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Contraccettivi orali

Di

Frances E. Casey

, MD, MPH,

  • Director of Family Planning Services and Assistant Professor
  • Virginia Commonwealth University Medical Center

Ultima modifica dei contenuti set 2018
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I contraccettivi orali simulano gli ormoni ovarici. Una volta ingeriti, inibiscono il rilascio da parte dell'ipotalamo dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) con conseguente inibizione del rilascio degli ormoni ipofisari che stimolano l'ovulazione. L'uso di contraccettivi orali influenza anche il rivestimento dell'utero e causa un addensamento del muco cervicale, rendendolo inaccessibile agli spermatozoi. Se utilizzati in modo costante e corretto, i contraccettivi orali sono una forma efficace di contraccezione.

Il contraccettivo orale può essere iniziato in qualsiasi momento della vita della donna fino alla menopausa.

Un contraccettivo orale può essere costituito dall'associazione di estrogeni e progestinici o esclusivamente dal progestinico.

Combinazione di contraccettivi orali

Per la maggior parte dei contraccettivi orali combinati, una pillola attiva (estrogeno più progestinico) viene assunta quotidianamente per 21-24 giorni. Quindi, una pillola inattiva (placebo) viene assunta quotidianamente per 4-7 giorni per permettere il sanguinamento da sospensione. In alcuni prodotti, la pillola placebo contiene ferro e folato (acido folico); in altri, questa pillola non è veramente inattiva ma contiene 10 mcg di etinil-estradiolo.

La maggior parte dei contraccettivi orali combinati contiene da 10 a 35 mcg di etinil-estradiolo. Questa dose è considerata bassa. Le preparazioni contraccettive orali a basso dosaggio sono spesso preferite a quelle ad alto dosaggio (50 mcg di estrogeni) perché i contraccettivi orali a basso dosaggio sembrano ugualmente efficaci e hanno meno effetti avversi, fatta eccezione per una maggiore incidenza di sanguinamento vaginale irregolare durante i primi mesi di utilizzo. Un nuovo prodotto utilizza estradiolo valerato invece dell'etinil-estradiolo. In alcuni contraccettivi orali combinati (pillole monofasiche) le dosi di estrogeni e progestinici sono le stesse per tutto il mese; in altri cambiano durante il mese (pillole multifasiche).

Tutti i contraccettivi orali combinati hanno simile efficacia; il tasso di gravidanza dopo 1 anno è dello 0,3% con un uso ottimale e del 9% circa con utilizzo tipico (ossia, discontinuo).

Tuttavia, i contraccettivi orali combinati devono essere usati con cautela in alcune donne (per ulteriori informazioni, vedi US Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, 2016). L'uso di contraccettivi orali combinati è controindicato nei casi seguenti:

  • < 21 giorni dopo il parto o < 42 giorni dopo il parto in caso di elevato rischio di tromboembolia venosa

  • Se fumatrice di > 15 sigarette/die in donne di età > 35 anni

  • Tumore della mammella attuale o passato

  • Grave cirrosi scompensata, adenoma epatocellulare, o tumore epatico

  • Tromboembolia venosa (trombosi venosa profonda o embolia polmonare), mutazione trombogenica o lupus eritematoso sistemico con status degli anticorpi antifosfolipidi ignoto o positivo

  • Emicrania con aura o emicrania di qualsiasi tipo in donne > 35 anni

  • Ipertensione

  • Cardiopatia ischemica

  • Cardiomiopatia peri-partum

  • Diabete da > 20 anni o con coinvolgimento vascolare (p. es., neuropatia, nefropatia, retinopatia)

  • Anamnesi di chirurgia bariatrica malassorbitiva

  • Valvulopatia cardiaca con complicanze

  • Trapianto di organi solidi con complicanze

  • Malattie della colecisti attuali o trattate con terapia medica o storia di colestasi correlata all'uso di contraccettivi

  • Ipertrigliceridemia

  • Epatite virale acuta

Contraccettivi orali esclusivamente progestinici

Per essere efficaci, i contraccettivi orali esclusivamente progestinici devono essere assunti alla stessa ora del giorno, tutti i giorni. Non è presente nessuna pillola inattiva. I contraccettivi orali esclusivamente progestinici forniscono una contraccezione efficace soprattutto per l'ispessimento del muco cervicale che previene il passaggio degli spermatozoi attraverso il canale cervicale e la cavità endometriale per fecondare l'ovocita. In alcuni cicli, questi contraccettivi orali sopprimono anche l'ovulazione, ma questo effetto non è il principale meccanismo di azione. Gli effetti indesiderati comuni comprendono sanguinamento da sfondamento. I contraccettivi orali esclusivamente progestinici sono comunemente prescritti quando le donne vogliono prendere contraccettivi orali ma l'assunzione di estrogeni è controindicata. Il tasso di gravidanza con uso ottimale e tipico di contraccettivi orali esclusivamente progestinici è simile a quello con i contraccettivi orali combinati.

Effetti avversi

Sebbene i contraccettivi orali possano avere alcuni effetti avversi, il rischio complessivo di questi eventi è basso.

I contraccettivi orali possono causare sanguinamento inter-mestruale (che può risolversi con il tempo o quando la dose di estrogeni viene aumentata) o amenorrea; l'amenorrea, se non accettabile, può scomparire quando la dose di progestinico viene ridotta.

