesso vengono misurati i peptidi natriuretici, sostanze che si accumulano nel sangue quando è presente insufficienza cardiaca, ma meno spesso quando sono presenti altre patologie che causano respiro affannoso. Possono essere condotti altri esami del sangue per cercare disturbi che possono causare insufficienza cardiaca o condizioni che possono peggiorare l’insufficienza cardiaca o complicarne il trattamento.
Altri esami
Per identificare la presenza o la causa dell’insufficienza cardiaca possono essere eseguite altre procedure come scintigrafia, tomografia computerizzata (TC), cateterismo cardiaco con angiografia e test da sforzo con attività fisica.
Di rado, solitamente quando i medici sospettano un’infiltrazione del cuore (come in caso di amiloidosi) o una miocardite dovuta a infezione batterica, virale o di altro tipo, si rende necessaria una biopsia del muscolo cardiaco.
Trattamento dell’insufficienza cardiaca
Stabilizzazione dell’insufficienza cardiaca acuta
Dieta e cambiamenti dello stile di vita
Trattamento della causa dell’insufficienza cardiaca
Farmaci
Talvolta un defibrillatore-cardioversore impiantabile, terapia di risincronizzazione cardiaca o supporto circolatorio meccanico
Talvolta trapianto di cuore
Il trattamento dell’insufficienza cardiaca richiede numerose misure generali, insieme al trattamento della patologia che causa l’insufficienza cardiaca stessa, cambiamenti nello stile di vita e farmaci per l’insufficienza cardiaca. Questa sezione trattata principalmente l’insufficienza cardiaca sinistra. Vedere Insufficienza cardiaca destra per maggiori informazioni su tale argomento.
Stabilizzazione e trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta
L’insufficienza cardiaca che si sviluppa o peggiora rapidamente richiede un trattamento d’urgenza in ospedale. Il trattamento dell’insufficienza cardiaca acuta, che si tratti di una nuova diagnosi o del peggioramento di una malattia preesistente, si concentra su:
Supporto della respirazione e supporto vitale di altro tipo
Identificazione delle cause trattabili
Farmaci e altre terapie per alleviare la congestione e sostenere la funzione cardiaca
Transizione alla gestione a lungo termine (cronica)
Ai pazienti in condizioni critiche i medici somministrano ossigeno e supporto respiratorio, nonché altre misure di supporto vitale. Il supporto respiratorio può variare da un semplice tubo di ossigeno a un tubo respiratorio e a un ventilatore. Se il cuore si è fermato o non pompa in modo efficace, può essere necessario ricorrere a rianimazione cardiopolmonare e defibrillazione.
I medici cercano inoltre di identificare le cause dell’insufficienza cardiaca acuta, come un attacco cardiaco o un problema del ritmo cardiaco, che possono essere trattate rapidamente, per migliorare l’insufficienza cardiaca o prevenirne il peggioramento. Nel caso di un attacco cardiaco, può significare un cateterismo cardiaco con angioplastica e impianto di stent. Nel caso di un problema del ritmo, può significare un trattamento farmacologico o una scarica elettrica.
Nella maggior parte dei casi si somministrano farmaci diuretici per alleviare la congestione (edema polmonare). In molti casi si somministrano altri farmaci per sostenere la funzione cardiaca e controllare rapidamente la pressione arteriosa alta o bassa. Nei soggetti con gravi sintomi che non rispondono bene ai trattamenti vengono a volte utilizzati per un breve periodo farmaci simili all’adrenalina e alla noradrenalina (come dopamina o dobutamina) oppure altri farmaci che fanno contrarre il muscolo cardiaco con maggior forza (come il milrinone), al fine di potenziare la funzione cardiaca. Questi farmaci non sono utili per le terapie a lungo termine. A volte sono necessari dispositivi meccanici per aiutare il cuore a funzionare in modo adeguato.
Le fasi iniziali del trattamento possono essere somministrate molto rapidamente o persino tutte contemporaneamente. Una volta stabilizzate le condizioni del paziente, di solito in ospedale, i medici iniziano il trattamento per l’insufficienza cardiaca cronica, descritto nella parte rimanente di questa sezione.
