Cancro pancreatico

I sintomi del cancro del pancreas come il dolore e la perdita di peso non sono specifici, il che porta a una diagnosi tardiva entro la quale la malattia si è diffusa. Al momento della diagnosi, il 90% dei pazienti ha un tumore localmente avanzato che ha coinvolto direttamente le strutture retroperitoneali, si è diffuso ai linfonodi regionali o ha metastatizzato al fegato o al polmone.

La maggior parte dei pazienti lamenta un forte dolore nei quadranti superiori dell'addome, di solito irradiato al dorso. La perdita di peso è frequente. Gli adenocarcinomi della testa del pancreas causano un ittero ostruttivo (che può causare prurito) nell'80-90% dei pazienti. I carcinomi del corpo e della coda possono provocare un'ostruzione della vena splenica con splenomegalia, varici gastriche ed esofagee e un'emorragia gastrointestinale.

Il cancro pancreatico causa un diabete in una proporzione che va fino al 50% dei pazienti, provocando sintomi di intolleranza al glucosio (p. es., poliuria e polidipsia). Il tumore del pancreas può anche interferire con la produzione di enzimi digestivi da parte del pancreas (insufficienza pancreatica esocrina) in alcuni pazienti e con la possibilità di degradare il cibo e assorbire le sostanze nutritive (malassorbimento). Questo malassorbimento provoca gonfiore e gas e diarrea acquosa, grassa e/o maleodorante, con conseguente perdita di peso e carenze vitaminiche.

• TC o RM/colangiopancreatografia in RM, seguita da ecografia endoscopica con biopsia mediante aspirazione con ago sottile

• Antigene CA 19-9 per il monitoraggio (non per lo screening)

I test preferiti sono una TC addominale con tecnica pancreatica (protocollo trifase, imaging con sezioni ≤ 5 mm) o RM/colangiopancreatografia in RM; questi sono seguiti da ecografia endoscopica con biopsia mediante aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) per la diagnosi tissutale e per valutare la resecabilità chirurgica. La TC o la RM o la colangiopancreatografia in RM sono in genere scelte in base alla disponibilità e alle competenze locali. Anche se questi test di imaging mostrano una malattia apparentemente non resecabile o metastatica, un'ecografia endoscopica con aspirazione con ago sottile (EUS/FNA) o un'agoaspirazione percutanea di una lesione accessibile vengono eseguite per ottenere una diagnosi istologica. Se la TC mostra un tumore potenzialmente resecabile o non mostra alcun tumore, l'ecografia endoscopica o la RM/colangiopancreatografia in RM possono essere utilizzate per stadiare la malattia o identificare i piccoli tumori non visibili alla TC.

I pazienti con ittero ostruttivo possono essere sottoposti a colangiopancreatografia retrograda endoscopica come prima procedura diagnostica. Nella colangiopancreatografia retrograda endoscopica, spesso si posiziona uno stent per alleviare l'ostruzione biliare e consentire la somministrazione di eventuali trattamenti preoperatori.

Si devono eseguire gli esami di laboratorio di routine. Elevati livelli di fosfatasi alcalina e di bilirubina indicano l'ostruzione del dotto biliare o la presenza di metastasi epatiche. L'antigene del pancreas CA 19-9 può essere utilizzato per monitorare i pazienti con diagnosi di carcinoma pancreatico e per lo screening di quelli ad alto rischio (p. es., quelli con pancreatite ereditaria; ≥ 2 membri della famiglia di primo grado con cancro del pancreas, sindrome di Peutz-Jeghers, o mutazioni di BRCA2 o di HNPCC) (1). Tuttavia, questo test non è abbastanza sensibile o specifico per essere utilizzato per lo screening della popolazione, il livello di CA 19-9 non è sempre elevato nei pazienti con cancro pancreatico provato (ossia, non produttori). I livelli molto elevati si devono ridurre dopo un trattamento efficace; gli aumenti successivi sono indice di una progressione della malattia. I livelli sierici di amilasi e lipasi sono in genere normali.

