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Apnea ostruttiva del sonno

Di

Kingman P. Strohl

, MD, Case School of Medicine, Case Western Reserve University

Ultima modifica dei contenuti set 2020
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Risorse sull’argomento

L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di apnea o ipopnea > 10 secondi). I sintomi includono eccessiva sonnolenza diurna, irrequietezza, il russare, risveglio ricorrente e mal di testa mattutino. La diagnosi si basa sull'anamnesi del sonno e sulla polisonnografia. Il trattamento consiste nell'applicazione di una ventilazione continua a pressione positiva, di apparecchi orali e, nei casi refrattari, nella chirurgia. Con il trattamento, la prognosi è buona. La maggior parte dei casi non viene diagnosticata e trattata ed è spesso associata ad ipertensione, fibrillazione atriale e altre aritmie, insufficienza cardiaca e infortunio o morte per incidenti automobilistici e di altro tipo, derivanti dall'ipersonnolenza.

Nei pazienti a rischio, il sonno rende instabili le vie aeree superiori portando a un'ostruzione parziale o completa del rinofaringe, dell'orofaringe o di entrambi.

L'ipopnea ostruttiva del sonno si verifica quando la respirazione è ridotta, anche se non è assente.

La prevalenza dell'apnea da sonno ostruttiva va dal 2 al 9% negli adulti; la condizione è poco riconosciuta e spesso non diagnosticata persino nei pazienti sintomatici. L'apnea ostruttiva del sonno è più diffusa tra gli uomini fino a 4 volte e fino a 7 volte tra le persone obese (ossia, indice di massa corporea > 30). L'apnea da sonno ostruttiva grave (indice apnea-ipopnea > 30/h) aumenta il rischio di decesso negli uomini di mezza età.

L'apnea ostruttiva del sonno è la principale causa medica di eccessiva sonnolenza diurna Insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna Molti disturbi del sonno si manifestano di solito con insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna. L'insonnia è un disturbo caratterizzato da una reiterata difficoltà di inizio, durata, mantenimento... maggiori informazioni (a volte chiamata sonnolenza al risveglio), aumentando i rischi di incidenti automobilistici, perdita di lavoro, e disfunzioni sessuali. Anche i rapporti con i partner che dormono nello stesso letto e con i compagni di stanza e/o coinquilini possono essere influenzati negativamente perché anche le persone affette possono avere disturbi del sonno.

Le sequele cardiovascolari a lungo termine dell'apnea ostruttiva del sonno non trattata comprendono l'ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni  Ipertensione scarsamente controllata, lo scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca , e la fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni (anche dopo ablazione transcatetere) e altre aritmie (1 Riferimenti generali L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ). L'apnea da sonno ostruttiva aumenta anche il rischio per steatosi epatica non alcolica Steatosi epatica non alcolica La steatosi epatica è un eccessivo accumulo di lipidi negli epatociti. La steatosi epatica non alcolica (Nonalcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) comprende la semplice infiltrazione grassa ... maggiori informazioni , probabilmente dovuta a ipossia notturna intermittente e interruzione del sonno (2 Riferimenti generali L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ).

Riferimenti generali

  • 1. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 2018 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

  • 2. Musso G, Cassader M, Olivetti C, et al: Association of obstructive sleep apnoea with the presence and severity of non-alcoholic fatty liver disease. Una revisione sistematica e una meta-analisi. Obes Rev 14:417–431, 2013.

Eziologia dell'apnea ostruttiva del sonno

I fattori di rischio anatomici per l'apnea ostruttiva del sonno comprendono

  • Orofaringe "affollato" da una mandibola corta o retroposta

  • Base della lingua o tonsille prominenti

  • Forma della testa arrotondata e collo corto

  • Circonferenza del collo > 43 cm

  • Spesse pareti faringee laterali

  • Cuscinetti adiposi parafaringei laterali

I fattori di rischio anatomici sono frequenti tra le persone obese.

Altri fattori di rischio identificati comprendono lo stato postmenopausale, l'invecchiamento e l'assunzione di alcol o sedativi. Un'anamnesi familiare positiva per apnea ostruttiva del sonno è presente nel 25-40% dei casi, forse legata a fattori ereditari che coinvolgono il centro di controllo della respirazione o la struttura cranio-facciale. Il rischio di apnea ostruttiva del sonno in un membro della famiglia è proporzionale al numero di membri della famiglia affetti.

