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Disturbi depressivi

Di

William Coryell

, MD, University of Iowa Carver College of Medicine

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività. La causa precisa è sconosciuta ma probabilmente include una componente ereditaria, modificazioni nei livelli neurotrasmettitoriali, alterazioni della funzione neuroendocrina e fattori psicosociali. La diagnosi si basa sull'anamnesi. Il trattamento prevede generalmente farmacoterapia, psicoterapia o entrambe e talvolta terapia elettroconvulsivante o stimolazione magnetica transcranica rapida.

Il termine depressione è spesso utilizzato per riferirsi a uno qualsiasi dei diversi disturbi depressivi. Alcuni sono quelli distinti nel Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) sulla base di sintomi specifici:

Altri sono classificati sulla base dell'eziologia:

I disturbi depressivi possono manifestarsi a qualunque età, ma si sviluppano tipicamente durante la media adolescenza, nei ventenni o nei trentenni (vedi anche Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti Disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza o irritabililità abbastanza gravi da interferire con le normali attività quotidiane, o causare comunque notevole angoscia. La diagnosi... maggiori informazioni ). Nei contesti di assistenza di base, fino al 30% dei pazienti riferisce sintomi depressivi, ma < 10% presenta una depressione maggiore.

Demoralizzazione e lutto

La parola depressione è spesso usata per descrivere l'umore deflesso o scoraggiato che deriva da situazioni critiche (p. es., disgrazie economiche, calamità naturali, serie patologie) o perdite (p. es., morte di una persona cara). Tuttavia, termini migliori per definire tale umore sono demoralizzazione e lutto.

I sentimenti negativi di demoralizzazione e dolore, a differenza di quelli della depressione, si presentano come segue:

  • Si verificano in onde che tendono a essere legate a pensieri o ricordi dell'evento incitante

  • Si risolve quando le circostanze o gli eventi migliorano

  • Può essere intervallato da periodi di emozioni e umore positivi

  • Non sono accompagnati da sentimenti pervasivi di inutilità e disgusto di sé

L'umore abbattuto di solito dura giorni piuttosto che settimane o mesi e i pensieri suicidari e la prolungata perdita del funzionamento sono molto meno probabili.

Tuttavia, gli eventi e i fattori stressanti che causano demoralizzazione e dolore possono anche determinare un episodio depressivo maggiore Depressione maggiore (disturbo unipolare) I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni , in particolare nelle persone vulnerabili (p. es., individui con un'anamnesi remota o una storia familiare positiva per depressione maggiore).

Eziologia dei disturbi depressivi

Una causa esatta dei disturbi depressivi non è nota, ma sia fattori genetici che ambientali contribuiscono.

L'ereditarietà determina circa la metà dell'eziologia (meno nelle depressioni ad insorgenza tardiva). La depressione è quindi più frequente tra i familiari di 1o grado di pazienti depressi e la concordanza fra gemelli identici è alta. Inoltre, i fattori genetici probabilmente influenzano lo sviluppo di risposte depressive a eventi avversi.

Altre teorie puntano su modificazioni nei livelli dei neurotrasmettitori, inclusa una regolazione anormale della trasmissione colinergica, catecolaminergica (noradrenergica o dopaminergica) glutammatergica e serotoninergica (5-idrossitriptamina) (1 Riferimenti relativi all'eziologia I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni ). La disregolazione neuroendocrina può essere un fattore, con particolare enfasi sui 3 assi: ipotalamo-ipofisi-surrene, ipotalamo-ipofisi-tiroide, e ormone della crescita.

Sembrano essere coinvolti anche fattori psicosociali. Gravi stress esistenziali, in particolare separazioni e perdite, generalmente precedono episodi di depressione maggiore; tuttavia, tali eventi di solito non causano depressione grave eccetto nei soggetti predisposti a un disturbo dell'umore.

I soggetti che hanno avuto un episodio di depressione maggiore sono a maggiore rischio di episodi successivi. I soggetti meno resilienti e/o con tendenza ansiosa hanno più probabilità di sviluppare un disturbo depressivo. Tali soggetti spesso non sviluppano le abilità sociali per adattarsi alle pressioni della vita. La depressione può insorgere anche in soggetti che presentano altri disturbi mentali.

