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Panoramica sulle malattie del sistema nervoso periferico

Di

Michael Rubin

, MDCM, New York Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2019
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Per sistema nervoso periferico si intendono quelle parti del sistema nervoso localizzate al di fuori del cervello e del midollo spinale. Esse racchiudono i nervi cranici e i nervi spinali nel loro tragitto dall'origine sino alla fine. Le cellule delle corna anteriori, sebbene tecnicamente parte del sistema nervoso centrale, sono talvolta trattate insieme al sistema nervoso periferico perché parte dell'unità motoria.

La disfunzione dei motoneuroni esita in debolezza muscolare o paralisi. La disfunzione dei neuroni sensoriali esita invece in perdita o alterazione della sensibilità. Alcune di queste patologie sono progressive e fatali.

Anatomia

Un'unità motoria è costituita da

  • Una cellula del corno anteriore

  • Il suo assone motorio

  • Fibre muscolari che vengono innervate

  • Connessione tra essi (giunzione neuromuscolare)

Le cellule delle corna anteriori si trovano nella sostanza grigia del midollo spinale e quindi sono tecnicamente parte del sistema nervoso centrale. Diversamente da quanto accade nel sistema motorio, i corpi cellulari delle fibre afferenti sensitive si trovano al di fuori del midollo spinale, nei gangli delle radici dorsali.

Le fibre nervose che emergono dal midollo spinale si uniscono per formare le radici del nervo anteriore (ventrale) motorio e le radici del nervo posteriore (dorsale) sensitivo. Le radici ventrali e dorsali si congiungono a formare un nervo spinale. Trenta delle 31 paia di nervi spinali sono costituite da radici dorsali e ventrali; C1 non possiede radice sensitiva (vedi figura Nervo spinale).

Nervo spinale

Nervo spinale

I nervi spinali fuoriescono dalla colonna vertebrale attraverso un forame intervertebrale. Siccome il midollo spinale è più corto della colonna vertebrale, tanto più caudale è il nervo spinale, tanto più lontano sarà il forame dal corrispondente segmento midollare. Così, nella regione lombosacrale, le radici nervose dei segmenti midollari più bassi discendono nella colonna vertebrale unite in un fascio quasi verticale, formando la cauda equina. Poco oltre il forame intervertebrale, i nervi spinali si dividono in più rami.

Le ramificazioni dei nervi spinali cervicali e lombosacrali si anastomizzano perifericamente formando i plessi, da cui si diramano tronchi nervosi che terminano anche a 1 m di distanza nelle strutture periferiche (vedi figura Plessi). I nervi intercostali presentano una distribuzione di tipo segmentale.

Plessi

Plessi

Il termine "nervo periferico" si riferisce alla porzione del nervo spinale situata distalmente alle radici e al plesso. I nervi periferici sono costituiti da fasci di fibre nervose. Essi variano in diametro da 0,3 a 22 micron. Le cellule di Schwann formano un sottile rivestimento citoplasmatico intorno a ciascuna fibra e quindi avvolgono fibre più larghe in una membrana isolante multistratificata (guaina mielinica).

Fisiologia

La guaina mielinica ottimizza la conduzione dell'impulso. Le fibre più grandi e più mielinizzate hanno una conduzione rapida; queste veicolano gli impulsi motori, della sensibilità tattile e propriocettiva. Le fibre meno mielinizzate e quelle non mielinizzate hanno una conduzione più lenta; queste conducono gli impulsi della sensibilità dolorifica, termica e degli stimoli neurovegetativi.

Poiché i nervi sono tessuti metabolicamente attivi, essi richiedono sostanze nutritizie che vengono fornite da vasi sanguigni chiamati vasa nervorum.

Eziologia

I disturbi nervosi periferici possono derivare da un danno o da una disfunzione di uno dei seguenti:

  • Corpo cellulare

  • Guaina mielinica

  • Assoni

  • Giunzione neuromuscolare

Le malattie possono classificarsi in genetiche o acquisite (dovute a condizioni tossiche, metaboliche, traumatiche, infettive o infiammatorie, vedi tabella Alcune cause di disturbi del sistema nervoso periferico).

Le neuropatie periferiche possono riguardare

Più di un sito può essere colpito; p. es., nella variante più diffusa di sindrome di Guillain-Barré, più nervi cranici, solitamente i 2 nervi facciali, possono essere interessati.

