Apnea ostruttiva del sonno

Forme meno gravi possono non produrre desaturazione di ossigeno, ma interrompono il sonno.

La sindrome da resistenza delle vie aeree superiori è un russare in crescendo terminato da sbuffi e risvegli correlati allo sforzo respiratorio (RERA). Le riduzioni della respirazione non soddisfano i criteri rigorosi per le apnee e le ipopnee ostruttive. I pazienti con sindrome da resistenza delle vie aeree superiori sono in genere più giovani e meno obesi di quelli con apnea ostruttiva del sonno. I pazienti sono in genere donne, riferiscono stanchezza e lamentano insonnia. Il russare e la resistenza al flusso aereo delle vie aeree superiori causano inspirazione rumorosa, ma senza risvegli del sonno della durata di > 2 secondi. I sintomi, la valutazione diagnostica e il trattamento del russare e della sindrome da resistenza delle vie aeree superiori sono simili a quelli dell'apnea ostruttiva del sonno.

La sindrome da obesità-ipoventilazione è un disturbo correlato all'obesità, di solito a grave apnea ostruttiva del sonno, e a ipoventilazione senza altra causa. Il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno con la pressione positiva delle vie aeree può migliorare l'ipoventilazione (3).

L'apnea ostruttiva del sonno ha conseguenze neurocognitive, cardiovascolari e metaboliche significative.

L'apnea ostruttiva del sonno è la principale causa medica di eccessiva sonnolenza diurna. Un termine più corretto è l'eccessiva sonnolenza al risveglio, perché le persone che lavorano durante la notte possono essere eccessivamente assonnate durante le ore notturne. L'eccessiva sonnolenza aumenta attivamente il rischio di incidenti automobilistici, le difficoltà sul lavoro e le disfunzioni sessuali. Vi è spesso un certo grado di compromissione cognitiva e anche un aumentato rischio di lesioni (p. es., quando si utilizzano macchinari pesanti o si intraprendono altre attività durante le quali episodi di sonno non intenzionali sarebbero pericolosi).

Anche le relazioni con i compagni di letto, i compagni di stanza, e/o i coinquilini possono essere influenzate negativamente perché queste persone possono avere difficoltà a dormire a causa del sonno rumoroso e agitato del paziente.

L'ipertensione è fortemente associata a apnea ostruttiva del sonno (4). I pazienti normotesi con apnea ostruttiva del sonno non trattata hanno maggiori probabilità di sviluppare ipertensione entro i 5 anni dalla diagnosi. L'ipossia notturna ripetitiva e l'interruzione del sonno sono associate a un aumentato rischio di disturbi medici, tra cui insufficienza cardiaca, malattia coronarica, fibrillazione atriale (compresa la recidiva dopo ablazione con catetere) e altre aritmie, epatopatia steatotica associata a disfunzione metabolica (MASLD) e ictus (5). Il rischio di ictus e di morte per tutte le cause è aumentato anche quando si controllano altri fattori di rischio (p. es., ipertensione, diabete) (6, 7). Tuttavia, il contributo dell'apnea ostruttiva del sonno a questi disturbi comuni è spesso sottovalutato (8).

Inoltre, complicanze perioperatorie possono verificarsi con l'apnea ostruttiva del sonno non riconosciuta, poiché l'anestesia moderata o generale presenta un rischio di ostruzione delle vie aeree. I pazienti a cui è stata diagnosticata un'apnea centrale del sonno devono informare l'anestesista di questa diagnosi prima di essere sottoposti a qualunque intervento chirurgico e devono ricevere una pressione positiva continua delle vie aeree quando ricevono farmaci nel preoperatorio e durante il ricovero.