Le donne hanno un rischio più alto, ma nessuna teoria spiega il perché. Possibili fattori comprendono i seguenti:

  • Maggiore esposizione o aumentata risposta allo stress quotidiano

  • Livelli più elevati di monoaminossidasi (l'enzima che degrada i neurotrasmettitori considerato importante per l'umore)

  • Più alti tassi di disfunzione tiroidea

  • Cambiamenti endocrini che si verificano con le mestruazioni e alla menopausa

Nella depressione ad insorgenza nel peri-partum, i sintomi si sviluppano durante la gravidanza o entro 4 settimane dal parto (depressione post-partum Depressione post partum La depressione post partum è un disturbo dell'umore che si manifesta con sintomi depressivi che continuano per > 2 settimane dopo il parto e interferiscono con le attività della vita quotidiana... maggiori informazioni ); sono state prese in considerazione come possibili cause le modificazioni endocrine, ma la causa specifica è sconosciuta.

Nel disturbo affettivo stagionale, i sintomi compaiono secondo un modello stagionale, tipicamente durante l'autunno o l'inverno; il disturbo tende a verificarsi nei climi in cui gli inverni sono lunghi o rigidi.

I sintomi o i disturbi depressivi possono accompagnare varie patologie fisiche, compresi disturbi della tiroide Panoramica sulle alterazioni della funzione tiroidea La tiroide, situata nella porzione anteriore del collo, appena sotto la cartilagine cricoide, è costituita da 2 lobi uniti da un istmo. Le cellule follicolari della ghiandola producono i 2 ormoni... maggiori informazioni , disturbi delle ghiandole surrenali Panoramica sulla funzione surrenalica Le ghiandole surrenali, localizzate sulla porzione cefalica di ciascun rene (vedi figura Ghiandole surrenali), sono costituite da Corteccia Midollare La corteccia surrenale e quella midollare... maggiori informazioni , tumori cerebrali Panoramica sui tumori endocranici I tumori endocranici possono interessare il cervello o altre strutture (p. es., nervi cranici, meningi). I tumori in genere si sviluppano nelle fasi iniziali o intermedie dell'età adulta ma... maggiori informazioni  Panoramica sui tumori endocranici benigni e maligni ictus Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni  Panoramica sull'ictus , AIDS Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) L'infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) è causata da 1 di 2 retrovirus simili (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti T CD4+ e inibiscono la risposta immunitaria cellulo-mediata... maggiori informazioni  Infezione da virus dell'immunodeficienza umana (HIV) , morbo di Parkinson Morbo di Parkinson Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni e sclerosi multipla Sclerosi multipla La sclerosi multipla è caratterizzata da aree diffuse di demielinizzazione nell'encefalo e nel midollo spinale. I sintomi più frequenti consistono in anomalie visive ed oculomotorie, parestesie... maggiori informazioni  Sclerosi multipla (vedi tabella Alcune cause dei sintomi di depressione e mania Alcune cause dei sintomi di depressione e mania* I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni ).

Tabella
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Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Ghasemi M, Phillips C, Fahimi A, et al: Mechanisms of action and clinical efficacy of NMDA receptor modulators in mood disorders. Neurosci Biobehav Rev 80:555-572, 2017. doi: 10.1016/j.neubiorev.2017.07.002.

Sintomatologia dei disturbi depressivi

I pazienti affetti da tutte le forme di depressione sono più soggetti ad assumere bevande alcoliche o altre sostanze ricreative nel tentativo di un auto-trattamento dei disturbi del sonno o dei sintomi ansiosi; tuttavia la depressione è una causa meno comune di disturbo da uso di alcol e altri disturbi da uso di sostanze di quanto si pensasse un tempo. I pazienti sono anche più soggetti a diventare forti fumatori e a sottovalutare la loro salute, aumentando il rischio di sviluppo o progressione di altre patologie (p. es., broncopneumopatia cronica ostruttiva Broncopneumopatia cronica ostruttiva La broncopneumopatia cronica ostruttiva consiste in una limitazione del flusso aereo causata da una risposta infiammatoria a tossine inalatorie, spesso il fumo di sigaretta. La carenza di alfa-1-antitripsina... maggiori informazioni  Broncopneumopatia cronica ostruttiva ).

