La paralisi periodica familiare è una rara condizione dominante autosomica con variazioni considerevoli della penetranza caratterizzata da episodi di paralisi flaccida con perdita dei riflessi osteotendinei e mancata risposta muscolare alla stimolazione elettrica. Esistono 4 forme: ipokaliemica, iperkaliemica, tireotossicosi, e sindrome di Andersen-Tawil. La diagnosi è indicata dall'anamnesi ed è confermata dalla provocazione di un episodio (p. es., la somministrazione di destrosio e insulina per determinare ipokaliemia oppure cloruro di potassio per provocare iperkaliemia). Questi test provocativi sono stati sostituiti da un test da sforzo, che è più sicuro, e da test genetici. La terapia dipende dalla forma.
Ogni forma di paralisi periodica familiare coinvolge un gene ed un canale elettrolitico differente.
Nella forma ipokaliemica, il 70% delle persone affette presenta una mutazione nella subunità alfa del canale del calcio voltaggio-sensibile sul cromosoma 1q (HypoPP tipo I). In alcune famiglie, la mutazione è in alfa-subunità del gene del canale del sodio sul cromosoma 17 (HypoPP tipo II). Anche se la forma ipokaliemica è la forma più comune di paralisi periodica familiare, essa è tuttavia abbastanza rara, con una prevalenza di 1/100 000.
La forma iperkaliemica è dovuta a mutazioni nel gene che codifica la subunità alfa dei canali per il sodio del muscolo scheletrico (SCN4A).
Nella forma tireotossica, le mutazioni e i canali elettrolitici sono sconosciute, ma questa forma di solito implica ipopotassiemia ed è associata a sintomi di tireotossicosi. L'incidenza della forma tireotossica è più alta negli uomini asiatici.
La sindrome di Andersen-Tawil è una rara malattia autosomica dominante generalmente causata da mutazioni al gene KCNJ2 localizzato sul cromosoma 17q24.3 o, raramente, al gene KCNJ5. I pazienti possono avere livelli elevati, bassi o normali di potassio sierico.
Sintomatologia della paralisi periodica familiare
Paralisi periodica ipokaliemica
Gli episodi in genere iniziano prima dei 16 anni. Il giorno dopo un'intensa attività muscolare, il paziente si sveglia spesso con astenia di grado lieve, limitata ad alcuni gruppi muscolari o coinvolgente tutti e quattro gli arti. Gli episodi sono scatenati da pasti ricchi di carboidrati, emozioni, stress fisico, ingestione di alcol ed esposizione al freddo. Sono esclusi i muscoli oculari, bulbari e respiratori. Lo stato di coscienza non è alterato. Nelle urine e nel siero il potassio è diminuito. La paralisi può durare in genere fino a 24 h. (Vedi anche Ipokaliemia.)
Paralisi periodica iperkaliemica
Gli episodi spesso iniziano in un'età più precoce e sono in genere più brevi, più frequenti e meno gravi. Gli episodi sono peggiorati dal riposo dopo l'esercizio fisico, dall'esercizio dopo i pasti, o dal digiuno. Una manifestazione frequente è la miotonia (ritardato rilascio del muscolo dopo contrazione muscolare). La miotonia palpebrale può essere l'unico sintomo. (Vedi anche Iperkaliemia.)
Paralisi periodica tireotossica
Episodi nelle ultime ore del giorno e di solito sono precipitati da esercizio fisico, stress, o un carico di carboidrati, simile alla forma ipokaliemica. I sintomi della tireotossicosi (p. es., ansia, labilità emotiva, debolezza, tremore, palpitazioni, intolleranza al caldo, aumento della sudorazione, perdita di peso) sono tipicamente presenti. Caratteristiche cliniche di ipertiroidismo spesso precedono l'insorgenza della paralisi periodica da mesi o anni; tuttavia, le caratteristiche sono note per verificarsi contemporaneamente (fino al 60% dei pazienti) o dopo lo sviluppo (fino al 17% dei pazienti) della paralisi periodica.
Sindrome di Andersen-Tawil
Gli episodi in genere iniziano prima dei 20 anni con tutti oppure alcuni sintomi della triade clinica:
Paralisi periodica
Intervalli QT prolungati e aritmie ventricolari
Caratteristiche fisiche dismorfismiche
Caratteristiche fisiche dismorfiche comprendono bassa statura, palato ogivale, orecchie a bassa attaccatura, naso largo, micrognazia, ipertelorismo, clinodattilia delle dita, indice delle mani corto, e sindattilia delle dita dei piedi.