Tabella
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Alcune cause di disturbi del sistema nervoso periferico

Sede

Tipo

Esempi

Motoneurone*

Ereditaria

Acquisite, acute

Poliomielite, infezioni dovute a coxsackievirus e altri enterovirus (rare), infezione da virus del Nilo occidentale

Acquisite, croniche

Radice nervosa

Ereditarie

Acquisite

Ernia discale, infezioni, tumore metastatico, stenosi del forame spinale, trauma

Plesso

Acquisite

Neurite brachiale acuta, disturbi autoimmuni, diabete mellito, ematoma, tumori locali (p. es., schwannoma), carcinoma metastatico, neurofibromatosi (rara), trazione durante il parto, traumi gravi

Nervo periferico

Intrappolamento

Neuropatie ereditarie ad insorgenza nell'età adulta, neuropatie ereditarie sensitive e motorie (p. es., malattia di Charcot-Marie-Tooth), neuropatie ereditarie sensitive e disautonomiche

Infettive

Nelle nazioni in via di sviluppo: difterite, lebbra, infezioni parassitarie

Infiammatorie

Ischemiche

Infarto del nervo femorale (amiotrofia diabetica), mononeuropatia multipla secondaria a vasculite (mononeurite multipla)

Tossico-metaboliche

Amiloidosi, diabete mellito, neuropatia da disproteinemia, eccessivo e cronico consumo di alcol associato a denutrizione (in particolare carenza di vitamine del gruppo B), neuropatia nel paziente critico, leucodistrofie (rare), insufficienza renale, tossine (p. es., arsenico, piombo, mercurio, tallio, farmaci chemioterapici, intossicazione cronica da piridossina)

Varie

Botulismo in età infantile, miastenia congenita (molto rara), sindrome di Eaton-Lambert, miastenia gravis, disfunzioni della giunzione neuromuscolare dovute a tossine o farmaci (p. es., esposizione a insetticidi o gas nervino, livelli di Mg eccessivamente elevati o uso di bloccanti neuromuscolari)

Fibra muscolare

Distrofie†

Distrofia muscolare distale (miopatia ereditaria distale a esordio tardivo, rara), distrofia muscolare di Duchenne e distrofie correlate, distrofia muscolare facio-scapolo-omerale, distrofia muscolare dei cingoli, distrofia oculofaringea (rara)

Canalopatie (miotonie)

Paralisi periodica familiare, miotonia congenita (malattia di Thomsen), distrofia miotonica (malattia di Steinert)

Congenite

Miopatia central core, miopatia centronucleare, miopatia nemalinica (molto rara)

Endocrine

Acromegalia, sindrome di Cushing, diabete mellito, ipotiroidismo, miopatia tireotossica

Infiammatorie

Infezioni (più di frequente virali piuttosto che batteriche), polimiosite e dermatomiosite

Metaboliche

Deficit di maltasi acida, alcolismo, deficit di carnitina, malattie da accumulo di glicogeno e malattie da accumulo di lipidi (rare), ipopotassiemia

*I disturbi del motoneurone inferiore (p. es., atrofie muscolari spinali) tecnicamente coinvolgono il sistema nervoso centrale perché il corpo cellulare del motoneurone (neurone delle corna anteriori) si trova nel midollo spinale.

Le †distrofie sono disturbi della giunzione neuromuscolare stessa.

SNC = sistema nervoso centrale.

Fisiopatologia

Poiché i corpi cellulari delle cellule nervose sensitive e motorie sono in posizione diversa, una patologia del corpo cellulare generalmente colpisce o la componente sensitiva o quella motoria ma di rado entrambe.

Patogenesi e tipo di danno

Un danno della guaina mielinica (demielinizzazione) rallenta la conduzione nervosa. Tale processo interessa soprattutto le fibre più mielinizzate, causando disturbi sensitivi da coinvolgimento delle grandi fibre (formicolio e sensazione di intorpidimento), ipostenia e riduzione dei riflessi. Il segno distintivo di una polineuropatia demielinizzante acquisita è un grave deficit motorio predominante rispetto all'atrofia.