La depressione può ridurre le risposte immunitarie protettive. La depressione aumenta il rischio di patologie cardiovascolari, infarto del miocardio Infarto acuto del miocardio L'infarto del miocardio acuto è una necrosi miocardica dovuta a un'ostruzione acuta di un'arteria coronaria. I sintomi comprendono dolore toracico con o senza dispnea, nausea e diaforesi. La... maggiori informazioni  Infarto acuto del miocardio e ictus Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni  Panoramica sull'ictus , probabilmente perché, in depressione, le citochine e i fattori che aumentano la coagulazione del sangue sono elevati e la variabilità della frequenza cardiaca è diminuita, tutti potenziali fattori di rischio per le malattie cardiovascolari.

Depressione maggiore (disturbo unipolare)

I pazienti possono apparire infelici, con occhi lucidi, fronte corrugata, angoli della bocca rivolti in basso, postura abbattuta, ridotto contatto visivo, amimia, pochi movimenti del corpo, modificazioni del modo di parlare (p. es., tono di voce basso, perdita della prosodia, uso di monosillabi). L'aspetto può essere confuso con il morbo di Parkinson Morbo di Parkinson Il morbo di Parkinson è una malattia degenerativa, a progressione lenta, caratterizzata da tremore a riposo, rigidità, lentezza e diminuzione dei movimenti (bradicinesia) e finalmente instabilità... maggiori informazioni . In alcuni pazienti, l'umore depresso è così profondo da non consentire il pianto; essi riportano di essere incapaci di sperimentare le comuni emozioni e di sentire che il mondo sia diventato senza colore e con meno vita.

L'alimentazione può essere gravemente compromessa, richiedendo un intervento immediato.

Alcuni pazienti depressi non curano l'igiene personale o persino quella dei loro bambini, di altri cari o dei propri animali.

Per la diagnosi di depressione maggiore, ≥ 5 dei seguenti sintomi devono essere stati presenti quasi ogni giorno durante lo stesso periodo di 2 settimane, ed uno di essi deve essere un umore depresso o una perdita di interesse o di piacere:

  • Umore depresso per la maggior parte del giorno

  • Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno

  • Significativi (> 5%) aumento o perdita di peso oppure diminuzione o aumento dell'appetito

  • Insonnia (spesso insonnia di mantenimento [centrale]) o ipersonnia

  • Agitazione o rallentamento psicomotorio osservati da altri (non auto-riferiti)

  • Astenia o perdita di energia

  • Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati

  • Diminuita capacità di pensare o concentrarsi o indecisione

  • Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, un tentativo di suicidio, o un piano specifico per effettuarlo

Disturbo depressivo persistente

I sintomi depressivi che persistono per 2 anni senza remissione sono classificati come disturbo depressivo persistente, una categoria che unifica i disturbi precedentemente definiti disturbo depressivo maggiore cronico e disturbo distimico.

I sintomi depressivi tipicamente esordiscono in maniera subdola nell'adolescenza e possono persistere per molti anni o decenni. Il numero di sintomi spesso oscilla al di sopra e al di sotto della soglia per la diagnosi di episodio depressivo maggiore.

Per la diagnosi, del disturbo depressivo persistente, i pazienti devono presentare un umore depresso per la maggior parte del giorno per più giorni per ≥ 2 anni più ≥ 2 dei seguenti sintomi:

  • Scarso appetito o iperfagia

  • Insonnia o ipersonnia

  • Scarsa energia o stanchezza

  • Bassa autostima

  • Scarsa concentrazione o difficoltà a prendere decisioni

  • Sentimenti di disperazione

Disturbo disforico premestruale

Il disturbo disforico premestruale riguarda sintomi della sfera dell'umore e dell'ansia, che sono chiaramente legati al ciclo mestruale, con esordio durante la fase premestruale e un intervallo senza sintomi dopo le mestruazioni. I sintomi devono essere presenti durante la maggior parte dei cicli mestruali dell'anno precedente.