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Gli studi del sonno comprendono

• Polisonnografia tradizionale condotta in un laboratorio del sonno

• Strumenti diagnostici portatili che possono essere utilizzati dai pazienti a casa nel proprio letto

La polisonnografia registra e aiuta a classificare le fasi del sonno e l'insorgenza e la durata dei periodi di apnea e di ipopnea. È ideale per confermare la diagnosi di apnea ostruttiva del sonno e quantificare la gravità dell'apnea ostruttiva del sonno (8). Tuttavia, richiede un pernottamento in un laboratorio del sonno ed è quindi complicato e costoso. La polisonnografia tipicamente comprende

• Misurazione continua dell'architettura del sonno mediante elettroencefalografia

• Elettromiografia del mento per rilevare ipotonia

• Elettro-oculografia per valutare la presenza di movimenti oculari rapidi.

• Sensori di flusso d'aria a livello del naso e della bocca per rilevare apnee e ipopnee

• Sensori sul petto e/o addominali per rilevare lo sforzo respiratorio

• Saturazione di ossigeno mediante pulsossimetria

• Monitoraggio ECG per rilevare aritmie associate ad episodi di apnea

Il paziente viene anche osservato con un video.

Altre variabili valutate comprendono l'attività muscolare degli arti (per valutare le cause non respiratorie del risveglio, come per esempio la sindrome delle gambe senza riposo e il disturbo da movimenti periodici degli arti) e la posizione del corpo poiché l'apnea può avvenire prevalentemente in posizione supina.

In alternativa, i pazienti possono essere sottoposti a uno studio del sonno "split night" in cui, dopo che una diagnosi di apnea ostruttiva del sonno è fatta dalla polisonnografia, viene quindi somministrata una pressione positiva continua delle vie aeree con un livello di pressione titolato fino ad ottenere un effetto, consentendo la determinazione della terapia appropriata durante lo stesso periodo di monitoraggio notturno. Una titolazione della pressione continua positiva delle vie aeree durante tutta la notte può anche essere eseguita, se necessario, per valutare l'efficacia del trattamento della pressione positiva continua delle vie aeree dopo la diagnosi.

Il test del sonno domiciliari mediante l'utilizzo di strumenti diagnostici portatili utilizza un sottogruppo limitato di misure polisonnografiche, in genere solo la frequenza cardiaca, la pulsossimetria, lo sforzo respiratorio, la posizione e il flusso d'aria nasale per rilevare l'apnea e stimarne la gravità. Il ruolo dei test di sonno domiciliari è in espansione (9) a causa della comodità, del costo ridotto e della capacità di fornire una stima ragionevolmente accurata dei disturbi respiratori durante il sonno.

Tuttavia, gli strumenti portatili hanno alcune limitazioni. Essi in realtà non rilevano la presenza di sonno e invece dipendono dai pazienti per auto-riferire il sonno, che può essere impreciso; se i pazienti non dormivano durante una parte dello studio e non lo hanno riportato, la respirazione con disturbi del sonno sarà sottovalutata. Così, un risultato negativo del test del sonno domiciliare in un paziente con sintomi deve essere seguito da polisonnografia. Inoltre, coesistono disturbi del sonno (p. es., sindrome delle gambe senza riposo, convulsioni, disturbo del comportamento REM, risvegli confusionali) che non vengono rilevati. La polisonnografia di follow-up può ancora essere necessaria per caratterizzare questi disturbi, così come per fornire con precisione i valori dell'indice di apnea-ipopnea e dell'indice di disturbo respiratorio nei diversi stadi del sonno e con cambiamenti di posizione, soprattutto quando vengono presi in considerazione un intervento chirurgico o una terapia diversa dalla pressione positiva delle vie aeree.

Gli strumenti portatili sono spesso usati in combinazione con questionari (p. es., STOP-BANG, Berlin Questionnaire). Se i risultati del questionario indicano una maggiore probabilità pre-test di malattia, la sensibilità e la specificità degli strumenti portatili è più alta.

