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Fibrillazione atriale e flutter atriale

Di

L. Brent Mitchell

, MD, Libin Cardiovascular Institute of Alberta, University of Calgary

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

La fibrillazione e il flutter atriale sono delle forme di scariche elettriche molto rapide che causano una contrazione molto veloce degli atri (le camere superiori del cuore); alcuni impulsi elettrici raggiungono i ventricoli e li fanno contrarre con più rapidità e minore efficienza rispetto alla norma.

  • Questi disturbi spesso originano da condizioni che causano una dilatazione degli atri.

  • I sintomi dipendono dalla velocità di contrazione ventricolare e possono manifestarsi sotto forma di palpitazioni, debolezza, capogiri o stordimento, respiro affannoso e dolore toracico.

  • L’elettrocardiogramma (ECG) conferma la diagnosi.

  • Il trattamento comprende farmaci volti a rallentare le contrazioni ventricolari e, a volte, farmaci e shock elettrici (cardioversione) per il ripristino del normale ritmo cardiaco.

La fibrillazione atriale e il flutter atriale sono più comuni fra gli anziani e i soggetti affetti da una cardiopatia. La fibrillazione atriale è molto più comune del flutter atriale. Molti soggetti con flutter atriale manifestano altresì episodi di fibrillazione atriale. La fibrillazione atriale e il flutter atriale possono comparire e risolversi a intervalli alterni o essere continui.

Fibrillazione atriale

Durante la fibrillazione atriale gli impulsi elettrici hanno origine in molte aree all’interno e attorno agli atri, anziché da una sola regione (il nodo senoatriale, vedere la figura Decorso delle vie elettriche del cuore). L’attività elettrica che ne risulta è caotica anziché organizzata, quindi le pareti atriali tremano anziché contrarsi. Poiché gli atri non si contraggono normalmente, non sostengono l’attività di pompaggio di sangue nei ventricoli. Quando gli atri non aiutano a pompare il sangue nei ventricoli, la quantità massima di sangue pompata dal cuore viene ridotta di circa il 10%. Questa lieve diminuzione della gittata massima non rappresenta generalmente un problema, salvo nei soggetti cardiopatici, in particolare in condizioni di sforzo.

Solo alcuni degli impulsi elettrici caotici sono condotti attraverso il nodo atrioventricolare verso i ventricoli. Pertanto i ventricoli battono irregolarmente. Nella maggioranza dei soggetti non trattati per fibrillazione atriale, gli impulsi sono condotti verso i ventricoli a una frequenza più veloce del normale (spesso 140-160 battiti al minuto, rispetto alla normale frequenza cardiaca di circa 60-100 battiti al minuto). Sotto sforzo la frequenza aumenta ulteriormente.

Flutter atriale

Durante il flutter atriale, diversamente dalla fibrillazione atriale, l’attività elettrica negli atri è coordinata. Pertanto, gli atri si contraggono ma a una frequenza molto aumentata (250-350 battiti al minuto), che impedisce la conduzione di ogni singolo impulso attraverso il nodo atrioventricolare verso i ventricoli. Nella maggioranza dei soggetti non trattati, giunge ai ventricoli un battito sì e uno no, esitando in una frequenza ventricolare di circa 150 battiti al minuto.

ECG: lettura delle onde

L’elettrocardiogramma (ECG) è la rappresentazione grafica della corrente elettrica in movimento nel cuore durante un battito cardiaco. L’andamento della corrente viene diviso in parti e ad ogni parte viene data una denominazione alfabetica nell’ECG.

Ogni battito cardiaco inizia con un impulso proveniente dal pacemaker cardiaco (nodo del seno o senoatriale). Questo impulso attiva le camere superiori del cuore (atri). L’onda P rappresenta l’attivazione degli atri.

Successivamente, la corrente elettrica si porta in basso nelle camere inferiori del cuore (ventricoli). Il complesso QRS rappresenta l’attivazione dei ventricoli.

