Il cateterismo cardiaco e l’angiografia coronarica sono metodi minimamente invasivi per esaminare il cuore e i vasi sanguigni che irrorano il cuore (arterie coronarie) senza ricorrere alla chirurgia. In genere questi esami vengono eseguiti quando gli esami non invasivi non forniscono informazioni sufficienti, quando indicano la presenza di un problema cardiaco o vascolare, oppure quando un soggetto presenta sintomi che indicano molto probabilmente un problema cardiaco o coronarico. Un vantaggio di questi esami è che, durante la loro esecuzione, i medici possono anche trattare varie malattie, tra cui la coronaropatia.
Ogni anno negli Stati Uniti si effettuano oltre un milione di cateterismi cardiaci e procedure angiografiche. Sono interventi relativamente sicuri e le complicanze sono rare. Con il cateterismo cardiaco e l’angiografia, la probabilità di una grave complicanza, come l’ictus, un attacco cardiaco o la morte, è pari a 1 su 1.000. Meno di 1 soggetto sottoposto a queste procedure su 10.000 muore; la maggior parte dei decessi si verifica in soggetti già affetti da una grave cardiopatia o da altre patologie. Il rischio di complicanze e di morte è più elevato negli anziani.
Cateterismo cardiaco
Il cateterismo cardiaco trova ampio impiego per la diagnosi e il trattamento di varie cardiopatie. Il cateterismo cardiaco può essere utilizzato per misurare la quantità di sangue pompata ogni minuto (gittata cardiaca), per evidenziare malformazioni cardiache congenite, e per identificare tumori a carico del cuore (come il mixoma) ed eseguire una biopsia.
Questa procedura è l’unico modo per misurare direttamente la pressione sanguigna in ciascuna camera del cuore e dei principali vasi sanguigni che connettono il cuore ai polmoni.
Nel cateterismo cardiaco, un sottile catetere (un tubicino di plastica flessibile) viene inserito in un’arteria o una vena del collo, del braccio o dell’inguine/parte superiore della coscia attraverso un forellino eseguito con un ago. Un anestetico locale viene somministrato per sedare la sede d’introduzione. Il catetere viene quindi fatto avanzare attraverso i vasi principali nelle camere cardiache e/o nelle arterie coronarie. L’intervento deve essere effettuato in ospedale e dura 40-60 minuti.
È possibile far avanzare vari piccoli strumenti attraverso il tubicino fino alla punta del catetere. Questi comprendono strumenti per misurare la pressione arteriosa in ogni camera cardiaca e nei vasi che originano dal cuore, per osservare la parte interna dei vasi, per prelevare sangue nelle diverse parti del cuore e per rimuovere un campione di tessuto dal cuore al fine di esaminarlo al microscopio (biopsia). Le comuni procedure eseguite attraverso il catetere includono le seguenti:
Angiografia coronarica: attraverso un catetere, viene iniettato nei vasi sanguigni che irrorano il cuore (arterie coronarie) un mezzo di contrasto radiopaco, in modo da renderli visibili all’esame radiografico.
Ventricolografia: attraverso un catetere, viene iniettato un mezzo di contrasto radiopaco in una o più camere cardiache, in modo che siano visibili all’esame radiografico.
Intervento coronarico percutaneo (ICP): un catetere con un palloncino sulla punta viene fatto passare su una guida all’interno di un’arteria coronaria stenotica e il palloncino viene gonfiato per aprire l’area ristretta. I medici in genere utilizzano il catetere per inserire un tubicino di rete metallica (stent) nell’arteria per tenerla aperta.
Valvuloplastica: un catetere viene utilizzato per allargare l’apertura ristretta di una valvola cardiaca.
Sostituzione delle valvole: si utilizza un catetere per sostituire una valvola cardiaca senza rimuovere la valvola originaria o eseguire un intervento chirurgico.