Gli episodi sono peggiorati dal riposo dopo l'esercizio fisico, che può durare per giorni o avvenire mensilmente.
Diagnosi della paralisi periodica familiare
Anamnesi di episodi tipici
Livelli sierici di potassio durante i sintomi
Test da sforzo
Test genetici
Il migliore indice diagnostico è l'anamnesi degli episodi tipici. Se misurato durante un episodio, il potassio sierico può essere alterato. In precedenza, per la diagnosi, veniva fatto un tentativo di provocare episodi somministrando destrosio e insulina (per causare la forma ipokaliemica) o cloruro di potassio (per causare la forma iperkaliemica), ma poiché questi test possono causare paralisi respiratoria o anomalie di conduzione cardiaca e non sono necessari per formulare la diagnosi, sono stati sostituiti da un test da sforzo più sicuro. Nel test da sforzo, il paziente esercita vigorosamente un singolo muscolo per 2-5 minuti nel tentativo di causare debolezza muscolare focale. La debolezza è valutata da uno studio elettrofisiologico chiamato potenziale d'azione muscolare composto, che viene eseguito prima e dopo l'esercizio. Una diminuzione ≥ 40% dopo l'esercizio fisico è anormale e compatibile con una paralisi periodica.
La diagnosi della forma iperkaliemica si basa sui risultati clinici e/o sull'identificazione di una variante patogenetica eterozigotica nella subunità alfa dei canali per il sodio del muscolo scheletrico.
Trattamento della paralisi periodica familiare
Varia con il tipo e con la gravità
Paralisi periodica ipokaliemica
Gli episodi di paralisi sono trattati somministrando 2-10 g di cloruro di potassio in soluzione orale non dolcificata o somministrando cloruro di potassio EV. Successivamente sono consigliati un basso contenuto di carboidrati, una dieta con basso contenuto di sodio, evitare attività faticose e alcol dopo un periodo di riposo; e assumere acetazolamide 250 mg per via orale 2 volte/die 1 volta/die può aiutare a prevenire episodi ipokaliemici.
Paralisi periodica iperkaliemica
Gli episodi di paralisi, se lievi, possono essere interrotti all'esordio da esercizi leggeri e da 2 g/kg di carboidrati per via orale. Un episodio dimostrato richiede tiazidici, acetazolamide, o beta-agonisti inalatori. Gli episodi gravi richiedono calcio gluconato e insulina e destrosio EV (vedi anche trattamento dell'ipokaliemia grave). L'assunzione regolare di parecchi pasti ricchi di carboidrati e poveri di potassio, l'evitamento di un'intensa e rapida attività fisica dopo i pasti e l'esposizione al freddo, aiutano a prevenire gli episodi iperkaliemici.
Paralisi periodica tireotossica
Episodi acuti sono trattati con cloruro di potassio e i livelli sierici di potassio sono strettamente monitorati. Gli episodi sono evitati con il mantenimento di uno stato eutiroideo (vedi trattamento dell'ipertiroidismo) e con beta-bloccanti (p. es., propranololo).
Sindrome di Andersen-Tawil
In aggiunta ai cambiamenti dello stile di vita, tra cui i livelli strettamente controllati di esercizio o di attività, gli episodi possono essere evitati dando un inibitore dell'anidrasi carbonica (p. es., acetazolamide). La principale complicanza della sindrome di Andersen-Tawil è la morte improvvisa derivante da aritmie cardiache, e un pacemaker cardiaco o cardiovertitore-defibrillatore impiantabile possono essere necessari per controllare i sintomi cardiaci.
Punti chiave
Ci sono 4 tipi di paralisi periodica familiare, che sono causati da rare mutazioni dei canali elettrolitici di membrana.
Il livello sierico di potassio è solitamente alterato, ma non sempre, può essere basso o alto.
I pazienti presentano episodi intermittenti di debolezza, che peggiorano di solito con l'esercizio fisico e, talvolta, con l'assunzione di pasti (particolarmente ricchi di carboidrati) o di alcol.
Diagnosticare da sintomi tipici e dalla misurazione del potassio nel siero durante il manifestarsi dei sintomi; a volte viene eseguito un test da sforzo.
Il trattamento degli episodi si effettua correggendo il livello sierico di potassio e la prevenzione degli episodi si ha con cambiamenti dello stile di vita.