Acromegalia Gigantismo e acromegalia Il gigantismo e l'acromegalia sono sindromi da eccessiva secrezione di ormone della crescita (ipersomatotropismo) che sono quasi sempre dovute a un adenoma ipofisario. Prima della chiusura delle... maggiori informazioni Gigantismo e acromegalia , ipotiroidismo Ipotiroidismo L'ipotiroidismo è un deficit di ormone tiroideo. La diagnosi si basa su caratteristiche cliniche tra cui un aspetto tipico del volto, un eloquio rauco e lento e la cute secca e su bassi livelli... maggiori informazioni Ipotiroidismo , e talvolta ictus possono causare o contribuire allo sviluppo dell'apnea ostruttiva del sonno. L'apnea ostruttiva del sonno è spesso associata a malattie croniche, come ipertensione Ipertensione Si definisce ipertensione l'aumento protratto, a riposo, della pressione arteriosa sistolica (≥ 130 mmHg), della pressione arteriosa diastolica (≥ 80 mmHg) o di entrambe. L'ipertensione senza... maggiori informazioni  Ipertensione , ictus Panoramica sull'ictus Il termine ictus racchiude un gruppo eterogeneo di patologie caratterizzate da improvvisa interruzione focale del flusso ematico cerebrale, che causa deficit neurologici. Gli ictus possono essere... maggiori informazioni  Panoramica sull'ictus , diabete Diabete mellito Il diabete mellito è una combinazione di una ridotta secrezione insulinica e di vari gradi di resistenza periferica all'insulina stessa, che determina iperglicemia. I sintomi precoci sono legati... maggiori informazioni , iperlipidemia Dislipidemia Le dislipidemie consistono nell'aumento del colesterolo plasmatico, dei trigliceridi, o di entrambi, o in un basso livello di colesterolo HDL che contribuisce allo sviluppo di aterosclerosi... maggiori informazioni  Dislipidemia , reflusso gastroesofageo Malattia da reflusso gastroesofageo L'incompetenza dello sfintere esofageo inferiore consente il reflusso del contenuto gastrico nell'esofago, che causa un dolore urente. Il reflusso prolungato può causare esofagite, stenosi e... maggiori informazioni  Malattia da reflusso gastroesofageo , angina notturna, scompenso cardiaco Insufficienza cardiaca L'insufficienza cardiaca è una sindrome di disfunzione ventricolare. L'insufficienza del ventricolo sinistro provoca dispnea e astenia, mentre l'insufficienza del ventricolo destro causa ritenzione... maggiori informazioni Insufficienza cardiaca , e fibrillazione atriale Fibrillazione atriale La fibrillazione atriale è un ritmo atriale rapido e irregolarmente irregolare. I sintomi comprendono palpitazioni e talvolta astenia, intolleranza allo sforzo, dispnea e presincope. Possono... maggiori informazioni o altre aritmie.

Gli sforzi inspiratori per vincere l'ostruzione delle vie aeree superiori provocano parossismi inspiratori, riduzione degli scambi gassosi, alterazione della normale architettura del sonno e risvegli completi o parziali. Questi fattori interagiscono e producono morbilità e mortalità attraverso ipossia, ipercapnia e frammentazione del sonno (1 Riferimenti relativi all'eziologia L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ).

L'apnea ostruttiva del sonno è una forma estrema di resistenza delle vie aeree superiori correlata al sonno. Forme meno gravi che non causano una desaturazione di ossigeno comprendono

I pazienti con sindrome da resistenza delle vie aeree superiori sono in genere più giovani e meno obesi di quelli con apnea ostruttiva del sonno e lamentano sonnolenza diurna più dei pazienti con roncopatia primaria. Si verificano frequenti risvegli, ma possono non essere presenti i criteri rigorosi per apnee ed ipopnee. I sintomi, la valutazione diagnostica e il trattamento della roncopatia e della sindrome da resistenza delle vie aeree superiori sono altrimenti gli stessi dell'apnea ostruttiva del sonno.

Riferimenti relativi all'eziologia

  • 1. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

Sintomatologia dell'apnea ostruttiva del sonno

Sebbene una roncopatia forte e dirompente venga segnalata dall'85% dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno, la maggior parte delle persone che russa Russare Il russare è un rumore rauco prodotto nel rinofaringe durante il sonno. È abbastanza comune, dato che si verifica in circa il 57% degli uomini e nel 40% delle donne; la sua prevalenza aumenta... maggiori informazioni non ha apnea ostruttiva del sonno. Altri sintomi dell'apnea ostruttiva del sonno possono comprendere

  • Soffocare, ansimare, o sbuffare durante il sonno

  • Sonno agitato e non ristoratore

  • Difficoltà a dormire

La maggior parte dei pazienti è inconsapevole di questi sintomi (perché avvengono durante il sonno), ma ne è informata da chi dorme con loro, dai compagni di stanza o dai coinquilini. Al mattino, alcuni pazienti hanno mal di gola, secchezza delle fauci o mal di testa.

