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Difterite

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FACP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti mar 2021
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Risorse sull’argomento

La difterite è un'infezione faringea o cutanea acuta causata principalmente da ceppi tossigenici del bacillo Gram-positivo Corynebacterium diphtheriae e raramente da altre specie meno comuni di Corynebacterium spp. I sintomi sono rappresentati da infezioni cutanee aspecifiche o da una faringite pseudomembranosa seguite da un danno del tessuto miocardico e nervoso secondario all'esotossina. Esiste anche uno stato di portatore asintomatico. La diagnosi è clinica e confermata dagli esami colturali. La terapia prevede antitossine e penicillina o eritromicina. La vaccinazione in età infantile e le dosi di richiamo devono essere effettuate di routine.

Il Corynebacterium diphtheriae normalmente infetta il rinofaringe (difterite respiratoria) o la cute (difterite cutanea).

Tossina difterica

I ceppi di difterite infettati da un beta-fago, che porta un gene codificante per la tossina, producono una potente tossina. Questa tossina all'inizio causa infiammazione e necrosi dei tessuti locali e poi può danneggiare il cuore, i nervi e in alcuni casi i reni.

Ceppi di C. diphtheriae non tossigeni possono causare anche infezioni del nasofaringe e a volte malattia sistemica (p. es., endocardite, artrite settica).

Epidemiologia e trasmissione

L'uomo è l'unico serbatoio conosciuto di C. diphtheriae. Il microrganismo si trasmette attraverso

  • Goccioline respiratorie

  • Contatto con secrezioni nasofaringee (comprese quelle dai portatori asintomatici)

  • Contatto con lesioni cutanee infette

  • Fomiti (raro)

Uno stato di portatore è diffuso nelle regioni endemiche, ma non nei Paesi sviluppati. L'immunità derivata da vaccinazione o da un'infezione attiva non può impedire ai pazienti di diventare portatori; tuttavia, la maggior parte dei pazienti che sono adeguatamente trattati non diventano vettori. I pazienti con malattia clinica o portatori asintomatici possono trasmettere l'infezione.

Una scarsa igiene personale e sociale contribuisce alla diffusione della difterite cutanea.

La difterite è ormai rara negli Stati Uniti e in altri Paesi sviluppati, perché la vaccinazione dei bambini è molto diffusa. Tuttavia, dopo lo scioglimento dell'ex-Unione Sovietica, i tassi di vaccinazione nei paesi che la costituiscono sono scesi, seguiti da un marcato aumento dei casi di difterite. La sensibilità nei Paesi sviluppati è anche aumentata, perché i tassi di richiamo di vaccinazione negli adulti sono in declino.

La difterite è endemica in molti paesi dell'Asia, del Pacifico del Sud, del Medio Oriente, dell'Europa orientale, in Venezuela, ad Haiti e nella Repubblica Dominicana. Si sono verificate epidemie in Indonesia, Thailandia, Vietnam, Laos, Sud Africa, Sudan e Pakistan a partire dal 2011 (le informazioni di viaggio per la difterite sono disponibili Centers for Disease Control and Prevention [CDC] web site per la salute del viaggiatore). La difterite può essere presente nei viaggiatori di ritorno o nei migranti provenienti da paesi in cui la difterite è endemica.

Sintomatologia della difterite

I sintomi di difterite variano a seconda di

  • Dove è situata l'infezione

  • Se il ceppo produce la tossina

La maggior parte delle infezioni respiratorie è causata da ceppi tossigeni. Le infezioni cutanee sono causate da ceppi produttori e non produttori di tossina. La tossina è scarsamente assorbita per via cutanea; pertanto, le complicanze da tossina nella difterite cutanea sono rare.

Infezione faringea

Dopo un periodo di incubazione, che dura in media 5 giorni, e un periodo prodromico di 12-24 h, i pazienti sviluppano una lieve faringodinia, disfagia, febbricola e tachicardia. Tra i bambini è frequente la comparsa di nausea, vomito, brividi, cefalea e febbre.

Se è coinvolto un ceppo produttore di tossina, a livello dell'area tonsillare compare la caratteristica membrana. Questa può inizialmente apparire sotto forma di un essudato bianco traslucido che però generalmente diventa di colore grigio sporco, duro, fibrinoso e aderente a tal punto che la sua rimozione provoca sanguinamento. L'edema locale può provocare un gonfiore visibile del collo (collo taurino), raucedine, stridore e dispnea. La membrana può estendersi alla laringe, alla trachea e ai bronchi e può ostruire parzialmente le vie aeree o distaccarsi all'improvviso, causando un'ostruzione completa.

