Organofosfati e carbammati sono comuni ingredienti degli insetticidi che inibiscono l'attività della colinesterasi, provocando manifestazioni acute muscariniche (p. es., salivazione, lacrimazione, minzione, diarrea, vomito, broncorrea, broncospasmo, bradicardia, miosi) e alcuni sintomi nicotinici, tra cui fascicolazioni e astenia muscolare. Giorni o settimane dopo l'esposizione si può sviluppare una neuropatia. La diagnosi è clinica; talvolta per conferma si somministra atropina o si esegue il dosaggio delle acetilcolinesterasi eritrocitarie, o entrambe. La broncorrea e il broncospasmo sono trattati con alte dosi di atropina titolate. La tossicità neuromuscolare viene trattata con pralidossima EV.
(Vedi anche Principi generali di intossicazione.)
Gli organofosfati e i carbammati, pur essendo diversi strutturalmente, inibiscono entrambi l'attività della colinesterasi. Alcuni sono usati in medicina per invertire il blocco neuromuscolare (p. es., neostigmina, piridostigmina, edrofonio) o per trattare il glaucoma (echotiopato), la miastenia grave (piridostigmina) e la malattia di Alzheimer (tacrina e donepezil).
Alcuni organofosfati sono stati sviluppati come gli agenti nervini per l'uso in guerra. Uno, il sarin, è stato utilizzato in attacchi terroristici. Gli organofosfati e i carbammati sono comunemente usati come insetticidi (vedi tabella Sintomi e trattamento di intossicazioni specifiche). Quelli di solito implicati in intossicazioni umane comprendono
Carbammati: aldicarb e metomil
Organofosfati: clorpirifos, diazinone, dursban, fention, malathion, e parathion
Gli organofosfati e i carbammati rappresentano le cause più frequenti di intossicazione e di decessi in tutto il mondo.
Fisiopatologia
Gli organofosfati e i carbammati vengono assorbiti attraverso il tratto gastrointestinale, i polmoni e la cute. Essi inibiscono le colinesterasi plasmatiche ed eritrocitarie, impedendo la degradazione enzimatica dell'acetilcolina, che si accumula quindi nelle sinapsi. I carbammati si dissociano spontaneamente dall'enzima entro circa 48 h dopo l'esposizione. Gli organofosfati, invece, possono legarsi irreversibilmente alle colinesterasi.
Sintomatologia
Acuta
Gli organofosfati e i carbammati causano sintomi colinergici dovuti all'attivazione di entrambi i principali recettori colinergici, che sono caratterizzati come muscarinici e nicotinici:
Sintomi muscarinici colinergici: salivazione, lacrimazione, minzione, defecazione, vomito, pupille puntiformi (miosi), broncorrea e sibili, bradicardia
Sintomi nicotinici colinergici: midriasi, tachicardia, debolezza e fascicolazioni, sudorazione, dolore addominale
Di queste manifestazioni, le fascicolazioni muscolari e la debolezza sono tipiche. Effetti respiratori includono ronchi, sibilanti e ipossia, che possono essere severi. La maggior parte dei pazienti presenta bradicardia e, se l'intossicazione è grave, ipotensione. La tossicità a carico del sistema nervoso centrale è frequente, a volte si manifesta con convulsioni ed eccitabilità e spesso con letargia e coma. Si può sviluppare pancreatite; gli organofosfati determinano aritmie con arresto cardiaco e allungamento dell'intervallo QTc.
Ritardati
Nonostante la terapia, dopo 1-3 giorni dall'esposizione a organofosfati, o raramente a carbammati, si manifestano debolezza muscolare, in particolare a carico dei muscoli prossimali, del cranio, e delle vie respiratorie (sindrome intermedia); questi sintomi si risolvono in 2 o 3 settimane. Nel caso di alcuni organofosfati (p. es., clorpirifos, triortocresilfosfato) si sviluppa una neuropatia assonale che inizia 1-3 settimane dopo l'esposizione. Il meccanismo non dipende dai livelli della colinesterasi eritrocitaria, e il rischio non è correlato alla gravità dell'intossicazione. Le sequele a lungo termine e persistenti delle intossicazioni da organofosfati comprendono deficit cognitivi o parkinsonismo.