Durante le attività quotidiane, i pazienti possono avere sonnolenza invasiva, affaticamento e difficoltà di concentrazione. La frequenza dei disturbi del sonno e il grado di sonnolenza diurna non correlano precisamente con il numero di eventi o dei risvegli.

Diagnosi dell'apnea ostruttiva del sonno

  • Criteri sintomatici

  • Studi del sonno

La diagnosi di apnea ostruttiva del sonno viene sospettata nei pazienti con fattori di rischio identificabili, nei sintomatici o in entrambe le categorie.

I questionari, come STOP-Bang, Berlin e Epworth Sleepiness Scale, possono essere utilizzati per valutare il rischio. Tuttavia, se confrontati con i risultati più accurati degli studi sul sonno, questi questionari hanno una bassa specificità e quindi alti tassi di falsi positivi (1, 2 Riferimenti per la diagnosi L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ). Lo STOP-BANG multimodale e il Berlin Questionnaire sono più specifici rispetto alla scala della sonnolenza di Epworth (3 Riferimenti per la diagnosi L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ).

I criteri per la diagnosi sono costituiti da sintomi diurni, da sintomi notturni e da un monitoraggio del sonno che documenti ≥ 5 episodi di apnea e/o ipopnea per ora senza sintomi, o ≥ 15 episodi per ora in assenza di sintomi. In particolare, riguardo ai sintomi, ce ne deve essere ≥ 1 dei seguenti:

  • Sonnolenza diurna, episodi di sonno non intenzionali, sonno non riposante, stanchezza o difficoltà a dormire

  • Risveglio dal sonno in apnea, ansimante o con sensazione di soffocamento

  • Segnalazioni da parte del compagno di letto di roncopatia, interruzione del respiro o di entrambi, durante il sonno del paziente

Il paziente e qualsiasi persona dorma con lui, condivida con lui la stanza, o l'appartamento sono tutte fonti di valutazione del rischio clinico.

Un'anamnesi accurata del sonno deve essere raccolta in tutti i pazienti che

La maggior parte dei pazienti che segnala solo la roncopatia senza altri sintomi o fattori di rischio cardiovascolare non ha bisogno di una valutazione ampia per l'apnea ostruttiva del sonno.

Gli studi che classificano i pazienti in gruppi clinici sulla base dei sintomi e delle comorbilità sono un'area di costante interesse, in quanto porteranno ad approcci individualizzati per l'apnea ostruttiva del sonno (4–8 Riferimenti per la diagnosi L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ).

La polisonnografia Esami Quasi metà della popolazione negli Stati Uniti soffre di patologie correlate a disturbi del sonno. I disturbi del sonno possono causare problemi emotivi, difficoltà di memoria, riduzione delle... maggiori informazioni è l'esame ideale per confermare la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno e quantificare la gravità dell'apnea ostruttiva del sonno. La polisonnografia comprende la misurazione continua dello sforzo espiratorio tramite pletismografia, il flusso d'aria rilevato a livello del naso e della bocca tramite sensori di flusso, la saturazione di ossigeno tramite pulsossimetro, la struttura del sonno tramite elettroencefalografia, l'elettromiografia dei muscoli del mento (alla ricerca di ipotonia) e un'elettro-oculografia per valutare la presenza di movimenti oculari rapidi (REM). La polisonnografia registra e aiuta a classificare le fasi del sonno e l'insorgenza e la durata dei periodi di apnea e di ipopnea. Il paziente viene osservato anche tramite video, e il monitoraggio ECG viene utilizzato per determinare se si verificano aritmie in concomitanza con gli episodi di apnea. Altre variabili valutate comprendono l'attività muscolare degli arti (per valutare le cause non respiratorie del risveglio, come per esempio la sindrome delle gambe senza riposo Disturbo da movimenti periodici degli arti e sindrome delle gambe senza riposo Il disturbo da movimenti periodici degli arti e la sindrome delle gambe senza riposo sono caratterizzati da movimenti anomali e, per la sindrome delle gambe senza riposo, di solito sensazioni... maggiori informazioni e il disturbo da movimenti periodici degli arti Disturbo da movimenti periodici degli arti e sindrome delle gambe senza riposo Il disturbo da movimenti periodici degli arti e la sindrome delle gambe senza riposo sono caratterizzati da movimenti anomali e, per la sindrome delle gambe senza riposo, di solito sensazioni... maggiori informazioni ) e la posizione del corpo (l'apnea può avvenire solo in posizione supina).