La ventricolografia è un tipo di angiografia in cui le immagini radiografiche vengono scattate durante l’iniezione, attraverso un catetere, del mezzo di contrasto radiopaco nel ventricolo sinistro o destro. Essa viene eseguita durante il cateterismo cardiaco. Con questa procedura, i medici riescono a visualizzare il movimento del ventricolo sinistro o destro e a valutare la funzione contrattile del cuore. Sulla base della funzione di pompa del cuore, il medico può calcolare la frazione di eiezione (percentuale di sangue pompato fuori dal ventricolo sinistro durante ciascun battito cardiaco). La valutazione della funzione di pompa del cuore può essere di aiuto per definire la portata di un danno cardiaco.
Se viene utilizzata un’arteria per l’inserimento del catetere, la sede della puntura deve essere costantemente compressa per 10-20 minuti, dopo la rimozione di tutti gli strumenti. La compressione impedisce il sanguinamento e la formazione di un ematoma. Tuttavia, a volte, nella sede della puntura si verifica un’emorragia da cui residua un grande ematoma che può persistere per settimane ma che, quasi sempre, si riassorbe da solo.
Dato che l’inserimento di un catetere all’interno del cuore può causare aritmie, il cuore viene monitorato con un elettrocardiogramma (ECG). Spesso, i medici possono correggere un’aritmia spostando il catetere in un’altra posizione. Se questa manovra non è d’aiuto, il catetere viene rimosso. Raramente, l’inserimento del catetere provoca un danno o una perforazione della parete cardiaca; in questo caso può rendersi necessario un intervento chirurgico immediato.
Il cateterismo cardiaco può essere eseguito sul lato destro o sinistro del cuore.
Il cateterismo sul lato destro del cuore viene eseguito per ottenere informazioni sulle camere cardiache destre (atrio e ventricolo destro) e sulla valvola tricuspide (situata tra le due camere) e valutare la quantità di sangue pompata dal cuore. L’atrio destro riceve sangue povero d’ossigeno dalle vene del corpo e il ventricolo destro pompa il sangue nei polmoni, dove prende ossigeno ed elimina il diossido di carbonio. In questa procedura il catetere viene inserito in una vena, solitamente del collo, del braccio o della regione inguinale. Il cateterismo dell’arteria polmonare, nel quale un palloncino presente sulla punta del catetere viene fatto passare attraverso l’atrio e il ventricolo destro e posizionato nell’arteria polmonare (che collega il ventricolo destro ai polmoni), si esegue talora durante il cateterismo cardiaco destro durante alcuni interventi importanti e nelle unità di terapia intensiva. Il cateterismo destro viene usato per individuare e quantificare la funzione cardiaca e connessioni anomale fra i lati destro e sinistro del cuore. Il cateterismo destro viene anche utilizzato per valutare i pazienti per i quali è previsto un trapianto cardiaco oppure l’impianto di un dispositivo meccanico per favorire il pompaggio di sangue o per la diagnosi e il trattamento dell’ipertensione polmonare o dell’insufficienza cardiaca.
Il cateterismo del lato sinistro del cuore viene eseguito per ottenere informazioni sulle camere cardiache del lato sinistro (atrio e ventricolo sinistro), sulla valvola mitrale (situata tra l’atrio sinistro e il ventricolo sinistro) e sulla valvola aortica (situata tra il ventricolo sinistro e l’aorta). L’atrio sinistro riceve sangue ricco di ossigeno dai polmoni e il ventricolo sinistro pompa tale sangue al resto dell’organismo. Tale procedura è in genere associata all’angiografia coronarica, che permette di ottenere informazioni sullo stato delle coronarie.
Nel cateterismo del lato sinistro del cuore il catetere viene inserito in un’arteria, solitamente in un braccio o nella regione inguinale, e fatto passare da quell'arteria nell'aorta, la grande arteria che trasporta il sangue che fuoriesce dal cuore.
Angiografia coronarica
Nell’angiografia, un mezzo di contrasto radiopaco, ossia un liquido visibile nelle radiografie, viene iniettato in un vaso sanguigno e si registrano radiografie per ottenere immagini dettagliate dei vasi sanguigni. L’angiografia coronarica fornisce informazioni sulle arterie coronarie che forniscono al cuore sangue ricco di ossigeno. L’angiografia coronarica viene eseguita durante il cateterismo del lato sinistro del cuore, perché le arterie coronarie si diramano dall’aorta subito dopo il punto di fuoriuscita dal lato sinistro del cuore dell’arteria (vedere Apporto di sangue al cuore). Quasi sempre, entrambe le procedure vengono eseguite contemporaneamente.