Diagnosi
Sindrome tossica muscarinica con evidenti reperti respiratori, pupille puntiformi, crampi e debolezza muscolare
Livelli di colinesterasi eritrocitarie
In particolare nei pazienti a rischio, la diagnosi si basa generalmente sulla caratteristica sindrome tossica muscarinica in pazienti con reperti neuromuscolari e respiratori. Se i sintomi sono dubbi, un supporto alla diagnosi può derivare dalla somministrazione di 1 mg di atropina (da 0,01 a 0,02 mg/kg nei bambini) che reverte o riduce i sintomi muscarinici. Se possibile deve essere identificata la sostanza specifica. Molti organofosfati hanno odore caratteristico di aglio o di petrolio.
Il dosaggio delle colinesterasi eritrocitarie, dosate solo in alcuni laboratori, è indice della gravità dell'intossicazione. Se queste possono essere dosate rapidamente, il valore può essere utilizzato per monitorare l'efficacia della terapia; tuttavia la risposta clinica del paziente è il principale indice di efficacia.
Trattamento
Terapia di supporto
Atropina per i sintomi respiratori
Decontaminazione
Pralidossima per i sintomi neuromuscolari
Terapia ospedaliera
La terapia di supporto è fondamentale. I pazienti devono essere attentamente monitorati per l'insorgenza di insufficienza respiratoria conseguente alla debolezza fino alla paralisi dei muscoli respiratori.
L'atropina viene somministrata in dosi tali da ridurre il broncospasmo e la broncorrea piuttosto che per normalizzare il diametro pupillare o la frequenza cardiaca. Il dosaggio iniziale è di 2-5 mg EV (0,05 mg/kg nei bambini); la dose può essere raddoppiata ogni 3-5 minuti al bisogno. Nel caso di pazienti gravemente intossicati possono essere necessari grammi di atropina.
La decontaminazione viene eseguita appena possibile dopo la stabilizzazione. I soccorritori devono evitare l'auto-contaminazione durante il soccorso e l'assistenza. Nel caso di esposizione topica, vengono rimossi gli indumenti, e lavata abbondantemente la cute con sapone. Nel caso di ingestione, entro 1 h dall'esposizione viene somministrato il carbone attivato. Solitamente è controindicato lo svuotamento gastrico. Se questo viene effettuato, il paziente viene preventivamente intubato per prevenire l'inalazione.
Per i sintomi neuromuscolari viene somministrata la pralidossima (2-PAM) dopo l'atropina. 2PAM (da 1 a 2 g negli adulti; 20-40 mg/kg nei bambini) è somministrata EV entro 15-30 minuti dall'esposizione a un organofosfato o carbammato, in quanto, frequentemente, non è noto al momento dell'inizio della terapia se la sostanza tossica sia un organofosfato o carbammato. Dopo il bolo viene somministrato in infusione (8 mg/kg/h negli adulti; 10-20 mg/kg/h nei bambini).
Per le convulsioni sono utilizzate le benzodiazepine. La somministrazione profilattica di diazepam aiuta a prevenire le sequele neurocognitive conseguenti a intossicazioni moderate o gravi da organofosfati.
Esposizione extraospedaliera
I soggetti esposti a queste sostanze tossiche lontano da un ospedale possono auto-somministrarsi piccole dosi di atropina con siringhe autoiniettanti disponibili in commercio già pronte all'uso (2 mg per gli adulti e per i bambini con peso > 41 kg; 1 mg per bambini con peso tra 19 e 41 kg; 0,5 mg per i bambini con peso < 19 kg). L'autosomministrazione di 10 mg di diazepam è stata raccomandata nel caso di esposizione a un attacco chimico da agenti nervini.
Punti chiave
Gli organofosfati sono stati utilizzati come insetticidi, trattamenti medici, e armi chimiche.
Sospettare un'intossicazione se i pazienti hanno tossidromo colinergico muscarinico con segni respiratori e neuromuscolari prominenti.
Confermare la diagnosi mediante la risposta all'atropina e talvolta con livelli di colinesterasi dei globuli rossi.
Trattamento di supporto dando atropina per alleviare broncospasmo e broncorrea e dare 2-PAM per alleviare i sintomi neuromuscolari.
