L'intossicazione da piombo è causata dall'ingestione di prodotti contenenti piombo (p. es., vernici, smalti ceramici) e spesso causa inizialmente sintomi minimi, ma può causare encefalopatia acuta o danno d'organo irreversibile, che di solito comportano deficit cognitivi nei bambini. La diagnosi si basa sulla determinazione del livello piombo nel sangue completo. Il trattamento prevede l'interruzione dell'esposizione al piombo e, a volte, la terapia chelante con succimero o edetato disodico calcico, con o senza dimercaprolo.
(Vedi anche Principi generali di intossicazione.)
Non esiste un livello di piombo nel sangue che non abbia effetti deleteri. Il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) degli Stati Uniti raccomanda che i bambini con livelli di piombo nel sangue > 3,5 mcg/dL (0,17 micromol/L) debbano essere sottoposti a bonifica, nuovi test e monitoraggio seriale, nonché a valutazione di carenze vitaminiche e dello stato nutrizionale generale (1, 2).
Riferimenti
1. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Childhood Lead Poisoning Prevention: Recommended Actions Based on Blood Lead Level. Accessed January 30, 2025.
2. Pediatric Environmental Health Specialty Unit (PEHSU). Recommendations on Management of Childhood Lead Exposure. Accessed January 30, 2025.
Eziologia dell'avvelenamento da piombo
Le vernici al piombo sono state usate comunemente fino al 1960 negli Stati Uniti, in quantità minore fino ai primi anni '70 e quasi del tutto eliminate dal 1978. Pertanto, in un numero significativo di vecchie abitazioni le vernici al piombo rappresentano ancora un pericolo. L'intossicazione da piombo è in genere causata dall'ingestione diretta di scaglie di vernici di piombo. Durante i lavori di ristrutturazione della casa, i pazienti possono essere esposti a una significativa quantità di piombo, sotto forma di aerosol, derivata da particelle scrostate o polverizzate durante la preparazione delle superfici per la riverniciatura.
Alcuni smalti per la ceramica contengono piombo; oggetti in ceramica (p. es., brocche, tazze, piatti) realizzati con questi smalti (comuni al di fuori degli Stati Uniti) possono rilasciare piombo, soprattutto se a contatto con sostanze acide (p. es., frutta, bibite a base di cola, pomodori, vino, sidro). Possibili fonti di piombo sono distillati di contrabbando (whiskey), rimedi popolari, occasionalmente corpi estranei nello stomaco o nei tessuti (p. es., pallottole, pesi per la pesca o per le tende). Le pallottole nel liquido sinoviale delle articolazioni o nel liquido cerebrospinale determinano incremento della piombemia, ma questo è un processo che impiega anni.
L'esposizione professionale si può verificare durante la manifattura e il riciclaggio delle batterie, la lavorazione del bronzo, dell'ottone, del vetro, il taglio dei tubi, mediante saldatura, piombatura o fusione dei materiali o lavorando la ceramica o con pigmenti. Alcuni prodotti cosmetici etnici, prodotti vegetali e piante medicinali importate contengono piombo che hanno determinato epidemie di intossicazione da piombo nelle comunità degli immigrati. L'inalazione di vapori di benzina contenente piombo (in paesi diversi dagli Stati Uniti) a scopo ricreativo per effetti sul sistema nervoso centrale può causare un'intossicazione da piombo.
Sintomatologia dell'avvelenamento da piombo
L'intossicazione da piombo di solito è un disturbo cronico e può non provocare sintomi acuti. Con o senza sintomi acuti, l'intossicazione determina, infine, danni irreversibili (p. es., deficit cognitivi, neuropatia periferica, insufficienza renale progressiva).
I sintomi di avvelenamento da piombo sono approssimativamente proporzionali al livello di piombo, ma non ci sono livelli sicuri di piombo. Il rischio di deficit cognitivi aumenta quando la piombemia (PbB) è ≥ 10 mcg/dL (≥ 0,48 micromol/L) per un periodo prolungato, sebbene la soglia possa essere anche più bassa. Altri sintomi (p. es., coliche addominali, stipsi, tremori, cambiamenti dell'umore) si manifestano quando la piombemia (PbB) è > 50 mcg/dL (> 2,4 micromol/L). L'encefalopatia si sviluppa quando la piombemia (PbB) è > 100 mcg/dL (> 4,8 micromol/L).