Se una grande quantità di tossina viene assorbita, può verificarsi grave prostrazione, pallore, tachicardia, stupore e coma; la tossiemia può causare la morte entro 6-10 giorni.

La forma lieve con produzione sieroematica o purulenta e l'irritazione delle narici esterne e del labbro superiore si verificano in pazienti che hanno solo difterite nasale.

Manifestazioni della difterite

Infezioni cutanee

Le lesioni cutanee si manifestano solitamente agli arti e sono di aspetto variabile, spesso indistinguibili da patologie cutanee croniche (p. es., eczema, psoriasi, impetigine). Alcuni pazienti presentano ulcere a stampo, non cicatrizzate, occasionalmente con una membrana grigiastra. Dolore, dolorabilità, eritema ed essudato sono tipici. Se viene prodotta l'esotossina, le lesioni possono essere torpide. Una concomitante infezione nasofaringea si verifica nel 20-40% dei pazienti tramite inoculo diretto o indiretto del microrganismo, spesso da preesistenti lesioni cutanee croniche.

Complicanze

Le principali complicanze della difterite sono cardiaca e neurologica.

La miocardite Miocardite La miocardite è un'infiammazione del miocardio con necrosi dei miociti cardiaci. La miocardite può essere causata da molti disturbi (p. es., infezione, cardiotossine, farmaci e... maggiori informazioni Miocardite si evidenzia di solito al 10o-14o die, ma può verificarsi in qualsiasi momento tra la 1a e la 6a settimana, anche mentre i sintomi respiratori locali si affievoliscono; il rischio di tossicità cardiaca è correlato al grado di infezione locale. Nel 20-30% dei pazienti si verificano variazioni irrilevanti dell'ECG, ma possono manifestarsi dissociazione atrioventricolare, blocco cardiaco completo e aritmie ventricolari, associati a un alto tasso di mortalità. Può svilupparsi un'insufficienza cardiaca.

La tossicità per il sistema nervoso non è frequente (circa il 5%) e limitata a pazienti con grave difterite respiratoria. La tossina provoca una polineuropatia demielinizzante che colpisce i nervi cranici e periferici. Gli effetti tossici in genere iniziano nella 1a settimana di malattia con una perdita dell'accomodazione oculare e paralisi bulbare che causa disfagia e rigurgito nasale. La neuropatia periferica compare nella 3a-6a settimana. Essa è sia motoria che sensitiva, anche se predominano i sintomi motori. Il diaframma può andare incontro a paralisi, a volte causando insufficienza respiratoria. La risoluzione avviene nel corso di varie settimane. La disfunzione autonomica sotto forma di perdita del tono vasomotorio (tachicardia, aritmie e ipotensione arteriosa) è anche una complicanza della difterite.

Nei casi gravi, può verificarsi l'insufficienza renale acuta perché la tossina danneggia i reni.

La mortalità generale è del 3%; è più alta in quelli con uno dei seguenti:

  • Presentazione ritardata

  • Insufficienza renale acuta

  • Miocardite

  • Età < 15 anni o > 40 anni

Diagnosi della difterite

  • Colorazione di Gram e coltura

La difterite faringea deve essere considerata in pazienti con risultati aspecifici di faringite, adenopatia cervicale, e febbricola con anche tossicità sistemica più raucedine, paralisi palatale, o stridore. La comparsa della caratteristica membrana suggerisce la diagnosi.

La colorazione di Gram della membrana può rivelare bacilli Gram-positivi con colorazione metacromatica (granulare) nel tipico aspetto a caratteri cinesi, con gonfiore a forma di bastone ad una o entrambe le estremità. Il campione per la coltura deve essere prelevato al di sotto della membrana, o si deve inviare per l'esame una porzione della membrana stessa. Il laboratorio dovrà essere informato che si sospetta C. diphtheriae, in modo che possano essere utilizzati terreni di coltura speciali (Loeffler o Tindale). I test in vitro per la produzione di tossine (test modificato di Elek) sono utilizzati per differenziare ceppi tossigeni da ceppi non tossigeni. Il test della PCR (Polymerase Chain Reaction) per il gene della tossina difterica può essere eseguito.