Siccome i vasa nervorum non raggiungono il centro del nervo, i fascicoli situati in posizione centrale sono quelli più esposti alle patologie vascolari (p. es., vasculite, ischemia). Queste patologie provocano disturbi sensitivi da coinvolgimento delle fibre di piccolo calibro (dolore acuto e sensazione di bruciore), ipostenia proporzionale all'atrofia e alterazioni dei riflessi meno evidenti rispetto a quanto accade in altri tipi di neuropatie. I due terzi distali degli arti sono maggiormente coinvolti. Inizialmente, i deficit neurologici hanno la tendenza a essere asimmetrici poiché il processo vasculitico o ischemico è casuale. Tuttavia, gli infarti multipli tendono con il tempo a confluire, causando un deficit simmetrico (mononeuropatia multipla).

I disturbi tossico-metabolici o genetici, invece, di solito iniziano simmetricamente. I processi immuno-mediati possono essere simmetrici o, nella fase precoce di patologie a rapida evoluzione, asimmetrici.

Il danno al sistema di trasporto assonale per i componenti cellulari, sistema costituito in particolare dai microtubuli e dai microfilamenti, causa una significativa disfunzione assonale. Le prime a essere colpite sono le fibre più piccole (in quanto hanno più elevate necessità metaboliche) nella parte più distale del nervo. Successivamente, la degenerazione assonale tende lentamente a coinvolgere porzioni più prossimali, producendo la caratteristica progressione dei sintomi in senso disto-prossimale (deficit sensitivo a calza e a guanto seguito da ipostenia).

Recupero

Il danno a carico della guaina mielinica (p. es., provocato da una lesione o dalla sindrome di Guillain-Barré) può essere spesso riparato dalle cellule di Schwann superstiti nell'arco di circa 6-12 settimane.

Dopo un danno assonale, ed una volta terminato il processo patologico, la rigenerazione della fibra nervosa avviene alla velocità di circa 1 mm/die all'interno di un rivestimento costituito dalla cellula di Schwann. Tuttavia, la rigenerazione può avvenire in modo anomalo, causando un'innervazione aberrante (p. es., fibre nervose che innervano un muscolo sbagliato, formazione di un recettore tattile in una sede erronea o di un recettore termico anziché tattile).

La rigenerazione è impossibile quando il corpo cellulare muore ed è improbabile quando l'assone è perso completamente.

Valutazione

  • Deficit definiti dalla storia clinica e dall'esame obiettivo

  • Attenzione per gli indizi clinici suggestivi per disturbi del sistema nervoso periferico

  • Generalmente studi della conduzione nervosa e elettromiografia

  • Talvolta biopsia del nervo o biopsia cutanea

  • Test genetici (per le neuropatie ereditarie)

Valutazione clinica

L'anamnesi deve concentrarsi sul tipo di sintomi, l'esordio, la progressione, e la localizzazione, nonché sulle informazioni relative alle possibili cause (p. es., storia familiare, esposizioni a tossine, patologie pregresse).

L'esame obiettivo neurologico dovrà inoltre definire il tipo di deficit (p. es., deficit motorio, tipo di deficit sensitivo, combinazione dei due). Vengono valutati:

  • Sensibilità (utilizzando la puntura di uno spillo e la temperatura per le fibre di piccolo calibro; utilizzando la vibrazione e l'esame della sensibilità propriocettiva per le fibre di grosso calibro)

  • Forza motoria (osservando se la debolezza motoria è proporzionale al grado di atrofia)

  • Riflessi tendinei profondi (rilevando il tipo e la distribuzione delle anomalie riflesse)

  • Funzione nervosa centrale e periferica

Il sospetto clinico di una patologia del sistema nervoso periferico si basa sul pattern di distribuzione e sul tipo di deficit neurologici, ed in particolare se tali deficit sono localizzati nei territori di innervazione di specifiche radici nervose, nervi spinali, plessi, specifici nervi periferici, o una combinazione di questi. Tali disturbi vanno anche sospettati nei pazienti con deficit misti sensitivi e motori, con localizzazioni multiple, o con una localizzazione non compatibile con una singola sede anatomica del sistema nervoso centrale.

I clinici devono sospettare inoltre la presenza di patologie del sistema nervoso periferico in pazienti con astenia generalizzata o diffusa, ma senza deficit sensitivi; in questi casi, infatti, i disturbi del sistema nervoso periferico rischiano di essere trascurati, perché non sono la causa più suggestiva per tali sintomi.

