I disturbi della trasmissione neuromuscolare influenzano la giunzione neuromuscolare; comunemente provocano la debolezza muscolare fluttuante, senza deficit sensitivi.
Possono essere coinvolti disturbi della trasmissione neuromuscolare
Recettori postsinaptici (p. es., nella miastenia grave)
Rilascio presinaptico di acetilcolina (p. es., nella sindrome miastenica di Lambert-Eaton e nel botulismo)
Degradazione di acetilcolina nella sinapsi (p. es., a causa di farmaci o sostanze chimiche neurotossiche)
Il disturbo più frequente che colpisce la trasmissione neuromuscolare è la miastenia grave.
Alcuni disturbi che colpiscono primariamente altri distretti corporei (p. es., sindrome della persona rigida, sindrome di Isaacs) hanno un interessamento anche neuromuscolare.
Sindrome miastenica di Lambert-Eaton
La sindrome miastenica di Lambert-Eaton è una rara malattia autoimmune della giunzione neuromuscolare che compromette il rilascio di acetilcolina da parte delle terminazioni nervose presinaptiche; è dovuta alla perdita dei canali del calcio voltaggio-dipendenti di tipo P/Q presenti sui terminali presinaptici dei nervi. L'esame ripetuto del nervo a frequenze rapide (20-50 hertz [Hz]) o una singola stimolazione sopramassimale prima e dopo 10 secondi di esercizio isometrico massimale mostrano una risposta incrementale fino al 400%. Aumenti > 100% sono considerati diagnostici di un disturbo presinaptico della trasmissione neuromuscolare, ma un incremento ≥ 60% è altamente indicativo. I tumori maligni sono altamente associati alla LEMS, e dal 50 al 60% dei pazienti sviluppa successivamente un carcinoma polmonare a piccole cellule (1).
Botulismo
Il botulismo si sviluppa quando la tossina prodotta dalle spore del Clostridium botulinum si lega irreversibilmente a uno specifico recettore (sinaptotagmina II) situato sulle terminazioni nervose colinergiche presinaptiche, compromettendo il rilascio di acetilcolina. Ciò si traduce in una grave debolezza, a volte con compromissione respiratoria e difficoltà di deglutizione. Altri sintomi possono comprendere midriasi, secchezza delle fauci, stipsi, ritenzione urinaria e tachicardia da incontrastata attività del sistema nervoso simpatico (sindrome anticolinergica). Questi sintomi clinici sono assenti nella miastenia grave.
Nel botulismo, l'elettromiografia rileva una lieve diminuzione della risposta alla stimolazione ripetitiva del nervo a bassa frequenza (2-3 Hz), ma un incremento notevole dopo 10 secondi di esercizio o con stimolazione nervosa ripetitiva ad alta frequenza (50 Hz).
Farmaci o sostanze chimiche tossiche
I farmaci colinergici, gli insetticidi organofosforici e la maggior parte dei gas nervini (p. es., sarin) bloccano la trasmissione neuromuscolare attraverso la presenza di un eccesso di acetilcolina che depolarizza i recettori postsinaptici. Ne risulta una sindrome colinergica, caratterizzata da miosi, broncorrea, crampi addominali, diarrea e debolezza muscolare miasteniforme.
Altri farmaci che possono causare un blocco neuromuscolare comprendono:
Gli aminoglicosidi e gli antibiotici polipeptidici: diminuiscono sia la liberazione presinaptica di acetilcolina che la sensibilità della membrana postsinaptica a questo mediatore; ad alti livelli sierici, possono aumentare il blocco neuromuscolare in pazienti con miastenia grave latente.
Penicillamina: l'uso a lungo termine può causare una sindrome reversibile analoga, da un punto di vista clinico ed elettromiografico, alla miastenia grave.
Integratori di magnesio, orali o EV: in eccesso (livelli ematici intorno agli 8-9 mg/dL [4-4,5 mmol/L]) possono causare una grave debolezza simil-miastenica.
Inibitori del checkpoint immunitario (p. es., ipilimumab, nivolumab, pembrolizumab): sebbene infrequenti (< 1% dei pazienti), gli effetti avversi immuno-mediati comprendono i sintomi della miastenia grave.
Il trattamento consiste nella rimozione del farmaco o dell'agente tossico e nell'assicurare sia il supporto respiratorio necessario che le cure infermieristiche intensive. L'atropina diminuisce le secrezioni bronchiali in pazienti con eccessiva attività colinergica. Dosi più elevate (p. es., 1-6 mg EV/IM/SC ogni 5 min) possono essere necessarie per l'intossicazione da insetticidi organofosforici o da gas nervini.
Riferimento
1. Lipka AF, Verschuuren JJGM. Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Handb Clin Neurol. 2024;200:307-325. doi:10.1016/B978-0-12-823912-4.00012-8