Edema polmonare acuto
L’edema polmonare acuto è un improvviso accumulo di grosse quantità di liquido nei polmoni. Provoca estrema difficoltà di respirazione, respirazione accelerata, colorazione bluastra della pelle (o delle labbra, della lingua e dei letti ungueali) e sensazione di irrequietezza, ansia e soffocamento. In alcuni casi, si sviluppano spasmi gravi delle vie respiratorie (broncospasmi) e rantoli. L’edema polmonare acuto è un’emergenza potenzialmente letale che può verificarsi quando persone con insufficienza cardiaca sviluppano un’ipertensione arteriosa molto elevata, hanno un attacco cardiaco o a volte semplicemente smettono di assumere i farmaci per l’insufficienza cardiaca o consumano cibi salati.
Se subentra un edema polmonare acuto (un rapido accumulo di liquido nei polmoni), l’ossigeno viene somministrato attraverso una maschera facciale. I diuretici per via endovenosa e altri farmaci come la nitroglicerina somministrata per via endovenosa o sotto la lingua possono produrre un rapido e notevole miglioramento. La morfina allevia l'ansia che accompagna di solito l’edema polmonare acuto, ma riduce anche la frequenza respiratoria e non viene utilizzata spesso. Se questi provvedimenti non migliorano in modo soddisfacente l’attività respiratoria, può trovare impiego una maschera speciale per la somministrazione di ossigeno a pressioni controllate, oppure può essere inserita una sonda nelle vie respiratorie del soggetto, in modo che un ventilatore meccanico possa aiutare la respirazione.
Misure generali per l’insufficienza cardiaca cronica
Sebbene nella maggior parte delle persone l’insufficienza cardiaca sia un disturbo cronico, si può fare molto per rendere l’attività fisica più agevole, migliorare la qualità della vita, minimizzare il rischio di un peggioramento improvviso (insufficienza cardiaca acuta) e prolungare la sopravvivenza. Gli individui affetti e i relativi familiari devono informarsi, il più possibile, sull’insufficienza cardiaca, perché gran parte delle cure può essere prestata a domicilio. In particolare, devono saper riconoscere i primi segnali d’allarme relativi a un aggravamento della condizione e sapere che cosa fare (per esempio, ridurre l’apporto di sale, assumere una dose extra di diuretico o rivolgersi al medico).
Comunicare regolarmente con gli operatori sanitari e sottoporsi a visite mediche regolari sono essenziali, perché l’insufficienza cardiaca può peggiorare improvvisamente. Il personale infermieristico, per esempio, spesso chiama regolarmente i pazienti affetti da questa patologia, per informarsi su eventuali cambi di peso e sintomi. In tal modo, può valutare se il soggetto abbia o meno bisogno di una visita medica.
Il paziente può anche recarsi in una struttura specializzata in insufficienza cardiaca. In questi centri operano medici esperti nell’insufficienza cardiaca che lavorano a stretto contatto con personale infermieristico specializzato e altri operatori sanitari come farmacisti, dietologi e assistenti sociali, che si prendono cura del paziente insegnando a lui e alle persone che lo assistono come prendersi cura di sé. Nell’ambito del trattamento all’interno di queste cliniche, si mira a una riduzione dei sintomi, del tempo di ricovero e al miglioramento dell’aspettativa di vita, facendo in modo che il paziente riceva i trattamenti più efficaci e insegnandogli a partecipare attivamente all’approccio terapeutico. Si tratta di procedure che integrano, non sostituiscono, le cure offerte dai medici di base.
Il paziente con insufficienza cardiaca deve sempre consultare il medico prima di assumere un nuovo medicinale, anche da banco. Alcuni farmaci (inclusi molti usati per trattare l’artrite) possono provocare ritenzione di sali e liquidi. Altri farmaci possono ridurre l’efficienza della funzione cardiaca. Dimenticare di assumere i farmaci necessari è una causa comune di peggioramento dei sintomi; il paziente deve sempre ricevere modi per ricordarsi di prendere le proprie medicine.
Poiché l’influenza può causare un improvviso peggioramento dell’insufficienza cardiaca, i medici raccomandano la vaccinazione antinfluenzale annuale alla popolazione colpita da questa condizione. Si raccomanda anche la vaccinazione anti-COVID-19.
Sapevate che...