L'indice di apnea-ipopnea è il numero totale di episodi di apnea e ipopnea che si verificano durante il sonno diviso per le ore di sonno. È una misura frequentemente utilizzata per i disturbi respiratori durante il sonno ed è utilizzato per classificare la gravità dell'apnea ostruttiva del sonno. L'apnea ostruttiva del sonno è classificata come:

• Lieve: indice di apnea-ipopnea ≥ 5 e < 15/h

• Moderata: indice di apnea-ipopnea ≥ 15 e ≤ 30/h

• Grave: indice di apnea-ipopnea > 30/h

L'indice di disturbo respiratorio è una misura correlata che comprende il numero di risvegli correlati allo sforzo respiratorio (chiamati risvegli correlati allo sforzo respiratorio, respiratory effort-related arousals o RERA) più il numero di episodi di apnea e ipopnea per ora di sonno.

L'indice di risveglio, che è il numero di risvegli per ora di sonno, può essere calcolato se viene utilizzato il monitoraggio elettroencefalografia. L'indice di risveglio è debolmente correlato all'indice apnea-ipopnea e con l'indice di disturbo respiratorio; circa il 20% delle apnee e degli episodi di desaturazione non è accompagnato da risvegli o il risveglio è causato da altri fattori.

Tuttavia, l'indice di apnea-ipopnea, l'indice di risveglio e l'indice di disturbi respiratori sono correlati solo moderatamente ai sintomi del paziente. Alcuni pazienti con un indice di apnea-ipopenia alto o estremamente alto (p. es., > 60 per ora) hanno pochi o nessun sintomo. Ulteriori parametri e combinazioni di parametri possono rivelarsi utili nella diagnosi (10). Si tratta di un insieme di dati clinici e polisonnografici (non solo dell'isocitosi A) che è legato al risultato e al rischio cardiovascolare e alla mortalità. Per esempio, la sonnolenza a prescindere dall'indice apnea-ipopnea è legata a un eccesso di malattie cardiovascolari.

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Il trattamento iniziale mira a controllare i fattori di rischio come l'obesità, l'ipertensione, l'uso di alcol e l'uso di sedativi. L'esercizio fisico riduce l'indice di apnea-ipopnea e aumenta la vigilanza, indipendentemente da qualsiasi effetto sull'indice di massa corporea (IMC).

La sonnolenza diurna può essere ridotta da buone misure di igiene del sonno, compreso il dormire più a lungo e la sospensione dei farmaci sedativi, in particolare antistaminici o antidepressivi. Evitare il sonno in posizione supina può essere utile e fattibile per alcuni pazienti che hanno principalmente apnea ostruttiva del sonno in posizione supina.

Una modesta perdita di peso (≥ 15%) può portare a un miglioramento clinicamente significativo (8, 9), ma non deve essere considerato risolutivo dell'apnea ostruttiva del sonno. Tuttavia, la perdita di peso è estremamente difficile per la maggior parte delle persone, soprattutto per coloro che sono affaticati o assonnati. La perdita di peso a seguito di chirurgia bariatrica, comunque eseguita, può ridurre l'l'indice di apnea-ipopnea e i sintomi (10, 11). Sempre più farmaci, come gli antagonisti del recettore del GLP-1 (glucagon-like peptide-1) sono utilizzati per la perdita di peso e hanno ridotto la gravità dell'apnea ostruttiva del sonno (12).

La pressione positiva continua delle vie aeree è il trattamento di scelta per la maggior parte dei pazienti con apnea ostruttiva del sonno e sonnolenza diurna soggettiva, compresi quelli in cui provoca deficit cognitivo (13, 14). È stato dimostrato che il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno con pressione positiva continua delle vie aeree riduce la sonnolenza e il russare e migliora il sonno del partner (15). Ci sono segnalazioni di parzialità razziali e socioeconomiche nel rendere questo trattamento disponibile (16).