Le manifestazioni sono simili a quelle della sindrome premestruale Sindrome premestruale La sindrome premestruale è un disturbo ricorrente della fase luteale caratterizzato da irritabilità, ansia, labilità emotiva, depressione, edema, dolore mammario e cefalea, che si verificano... maggiori informazioni , ma sono più gravi, causando un disagio clinicamente significativo e/o una compromissione marcata del funzionamento sociale o lavorativo. Il disturbo può iniziare in qualsiasi momento dopo il menarca; esso può peggiorare con l'avvicinarsi della menopausa, ma cessa dopo la menopausa. La prevalenza è stimata dal 2 al 6% delle donne mestruate nell'intervallo di 12 mesi.

Per la diagnosi del disturbo disforico premestruale, i pazienti devono avere ≥ 5 sintomi durante la settimana prima delle mestruazioni. I sintomi devono cominciare a rientrare pochi giorni dopo l'inizio del ciclo mestruale e diventare minimi o assenti nella settimana dopo le mestruazioni. I sintomi devono comprendere ≥ 1 dei seguenti:

  • Sbalzi d'umore (p. es., sentirsi improvvisamente triste o in lacrime)

  • Irritabilità marcata o rabbia o conflitti interpersonali aumentati

  • Umore marcatamente depresso, sentimenti di disperazione o disprezzo per se stessi

  • Ansia marcata, tensione, o sensazione di essere "sulle spine"

Inoltre, ≥ 1 dei seguenti sintomi deve essere presente:

  • Diminuzione dell'interesse per attività usuali

  • Difficoltà di concentrazione

  • Scarsa energia o stanchezza

  • Variazione marcata dell'appetito, eccessivo consumo di cibo, o desiderio intenso per cibi specifici

  • Ipersonnia o insonnia

  • Sentirsi sopraffatti o fuori controllo

  • Sintomi fisici come tensione o tumescenza mammaria, dolori articolari o muscolari, sensazione di gonfiore, e aumento di peso

Altro disturbo depressivo

Insiemi di sintomi con caratteristiche di disturbo depressivo che non soddisfano i criteri completi per altri disturbi depressivi, ma che causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sono classificati come altro disturbo depressivo (specificato o non specificato).

Sono inclusi i periodi ricorrenti di disforia con ≥ 4 altri sintomi depressivi che perdurano < 2 settimane in persone che non hanno mai raggiunto i criteri per un altro disturbo dell'umore (p. es., depressione breve ricorrente) e i periodi di depressione che durano più a lungo, ma che includono sintomi insufficienti per la diagnosi di un altro disturbo depressivo.

Specificatori

La depressione maggiore e il disturbo depressivo persistente possono includere uno o più specificatori che descrivono le manifestazioni supplementari durante un episodio depressivo:

  • Ansia: i pazienti si sentono tesi e insolitamente inquieti; hanno difficoltà di concentrazione, perché si preoccupano o temono che qualcosa di terribile possa accadere, o sentono che potrebbero perdere il controllo di loro stessi.

  • Caratteristiche miste: i pazienti presentano anche ≥ 3 sintomi maniacali o ipomaniacali (p. es., umore elevato, grandiosità, maggiore loquacità rispetto al solito, fuga delle idee, diminuzione del sonno). I pazienti che hanno questo tipo di depressione sono a rischio di sviluppare un disturbo bipolare Disturbi bipolari I disturbi bipolari sono caratterizzati da episodi di mania e depressione, che possono alternarsi, nonostante molti pazienti abbiano una predominanza dell'una o dell'altra. La causa esatta è... maggiori informazioni .

  • Malinconia: i pazienti non provano più piacere per quasi tutte le attività o non rispondono agli stimoli di solito piacevoli. Essi possono sentirsi abbattuti o disperati, provare senso di colpa eccessivo o inappropriato, o avere risvegli precoci nelle prime ore del mattino, notevole rallentamento psicomotorio o agitazione e anoressia o perdita di peso significative.