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Trattamento della causa
Per esempio, se la causa dell’insufficienza cardiaca è il restringimento o l’insufficienza di una valvola cardiaca o una connessione anomala tra le camere cardiache, il problema può spesso essere corretto chirurgicamente. L’ostruzione di un’arteria coronaria può richiedere un trattamento farmacologico, chirurgico o angioplastica con uno stent coronarico. I farmaci antipertensivi possono ridurre e tenere sotto controllo la ipertensione arteriosa. Gli antibiotici possono eliminare alcune infezioni.
Cambiamenti dello stile di vita
I cambiamenti nello stile di vita possono aiutare i soggetti con insufficienza cardiaca a sentirsi meglio e ad affrontare meglio la quotidianità.
I soggetti che soffrono di insufficienza cardiaca devono mantenersi in forma il più possibile, anche se non sono in grado di eseguire sforzi troppo vigorosi. I soggetti che presentano un’insufficienza cardiaca lieve devono seguire un programma di attività fisica stabilito da un medico. Se la forma di insufficienza cardiaca è più grave, può essere necessario praticare l’attività fisica in una struttura per la riabilitazione cardiovascolare, sotto la supervisione di personale specializzato.
Nei soggetti affetti da insufficienza cardiaca e in sovrappeso, l’attività fisica aggrava il carico di lavoro del cuore, peggiorando l’insufficienza. Questi soggetti devono seguire una dieta per una perdita di peso sana allo scopo di raggiungere e mantenere il peso ideale.
Il fumo danneggia i vasi sanguigni. Grandi quantità di alcol possono agire come tossici cardiaci diretti. Pertanto, fumo e alcol possono peggiorare l’insufficienza cardiaca e devono essere evitati o quantomeno ridotti al minimo.
Un’eccessiva quantità di sale (sodio) nella dieta può causare ritenzione idrica, che contrasta l’azione dei farmaci somministrati per aumentare l’escrezione di acqua (come i diuretici) e ridurre l’accumulo di liquidi. Pertanto, consumare quantità eccessive di sale peggiora i sintomi. Quasi tutti gli individui con insufficienza cardiaca devono limitare l’uso di sale da tavola e di cibi salati, nonché le quantità di sale che impiegano in cucina. Dalla lettura delle etichette degli alimenti in scatola, è possibile stabilire il contenuto di sodio. I soggetti affetti da insufficienza cardiaca vengono solitamente informati nel dettaglio su come limitare l’assunzione di sale. Le indicazioni di un dietologo possono essere utili. Un’alimentazione a basso contenuto di sale, di solito, permette di bere una quantità normale di acqua, a meno che non sia presente una forma grave di ritenzione idrica. Non è consigliabile l’ingestione di quantità eccessive di acqua.
Un metodo semplice e affidabile per controllare se l’organismo trattiene i liquidi consiste nel controllare quotidianamente il peso corporeo. I medici spesso chiedono ai soggetti affetti da scompenso cardiaco di pesarsi ogni giorno in modo accurato, in genere una volta al giorno, dopo essersi svegliati, aver urinato e prima della colazione. È più semplice rilevare determinate tendenze se i pazienti si pesano tutti i giorni alla stessa ora, utilizzano la stessa bilancia, indossano gli stessi indumenti e annotano il peso. Un aumento pari a più di 1 kg al giorno è il primo segno di ritenzione idrica. Un aumento di peso rapido e costante (per esempio, 1 kg al giorno) è segno dell’aggravamento dell’insufficienza cardiaca.
Molti soggetti che limitano la quantità di sale assunta presentano ancora edemi. In posizione seduta, le gambe edematose devono essere mantenute sollevate su un poggiapiedi. Tale posizione aiuta l’organismo a riassorbire e a eliminare i liquidi in eccesso. Alcuni soggetti hanno anche bisogno di indossare calze compressive, che aiutano a prevenire l’accumulo di liquidi. In caso di raccolta di liquido nei polmoni, il soggetto riposa meglio con l’impiego di vari cuscini o sollevando la testata del letto.