L'indice apnea-ipopnea, numero totale di episodi di apnea e ipopnea che si verificano durante il sonno diviso per le ore di sonno, è la comune misura sintetica utilizzata per descrivere i disturbi respiratori durante il sonno e quindi la gravità dell'apnea del sonno. I valori dell'indice apnea-ipopnea possono essere calcolati per le diverse fasi del sonno. L'apnea del sonno può essere classificata come

  • Lieve: indice apnea-ipopnea tra 5 e 15

  • Moderata: indice apnea-ipopnea tra 15 e 30

  • Grave: indice apnea-ipopnea > 30

L'indice di disturbo respiratorio, una misura simile, descrive il numero di episodi di alcuni risvegli legati alla sforzo respiratorio (chiamati risvegli correlati allo sforzo respiratorio o respiratory effort-related arousals o RERAs) più il numero di episodi di apnea e ipopnea per ora di sonno.

Un indice di risveglio, che è il numero di risvegli per ora di sonno, può essere calcolato se viene utilizzato il monitoraggio elettroencefalografia. L'indice di risveglio può essere correlato all'indice apnea-ipopnea o con l'indice di disturbo respiratorio, ma circa il 20% delle apnee e degli episodi di desaturazione non è accompagnato da risvegli o il risveglio è causato da altri fattori.

Un indice apnea-ipopnea > 5 è richiesto per la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno; un valore > 15 indica un livello moderato di apnea del sonno e un valore > 30 indica un livello grave di apnea del sonno. Russare abbastanza forte da essere sentiti nella stanza accanto conferisce un aumento di 10 volte della probabilità di avere un indice apnea-ipopnea > 5. L'indice di risveglio e l'indice di disturbo respiratorio sono correlati solo modicamente con i sintomi dei pazienti. Tuttavia, un recente studio che ha collegato i risultati sia ai dati clinici che ai dati polisonnografici ha suggerito che una combinazione di variabili (non solo l'indice apnea-ipopnea) influenza la mortalità (9 Riferimenti per la diagnosi L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ).

Gli strumenti diagnostici portatili (polisonnografia) vengono utilizzati più frequentemente per rilevare la presenza di apnea e determinarne la gravità. Tramite monitor portatili è possibile misurare la frequenza cardiaca, la pulsossimetria, lo sforzo, la posizione e il flusso d'aria nasale per fornire una stima esatta dei problemi respiratori durante il sonno autoriferito, calcolando in tal modo il rapporto indice apnea-ipopnea/indice di disturbo respiratorio nel tempo in cui il monitor viene indossato. Se il sonno non si presenta durante lo studio, la frequenza e la gravità dei disturbi respiratori del sonno saranno sottostimate. Gli strumenti diagnostici portatili sono spesso usati in combinazione con questionari (p. es., sTOPBang, Berlin Questionnaire) che calcolano il rischio dei pazienti (la sensibilità e la specificità del test dipendono dalla probabilità pretest). Quando vengono usati strumenti portatili, non possono essere esclusi i disturbi del sonno coesistenti (p. es., sindrome delle gambe senza riposo). La polisonnografia di follow up può essere ancora necessaria per determinare i valori indice apnea-ipopnea/indice di disturbo respiratorio nelle diverse fasi del sonno e con i cambiamenti di posizione, soprattutto quando si sta considerando la chirurgia o una terapia diversa dalla ventilazione a pressione positiva.

Il dosaggio dell'ormone stimolante la tiroide può essere effettuato sulla base di un sospetto clinico. Nessun altro test aggiuntivo (p. es., l'imaging delle vie aeree superiori) ha sufficiente accuratezza diagnostica per essere raccomandato di routine.

Riferimenti per la diagnosi

  • 1. Chung F, Yegneswaran B, Liao P, et al: STOP questionnaire: A tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008;108:812–821, 2008.

  • 2. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al: Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med 131(7):485–491, 1999.