La difterite cutanea va sospettata quando un paziente presenta lesioni cutanee in corso di epidemia di difterite respiratoria. Devono essere posti in coltura campioni provenienti da tamponi o biopsie. Le lesioni della difterite cutanea possono essere co-infettate con streptococchi di gruppo A o Staphylococcus aureus.

L'ECG deve essere fatto per cercare cambiamenti dell'onda ST-T, del prolungamento dell'intervallo QTc e/o blocco cardiaco di 1o grado legati alla miocardite, che diventa spesso evidente appena i sintomi respiratori si risolvono.

Trattamento della difterite

  • Antitossina difterica

  • Penicillina o eritromicina

I pazienti sintomatici con difterite respiratoria devono essere ricoverati in un'unità di terapia intensiva per monitorare le complicanze cardiache e respiratorie. È necessario l'isolamento con utilizzo di precauzioni respiratorie e da contatto ed esso deve essere continuato fino a quando 2 esami colturali consecutivi, eseguiti a partire da 24 e 48 h dalla fine della terapia antibiotica (dopo almeno 14 giorni di trattamento), non sono negativi.

Antitossina difterica

L'antitossina difterica deve essere somministrata senza attendere la conferma colturale in quanto essa neutralizza solo la tossina non ancora legata alle cellule. L'uso dell'antitossina per la forma cutanea, senza evidenza di patologia respiratoria, ha un valore discutibile poiché le sequele tossiche sono state segnalate raramente nella difterite cutanea; tuttavia, alcuni esperti lo consigliano. Negli Stati Uniti, l'antitossina deve essere ottenuta dal Centers for Disease Control and Prevention (CDC) attraverso il CDC's Emergency Operations Center al 770-488-7100 (vedi anche la pagina informativa del CDC per quanto riguarda la distribuzione di antitoxin).

ATTENZIONE: l'antitossina difterica deriva dai cavalli; quindi la somministrazione deve sempre essere preceduta da un test cutaneo (o congiuntivale) per escludere un'ipersensibilità Procedure specifiche Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Le reazioni inappropriate del sistema immunitario... maggiori informazioni . La dose di antitossina, che va da 20 000 a 100 000 unità IM o EV, è determinata dalla seguente:

  • Sito e gravità dei sintomi

  • Durata della malattia

  • Complicanze

Le reazioni allergiche comprendono anafilassi che si verifica entro 30 minuti dalla somministrazione e reazioni allergiche ritardate (malattia da siero, reazione di ipersensibilità di tipo III Tipo III Le allergie (comprese le atopie) e gli altri disturbi da ipersensibilità sono reazioni immunitarie inappropriate o esagerate verso antigeni estranei. Le reazioni inappropriate del sistema immunitario... maggiori informazioni ). In caso di anafilassi, 0,3-1 mL di adrenalina 1:1000 (0,01 mL/kg) deve essere immediatamente iniettato sottocute, IM, o lentamente EV. L'amministrazione di antitossina EV è controindicata nei pazienti che sono allergici all'antitossina.

Antibiotici

Gli antibiotici sono necessari per eradicare il microrganismo e prevenirne la diffusione; non sostituiscono l'antitossina.

Ai pazienti può essere somministrato uno dei seguenti:

  • Eritromicina 10 mg/kg per via orale o per iniezione ogni 6 h (massimo, 2 g/die) per 14 giorni

  • Procaina penicillina G IM (300 000 unità ogni 12 h per quelli di peso ≤ 10 kg e 600 000 unità ogni 12 h per quelli di peso > 10 kg) per 14 giorni

Quando i pazienti sono in grado di tollerare farmaci orali, devono passare alla penicillina 250 mg per via orale 4 volte/die o eritromicina 500 mg (10 mg/kg per i bambini) per via orale ogni 6 h per un totale di trattamento di 14 giorni.

Vancomicina o linezolid possono essere utilizzati se viene rilevata la resistenza agli antibiotici. L'eradicazione del microrganismo va documentata con 2 colture faringee e/o nasofaringee consecutive negative eseguite per 1-2 giorni dopo e di nuovo 2 settimane dopo il termine del ciclo antibiotico.

Altri trattamenti

Per la difterite cutanea, si raccomanda un lavaggio accurato della lesione con acqua e sapone e la somministrazione di antibiotici per via sistemica per 10 giorni.

La vaccinazione è necessaria dopo il recupero per i pazienti che hanno avuto la difterite perché l'infezione non garantisce l'immunità.