  • Atipica: l'umore dei pazienti si illumina momentaneamente in risposta ad eventi positivi (p. es., una visita da parte di bambini). Essi presentano anche ≥ 2 dei seguenti: reazioni eccessive a critiche o rifiuti percepiti, sensazione di paralisi (un senso di pesantezza o fatica, di solito nelle estremità), aumento di peso o dell'appetito e ipersonnia.

  • Psicotica: i pazienti hanno deliri e/o allucinazioni. I deliri spesso riguardano l'aver commesso peccati o crimini imperdonabili, l'avere malattie incurabili o inconfessabili difetti oppure l'essere perseguitati. Le allucinazioni possono essere uditive (p. es., voci accusatorie o di condanna) o visive. Se solo le voci sono descritte, bisognerebbe porre una particolare attenzione per determinare se tali voci rappresentino o meno vere allucinazioni.

  • Catatonici: i pazienti hanno grave ritardo psicomotorio, si dedicano a un'eccessiva attività afinalistica, e/o al ritiro; alcuni pazienti fanno smorfie e ripetono le parole (ecolalia) o i movimenti (ecoprassia).

  • Insorgenza nel peri-partum: l'esordio è in gravidanza o entro le prime 4 settimane dopo il parto. Caratteristiche psicotiche possono essere presenti; l'infanticidio è spesso associato a episodi psicotici che coinvolgono allucinazioni imperative che incitano a uccidere il neonato o a deliri che il bambino sia posseduto.

  • Modello stagionale: gli episodi si verificano in un determinato periodo dell'anno, il più delle volte autunno o inverno.

Diagnosi dei disturbi depressivi

  • Criteri clinici (DSM-5)

  • Emocromo con formula, elettroliti e TSH (ormone stimolante la tiroide), vitamina B12, e livelli di folati per escludere disturbi fisici che possono causare depressione

La diagnosi dei disturbi depressivi si basa sull'identificazione della sintomatologia e sui criteri clinici descritti precedentemente. Per aiutare a differenziare i disturbi depressivi dai cambiamenti d'umore ordinari, vi devono essere una sofferenza significativa o una compromissione nell'area del funzionamento sociale, professionale o in altre aree importanti.

Sono disponibili diversi questionari brevi per lo screening. Sono di aiuto per identificare alcuni sintomi depressivi, ma non possono essere utilizzati da soli a scopo diagnostico. Domande specifiche a risposta chiusa aiutano a determinare se i pazienti hanno i sintomi necessari in base ai criteri diagnostici del DSM-5 per una diagnosi di depressione maggiore.

La gravità è determinata dal grado di sofferenza e disabilità (fisica, sociale, occupazionale) e dalla durata dei sintomi. Un medico deve delicatamente ma in modo diretto interrogare i pazienti riguardo a ogni pensiero e progetto per fare del male a loro stessi o ad altri, ogni precedente minaccia e/o tentativo di suicidio Comportamento suicidario Il comportamento suicidario comprende suicidio completato e tentato suicidio. Il pensare, considerare o pianificare il suicidio sono indicati come termini di ideazione suicidaria. (Vedi anche... maggiori informazioni , e altri fattori di rischio. Psicosi e catatonia indicano una depressione grave. Segni melanconici indicano una depressione grave o moderata. Condizioni fisiche concomitanti, disturbi da uso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze sono un tipo di disturbo correlato alla sostanza che coinvolge un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante... maggiori informazioni e disturbi d'ansia Panoramica sui disturbi d'ansia Ciascuno di noi periodicamente sperimenta paura e ansia. La paura è una risposta emozionale, fisica e comportamentale alla percezione di una minaccia esterna (p. es., un intruso, un'automobile... maggiori informazioni possono incrementare la gravità.

Diagnosi differenziale

In pazienti anziani, la depressione si può manifestare come demenza depressiva (precedentemente chiamata pseudodemenza), che è causa di molti dei sintomi e segni di demenza Demenza La demenza è un deterioramento cognitivo globale, cronico e generalmente irreversibile. La diagnosi è clinica; gli esami di laboratorio e per immagini vengono solitamente utilizzati per identificare... maggiori informazioni , quali ritardo psicomotorio e ridotta concentrazione. Tuttavia, la demenza precoce può causare depressione. In generale, quando la diagnosi è incerta, il trattamento del disturbo depressivo va tentato.

