La stenosi aortica consiste in un restringimento della valvola aortica che blocca (ostruisce) il flusso di sangue dal ventricolo sinistro all’aorta.
La causa più comune nei soggetti di età inferiore a 70 anni è un difetto congenito della valvola.
Nei soggetti di età superiore ai 70 anni la causa più comune è un ispessimento delle cuspidi valvolari (sclerosi aortica).
Il soggetto può riferire costrizione toracica, respiro affannoso o svenimento. Spesso questi sintomi insorgono con l’attività fisica.
In genere i medici pongono la diagnosi in base al tipico soffio cardiaco udibile con uno stetoscopio e ai dati elettrocardiografici.
Si programmano visite periodiche per il monitoraggio del paziente e, in presenza di sintomatologia, è possibile procedere con la sostituzione della valvola.
(Vedere anche Panoramica delle valvulopatie e il video Il cuore.)
La valvola aortica si trova nell’apertura tra il ventricolo sinistro e l’aorta. La valvola aortica si apre quando il ventricolo sinistro si contrae per pompare sangue nell’aorta. Se una malattia causa l’ispessimento e l’irrigidimento dei lembi valvolari, l’apertura della valvola si restringe (stenosi). A volte la valvola irrigidita non si chiude completamente e si sviluppa reflusso di sangue nel cuore attraverso la valvola aortica (rigurgito aortico) ogni volta che il ventricolo sinistro si rilassa.
Nella stenosi aortica, la parete muscolare del ventricolo sinistro generalmente si ispessisce e causa un maggior carico di lavoro del ventricolo per pompare sangue attraverso la valvola ristretta, in direzione dell’aorta. Il muscolo cardiaco ispessito richiede una maggiore irrorazione sanguigna dalle arterie coronarie, e talora, specialmente sotto sforzo, la quota ematica ricevuta non soddisfa le esigenze cardiache. Oppure, la ridotta quantità di sangue che scorre attraverso l’orifizio ristretto della valvola aortica non soddisfa le esigenze dell’organismo. L’insufficiente apporto di sangue può causare sintomi sotto sforzo, come costrizione toracica, respiro affannoso, svenimento e talvolta morte improvvisa. Inoltre il muscolo cardiaco può iniziare a indebolirsi, causando insufficienza cardiaca. Raramente la valvola aortica anomala contrae un’infezione (endocardite infettiva).
Cause della stenosi aortica
Nel Nord America e in Europa occidentale la stenosi aortica colpisce principalmente gli adulti in età avanzata, il risultato della sclerosi e del deposito di calcio (calcificazione) nelle cuspidi valvolari. In questi casi la stenosi aortica diventa evidente dopo i 60 anni, ma generalmente è asintomatica fino all’età di 70 o 80 anni.
La stenosi aortica può essere dovuta anche a una febbre reumatica contratta nell’infanzia. La febbre reumatica è la causa più comune nelle regioni dove gli antibiotici non sono ampiamente utilizzati.
Nei soggetti di età inferiore a 70 anni la causa più comune è un’anomalia congenita, ad esempio unavalvola con solo due cuspidi invece delle normali tre (valvola bicuspide) o una valvola con un’anomala forma a imbuto. L’orifizio ristretto della valvola aortica può non rappresentare un problema durante la prima infanzia, ma spesso si verificano problemi durante la crescita. L’orifizio valvolare rimane delle stesse dimensioni o non cresce normalmente, mentre il cuore cresce e si ingrossa ulteriormente tentando di pompare maggiori quantità di sangue attraverso il piccolo orifizio valvolare. Nel corso degli anni, l’apertura di una valvola difettosa spesso si irrigidisce e si restringe a causa del deposito di calcio.
Sintomi della stenosi aortica
I soggetti che sviluppano stenosi aortica in conseguenza di un difetto congenito potrebbero non sviluppare sintomi fino all’età adulta.
La costrizione toracica o il dolore toracico (angina) possono insorgere sotto sforzo. I sintomi scompaiono con diversi minuti di riposo. I soggetti con insufficienza cardiaca sviluppano affaticamento e dispnea da sforzo.
I soggetti affetti da stenosi aortica grave possono svenire durante uno sforzo perché la pressione arteriosa può precipitare improvvisamente. In genere, il soggetto sviene senza alcun segnale d’allarme (come capogiri o stordimento).