I ventricoli devono quindi subire un cambiamento elettrico per prepararsi al successivo battito cardiaco. Questa attività elettrica è detta onda di ripolarizzazione, ed è rappresentata dall’onda T.

Molti tipi di anomalie possono essere spesso osservati all’ECG, tra cui un attacco cardiaco (infarto miocardico) pregresso, un’alterazione del ritmo cardiaco (aritmia), un inadeguato afflusso di sangue e ossigeno al cuore (ischemia) ed un eccessivo ispessimento (ipertrofia) delle pareti muscolari del cuore.

Certe anomalie visualizzate nell’ECG possono anche essere indicative della presenza di protuberanze (aneurismi) che si sviluppano in aree più deboli delle pareti cardiache. Gli aneurismi possono originare da un attacco cardiaco. Se il ritmo è alterato (accelerato, rallentato o irregolare), l’ECG può indicare anche la sede in cui ha inizio il ritmo anomalo. Questa informazione offre il punto di partenza dell’iter diagnostico.

ECG: lettura delle onde

Flutter atriale

Il flutter atriale è un ritmo regolare con caratteristiche onde di “flutter” in un tracciato a denti di sega.

Flutter atriale

Cause

La fibrillazione o il flutter atriale possono verificarsi perfino in assenza di altre cardiopatie. Più spesso, queste aritmie sono provocare da patologie quali

Le valvulopatie e l’ipertensione arteriosa causano la dilatazione degli atri, rendendo più probabili la fibrillazione o il flutter atriale.

Complicanze

Le principali complicanze comprendono:

  • Coaguli di sangue negli atri

  • Elevata frequenza cardiaca, con conseguente ridotta gittata cardiaca

In caso di fibrillazione o flutter atriale, lo svuotamento atriale nei ventricoli non avviene in modo completo. Nel tempo, una certa quantità di sangue può ristagnare all’interno degli atri, rendendo possibile la formazione di coaguli di sangue. A volte il coagulo può frammentarsi, spesso poco dopo il termine della fibrillazione atriale e il ripristino del ritmo normale, avvenuto in modo spontaneo o grazie alla terapia. I frammenti possono passare nel ventricolo sinistro, viaggiare attraverso il torrente ematico (causando un’embolia) e ostruire una piccola arteria. Se i frammenti di un coagulo ostruiscono un’arteria cerebrale, si verifica un ictus. Solo di rado, un ictus rappresenta il primo sintomo di una fibrillazione o di un flutter atriale.

Quando la fibrillazione o il flutter atriale induce un eccessivo aumento della frequenza cardiaca, i ventricoli non hanno tempo sufficiente per riempirsi completamente di sangue. Il mancato completo riempimento provoca una riduzione della quota ematica pompata dal cuore. Questo calo può indurre un abbassamento della pressione arteriosa con conseguente insorgenza di insufficienza cardiaca.

Sapevate che...

  • Dato il rischio di accumulo di sangue negli atri cardiaci e di formazione di coaguli, la fibrillazione atriale è un elevato fattore di rischio di ictus.

Sintomi

I sintomi della fibrillazione o del flutter atriale dipendono in gran parte dalla velocità di contrazione ventricolare. Quando la frequenza ventricolare è normale o solo lievemente aumentata (inferiore a circa 120 battiti al minuto), il soggetto rimane generalmente asintomatico. Frequenze più alte causano una fastidiosa consapevolezza del battito cardiaco (palpitazioni), respiro affannoso o dolore in sede toracica.

Nei soggetti con fibrillazione atriale, il polso è irregolare e, solitamente, rapido. Nei soggetti con flutter atriale, il polso è generalmente rapido e può essere regolare o irregolare.

La ridotta capacità di pompaggio del cuore può causare debolezza, svenimento e difficoltà respiratorie. Quando la frequenza cardiaca è molto aumentata, alcuni soggetti, specialmente gli anziani e i cardiopatici, sviluppano insufficienza cardiaca o dolore toracico. Molto raramente questa categoria di soggetti può sviluppare shock (pressione arteriosa molto bassa).