  • 3. Luo J, Huang R, Zhong X, et al: STOP-Bang questionnaire is superior to Epworth sleepiness scales, Berlin questionnaire, and STOP questionnaire in screening obstructive sleep apnea hypopnea syndrome patients.Chin Med J (Engl) 127(17):3065–3070, 2014.

  • 4. Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes of obstructive sleep apnea across international sleep centers: a cluster analysis. Sleep 41(3):zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214

  • 5. Kim J, Keenan BT, Lim DC, et al: Symptom-based subgroups of Koreans with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 14(3):437–443, 2018. doi: 10.5664/jcsm.6994

  • 6. Keenan BT, Kim J, Singh B, et al: Recognizable clinical subtypes of obstructive sleep apnea across international sleep centers: A cluster analysis. Sleep 41(3):zsx214, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx214

  • 7. Keenan BT, Kirchner HL, Veatch OJ, et al: Multisite validation of a simple electronic health record algorithm for identifying diagnosed obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 16(2):175–183, 2020. doi: 10.5664/jcsm.8160

  • 8. Mazzotti DR, Keenan BT, Lim DC, et al: Symptom subtypes of obstructive sleep apnea predict incidence of cardiovascular outcomes. Am J Respir Crit Care Med 200(4):493–506, 2019. doi: 10.1164/rccm.201808-1509OC

  • 9. Zinchuk AV, Jeon S, Koo BB, et al: Polysomnographic phenotypes and their cardiovascular implications in obstructive sleep apnoea. Thorax 73(5):472–480, 2018. doi: 10.1136/thoraxjnl-2017-210431

Prognosi dell'apnea ostruttiva del sonno

La prognosi di apnea da sonno ostruttiva è eccellente se è istituito un trattamento efficace.

L'apnea ostruttiva del sonno non trattata o non riconosciuta può portare a un deterioramento cognitivo per via dell'insonnia che, a sua volta, può portare a lesioni gravi o a morte causata da incidenti, in particolare automobilistici. I pazienti sonnolenti vanno avvisati dei rischi di mettersi alla guida, di utilizzare macchine pesanti o di intraprendere altre attività in cui episodi di sonno non intenzionali potrebbero essere pericolosi.

Gli effetti indesiderati dell'ipersonnolenza, quali la perdita del posto di lavoro e la disfunzione sessuale, possono influenzare la condizione familiare in maniera considerevole.

Inoltre, alcune complicanze perioperatorie, compreso l'arresto cardiaco, sono state attribuite ad apnea ostruttiva del sonno, probabilmente perché l'anestesia può causare ostruzione delle vie aeree dopo l'estubazione. Perciò i pazienti devono informare l'anestesista di questa diagnosi prima di essere sottoposti a qualunque intervento chirurgico e devono pretendere di ricevere una ventilazione continua a pressione positiva quando ricevono farmaci nel preoperatorio e durante il ricovero.

Trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno

  • Controllo dei fattori di rischio come obesità, ipertensione, uso di alcol e uso di sedativi

  • Ventilazione continua a pressione positiva o apparecchi orali

  • Per l'invasione anatomica o una malattia che non risponde ai dispositivi, intervento chirurgico o stimolazione nervosa

Lo scopo del trattamento è quello di ridurre gli episodi di ipossia e la frammentazione del sonno; il trattamento viene adattato al paziente e al grado di alterazione. Il successo si definisce come una risoluzione dei sintomi con riduzione dell'indice apnea-ipopnea sotto una certa soglia, generalmente 10/h.

Il trattamento è diretto sia ai fattori di rischio sia all'apnea ostruttiva del sonno stessa. Trattamenti specifici per apnea ostruttiva del sonno comprendono la pressione continua positiva delle vie aeree, gli apparecchi orali e la chirurgia delle vie aeree.

Controllo dei fattori di rischio

Il trattamento iniziale mira a un controllo ottimale dei fattori di rischio modificabili per l'apnea ostruttiva del sonno, tra cui l'obesità, l'ipertensione, l'uso di alcol e sedativi, l'ipotiroidismo, l'acromegalia e altri disturbi cronici. Nonostante un modesto calo ponderale (15%) possa provocare un miglioramento clinicamente significativo, la perdita di peso è estremamente difficile per la maggior parte delle persone, specialmente per coloro che sono affaticati o sonnolenti. La chirurgia bariatrica spesso fa regredire i sintomi e migliora l'indice apnea-ipopnea nei pazienti obesi patologici (indice di massa corporea > 40); tuttavia, il grado di questi miglioramenti non può essere eccellente come quello ottenuto con la perdita di peso. La perdita di peso, con o senza chirurgia bariatrica, non deve essere considerata una cura per l'apnea ostruttiva del sonno.