Ci sono molte diverse interfacce di ventilazione a pressione positiva continua delle vie aeree (maschere) disponibili, tra cui quelle che si inseriscono nel naso (cuscini nasali) e quelle che coprono il naso (maschera nasale), naso e bocca (maschera facciale completa), o l'intero volto. Tutti hanno cuscini per fornire una tenuta d'aria, che è essenziale per mantenere un gradiente di pressione. I cuscini possono essere gonfiabili o fatti di silicone, schiuma o gel. La corretta vestibilità e il comfort variano ampiamente tra i pazienti, ma devono essere ottimizzati sia per l'efficacia che per l'aderenza.

La pressione positiva continua delle vie aeree migliora la pervietà delle vie aeree superiori applicando una pressione positiva alle vie aeree superiori collassabili. Le pressioni efficaci oscillano tipicamente tra 3 e 15 cm-H2O. La pressione richiesta non è correlata alla gravità della malattia. Molti dispositivi di pressione continua positiva delle vie aeree monitorano l'efficacia della pressione continua positiva delle vie aeree e titolano automaticamente le pressioni (chiamate pressione positiva regolabile o automatica delle vie aeree), secondo algoritmi interni. Se necessario, il monitoraggio polisonnografico può essere utilizzato per guidare la titolazione manuale della pressione.

Il livello di pressione positiva continua delle vie aeree necessaria per la pervietà delle vie aeree è determinato dalla titolazione della pressione continua positiva delle vie aeree nel laboratorio del sonno o sempre più attraverso l'uso della pressione positiva automatica delle vie aeree. Con la pressione positiva automatica delle vie aeree, viene prescritta una gamma di pressioni (p. es., da 5 a 15 cm H2O), e il dispositivo utilizza algoritmi interni per aumentare o abbassare la pressione durante la notte, secondo le necessità. La pressione positiva continua delle vie aeree migliora la pervietà delle vie aeree superiori applicando una pressione positiva alle vie aeree superiori collassabili. La pressione richiesta non è correlata alla gravità della malattia. Le pressioni efficaci oscillano tipicamente tra 3 e 15 cm-H2O. Se necessario, il monitoraggio polisonnografico può essere utilizzato per guidare la titolazione manuale della pressione.

Sebbene una riduzione nell'indice di apnea-ipopnea sia uno degli obiettivi del trattamento, la pressione positiva continua delle vie aeree riduce la stanchezza e migliora la qualità della vita indipendentemente dal miglioramento nell'indice di apnea-ipopnea. La pressione positiva continua delle vie aeree può anche ridurre la pressione arteriosa, sebbene l'impatto sia generalmente modesto. Se la pressione positiva continua delle vie aeree viene sospesa, i sintomi recidivano nel giro di alcuni giorni, sebbene una breve interruzione della terapia per acuzie mediche è solitamente ben tollerata. La durata della terapia è indefinita.

Se non è evidente un miglioramento clinico, l'aderenza della pressione positiva continua delle vie aeree deve essere rivista e i pazienti devono essere rivalutati per una comorbilità. Se i pazienti hanno una deviazione del setto o polipi nasali, la chirurgia nasale può rendere più efficace il trattamento con pressione positiva continua delle vie aeree, ma da sola raramente guarisce l'apnea ostruttiva del sonno.

Gli effetti avversi della ventilazione nasal ea pressione positiva continua delle vie aeree comprendono il disagio derivante da una mascherina poco adatta, e la secchezza e l'irritazione nasale, che possono essere alleviate in alcuni casi tramite l'uso di aria calda umidificata. Tuttavia, i nuovi modelli di maschera hanno migliorato il comfort e la facilità d'uso.

L'aderenza è difficile per molte persone ed è inferiore nei pazienti che non presentano sonnolenza. Complessivamente, circa il 50% dei pazienti aderisce all'uso della pressione continua positiva delle vie aeree a lungo termine. L'aderenza può essere migliorata con gli sforzi per promuovere un atteggiamento positivo nei confronti dell'uso del dispositivo in combinazione con l'attenzione precoce a qualsiasi problema, in particolare con la mascherina, e con il follow-up ravvicinato da parte di un tutore impegnato, con un rinforzo da parte del medico di base. Vi è anche la necessità di riconoscere e affrontare la ridotta aderenza della pressione continua positiva delle vie aeree a lungo termine tra i pazienti che non hanno obesità e hanno una bassa soglia di eccitazione respiratoria (ossia, si risvegliano facilmente) e pertanto hanno una propensione ad aumentare i risvegli e la respirazione irregolare. Con molte macchine, aderenza, livelli di pressione, perdite ed eventi respiratori residui sono monitorati quotidianamente dai dispositivi a pressione positiva delle vie aeree e messi a disposizione di pazienti e medici.