Diagnosi

  • Elettrocardiogramma

I sintomi suggeriscono la diagnosi di fibrillazione o flutter atriale e l’elettrocardiogramma (ECG) la conferma.

Si procede a un’ecografia del cuore (ecocardiogramma). Questo esame consente ai medici di valutare le valvole cardiache e verificare l’eventuale presenza di coaguli di sangue negli atri.

In genere, si prescrivono anche esami del sangue finalizzati a verificare eventuale ipertiroidismo.

Trattamento

  • Rallentamento della frequenza cardiaca

  • Anticoagulanti

  • Ripristino del normale ritmo cardiaco

  • Ablazione

In caso di fibrillazione o di flutter atriale, il trattamento ha il fine di controllare la velocità di contrazione ventricolare, ristabilire il normale ritmo cardiaco e trattare la patologia responsabile dell’aritmia. Possono essere somministrati anche dei farmaci atti a prevenire la formazione di coaguli di sangue ed emboli (anticoagulanti o aspirina).

Il trattamento della malattia di base è importante, ma non sempre migliora le aritmie atriali. Tuttavia, il trattamento dell’iperfunzione tiroidea, nonché gli interventi di correzione di una malattia valvolare o di una cardiopatia congenita, possono essere utili.

Rallentamento della frequenza cardiaca

Di solito, il primo passo nel trattamento della fibrillazione o del flutter atriale consiste nel rallentare la frequenza ventricolare in modo tale che il cuore pompi sangue in modo più efficace. In genere, i farmaci possono rallentare i ventricoli. Spesso, il primo farmaco tentato è un calcio-antagonista, come il diltiazem o il verapamil, che può rallentare la conduzione degli impulsi ai ventricoli (vedere la tabella Alcuni farmaci utilizzati per trattare le aritmie). Può trovare impiego un beta-bloccante, come propranololo o atenololo. Nei soggetti con insufficienza cardiaca, può essere somministrata la digossina.

Ripristino del normale ritmo cardiaco

La fibrillazione o il flutter atriale possono convertirsi spontaneamente in un ritmo cardiaco normale. In alcuni soggetti, queste aritmie devono essere convertite attivamente in un ritmo normale (cardioversione). In questa particolare popolazione sono compresi i soggetti in cui la fibrillazione atriale o il flutter atriale provochi insufficienza cardiaca o altri sintomi di bassa gittata cardiaca.

Prima di ripristinare il ritmo normale, poiché esiste un rischio di frantumazione di un coagulo di sangue con conseguente provocazione di ictus in corso di conversione, devono essere adottate misure volte a prevenire la formazione di coaguli.

Se la fibrillazione atriale o il flutter atriale è presente da oltre 48 ore, i medici somministrano un anticoagulante, come il warfarin, per 3 o 4 settimane prima di tentare la conversione. In alternativa, possono somministrare un anticoagulante ad azione breve, come l’eparina, e sottoporre il paziente a ecocardiogramma. Se l’ecocardiogramma non mostra la presenza di coaguli nel cuore, il paziente può essere sottoposto a immediata conversione. Se il ritmo è chiaramente presente da meno di 48 ore, il paziente non necessita di terapia anticoagulante prima della conversione. Tuttavia, l’anticoagulante deve essere assunto per almeno 4 settimane dopo la conversione nella maggior parte dei soggetti.

I metodi di conversione comprendono

  • Shock elettrico (cardioversione sincronizzata)

  • Farmaci

Lo shock elettrico al cuore è l’approccio più efficace. Lo shock elettrico è sincronizzato per essere erogato solo a un punto determinato dell’attività elettrica cardiaca (cardioversione sincronizzata), in modo tale che non induca fibrillazione ventricolare. La cardioversione è efficace nel 75-90% dei casi.

Anche certi farmaci antiaritmici (più comunemente l’amiodarone, la flecainide, la procainamide, il propafenone o il sotalolo, vedere la tabella Alcuni farmaci utilizzati per trattare le aritmie) possono ripristinare il normale ritmo. Tuttavia, questi farmaci sono efficaci solo nel 50-60% dei soggetti e spesso causano effetti collaterali.