Farmaci per l’insufficienza cardiaca cronica
Il trattamento farmacologico dell’insufficienza cardiaca cronica prevede:
Farmaci per aiutare a migliorare la sopravvivenza: beta-bloccanti, inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina (ARNI), antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi e inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT2)
Farmaci per aiutare ad alleviare i sintomi: diuretici, digossina o vasodilatatori
Il tipo di farmaco utilizzato dipende dal tipo di insufficienza cardiaca. Nell’insufficienza cardiaca sistolica (HFrEF) di solito vengono utilizzate tutte le 4 classi di farmaci che hanno dimostrato di aiutare a migliorare la sopravvivenza. Nell’HFmrEF possono essere utilizzati alcune o tutte le classi di farmaci, anche se la ricerca non ne ha dimostrato l’utilità. Nell’insufficienza cardiaca diastolica (HFpEF) gli inibitori di SGLT2 sono raccomandati per tutti i pazienti, i diuretici per i pazienti con congestione continua e altre classi di farmaci, come gli ARNI e gli antagonisti dei recettori dei mineralcorticoidi, solo per alcuni pazienti.
È importante che i pazienti assumano i farmaci regolarmente e si assicurino di non rimanere senza prescrizione.
Beta-bloccanti
I beta-bloccanti (come carvedilolo, metoprololo e bisprololo) trovano spesso impiego con gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-inibitori) nel trattamento dell’insufficienza cardiaca; sono un altro pilastro del trattamento di tale patologia. Bloccano l’azione dell’ormone noradrenalina (che aumenta il sovraccarico funzionale del cuore) e producono un miglioramento a lungo termine della funzionalità cardiaca e della sopravvivenza. Rappresentano un trattamento essenziale per i soggetti con insufficienza cardiaca sistolica. I beta-bloccanti possono inizialmente ridurre la forza delle contrazioni cardiache, pertanto di solito sono introdotti dopo aver prima stabilizzato l’insufficienza con altri farmaci.
Inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina e farmaci correlati
Gli inibitori del recettore dell’angiotensina/della neprilisina (ARNI, come sacubitril/valsartan) sono una combinazione di farmaci per il trattamento dell'insufficienza cardiaca. Includono un bloccante del recettore dell’angiotensina (ARB) e un inibitore della neprilisina. L’angiotensina II è un ormone che stimola il rilascio di aldosterone e vasopressina, che inducono entrambi i reni a trattenere sali e acqua. ARB e ACE-inibitori, che bloccano la produzione o l’effetto dell‘angiotensina II, aiutano pertanto a limitare la ritenzione di liquidi e sono uno dei pilastri del trattamento dell’insufficienza cardiaca sistolica. ARB e ACE-inibitori riducono inoltre il carico di lavoro del cuore allargando (dilatando) i vasi sanguigni. Tali farmaci non solo riducono i sintomi e la necessità di ricovero, ma prolungano anche la vita. La neprilisina è un enzima coinvolto nella degradazione di alcune sostanze (peptidi) che segnalano all’organismo di eliminare sodio. Inibendo la degradazione di questi peptidi, questi farmaci riducono la pressione arteriosa e aumentano l’escrezione di sodio, riducendo il carico di lavoro del cuore. I farmaci combinati prolungano la sopravvivenza meglio degli ACE-inibitori o dei soli ARB nei soggetti con insufficienza cardiaca sistolica.
Antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi
L’aldosterone è un ormone detto mineralcorticoide che induce i reni a trattenere sale e acqua. Gli antagonisti del recettore dei mineralcorticoidi (come spironolattone ed eplerenone), noti anche come antagonisti (bloccanti) dell’aldosterone, bloccano direttamente gli effetti dell’aldosterone e aiutano a limitare la ritenzione di liquidi. Questi farmaci migliorano la sopravvivenza e riducono i ricoveri dei soggetti con insufficienza cardiaca.
Inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (SGLT-2)
Gli inibitori del cotrasportatore sodio-glucosio 2 (come empagliflozin, dapagliflozin e sotagliflozin) vengono utilizzati nel trattamento del diabete. Oltre ad abbassare i livelli di zucchero (glucosio) nel sangue, hanno effetti benefici anche sul muscolo cardiaco e sui vasi sanguigni. Un farmaco in questa classe, dapagliflozin, ha dimostrato di ridurre i sintomi dell’insufficienza cardiaca e di migliorare la qualità della vita dei soggetti affetti da insufficienza cardiaca sistolica. Un altro farmaco appartenente a questa classe, empagliflozin, ha dimostrato di ridurre i ricoveri per insufficienza cardiaca diastolica.