Nei bambini
Nei bambini, l'intossicazione acuta da piombo determina irritabilità, riduzione dell'attenzione ed encefalopatia acuta. In 1-5 giorni si sviluppa edema cerebrale con vomito persistente e incoercibile, andatura atassica, convulsioni, alterazione dello stato di coscienza e, infine, convulsioni refrattarie e coma. L'encefalopatia è preceduta da settimane di irritabilità e bassa propensione al gioco.
Nei bambini, l'avvelenamento cronico da piombo causa ritardo mentale, epilessia, disturbi aggressivi del comportamento, regressione dello sviluppo, dolore addominale cronico e anemia.
Negli adulti
Gli adulti con esposizione professionale sviluppano alcuni sintomi caratteristici nel corso di diverse settimane o più (p. es., cambiamento della personalità, cefalea, dolore addominale, neuropatia). L'encefalopatia è rara. Negli adulti si sviluppa perdita del desiderio sessuale, infertilità, e, negli uomini, disfunzione erettile.
Bambini e adulti
Il piombo interferisce con la sintesi dell'emoglobina, pertanto sia nei bambini che negli adulti si sviluppa anemia. Nei bambini e negli adulti, l'inalazione di piombo tetraetile o tetrametile (nella benzina) causa psicosi tossiche, in aggiunta ai sintomi più caratteristici dell'avvelenamento da piombo.
Diagnosi dell'avvelenamento da piombo
Livelli di piombo nel sangue intero o capillare
RX addominali
A volte RX di ossa lunghe in bambini con sospetta esposizione cronica
L'intossicazione da piombo deve essere sospettata in presenza dei sintomi caratteristici. Tuttavia, poiché i sintomi sono aspecifici, la diagnosi di avvelenamento da piombo è spesso tardiva. La valutazione comprende l'emocromo con formula, il dosaggio degli elettroliti sierici, dell'azotemia, della creatinina sierica, della glicemia e delle piombemie. Deve essere eseguita una RX dell'addome per la ricerca di particelle di piombo, che sono radiopache. Nei bambini si eseguono le RX delle ossa lunghe. Le bande metafisarie orizzontali da piombo rappresentano una mancanza di rimodellamento osseo e un aumento di deposizione di calcio nelle zone di calcificazione provvisoria delle ossa lunghe dei bambini, sono alquanto specifiche per l'avvelenamento da piombo o altri metalli pesanti, ma sono poco sensibili. La tossicità da piombo viene ipotizzata in presenza di anemia normocitica o microcitica, in particolare se la conta reticolocitaria è elevata o se è presente punteggiatura basofila dei globuli rossi; tuttavia la sensibilità e la specificità sono limitate. La diagnosi è confermata se la piombemia è ≥ 3,5 mcg/dL (0,17 micromol/L).
Poiché il dosaggio della piombemia nel sangue non sempre è possibile e può rivelarsi costoso, si possono impiegare test preliminari o di screening per l'intossicazione da piombo. Il test per il piombo su sangue capillare è accurato, poco costoso e rapido. Tutti i test positivi devono essere confermati dal dosaggio della piombemia. Il test della protoporfirina eritrocitaria (detta anche zinco protoporfirina o protoporfirina eritrocitaria libera) è spesso impreciso e attualmente poco utilizzato.
I bambini con piombemia ≥ 3,5 mcg/dL (0,17 micromol/L) devono essere valutati clinicamente e, se necessario, con test per carenze nutrizionali e vitaminiche (p. es., carenze di ferro, calcio e vitamina C) (1).