Ventilazione continua a pressione positiva

La pressione continua positiva delle vie aeree nasali è il trattamento di scelta per la maggior parte dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno e con sonnolenza diurna soggettiva; l'adesione è più bassa nei pazienti che non soffrono di sonnolenza. La pressione continua positiva delle vie aeree migliora la pervietà delle vie aeree superiori applicando una pressione positiva alle vie aeree superiori collassabili. Le pressioni efficaci oscillano tipicamente tra 3 e 15 cm-H2O. La gravità della malattia non è correlata con le pressioni richieste. Molti dispositivi di pressione continua positiva delle vie aeree monitorano l'efficacia della pressione continua positiva delle vie aeree e titolano automaticamente le pressioni, secondo algoritmi interni. Se non è evidente un miglioramento clinico, l'efficacia della pressione continua positiva delle vie aeree deve essere rivista ed i pazienti devono essere rivalutati per un secondo disturbo del sonno (p. es., ostruzione delle vie aeree superiori) o una comorbilità. Se necessario, la pressione può essere titolata manualmente durante il monitoraggio ripetendo la polisonnografia. Indipendentemente dal miglioramento dell'indice apnea-ipopnea, la pressione continua positiva delle vie aeree riduce il deterioramento cognitivo e migliora la qualità della vita, e può ridurre la pressione arteriosa. Se la pressione continua positiva delle vie aeree viene sospesa, i sintomi recidivano nel giro di alcuni giorni, sebbene una breve interruzione della terapia per acuzie mediche è solitamente ben tollerata. La durata della terapia è indefinita (1–4 Riferimenti relativi al trattamento L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ).

Gli effetti avversi della pressione continua positiva delle vie aeree nasali comprendono secchezza e irritazione nasale che in alcuni casi possono essere alleviati dall'uso di aria calda umidificata, e comprendono il fastidio derivante da un adattamento cattivo della maschera all'anatomia del paziente. Tuttavia, i nuovi modelli di maschera hanno migliorato il comfort e la facilità d'uso.

I fallimenti della pressione continua positiva delle vie aeree nasali sono comuni. Si deve prestare attenzione a migliorare l'aderenza tramite il superamento dei pregiudizi intrinseci, una precoce attenzione ai problemi e all'adattamento della maschera, e uno stretto follow-up da parte di un tutore impegnato. C'è anche la necessità di riconoscere e affrontare la riduzione dell'aderenza della ventilazione continua a pressione positiva a lungo termine tra i pazienti che non sono obesi ma hanno una bassa soglia di risveglio respiratorio del sonno e la propensione correlata ad aumenti di risveglio e respirazione irregolare (5 Riferimenti relativi al trattamento L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ).

La pressione continua positiva delle vie aeree può essere aumentata con un'assistenza inspiratoria (bi-level positive airway pressure) per i pazienti con una sindrome da obesità-ipoventilazione Complicanze Per obesità si intende un peso corporeo in eccesso, ovvero un indice di massa corporea ≥ 30 kg/m2. Le complicanze comprendono patologie cardiovascolari (in particolare in persone con eccesso... maggiori informazioni in comorbilità per aumentare il volume corrente.

Apparecchi orali

Gli apparecchi orali sono progettati per far avanzare la mandibola o, quantomeno, per prevenirne la retrusione durante il sonno. Alcuni apparecchi sono anche progettati per tirare in avanti la lingua. L'uso di questi apparecchi per trattare sia la roncopatia che l'apnea ostruttiva del sonno da leggera a moderata sta guadagnando consenso. Il confronto di questi apparecchi con la pressione continua positiva delle vie aeree mostra equivalenza nell'apnea ostruttiva del sonno lieve e moderata, ma i risultati di studi di costo-efficacia non sono disponibili.

Chirurgia

Le procedure chirurgiche per correggere i fattori anatomici quali tonsille ipertrofiche e polipi nasali che contribuiscono all'ostruzione delle vie aeree superiori (chiamate procedure anatomiche) devono essere considerate. La chirurgia per la macroglossia o la micrognazia è anche possibile. Se viene identificata un'invasione anatomica la chirurgia è la prima opzione di trattamento. Tuttavia, in assenza di invasione, mancano prove a sostegno della chirurgia come trattamento di prima linea.