Anche quando l'aderenza è adeguata, i risultati possono diventare insoddisfacenti se i fattori del paziente cambiano (p. es., aumento di peso, ostruzione nasale).

La ventilazione continua a pressione positiva può essere aumentata con l'assistenza inspiratoria (pressione positiva delle vie aeree a due livelli) per aumentare il volume corrente nei pazienti con sindrome da obesità-ipoventilazione in comorbilità e talvolta per il comfort.

Gli apparecchi orali sono progettati per far avanzare la mandibola o, per lo meno, per prevenire la retrusione e il prolasso della lingua durante il sonno (17, 18, 19). Alcuni apparecchi sono progettati per tirare in avanti la lingua. Questi apparecchi vengono considerati trattamenti standard sia per il russare che per l'apnea ostruttiva del sonno da lieve a moderata. Il confronto tra gli apparecchi e la pressione continua positiva delle vie aeree mostra un'efficacia equivalente nell'apnea ostruttiva del sonno da lieve a moderata, ma gli studi relativi al rapporto costo-efficacia sono focalizzati sui costi fissi iniziali di fabbricazione, piuttosto che sui costi di sostituzione e follow-up.

Le procedure chirurgiche per correggere i fattori anatomici quali tonsille ipertrofiche e polipi nasali che contribuiscono all'ostruzione delle vie aeree superiori devono essere considerate (19, 20). La chirurgia è un trattamento di prima linea se viene identificata una specifica invasione anatomica. Tuttavia, in assenza di invasione, mancano prove a sostegno della chirurgia come trattamento di prima linea. La chirurgia per la macroglossia o la micrognazia è anche possibile.

L'uvulopalatofaringoplastica comprende la resezione del tessuto faringeo. L'uvulopalatofaringoplastica è stata ampiamente sostituita da approcci meno aggressivi che tentano di stabilizzare le pareti laterali della faringe e/o di allargare l'area velofaringea senza il rischio di alterare il linguaggio o la deglutizione. La pressione positiva continua delle vie aeree e l'uvulopalatofaringoplastica non sono state direttamente confrontate in studi rigorosi, ma l'uvulopalatofaringoplastica può essere efficace in individui ben selezionati. I risultati sono meno prevedibili nei pazienti che hanno grave obesità o restringimento anatomico delle vie aeree (21). La procedura può ridurre il russare intrusivo, anche se gli episodi di apnea possono rimanere gravi (anche se silenti) come prima dell'intervento chirurgico.

Altre procedure chirurgiche comprendono la glossectomia mediana, l'avanzamento dello ioide e l'avanzamento mandibolo-mascellare (22). L'avanzamento mandibolo-mascellare talvolta è offerto come procedura di secondo livello se gli approcci dei tessuti molli non sono curativi. L'approccio multistadio ottimale non è noto.

La tracheostomia è la manovra terapeutica più efficace per l'apnea ostruttiva del sonno ma è praticata come ultima risorsa. Essa supera il sito di ostruzione ed è indicata per i pazienti più gravemente colpiti (p. es., quelli con cuore polmonare) che non possono tollerare la ventilazione continua a pressione positiva.