La guarigione da una forma grave di difterite è lenta e bisogna consigliare ai pazienti di non riprendere troppo presto le loro normali attività. Anche un normale esercizio fisico può essere pericoloso per pazienti in via di guarigione da una miocardite.

Prevenzione della difterite

La prevenzione consiste in

  • Misure di controllo delle infezioni (isolamento delle goccioline respiratorie fino a che 2 colture ad almeno 24 h di distanza siano negative)

  • Vaccinazione (primaria e post-esposizione)

  • Antibiotici

Vaccinazione

Vedi vaccino per difterite-tetano-pertosse Vaccino per difterite-tetano-pertosse I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni per ulteriori informazioni, tra cui indicazioni Indicazioni I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni , controindicazioni e precauzioni Controindicazioni e precauzioni I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni , dosaggio e somministrazione Dose e somministrazione I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni , ed effetti avversi Effetti avversi I vaccini che contengono tossoide difterico, tossoide tetanico e per la pertosse acellulare aiutano a proteggere contro difterite, tetano, e pertosse, ma non prevengono tutti i casi. Per ulteriori... maggiori informazioni . Vedi anche i programmi vaccinali per bambini e adulti dai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) e le DTaP/Tdap/Td vaccine recommendations dell'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).

Il vaccino per la difterite contiene tossoide difterico; è disponibile solo in combinazione con altri vaccini.

Tutti devono essere vaccinati a intervalli prestabiliti utilizzando la seguente:

Dopo l'esposizione, la vaccinazione contro la difterite deve essere rinnovata da tutti i contatti (compreso il personale ospedaliero), che non hanno completato un ciclo primario o che abbiano fatto trascorrere > 5 anni dalla loro ultima dose di richiamo. Il vaccino deve essere somministrato anche se lo stato di immunizzazione non è noto. Viene utilizzato un vaccino contenente tossoide difterico appropriato per l'età.

Antibiotici post-esposizione

Devono essere esaminati tutti i contatti stretti; la sorveglianza dell'evidenza di malattia è proseguita per 7 giorni. Bisogna eseguire colture faringee e nasofaringee per il C. diphtheriae a prescindere dallo stato di immunizzazione perché il vaccino protegge solo dagli effetti della tossina difterica; non previene l'infezione da C. diphtheriae.

I contatti asintomatici devono essere trattati con eritromicina 500 mg (10-15 mg/kg nei bambini) per via orale ogni 6 h per 7 giorni o, se la compliance non è certa, una singola dose di penicillina G benzatina (600 000 unità IM nei pazienti < 30 kg e 1,2 milioni di unità IM in quelli > 30 kg).

Se le colture sono positive, bisogna somministrare un ulteriore ciclo di 10 giorni di eritromicina; i portatori non devono essere trattati con antitossina. Dopo 3 giorni di terapia, i portatori possono riprendere il lavoro in sicurezza continuando la terapia antibiotica. Le colture devono essere ripetute; 24 h dopo il completamento della terapia antibiotica, devono essere eseguite 2 colture consecutive di materiale prelevato a livello nasale e faringeo a distanza di 24 h l'una dall'altra. Se i risultati sono positivi, si somministra un altro ciclo di antibiotici, e si effettuano nuovamente le colture.

Punti chiave

  • Di solito, la difterite è un'infezione cutanea o nasofaringea, ma una potente tossina prodotta da microrganismi infettati da fago può danneggiare il cuore, i nervi, e a volte i reni.

  • La difterite è rara nei Paesi sviluppati a causa di vaccinazione su larga scala, ma è endemica in molti paesi in via di sviluppo; i tassi sono in leggero aumento nei Paesi sviluppati, perché i tassi di vaccinazione e rivaccinazione sono in declino.

  • L'infezione faringea causa una caratteristica membrana nell'area tonsillare; essa può inizialmente apparire sotto forma di un essudato bianco traslucido che però generalmente diventa di colore grigio sporco, duro, fibrinoso e aderente.

  • Trattare con antitossina difterica e penicillina o eritromicina; documentare la cura tramite coltura.

  • Vaccinare pazienti dopo il ricovero, e vaccinare i contatti stretti che non hanno completato un ciclo primario o che abbiano fatto trascorrere > 5 anni dal loro ultimo richiamo.

  • Eseguire colture faringee e nasofaringee per i contatti stretti a prescindere dal loro stato di immunizzazione.

  • Somministrare antibiotici ai contatti stretti; la durata del trattamento dipende dai risultati colturali.

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