L'uvulopalatofaringoplastica era la procedura più diffusa. Implica la resezione del tessuto faringeo. L'uvulopalatofaringoplastica è stata ampiamente sostituita da approcci meno aggressivi che possono stabilizzare le pareti laterali della faringe e/o allargare l'area velofaringea senza alterare il linguaggio o la deglutizione. L'equivalenza con la pressione continua positiva delle vie aeree è stata mostrata in uno studio, utilizzando la pressione continua positiva delle vie aeree come terapia di passaggio verso la chirurgia, ma le due alternative non sono state confrontate direttamente. L'uvulopalatofaringoplastica può non avere successo in pazienti che sono patologicamente obesi o che hanno un restringimento anatomico delle vie aeree. Inoltre, dopo l'uvulopalatofaringoplastica, il riconoscimento di un'apnea del sonno è più difficile a causa della mancanza della roncopatia. Queste ostruzioni silenti possono causare episodi di apnea tanto gravi quanto quelli che si verificano prima dell'intervento chirurgico.

Altre procedure chirurgiche comprendono la glossectomia mediana, l'avanzamento dello ioide e l'avanzamento mandibolo-mascellare. L'avanzamento mandibolo-mascellare talvolta è offerto come procedura di secondo livello se l'uvulopalatofaringoplastica non è stata efficace. L'approccio multistadio ottimale non è noto.

La tracheostomia è la manovra terapeutica più efficace per l'apnea ostruttiva del sonno ma è praticata come ultima risorsa. Essa supera il sito di ostruzione ed è indicata per i pazienti più gravemente colpiti (p. es., quelli con cuore polmonare Cuore polmonare Si definisce cuore polmonare l'ingrandimento del ventricolo destro secondario che porta a una patologia polmonare causante un'ipertensione arteriosa polmonare. Ne consegue lo scompenso ventricolare... maggiori informazioni Cuore polmonare ).

Stimolazione del nervo ipoglosso

Una procedura non anatomica è la stimolazione delle vie aeree superiori. Nella stimolazione delle vie aeree superiori, un dispositivo impiantato è usato per attivare un ramo del nervo ipoglosso (6 Riferimenti relativi al trattamento L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ). Questa terapia può avere successo in pazienti altamente selezionati con malattia da moderata a grave, che non sono in grado di tollerare la terapia con pressione continua positiva delle vie aeree e in quelli in cui l'avanzamento mandibolo-mascellare è contemplato (7 Riferimenti relativi al trattamento L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ). L'esperienza con questa linea di terapia è in crescita, ma l'utilizzo di criteri di selezione appropriati è fondamentale per il successo.

Trattamenti aggiuntivi

Trattamenti aggiuntivi vengono comunemente utilizzati, ma non hanno un ruolo dimostrato come trattamento di prima linea per l'apnea ostruttiva del sonno.

Il modafinil può essere utilizzato per la sonnolenza residua nell'apnea ostruttiva del sonno nei pazienti che usano in maniera efficace la pressione continua positiva delle vie aeree.

L'ossigeno supplementare migliora l'ossigenazione del sangue, ma un effetto clinico benefico non può essere previsto. Inoltre, l'ossigenoterapia può provocare acidosi respiratoria e mal di testa mattutino in qualche paziente.

Un certo numero di farmaci sono stati provati (p. es., antidepressivi triciclici, teofillina, dronabinolo, atomoxetina combinata più ossibutinina) ma non possono essere raccomandati di routine a causa della limitata efficacia, un basso indice terapeutico o l'assenza di replicazione dei risultati (8–11 Riferimenti relativi al trattamento L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni ). Metodi migliori per riconoscere i sottotipi di apnea del sonno permetteranno l'interpretazione di successi e fallimenti con questa linea di trattamento.

I dispositivi per la dilatazione nasale e gli spray per la gola venduti senza prescrizione medica per la roncopatia non sono stati studiati in maniera sufficiente a dimostrare beneficio nell'apnea ostruttiva del sonno.

L'uvuloplastica laser-assistita, lo steccaggio dell'ugola e l'ablazione con radiofrequenza dei tessuti sono stati promossi come trattamenti per roncopatia forte in pazienti che non presentano apnea ostruttiva del sonno. Sebbene essi possano transitoriamente ridurre la rumorosità della roncopatia, l'efficacia diminuisce nel corso di mesi o anni.