Gli indizi clinici che indicano che un disturbo del sistema nervoso periferico potrebbe essere la causa di una stenia generalizzata comprendono:

  • Quadri di debolezza generalizzata indicativi di una causa specifica (p. es., ptosi predominante e diplopia, che suggeriscono precocemente una miastenia gravis)

  • Sintomi e segni diversi dalla debolezza, ma che sono suggestivi per un disturbo specifico o un gruppo di patologie (p. es., effetti colinergici, che suggeriscono avvelenamento da organofosfati)

  • Deficit con distribuzione a calza e a guanto, che suggeriscono patologie assonali diffuse o una polineuropatia

  • Fascicolazioni

  • Ipotonia

  • Atrofia muscolare senza iperreflessia

  • Astenia progressiva, cronica e priva di cause evidenti

Indizi che suggeriscono invece che la causa potrebbe non essere correlata a un disturbo del sistema nervoso periferico comprendono

  • Iperreflessia

  • Ipertonia

Questi deficit suggeriscono infatti un disturbo del primo motoneurone come causa dell'astenia. L'iporeflessia è compatibile con un deficit del sistema nervoso periferico, ma non è specifica. Per esempio, la compressione del midollo spinale cervicale può dare un quadro clinico che assomiglia alla sindrome di Guillain-Barré, in particolare in quei pazienti con una neuropatia preesistente.

Sebbene molte eccezioni siano possibili, alcuni indizi clinici possono talora suggerire possibili cause di un deficit del sistema nervoso periferico (vedi tabella Dati clinici indicativi per cause di disturbi del sistema nervoso periferico).

Tabella
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Dati clinici indicativi per cause di disturbi del sistema nervoso periferico*

Reperto

Cause da ipotizzare

Deficit diffusi e simmetrici

Disturbi diffusi (p. es., tossico-metabolici, ereditari, patologie infettive o infiammatorie; la maggior parte delle malattie immuno-mediate)

Deficit unilaterali

Disturbi focali (p. es., mononeuropatie, plessopatie)

Deficit localizzati a una o più strutture del sistema nervoso periferico (p. es., radice nervosa, nervo spinale, plesso nervoso, singolo nervo periferico, ≥ 2 nervi distinti in aree separate [mononeuropatia multipla])

Lesione in una struttura del sistema nervoso periferico

Deficit sensitivo con distribuzione a calza e a guanto

Polineuropatie periferiche diffuse, probabilmente assonali

Debolezza eccessiva e sproporzionata dei muscoli prossimali (p. es., difficoltà a salire le scale o a pettinarsi i capelli), in assenza di deficit sensitivi

Disfunzione muscolare generalizzata, come avviene nelle miopatie diffuse

Possibili disturbi della giunzione neuromuscolare, se sono colpiti gli occhi

Astenia cronica progressiva che colpisce principalmente i muscoli distali in assenza di deficit sensitivi

Formicolio e disestesie con ipostenia e diminuzione dei riflessi

Demielinizzazione

Intensa debolezza motoria prossimale e distale con minima atrofia

Riduzione della sensibilità dolorifica e termica; sintomatologia dolorosa, spesso con sensazione urente

Ipostenia proporzionale all'atrofia; lievi/moderate e sproporzionate anomalie dei riflessi, solitamente più distali che prossimali

Disturbi vascolari (p. es., vasculite, ischemia, condizioni di ipercoagulabilità)

*I disturbi del motoneurone inferiore (p. es., atrofie muscolari spinali) tecnicamente coinvolgono il sistema nervoso centrale perché il corpo cellulare del motoneurone (neurone delle corna anteriori) si trova nel midollo spinale.

SNC = sistema nervoso centrale.

La definizione del quadro clinico restringe le possibilità diagnostiche e guida le indagini successive.

Esami

Generalmente, vengono effettuati studi della conduzione nervosa e l'elettromiografia (denominati, nel loro insieme, test elettrofisiologici). Questi test aiutano a identificare il sito coinvolto nella patologia (nervo, plesso, radice) e a distinguere le malattie demielinizzanti (notevole rallentamento di conduzione) dalle malattie assonali. L'uso di altri test, quale per esempio l'imaging, trova la sua ragione nella diagnosi di esclusione di una lesione del sistema nervoso centrale (p. es., la RM se tutti gli arti sono colpiti, l'imaging serve per escludere una compressione del midollo spinale cervicale).

La biopsia del nervo viene occasionalmente eseguita come supporto nel differenziare tra una neuropatia a larghe fibre demielinizzante e una a origine vasculitica. Se il sospetto clinico è quello di una vasculite, il campione bioptico deve includere anche la pelle e il muscolo per aumentare la probabilità di una diagnosi definitiva. Se il sospetto è quello invece di una neuropatia delle piccole fibre, va fatta una biopsia cutanea con punch; la perdita di terminazioni nervose supporta infatti tale diagnosi.