Esami

I dati di laboratorio non sono patognomonici per i disturbi depressivi. Tuttavia, sono necessari esami di laboratorio per escludere condizioni fisiche che possono causare depressione. I test comprendono emocromo con formula, ormonali stimolanti la tiroide, elettroliti di routine, vitamina B12 e livelli di folati e livelli di testosterone negli uomini anziani. Talvolta sono opportuni esami per l'uso di sostanze illecite.

Trattamento dei disturbi depressivi

  • Supporto

  • Psicoterapia

  • Farmaci

I sintomi possono regredire spontaneamente, in particolare quando sono lievi o di breve durata. Una lieve depressione può essere trattata con supporto generico e psicoterapia. La depressione da moderata a grave viene trattata con farmaci, psicoterapia o ambedue e talvolta terapia elettroconvulsivante. Alcuni pazienti richiedono una combinazione di farmaci. Il miglioramento può non essere evidente fino a che siano trascorse da 1 a 4 settimane di trattamento farmacologico.

La depressione, particolarmente nei pazienti che hanno avuto > 1 episodio, è frequentemente recidivante; perciò, casi gravi spesso richiedono un mantenimento a lungo termine con terapia farmacologica.

La maggior parte dei soggetti con depressione viene trattata ambulatorialmente. I pazienti con un'importante ideazione suicidaria, soprattutto quando il supporto familiare è carente, necessitano del ricovero ospedaliero, così come quelli con sintomi psicotici o debilitazione fisica.

Nei pazienti con disturbi da uso di sostanze Disturbi da uso di sostanze I disturbi da uso di sostanze sono un tipo di disturbo correlato alla sostanza che coinvolge un modello patologico di comportamenti in cui i pazienti continuano ad usare una sostanza nonostante... maggiori informazioni , spesso i sintomi depressivi si risolvono entro pochi mesi dopo l'interruzione dell'uso della sostanza. Il trattamento antidepressivo è molto meno probabile che sia efficace mentre l'uso di sostanze continua.

Qualora le cause siano un disturbo organico o tossicità da farmaci, il trattamento è diretto innanzitutto al disturbo sottostante. Tuttavia, se la diagnosi è dubbia o se i sintomi sono disabilitanti o comprendono ideazione suicidaria o disperazione, un trial terapeutico con un antidepressivo o farmaci stabilizzatori dell'umore può essere di aiuto.

Supporto iniziale

Finché non sia iniziato un chiaro miglioramento, il medico potrebbe aver bisogno di visitare i pazienti settimanalmente o 2 volte/settimana per fornire sostegno e informazioni, nonché per monitorare i progressi. Le telefonate possono integrare le visite mediche.

I pazienti e i loro cari possono essere preoccupati o imbarazzati riguardo all'idea di avere un disturbo mentale. Il medico può essere d'aiuto spiegando che la depressione è una grave patologia medica causata da disturbi biologici e che richiede un trattamento specifico e che la prognosi con il trattamento è buona. I pazienti e i loro cari devono essere rassicurati che la depressione non riflette un difetto caratteriale (p. es., pigrizia, debolezza). Dire ai pazienti che il percorso verso la guarigione spesso è fluttuante aiuta a guardare in prospettiva i sentimenti di incurabilità e migliora l'aderenza terapeutica.

Incoraggiare i pazienti ad aumentare gradualmente semplici attività (p. es., camminare, fare esercizio fisico regolarmente) e interazioni sociali, deve essere bilanciato con l'accettazione della loro volontà di evitare le attività. Il medico può suggerire che i pazienti evitino l'autodenigrazione e spiegare che i cattivi pensieri sono parte della malattia e andranno via.

Psicoterapia

Numerosi studi controllati hanno dimostrato che la psicoterapia, ed in particolare la terapia cognitivo-comportamentale e la terapia interpersonale, è efficace nei pazienti con disturbo depressivo maggiore, sia per il trattamento della sintomatologia acuta che per diminuire il rischio di recidive. I pazienti con depressione lieve tendono ad avere risultati migliori rispetto a quelli con depressione più grave, ma il livello di miglioramento è maggiore in quelli con depressione più severa.