Educazione e supporto del paziente

Il paziente e la famiglia informati sono in grado di affrontare meglio la strategia di trattamento, compresa la tracheostomia. I gruppi di sostegno per pazienti forniscono informazioni utili e favoriscono efficacemente il trattamento opportuno e il follow up.

Riferimenti relativi al trattamento

  • 1. McEvoy RD, Antic NA, Heeley E, et al: CPAP for prevention of cardiovascular events in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 375(10):919–931, 2016. doi: 10.1056/NEJMoa1606599

  • 2. Gottlieb DJ, Punjabi NM, Mehra R, et al: CPAP versus oxygen in obstructive sleep apnea. N Engl J Med 370(24):2276–2285, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1306766

  • 3. Chirinos JA, Gurubhagavatula I, Teff K, et al: CPAP, weight loss, or both for obstructive sleep apnea. N Engl J Med 370(24):2265–2275, 2014. doi: 10.1056/NEJMoa1306187

  • 4. Pépin JL, Tamisier R, Barone-Rochette G, et al: Comparison of continuous positive airway pressure and valsartan in hypertensive patients with sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 182(7):954–960, 2010. doi: 10.1164/rccm.200912-1803OC

  • 5. Zinchuk A, Edwards BA, Jeon S, et al: Prevalence, associated clinical features, and impact on continuous positive airway pressure use of a low respiratory arousal threshold among male United States veterans with obstructive sleep apnea. J Clin Sleep Med 14(5):809–817, 2018. doi: 10.5664/jcsm.7112

  • 6. Baptista PM, Costantino A, Moffa A, et al: Hypoglossal nerve stimulation in the treatment of obstructive sleep apnea: Patient selection and new perspectives. Nat Sci Sleep 12:151–159, 2020. doi: 10.2147/NSS.S221542

  • 7. Woodson BT, Soose RJ, Gillespie MB, et al: Three-year outcomes of cranial nerve stimulation for obstructive sleep apnea: The STAR Trial. Otolaryngol Head Neck Surg154(1):181–188, 2016. doi: 10.1177/0194599815616618

  • 8. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Sands SA, et al: The combination of atomoxetine and oxybutynin greatly reduces obstructive sleep apnea severity: A randomized, placebo-controlled, double-blind crossover trial. Am J Respir Crit Care Med 199(10):1267–1276, 2018. doi: 10.1164/rccm.201808-1493OC

  • 9. Carley DW, Prasad B, Reid KJ, et al: Pharmacotherapy of apnea by cannabimimetic enhancement, the PACE Clinical Trial: Effects of dronabinol in obstructive sleep apnea. Sleep 41(1):zsx184, 2018. doi: 10.1093/sleep/zsx184

  • 10. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Azarbarzin A, et al: Effects of the combination of atomoxetine and oxybutynin on OSA endotypic traits. Chest 2020 Jan 30. pii: S0012-3692(20)30135-5. doi: 10.1016/j.chest.2020.01.012 [Epub ahead of print]

  • 11. Taranto-Montemurro L, Messineo L, Wellman A: Targeting endotypic traits with medications for the pharmacological treatment of obstructive sleep apnea. A review of the current literature. J Clin Med 8(11):1846, 2019. doi: 10.3390/jcm8111846

Punti chiave sull'apnea ostruttiva del sonno

  • L'obesità, le anomalie anatomiche al passaggio delle vie aeree superiori, la storia familiare, alcuni disturbi (p. es., ipotiroidismo, ictus), e l'uso di alcol o sedativi aumentano il rischio di apnea ostruttiva del sonno.

  • I pazienti di solito russano, hanno un sonno agitato e non riposante, e spesso presentano sonnolenza diurna e stanchezza.

  • La maggior parte delle persone che russa non ha apnea ostruttiva del sonno.

  • L'apnea ostruttiva del sonno è spesso associata a malattie croniche, come ipertensione, ictus, diabete, reflusso gastroesofageo, steatoepatite non alcolica, angina notturna, insufficienza cardiaca, e fibrillazione atriale o altre aritmie.

  • Confermare la diagnosi mediante polisonnografia o, in caso di apnea ostruttiva del sonno non complicata, test del sonno domiciliare.

  • Controllare i fattori di rischio modificabili e trattare la maggior parte dei pazienti con pressione continua positiva delle vie aeree e/o apparecchi orali progettati per aprire le vie aeree.

  • Considerare la chirurgia per le anomalie che causano invasione delle vie aeree o se il disturbo è intrattabile.

Per ulteriori informazioni sull'apnea ostruttiva del sonno

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

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