Lo screening per il cancro del pancreas deve essere considerato nei pazienti con sindromi genetiche associate a un aumentato rischio di cancro al pancreas, inclusi tutti i pazienti con quanto segue (1):

• Sindrome di Peutz-Jeghers

• Pancreatite ereditaria

• Mutazione del gene CDKN2A

• 1 o più parenti di primo grado con cancro al pancreas con sindrome di Lynch

• Mutazioni nei geni BRCA1, BRCA2, PALB2 e ATM

Gli individui a rischio medio di sviluppare il cancro al pancreas non devono essere sottoposti a screening. Lo screening in questa popolazione ad alto rischio inizia o all'età di 50 anni o 10 anni prima dell'età più giovane di insorgenza familiare iniziale (il più giovane tra i due). Le eccezioni includono i portatori di mutazioni CKDN2A e PRSS1 con pancreatite ereditaria (età 40 anni) e la sindrome di Peutz-Jeghers (età 35 anni). La risonanza magnetica annuale è tipicamente utilizzata, con ecografia endoscopica eseguita per lesioni indeterminate o ad alto rischio identificate alla risonanza magnetica di screening.

• Resezione chirurgica (pancreaticoduodenectomia)

• Chemioterapia neoadiuvante o chemioterapia combinata con radioterapia (chemioradioterapia)

• Controllo dei sintomi

Circa l'80-90% dei tumori viene considerato chirurgicamente non resecabile al momento della diagnosi a causa delle metastasi o dell'invasione dei grandi vasi sanguigni.

Per i pazienti sottoposti a chirurgia resettiva, la posizione del tumore nel pancreas determina il tipo di procedura che viene eseguita. I tumori nella testa del pancreas vengono rimossi con una procedura di Whipple (resezione della testa del pancreas, duodeno, digiuno prossimale, dotto biliare comune, cistifellea e un segmento dello stomaco). I tumori del collo, del corpo o della coda sono generalmente rimossi con pancreatectomia distale, in cui la testa del pancreas viene lasciata in situ.

Per la malattia borderline resecabile, la chemioterapia o la chemioradioterapia neoadiuvante (preoperatoria) è diventata sempre più utilizzata a causa della natura aggressiva di questo sottogruppo di malattia e dei dati a sostegno di migliori risultati oncologici. I dati di uno studio randomizzato hanno mostrato un beneficio in termini di sopravvivenza complessiva nei pazienti con resecabilità borderline che hanno ricevuto chemioterapia neoadiuvante rispetto a quelli che sono stati sottoposti a chirurgia iniziale (1).

I regimi preferiti per la terapia neoadiuvante o adiuvante sono FOLFIRINOX (fluorouracile, oxaliplatino, leucovorina e irinotecan) o gemcitabina più paclitaxel legato all'albumina in nanoparticelle (nab). In uno studio cardine, il regime FOLFIRINOX ha prodotto una sopravvivenza globale mediana di 54 mesi dopo resezione chirurgica dell'adenocarcinoma duttale che era significativamente più lunga rispetto alla gemcitabina (2). Un altro studio ha trovato una sopravvivenza globale simile confrontando l'uso perioperatorio del regime FOLFIRINOX con nab- paclitaxel (sopravvivenza globale mediana di 23,2 mesi con FOLFIRINOX rispetto ai 23,6 mesi con gemcitabina e nab-paclitaxel) (3).

Se all'intervento si trova un tumore non resecabile ed è presente o imminente un'ostruzione gastroduodenale o coledocica, si esegue di solito un intervento di doppio bypass gastrico e biliare. Nei pazienti con lesioni inoperabili e con ittero, il posizionamento endoscopico di un'endoprotesi biliare risolve l'ittero. Si esegue spesso lo stent duodenale. Tuttavia, per le complicanze associate alle endoprotesi, si deve prendere in considerazione il bypass chirurgico nei pazienti con lesioni non resecabili qualora l'aspettativa di vita sia > 6-7 mesi.

La prognosi per il carcinoma pancreatico varia a seconda dello stadio, ma è generalmente scarsa perché molti pazienti hanno una malattia avanzata al momento della diagnosi. In uno studio basato sulla popolazione, la sopravvivenza a 5 anni è risultata essere inferiore al 5% nonostante il miglioramento della sopravvivenza per un sottogruppo di pazienti sottoposti a resezione chirurgica (1).