Test di provocazione
I test di provocazione per il piombo nelle urine e altri metalli, in cui agenti chelanti (p. es., acido dimercaptosuccinico, acido solfonico dimercaptopropano, calcio disodio edetato) sono somministrati al paziente e vengono misurati i livelli urinari dei metalli escreti, non sono stati convalidati scientificamente, non hanno dimostrato benefici e possono essere dannosi per la valutazione e il trattamento di pazienti con sospetto avvelenamento da metalli.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. Binns HJ, Campbell C, Brown MJ; Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention. Interpreting and managing blood lead levels of less than 10 microg/dL in children and reducing childhood exposure to lead: recommendations of the Centers for Disease Control and Prevention Advisory Committee on Childhood Lead Poisoning Prevention. Pediatrics. 2007;120(5):e1285-e1298. doi:10.1542/peds.2005-1770
Trattamento dell'intossicazione da piombo
Aumento dell'escrezione (p. es., irrigazione dell'intero intestino se il piombo è nel tratto gastrointestinale)
Chelazione per gli adulti con sintomi di intossicazione più livelli di piombemia > 70 mcg/dL (> 3,38 micromol/L)
Chelazione nei bambini con encefalopatia o piombemia > 45 mcg/dL (> 2,17 mmol/L)
In tutti i pazienti, la fonte di piombo deve essere eliminata. Se la RX addominale mostra residui di piombo, viene effettuata l'irrigazione dell'intero intestino con soluzione elettrolitica di glicole polietilenico, 1-2 L/h negli adulti o 25-40 mL/kg/h nei bambini, fino a completa eliminazione del piombo confermata da ripetute RX. La somministrazione via sondino nasogastrico può essere necessaria per fornire grandi volumi e precauzioni devono essere prese per proteggere le vie respiratorie; l'intubazione può essere necessaria. Se la fonte di esposizione è rappresentata da pallottole, è necessaria la rimozione chirurgica. I bambini con piombemia > 70 mcg/dL (> 3,38 micromol/L) e tutti i pazienti con sintomi neurologici devono essere ospedalizzati. I pazienti con encefalopatia acuta devono essere ricoverati in unità di terapia intensiva.
Farmaci chelanti (p. es., succimero [acido meso-2,3-dimercaptosuccinico], CaNa2EDTA [calcium disodium ethylenediaminetetraacetic acid], dimercaprolo [British antilewisite, o BAL]) possono essere somministrati per legare il piombo in forme eliminabili. La terapia con farmaci chelanti deve essere seguita da un esperto tossicologo. La chelazione è indicata negli adulti con sintomi di avvelenamento e una piombemia > 70 mcg/dL (3,38 micromol/L) e nei bambini con encefalopatia o una piombemia > 45 mcg/dL (> 2,17 micromol/L). Controindicazioni relative alla somministrazione dei farmaci chelanti sono rappresentate da patologie epatiche e renali. I farmaci chelanti non devono essere somministrati a pazienti con esposizione al piombo continua in quanto la chelazione può aumentare l'assorbimento gastrointestinale del piombo. La terapia con farmaci chelanti rimuove solo quantità relativamente piccole di metallo. Se la quota di piombo totale nell'organismo è elevata, possono essere necessari numerosi cicli di terapia chelante nel corso degli anni.
Regimi terapeutici
I pazienti con encefalopatia devono essere trattati con dimercaprolo 75 mg/m2 (o 4 mg/kg) IM ogni 4 ore e CaNa2EDTA (calcio disodio versenato) 1000-1500 mg/m2 EV (infusione) 1 volta/die. La prima dose di dimercaprolo deve precedere la prima dose di CaNa2EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) di almeno 4 h per evitare la ridistribuzione di piombo nel cervello. La terapia con dimercaprolo viene interrotta dopo le prime dosi, in base alla piombemia e alla gravità dei sintomi. La terapia combinata dimercaprolo-CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) viene somministrata per 5 giorni, seguita da un periodo di 3 giorni di washout; poi si rivaluta la necessità di un ulteriore ciclo di terapia chelante.
I pazienti senza encefalopatia di solito sono trattati con succimero, 10 mg/kg per via orale ogni 8 h per 5 giorni, seguiti da 10 mg/kg per via orale ogni 12 h per 14 giorni. Se i pazienti presentano sintomi, in alternativa possono essere trattati per 5 giorni con dimercaprolo 50 mg/m2 IM ogni 4 h più CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) 1000 mg/m2 EV 1 volta/die.