Diuretici
I diuretici sono spesso prescritti quando la sola restrizione dell’apporto di sale non basta a ridurre la ritenzione idrica. Questi farmaci aiutano i reni a eliminare sali e acqua aumentando la formazione di urina, riducendo quindi il volume di liquidi in tutto il corpo.
I diuretici dell’ansa, come furosemide, torsemide o bumetanide, sono i diuretici più comunemente utilizzati in caso di insufficienza cardiaca. Questi diuretici vengono, in genere, assunti per via orale e per lunghi periodi ma, in caso di emergenza, sono molto efficaci se somministrati per via endovenosa. I diuretici dell’ansa sono l’opzione di prima scelta per il trattamento dell’insufficienza cardiaca da moderata a grave.
I diuretici tiazidici, come l’idroclorotiazide, che producono effetti più lievi e sono in grado di abbassare la pressione arteriosa, possono essere prescritti in particolare a soggetti anche ipertesi.
I diuretici dell’ansa e tiazidici possono provocare la perdita di potassio nelle urine, con conseguente ipokaliemia. Di conseguenza, può essere prescritto anche un diuretico che causi un aumento dei livelli di potassio (diuretico risparmiatore di potassio) o un integratore di potassio. Per tutti i soggetti con insufficienza cardiaca lo spironolattone costituisce il diuretico risparmiatore di potassio di prima scelta e può essere utilizzato se la funzione renale non è gravemente ridotta. Può aumentare la sopravvivenza delle persone affette da insufficienza cardiaca.
L’assunzione di diuretici può peggiorare l’incontinenza urinaria. Tuttavia, una dose di diuretico può solitamente essere temporizzata, in modo tale che il rischio di incontinenza non si presenti quando il bagno non è disponibile o quando l’accesso ad esso è difficile.
Altri farmaci utilizzati per l’insufficienza cardiaca cronica
A volte sono utili altri farmaci.
La digossina, uno dei più vecchi trattamenti per l’insufficienza cardiaca, aumenta la forza di ciascun battito cardiaco e rallenta le frequenze cardiache eccessivamente rapide. La digossina aiuta ad alleviare i sintomi in alcuni soggetti con insufficienza cardiaca sistolica ma, a differenza di altri farmaci per l’insufficienza cardiaca qui discussi, non prolunga la sopravvivenza. I medici hanno anche tentato di usare farmaci diversi dalla digossina che aumentano la potenza di pompaggio del cuore, ma nessuno si è rivelato utile e alcuni aumentano il rischio di morte.
Il nodo del seno è la parte del cuore che scatena il battito e determina la frequenza cardiaca. Gli inibitori del nodo del seno, come l’ivabradina, rallentano la velocità del nodo del seno. Il rallentamento del cuore ne riduce il carico di lavoro e può aiutare a ridurre la frequenza dei ricoveri ospedalieri di alcuni soggetti con insufficienza cardiaca.
I vasodilatatori (farmaci che allargano i vasi sanguigni) facilitano il pompaggio di sangue per il cuore. Questi farmaci includono idralazina, isosorbide dinitrato e cerotti o spray a base di nitroglicerina. I pazienti che non rispondono o non possono assumere ARNI, ACE-inibitori o ARB possono ottenere benefici dai vasodilatatori. In alcuni soggetti con sintomi avanzati questi farmaci possono migliorare la qualità della vita e prolungarla, se aggiunti agli ARNI.
In presenza di aritmie, possono essere somministrati farmaci antiaritmici (vedere la tabella Alcuni farmaci utilizzati per trattare le aritmie).
Altre misure per l’insufficienza cardiaca acuta e cronica
Talvolta nel torace dei pazienti con insufficienza cardiaca grave viene impiantato un piccolo dispositivo di monitoraggio. Il dispositivo misura continuamente la pressione nei polmoni, aiutando il medico a regolare i farmaci. Il dispositivo è particolarmente utile nei soggetti con episodi ricorrenti di insufficienza cardiaca e concomitante insufficienza renale.
Il trapianto di cuore può essere una possibilità per i soggetti con insufficienza cardiaca molto grave, in peggioramento e che non risponde al trattamento farmacologico.