Terapia farmacologica per la depressione

Diverse classi di farmaci e i farmaci possono essere usati per trattare la depressione:

La scelta del farmaco Scelta del farmaco e somministrazione degli antidepressivi Diverse classi di farmaci e i farmaci possono essere usati per trattare la depressione: Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Modulatori della serotonina (5-HT2 bloccanti)... maggiori informazioni può essere guidata dalla passata risposta a uno specifico antidepressivo. Altrimenti, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono spesso i farmaci di scelta iniziali. Malgrado i diversi inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina abbiano pari efficacia per casi tipici, alcune proprietà dei farmaci li rendono più o meno opportuni per certi soggetti (vedi tabella Antidepressivi Antidepressivi Diverse classi di farmaci e i farmaci possono essere usati per trattare la depressione: Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina Modulatori della serotonina (5-HT2 bloccanti)... maggiori informazioni ).

Terapia elettroconvulsivante

Le seguenti sono spesso trattate con terapia elettroconvulsivante se i farmaci sono inefficaci:

  • Depressione grave con rischio suicidario

  • Depressione con agitazione o ritardo psicomotorio

  • Depressione con componente psicotica (delirante)

  • Depressione durante la gravidanza

I pazienti che non si alimentano più possono aver bisogno di terapia elettroconvulsivante per prevenire il decesso. La terapia elettroconvulsivante è particolarmente efficace per la depressione psicotica.

La risposta a 6 e 10 terapie elettroconvulsivanti è di solito eclatante e può salvare la vita. Recidive dopo la terapia elettroconvulsivante sono frequenti e la terapia farmacologica spesso viene mantenuta dopo la fine della terapia elettroconvulsivante.

Fototerapia

La fototerapia è nota per i suoi effetti sulla depressione stagionale, ma appare ugualmente efficace nella depressione non stagionale.

Il trattamento può essere fornito a casa con 2500-10 000 lux a una distanza compresa tra 30 e 60 cm per 30-60 min/die (più a lungo con una fonte di luce di intensità minore).

Nei pazienti che hanno addormentamenti a tarda notte e risvegli tardi al mattino, la fototerapia è più efficace al mattino, talora con aggiunta di 5-10 minuti di esposizione tra le 3 e le 7 di pomeriggio. Per i pazienti che si addormentano presto e hanno risvegli precoci, la fototerapia è più efficace fra le 3 di pomeriggio e le 7 di pomeriggio.

Altre terapie

Gli psicostimolanti (p. es., destroanfetamina, metilfenidato) sono a volte utilizzati, spesso in aggiunta ad antidepressivi. Un certo numero di studi controllati supporta il loro uso nei disturbi depressivi (1 Riferimenti relativi al trattamento I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni ).

Alcuni pazienti utilizzano le erbe medicinali. L'erba di San Giovanni Erba di San Giovanni (iperico) L'erba di San Giovanni (Hypericum perforatum) contiene i principi biologicamente attivi ipericina e iperforina. L'erba di San Giovanni (iperico) può aumentare la serotonina nel sistema nervoso... maggiori informazioni (iperico) può essere efficace per la depressione lieve, benché i dati siano contraddittori. L'erba di San Giovanni (iperico) può interferire con altri antidepressivi e altri farmaci in generale. Alcuni studi controllati con placebo di supplementazione di omega-3, utilizzato come aggiunta o in monoterapia, hanno suggerito che l'acido eicosapentaenoico da 1 a 2 g 1 volta/die ha utile effetto antidepressivo.

La stimolazione del nervo vago comporta un'intermittente stimolazione del nervo attraverso un generatore di impulsi impiantato. Può essere utile per la depressione refrattaria ad altri trattamenti ma solitamente impiega 3-6 mesi per essere efficace.