Diagnosi della stenosi aortica
Esame obiettivo
Ecocardiografia
In genere i medici formulano la diagnosi in base al tipico soffio cardiaco (suono anomalo del cuore) udibile con uno stetoscopio e ai risultati dell’elettrocardiogramma. L’ecocardiogramma, che utilizza onde di ultrasuoni per produrre un’immagine delle strutture cardiache e del flusso sanguigno, è la procedura migliore per valutare la gravità della stenosi aortica (misurando quanto è piccolo l’orifizio della valvola), la struttura della valvola aortica stessa e se è bicuspide, nonché la funzione del ventricolo sinistro.
I pazienti affetti da stenosi aortica, ma asintomatici, vengono spesso sottoposti a test da sforzo. I soggetti che lamentano angina, respiro affannoso, svenimento o evidenziano certe modificazioni del segnale elettrico del cuore durante il test da sforzo sono a rischio di complicanze e possono necessitare di trattamento.
Se il test da sforzo è anomalo o se il soggetto sviluppa sintomi, viene effettuato il cateterismo cardiaco per determinare se il soggetto presenti anche coronaropatia, che può anch’essa essere trattata durante l’intervento cardiaco.
Trattamento della stenosi aortica
Sostituzione delle valvole
Gli adulti con stenosi aortica senza sintomi devono consultare regolarmente il medico e seguire le raccomandazioni del medico in materia di attività fisica. A volte, ciò potrebbe significare evitare l’attività fisica intensa o alcuni tipi di attività fisica. Periodicamente, a intervalli determinati in base alla gravità della stenosi, viene eseguito un ecocardiogramma per monitorare la funzione cardiaca e valvolare.
Prima dell’intervento chirurgico, l’insufficienza cardiaca può essere trattata con farmaci (vedere la tabella Alcuni farmaci usati per il trattamento dell’insufficienza cardiaca). Il trattamento dell’angina è spesso difficile perché la nitroglicerina, usata per trattare l’angina nei soggetti con coronaropatia, può raramente causare un calo pericoloso della pressione arteriosa e peggiorare l’angina in pazienti con stenosi aortica.
Talvolta, nei bambini e nei giovani adulti nati con una valvola difettosa la valvola può essere allargata e aperta mediante una procedura detta valvuloplastica con palloncino. In questa procedura, un catetere con un palloncino sull’estremità viene fatto avanzare attraverso una vena o un’arteria fino al cuore (cateterismo cardiaco). Una volta attraversata la valvola, il palloncino viene gonfiato, separando le cuspidi valvolari.
Nei soggetti con stenosi aortica che causa sintomi (in particolare respiro affannoso sotto sforzo, angina o svenimento), oppure se il ventricolo sinistro sviluppa insufficienza, la valvola aortica viene sostituita. La sostituzione chirurgica della valvola malata è il migliore trattamento per quasi tutti i pazienti e ha un’eccellente prognosi.
La sostituzione della valvola aortica è stata tradizionalmente eseguita tramite intervento a cuore aperto. Sempre più spesso la sostituzione della valvola avviene attraverso un catetere che viene fatto avanzare lungo l’arteria femorale, in un intervento detto impianto valvolare aortico transcatetere (transcatheter aortic valve implantation, TAVI). Il TAVI è generalmente migliore della terapia medica e preferito rispetto alla sostituzione chirurgica della valvola nei soggetti di età pari o superiore a 80 anni ed è un’opzione ragionevole in molti soggetti di età pari o superiore a 65 anni.
I soggetti portatori di valvole artificiali devono assumere antibiotici prima di alcuni interventi chirurgici, odontoiatrici o medici (vedere Esempi di procedure che richiedono profilassi antibiotica), al fine di ridurre il rischio di infezione sulla valvola (endocardite infettiva). A seconda del tipo di valvola aortica artificiale, potrebbe essere necessaria anche terapia anticoagulante per 3-6 mesi dopo l’intervento o permanentemente.
Prognosi della stenosi aortica
La stenosi aortica progredisce più rapidamente all’aumentare della gravità, ma il tasso di progressione varia, pertanto i soggetti colpiti, in particolare gli anziani sedentari, devono essere controllati regolarmente. Il flusso sanguigno può diventare significativamente compromesso senza provocare sintomi.
Quando insorgono sintomi è necessaria la tempestiva sostituzione della valvola per alleviarli e migliorare la sopravvivenza.
Nei soggetti con stenosi aortica grave, il decesso può avvenire improvvisamente, pertanto i medici consigliano di limitare gli sforzi fisici.
Ulteriori informazioni
La seguente risorsa in lingua inglese può essere utile. Si prega di notare che il Manuale non è responsabile del contenuto di questa risorsa.
American Heart Association: Heart Valve Disease: offre informazioni su diagnosi e trattamento delle malattie delle valvole cardiache