Farmaci
Il dimercaprolo, che può indurre vomito, viene somministrato per via parenterale o con liquidi per via orale. Il dimercaprolo può causare anche dolore nella sede di iniezione intramuscolare, numerosi sintomi sistemici e, nei soggetti affetti da deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi (G6PD), emolisi intravascolare acuta da moderata a grave. Non deve essere somministrato insieme a supplementi di ferro. Il dimercaprolo è in formulazione con olio di arachidi e perciò è controindicato nei pazienti con allergia alle arachidi nota o sospetta.
Il CaNa2 EDTA (calcium disodium versenate) può causare tromboflebite, che può essere prevenuta somministrando il farmaco IM e non EV e utilizzando una concentrazione EV < 0,5%. Prima di iniziare il trattamento con CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico), è necessario accertarsi di un adeguato flusso urinario. Gravi reazioni da CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) comprendono insufficienza renale, proteinuria, ematuria microscopica, febbre e diarrea. La nefrotossicità, che è dose dipendente, di solito è reversibile. Gli effetti avversi del CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) sono probabilmente dovuti alla deplezione di zinco.
Il succimero può causare eruzione cutanea, sintomi gastrointestinali (p. es., anoressia, nausea, vomito, diarrea, sapore metallico) e aumenti transitori degli enzimi epatici.
Abbassare i livelli di piombo
I pazienti con livelli rilevabili di piombo devono essere monitorati attentamente con possibili test ripetuti dei livelli di piombo (1).
Riferimento relativo al trattamento
1. Centers for Disease Control and Prevention. Recommended Actions Based on Blood Lead Level. Accessed January 30, 2025.
Screening
Lo screening per l'esposizione al piombo è raccomandato come parte delle visite di controllo del bambino sano a 12 e 24 mesi. I bambini a rischio (p. es., residenti in un edificio costruito prima del 1978 o provenienti da famiglie a basso reddito, pazienti provenienti da paesi in via di sviluppo, persone con stretta esposizione a qualcuno che usa piombo) devono essere testati per l'avvelenamento da piombo. (See also Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Testing for Lead Poisoning in Children.)
Prevenzione dell'avvelenamento da piombo
Le misure preventive per ridurre il rischio di avvelenamenti domestici comprendono una regolare pulizia delle mani, una regolare pulizia dei giocattoli e del ciuccio dei bambini e una regolare pulizia delle superfici domestiche; l'acqua potabile, le vernici domestiche (eccetto in case costruite dopo il 1978) e oggetti di ceramica fabbricati fuori dagli Stati Uniti devono essere testati per la presenza di piombo. Gli adulti esposti alle polveri di piombo sul luogo di lavoro devono usare dispositivi di protezione individuali, cambiare vestiti e scarpe prima di tornare a casa e farsi la doccia prima di andare a letto.
Punti chiave
Case dipinte prima del 1978 (in particolare se ristrutturate o ridipinte), alcuni articoli di ceramica (p. es., brocche, tazze, piatti), che hanno un rivestimento di piombo e alcune esposizioni professionali aumentano il rischio di avvelenamento da piombo.
Esaminare i pazienti per misurare i livelli capillari o di piombemia.
Rimuovere la fonte di piombo (p. es., tramite irrigazione dell'intero intestino per piombo nel tratto gastrointestinale).
Impostare la terapia chelante per adulti con piombemia > 70 mcg/dL (3,38 micromol/L) e per bambini con encefalopatia o piombemia > 45 mcg/dL (2,17 micromol/L).
Utilizzare il succimero come terapia chelante di prima linea per i pazienti asintomatici o minimamente sintomatici con un livello di piombo lievemente elevato. In alternativa, il dimercaprolo con o senza CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico) può essere utilizzato per i pazienti sintomatici senza encefalopatia. I pazienti encefalopatici sono trattati in modo aggressivo con la chelazione combinata dimercaprolo/CaNa2 EDTA (acido etilendiamminotetraacetico).