La stimolazione delle vie aeree superiori che utilizza un dispositivo impiantato per stimolare un ramo del nervo ipoglosso (23, 24) può attivare i muscoli che protrudono la lingua e altri muscoli che aiutano ad aprire le vie aeree. Questa terapia è efficace in pazienti selezionati con malattia da moderata a grave. È utilizzato principalmente in coloro che non sono in grado di tollerare la terapia con pressione continua positiva delle vie aeree e in cui gli apparecchi orali sono inefficaci. La procedura può essere tentata anche in coloro nei quali è previsto un avanzamento mandibolo-mascellare. Miglioramenti dell'indice di apnea-ipoglicemia fino a < 10 all'ora sono osservati in circa il 65% di questi pazienti selezionati (25).

Vari trattamenti aggiuntivi a volte sono utilizzati ma non hanno dimostrato alcun beneficio nell'apnea ostruttiva del sonno.

L'ossigeno supplementare migliora l'ossigenazione del sangue e può ridurre l'indice di inibizione delle vie respiratorie e l'indice di risveglio dei pazienti che non hanno risposto alla chirurgia delle vie aeree superiori (26). Tuttavia, un effetto clinico benefico è osservato soprattutto in quelli con alto guadagno (tendenza ad avere apnee o ipopnee ripetute dopo un episodio iniziale) e gli effetti sono difficili da prevedere. Inoltre, l'ossigenoterapia può provocare acidosi respiratoria e mal di testa mattutino. Per queste ragioni, l'ossigeno supplementare non è raccomandato per il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno.

I farmaci stimolanti (p. es., modafinil, solriamfetolo) possono essere utilizzati per contrastare l'eccessiva sonnolenza che si verifica con l'apnea ostruttiva del sonno o nel 20% dei pazienti trattati che hanno sonnolenza residua nonostante un adeguato trattamento con la pressione continua positiva delle vie aeree (27, 28, 29, 30).

Un certo numero di altri farmaci sono stati provati, tra cui antidepressivi triciclici, teofillina, dronabinolo, atomoxetina associata a ossibutinina (31), ma non possono essere raccomandati a causa di fattori che comprendono una limitata esperienza, un basso indice terapeutico, la mancanza di replicazione dei risultati e la mancanza di studi adeguati. Metodi migliori per riconoscere i sottotipi di apnea del sonno possono consentire una migliore selezione dei pazienti per il trattamento farmacologico.

Gli esercizi per i muscoli delle vie aeree superiori (terapia miofunzionale) sono stati proposti sulla base della teoria che un miglioramento della forza muscolare e del tono potrebbe aiutare a migliorare la pervietà delle vie aeree durante il sonno (32). Ci sono un certo numero di esercizi che sembrano ridurre l'indice di apnea-ipopnea e i sintomi, rendendo questo approccio interessante, soprattutto perché non invasivo e senza effetti avversi. Tuttavia, questo approccio non è una raccomandazione generale, a causa della grande varietà di tecniche proposte e dell'incertezza sul loro meccanismo di azione e sulla loro efficacia, e delle grandi difficoltà pratiche legate all'adesione. Almeno un dispositivo basato sulla stimolazione elettrica diurna dei muscoli del dilatatore delle vie aeree superiori è disponibile per il trattamento del russare e dell'apnea ostruttiva del sonno lieve (33).

I dispositivi di dilatazione nasale e gli spray per la gola venduti da banco per il russare non sono stati studiati sufficientemente per dimostrare il valore nell'apnea ostruttiva del sonno.

L'uvuloplastica laser-assistita, le splint uvulari e l'ablazione dei tessuti mediante radiofrequenza sono stati utilizzati per trattare il russare in pazienti senza apnea ostruttiva del sonno. Anche se possono transitoriamente diminuire il volume del russare, l'efficacia nel trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno non è prevedibile né duratura.

Il paziente e la famiglia informati sono in grado di affrontare meglio la strategia di trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno, compresa la tracheostomia. I gruppi di sostegno per pazienti forniscono informazioni utili e favoriscono efficacemente il trattamento opportuno e il follow up. Il ruolo dei gruppi di supporto dei pazienti e degli strumenti di supporto digitale per la gestione è in fase di studio (34).

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