La conversione a un ritmo normale con qualunque mezzo, diventa meno probabile con il passare del tempo (in special modo, dopo 6 mesi o più dalla comparsa dell’aritmia), la dilatazione progressiva degli atri e l’aggravamento della patologia di base. Quando la cardioversione avviene con successo, il rischio di recidiva resta alto, anche quando i soggetti assumono un farmaco specifico per la prevenzione (ovvero, uno dei farmaci utilizzati per convertire l’aritmia ad un ritmo normale).

Procedure di ablazione

Raramente, se tutti gli altri trattamenti della fibrillazione atriale risultano inefficaci, il nodo atrioventricolare può essere distrutto mediante un intervento di ablazione. L’ablazione di norma prevede l’utilizzo di temperature molto calde o molto fredde della punta di un catetere inserito in sede cardiaca per uccidere il tessuto. Questa procedura induce un arresto totale dell’attività di conduzione dagli atri ai ventricoli e rallenta la frequenza ventricolare. In tal caso, si rende necessario l’impianto di un pacemaker artificiale permanente per riattivare successivamente i ventricoli.

Un altro tipo di procedura ablativa distrugge il tessuto atriale adiacente alle vene polmonari (isolamento venoso polmonare). L’isolamento venoso polmonare risparmia il nodo atrioventricolare ma è meno efficace (60-80%) e il rischio di serie complicanze è significativo (1-5%). Di conseguenza, questa procedura è spesso riservata ai soggetti associati a una maggiore probabilità di risposta, ovvero a pazienti giovani con fibrillazione atriale che non rispondono al trattamento farmacologico e che non presentano altre serie cardiopatie.

Nei soggetti con flutter atriale è possibile utilizzare l’ablazione per interrompere il circuito di flutter nell’atrio e ristabilire un ritmo normale permanente. Tale procedura è efficace nel 90% circa dei soggetti.

Prevenzione di coaguli di sangue

L'adozione di misure volte a prevenire la formazione di coaguli di sangue (e quindi l'ictus) si rende necessaria in caso di conversione della fibrillazione o del flutter atriale al normale ritmo. La maggioranza dei pazienti necessita, in genere, di questo tipo di procedure in corso di trattamento a lungo termine. I medici somministrano di norma un anticoagulante come il warfarin, il dabigatran o un inibitore del fattore della coagulazione Xa (rivaroxaban, apixaban o edoxaban). Ai soggetti cui non possa essere somministrato l’anticoagulante può essere prescritta l’aspirina, che però non è efficace quanto il warfarin.

Soggetti altrimenti sani che avevano manifestato un solo episodio di fibrillazione atriale convertita al normale ritmo (spontaneamente o con trattamento) devono assumere il trattamento anticoagulante per sole 4 settimane. I soggetti che abbiano manifestato più episodi di fibrillazione o flutter atriale, o che mantengono ritmi alterati nonostante il trattamento, devono essere sottoposti a terapia farmacologica volta a prevenire la formazione di coaguli a tempo indefinito.

I medici prescrivono il warfarin e altri anticoagulanti per soggetti che presentano uno o più fattori di rischio per sviluppo di ictus. Tali fattori di rischio includono

  • Età pari o superiore a 65 anni

  • Ipertensione arteriosa

  • diabete

  • insufficienza cardiaca

  • Pregresso ictus o attacco ischemico transitorio

  • Patologie a carico dei vasi sanguigni

  • Sesso femminile

Ad alcuni soggetti che non presentano tali fattori di rischio viene somministrata l’aspirina, mentre ad altri non viene somministrato alcun trattamento per la prevenzione dell’ictus.

Anche dopo la conversione da fibrillazione o flutter atriale a ritmo normale, i medici generalmente proseguono il trattamento anticoagulante, spesso per il resto della vita del soggetto. Questo trattamento anticoagulante è necessario perché l’aritmia può ripresentarsi senza che il soggetto ne sia consapevole. Durante questi episodi possono formarsi coaguli di sangue pericolosi.

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