Consigli ed errori da evitare

  • Se i reperti clinici e i risultati dei test elettrodiagnostici sono inconcludenti, considerare la possibilità di fare una biopsia (una biopsia del nervo per il sospetto di una neuropatia a grandi fibre o una biopsia della cute con punch per il sospetto di una neuropatia a piccole fibre).

  • Se tutti gli arti sono colpiti, considerare la possibilità di eseguire una RM per escludere una compressione del midollo cervicale.

I test genetici sono indicati nel sospetto di una neuropatia ereditaria.

I pazienti con debolezza ma nessun deficit sensoriale può essere valutato con test elettrodiagnostici. I test elettrofisiologici aiutano nella diagnosi differenziale tra disturbi del sistema nervoso periferico e altre cause di debolezza, e sono altresì utili nella diagnosi differenziale tra i diversi disturbi del sistema nervoso periferico (p. es., patologie delle radici, del plesso, del nervo periferico, della giunzione neuromuscolare, delle fibre muscolari). Essi sono inoltre utili nel differenziare le neuropatie periferiche assonali da quelle demielinizzanti.

Trattamento

  • Trattamento della malattia di base

  • Terapia di supporto, spesso gestita da un team multidisciplinare

La terapia, quando possibile, viene indirizzata al trattamento della patologia sottostante. Altrimenti, il trattamento è di supporto. Un approccio multidisciplinare aiuta il paziente ad affrontare il progredire dell'invalidità neurologica:

  • I fisioterapisti possono aiutare i pazienti a conservare un certo grado di funzionalità muscolare.

  • I terapisti occupazionali possono indicare bretelle, tecniche adattive e ausili per la deambulazione che possono migliorare lo svolgimento delle attività della vita quotidiana.

  • I logoterapisti possono fornire strumenti alternativi per la comunicazione.

  • In caso di sviluppo di disfagia, un terapista del linguaggio o un team multidisciplinare specializzato nella gestione delle problematiche di deglutizione possono aiutare nel valutare il rischio di inalazione e nel raccomandare misure per prevenire tale rischio (p. es., precauzione per l'alimentazione orale e/o necessità di alimentazione enterale).

  • Un gastroenterologo può raccomandare una gastrostomia endoscopica percutanea.

  • Qualora comparisse debolezza respiratoria, deve essere misurata la capacità vitale forzata, e specialisti pneumologi o esperti nelle cure intensive possono contribuire nel valutare la necessità di cure intensive, di un supporto ventilatorio non invasivo (p. es., ventilazione a pressione positiva intermittente), e di tracheostomia con un supporto ventilatorio completo.

Nelle fasi iniziali di malattie a decorso infausto, le figure mediche professionali devono parlare apertamente con i pazienti, i familiari e le persone che assistono il paziente al fine di stabilire quale sia il livello di intervento accettabile. I pazienti sono incoraggiati a mettere le loro decisioni per iscritto (direttive avanzate) prima che diventino incapaci. Queste decisioni devono essere rivalutate e confermate nei vari stadi della malattia.

Punti chiave

  • Le patologie del sistema nervoso periferico sono spesso ipotizzate sulla base dei dati clinici (p. es., distribuzione a calza e a guanto, iporeflessia, debolezza e atrofia muscolare distale, localizzazione di un disturbo nel territorio di innervazione di un nervo periferico).

  • Se i pazienti hanno debolezza motoria marcata con atrofia minima e areflessia, va considerata una polineuropatia demielinizzante acquisita.

  • Se i pazienti hanno dolore anomalo e dispercezioni della sensibilità termica e atrofia proporzionale al grado di debolezza (a volte con la conservazione sproporzionata dei riflessi), va considerata una neuropatia su base vasculitica o ischemica.

  • Se i pazienti presentano debolezza muscolare cronica e progressiva, fascicolazioni, atrofia muscolare, in assenza di deficit sensoriali, va considerata una malattia del motoneurone.

  • Gli studi della conduzione nervosa e l'elettromiografia aiutano nel localizzare le strutture coinvolte (radice, plesso, nervi periferici, giunzione neuromuscolare, fibra muscolare) e nel distinguere le forme demielinizzanti da quelle assonali.

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