I dispositivi meccanici che agevolano il pompaggio del sangue trovano impiego in certi pazienti affetti da insufficienza cardiaca molto grave che non risponde ai farmaci. I tipi di dispositivi includono:
Contropulsatore aortico (intra-aortic balloon pump, IABP, talvolta detto solo pompa a palloncino): Si inserisce nell’aorta un palloncino a forma di salsicciotto situato sull'estremità di un catetere. Uno strumento monitora il battito cardiaco e gonfia il palloncino quando il cuore si rilassa e lo sgonfia quando il cuore si contrae, facilitando il pompaggio del sangue da parte del cuore.
Dispositivi di assistenza ventricolare: Si possono impiantare all’interno o in prossimità del ventricolo sinistro o destro pompe meccaniche di vario tipo per aiutare il cuore a pompare il sangue.
Dispositivi di assistenza intravascolari: È possibile impiantare piccole pompe all’interno dei vasi sanguigni di grosso calibro, come l'aorta, per aiutare il pompaggio del sangue.
Ossigenazione extracorporea a membrana (ECMO): Un dispositivo simile a una macchina per il bypass cuore-polmoni estrae il sangue da un’arteria di grosso calibro e lo pompa oltre una membrana che consente all’ossigeno di entrare nel sangue e poi lo ripompa in una vena di grosso calibro.
I problemi del ritmo cardiaco possono talvolta essere alleviati dai farmaci, ma in alcuni casi è necessario un pacemaker. Un tipo di pacemaker a 2 o 3 fili può ripristinare la normale sequenza di contrazioni della camera cardiaca (terapia di risincronizzazione cardiaca) e migliorare gli esiti in alcuni soggetti con insufficienza cardiaca. In soggetti con funzionalità cardiaca molto ridotta, a fronte dell’aumentato rischio di decesso improvviso, è possibile valutare l’uso di un defibrillatore-cardioversore impiantabile.
Se l'insufficienza cardiaca è causata da un problema in una valvola cardiaca, i medici possono riparare o sostituire la valvola.
Problematiche della fase terminale
L’aspettativa di vita dipende da molti fattori, compresi la gravità dell’insufficienza cardiaca, la possibilità di correggerne la causa, nonché il trattamento utilizzato. Tuttavia, quando un soggetto deve essere ricoverato in ospedale per insufficienza cardiaca, solo circa 1 su 3 vive altri 5 anni. L’aspettativa di vita migliora con il trattamento.
A lungo andare, la qualità della vita del paziente con insufficienza cardiaca presente da tempo subisce un deterioramento e le possibilità di ulteriore trattamento possono diventare limitate, specialmente in età più avanzata, quando il trapianto può non essere fattibile. Lo scopo principale della terapia consiste nel migliorare la qualità della vita piuttosto che nel prolungarla. Il paziente e la famiglia devono essere coinvolti in queste decisioni. In realtà, molti studi mostrano che i soggetti con insufficienza cardiaca grave e le relative famiglie desiderano affrontare questi temi e far sapere che farlo non procura uno stress inutile. Si può fare molto per fornire un’assistenza empatica, alleviare i sintomi e preservare la dignità del soggetto (vedere Morte e agonia).
L’insufficienza cardiaca può causare morte improvvisa e imprevista, senza sintomi di peggioramento preliminari. Di conseguenza, se possibile, in caso di insufficienza cardiaca, i soggetti devono preparare le dichiarazioni anticipate di trattamento sul tipo di cure desiderate nell’eventualità che, in futuro non siano più in grado di prendere decisioni a riguardo. Inoltre, è importante redigere o aggiornare il proprio testamento.
Prevenzione dell’insufficienza cardiaca
La prevenzione dell’insufficienza cardiaca comporta il trattamento dei disturbi che possono dare luogo a questa condizione prima che insorga. I disturbi che possono essere trattati includono i seguenti:
Ipertensione arteriosa
Obesità
Apnea ostruttiva del sonno
Blocco di un’arteria coronaria
Valvulopatie
Alcune aritmie
Disturbo da uso di alcol (o uso pesante di alcol)
Anemia
Disturbi alla tiroide
Ulteriori informazioni
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