Dopo l’iniezione di un anestetico locale, il medico inserisce un sottile catetere in un’arteria attraverso un’incisione in un braccio o nel collo o nella regione inguinale. Il catetere viene sospinto verso il cuore e quindi introdotto nelle coronarie. Durante la manovra, il medico utilizza la radioscopia (un metodo di radiografia continua) per osservare il percorso e il posizionamento del catetere.
Una volta posizionata l’estremità del catetere nell’arteria, un mezzo di contrasto radiopaco viene iniettato nelle coronarie attraverso il catetere. Il contorno delle arterie viene visualizzato su uno schermo video e viene registrato.
I medici utilizzano queste immagini per individuare eventuali ostruzioni (coronaropatia) o spasmi delle arterie coronarie. Le immagini possono aiutare a determinare se siano necessari un’angioplastica (apertura dell’ostruzione con un palloncino inserito attraverso i cateteri) e l’impianto di uno stent metallico (un piccolo tubo cavo di rete espandibile usato per mantenere la pervietà dell’arteria coronaria) oppure se si debba ricorrere a un intervento chirurgico di bypass dell’arteria coronaria affinché il sangue possa oltrepassare la sede dell’ostruzione.
Dei minuscoli trasduttori ecografici posti sull’estremità del catetere inserito nelle arterie coronarie possono produrre delle immagini delle pareti coronariche e mostrare il flusso ematico. Sempre più spesso, questa tecnica (ecografia intravascolare o IVUS) viene utilizzata contemporaneamente all’angiografia coronarica. Sensori di pressione miniaturizzati sulla punta del catetere possono determinare quanto cambia la pressione prima e dopo un restringimento in un’arteria coronaria. Questa tecnica (chiamata riserva frazionale di flusso o FFR, dall’inglese fractional flow reserve) viene utilizzata per determinare la gravità del restringimento del vaso.
L’angiografia coronarica è raramente fastidiosa e solitamente dura 30-50 minuti. Salvo condizioni molto gravi, il paziente può tornare a casa poco dopo il termine della procedura. Dopo l’impianto di uno stent, in genere il soggetto viene tenuto in ospedale per una notte.
Dopo l’iniezione del mezzo radiopaco nell’aorta o nelle cavità cardiache, il soggetto prova una temporanea sensazione diffusa di calore, man mano che il mezzo di contrasto si diffonde nel torrente ematico. La frequenza cardiaca può aumentare e la pressione arteriosa può ridursi lievemente. Raramente, il mezzo di contrasto causa un breve rallentamento della frequenza cardiaca se non addirittura l’arresto. Al soggetto può essere chiesto di tossire vigorosamente durante la procedura, per aiutare a correggere questi problemi, che solo di rado sono gravi. Raramente si verificano complicanze come nausea, vomito e tosse.
Gravi complicanze come shock, crisi convulsive, problemi renali e improvvisa cessazione del battito cardiaco (arresto cardiaco) sono molto rare. Gli effetti collaterali degli agenti di contrasto radiopachi comprendono reazioni allergiche e danno renale. Le reazioni allergiche al mezzo di contrasto variano da eruzioni cutanee a una rara reazione potenzialmente letale definita anafilassi. L’équipe medica che esegue la procedura è pronta ad affrontare immediatamente le complicanze dell’arteriografia coronarica. Il danno renale si risolve quasi sempre spontaneamente. Tuttavia, i medici sono cauti nel procedere all’angiografia in soggetti con funzionalità renale già compromessa.
Il rischio di complicanze è maggiore nei soggetti anziani, sebbene sia comunque modesto. L’angiografia coronarica è essenziale qualora venga presa in considerazione l’esecuzione di un’angioplastica o di un intervento di bypass coronarico.