L'impiego della stimolazione magnetica transcranica ripetuta per il trattamento acuto del disturbo depressivo maggiore ha notevole supporto da studi clinici controllati. La stimolazione magnetica transcranica ripetitiva a bassa frequenza può essere applicata alla corteccia prefrontale dorsolaterale destra, e la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza può essere applicata alla corteccia prefrontale dorsolaterale sinistra. Gli effetti indesiderati più comuni sono mal di testa e fastidio al cuoio capelluto; entrambi si verificano in genere quando è utilizzata la stimolazione magnetica transcranica ripetitiva ad alta frequenza piuttosto che a bassa frequenza.

La stimolazione cerebrale profonda che ha come target la porzione subgenuale del giro cingolato o la parte anteriore ventrale della capsula/striato ventrale ha avuto risultati promettenti in casi-studio non controllati (2 Riferimenti relativi al trattamento I disturbi depressivi sono caratterizzati da tristezza tanto grave o persistente da interferire con il funzionamento e, frequentemente, da diminuzione d'interesse o di piacere nelle attività... maggiori informazioni ). Studi clinici controllati sono ancora in fase di svolgimento.

I gruppi di supporto (p. es., la Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) possono aiutare i pazienti fornendo un forum per condividere le loro esperienze e sentimenti comuni.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. McIntyre RS, Lee y, Zhou AJ et al: The efficacy of psychostimulants in major depressive episodes: A systematic review and meta-analysis. J Clin Pscyhopharmacol 37 (4):412-418, 2017. doi: 10.1097/JCP.0000000000000723.

  • 2. Bergfeld IO, Mantione M, Hoogendoorn MLC, et al: Deep brain stimulation of the ventral anterior limb of the internal capsule for treatment-resistant depression: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 73(5):456–64, 2016. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2016.0152.

Punti chiave sui disturbi depressivi

  • La depressione è un disturbo comune che si presenta soprattutto con umore depresso e/o quasi completa perdita di interesse o piacere nelle attività che in precedenza erano considerate piacevoli; sintomi somatici (p. es., variazione di peso, disturbi del sonno) e manifestazioni cognitive (p. es., difficoltà di concentrazione) sono comuni.

  • La depressione può compromettere sensibilmente la capacità di funzionare sul lavoro e le abilità di interazione sociale; il rischio di suicidio è significativo.

  • A volte i sintomi depressivi sono causati da disturbi fisici (p. es., patologie della tiroide o della ghiandola surrenale, tumori cerebrali benigni o maligni, ictus, AIDS, morbo di Parkinson, sclerosi multipla) o dall'uso di alcuni farmaci (p. es., corticosteroidi, alcuni beta-bloccanti, interferone, alcune sostanze stupefacenti).

  • La diagnosi si basa su criteri clinici; le cause organiche devono essere escluse attraverso la valutazione clinica e gli esami specifici (p. es., emocromo, elettroliti, ormone stimolante la tiroide, B12 e livelli di folati).

  • Il trattamento prevede psicoterapia e di solito farmacoterapia; gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina sono solitamente farmaci di prima scelta e, se questi si rivelano inefficaci, possono essere utilizzati altri farmaci che agiscono sulla serotonina e/o sulla noradrenalina.

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Disturbo antisociale di personalità
Un datore di lavoro richiede una valutazione psichiatrica per il proprio dipendente di 21 anni prima dell’inizio del suo impiego. Durante il colloquio, il paziente descrive le proprie competenze e capacità in relazione al suo nuovo lavoro in modo eccessivo. Quindi, spiega che ha superato le aspettative in quasi tutti i lavori che ha svolto in passato e ciò lo attribuisce alla sua capacità di “adottare qualsiasi misura necessaria per distruggere la concorrenza”. Quando gli viene chiesto di parlare del suo precedente lavoro dal quale è stato licenziato, ammette che è stato depresso in seguito al licenziamento e spiega che il suo precedente datore di lavoro era troppo sciocco per capire le sue capacità e il suo talento. Durante l’analisi delle sue cartelle cliniche, dei simili riscontri sono stati osservati nei precedenti colloqui con altri medici negli ultimi 6 anni. Sulla base di questi riscontri, quale tra i seguenti è il successivo passo più appropriato?

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