In alcune donne, l'inibizione dell'ovulazione persiste per alcuni mesi dopo la sospensione dei contraccettivi orali. I contraccettivi orali non influenzano negativamente l'esito della gravidanza quando il concepimento avviene durante o dopo il loro utilizzo.

Gli estrogeni aumentano la produzione di aldosterone e causano ritenzione di sodio, che può causare ipertensione reversibile dose-correlata e aumento di peso (fino ai 2 kg). L'aumento ponderale può essere accompagnato da gonfiore, edema e dolorabilità mammaria.

La maggior parte dei progestinici utilizzati nei contraccettivi orali è correlata al 19-nortestosterone e ha un effetto androgenico. Il norgestimato, l'etonogestrel e il desogestrel hanno una ridotta attività androgenica rispetto a levonorgestrel, noretindrone, noretindrone acetato ed etinodiolo diacetato. Gli effetti androgenici comprendono acne, nervosismo ed effetti anabolizzanti che comportano aumento di peso. Se una donna aumenta di > 4,5 kg/anno, si devono utilizzare contraccettivi orali meno androgenici. I nuovi progestinici di 4a generazione antiandrogeni includono il dienogest e il drospirenone (correlato allo spironolattone, un diuretico).

L'incidenza di trombosi venosa profonda e di tromboembolia (p. es., embolia polmonare) aumenta insieme all'aumentare della dose di estrogeni. Con i contraccettivi orali che contengono da 10 a 35 mcg di estrogeno, il rischio è da 2 a 4 volte rispetto al rischio di base. Tuttavia, questo aumento del rischio è ancora molto inferiore rispetto al rischio associato alla gravidanza. Questo rischio può essere influenzato anche da un'ampia varietà di progestinici presenti nei contraccettivi orali combinati. I contraccettivi orali contenenti levonorgestrel sembrano ridurre questo rischio, mentre i contraccettivi orali contenenti drospirenone o desogestrel possono aumentarlo. Il rischio è aumentato probabilmente a causa dell'aumentata produzione di fattori della coagulazione nel fegato e dell'adesione piastrinica. Qualora si sospetti una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare in una donna che assume contraccettivi orali, questi devono essere interrotti immediatamente fino a che i risultati degli esami diagnostici abbiano confermato o escluso tale diagnosi. Inoltre, i contraccettivi orali devono essere interrotti almeno un mese prima di qualsiasi intervento chirurgico importante che richiede immobilizzazione per un lungo periodo e non devono essere assunti nuovamente prima di 1 mese dopo. Le donne con una storia familiare di tromboembolia venosa idiopatica non devono utilizzare contraccettivi orali contenenti estrogeni.

Il rischio di cancro al seno non è aumentato dall'uso corrente di contraccettivi orali, né dall'uso pregresso in donne di età compresa tra i 35 e i 65 anni. Inoltre, il rischio non è aumentato nei sottogruppi ad alto rischio (p. es., donne con patologie benigne della mammella o con anamnesi familiare positiva per cancro al seno).

Il rischio di cancro della cervice uterina è leggermente aumentato nelle donne che hanno usato contraccettivi orali per > 5 anni ma tale rischio torna ai valori di base 10 anni dopo la sospensione dei contraccettivi orali. Non è chiaro se questo rischio è correlato a un effetto ormonale o al comportamento (ossia, non utilizzo dei contraccettivi di barriera).

Anche se è stato attribuito ai contraccettivi orali un aumento del rischio di ictus, i contraccettivi orali combinati a basso dosaggio non sembrano aumentare tale rischio in donne sane, normotese e non fumatrici. Ciononostante, i contraccettivi orali devono essere sospesi qualora compaiano sintomi neurologici focali, afasia o altri sintomi che possono preannunciare un ictus.

Gli effetti sul sistema nervoso centrale dei contraccettivi orali, comprendono nausea, vomito, cefalea, depressione e disturbi del sonno.

I progestinici possono causare una insulino resistenza reversibile, dose-dipendente, ma l'uso di contraccettivi orali a basso contenuto di progestinici, causa iperglicemia solo di rado.

Il colesterolo plasmatico a elevata densità (HDL) può diminuire con l'uso di contraccettivi orali ad alto dosaggio di progestinico mentre aumenta solitamente quando si usano contraccettivi orali a basso dosaggio di progestinici ed estrogeni. Gli estrogeni nei contraccettivi orali aumentano i livelli di trigliceridi e possono esacerbare una preesistente ipertrigliceridemia. La maggior parte delle alterazioni nei livelli sierici di altri metaboliti non è clinicamente significativa. La capacità di legame della globulina legante la tiroxina può aumentare nelle donne che usano contraccettivi orali; tuttavia, i livelli di tiroxina libera, di ormone tireostimolante e la funzionalità tiroidea non sono interessati.

I livelli della piridossina, del folato, delle vitamine del gruppo B, dell'acido ascorbico, del calcio, del manganese e dello zinco sono diminuiti nelle donne che usano contraccettivi orali; mentre i livelli di vitamina A sono aumentati. Nessuno di questi effetti è clinicamente significativo, e la supplementazione vitaminica non è consigliata come supporto all'uso di contraccettivi orali.

Se si sviluppa colestasi in donne che hanno assunto in precedenza contraccettivi orali, essi non devono essere assunti nuovamente. Le donne che hanno avuto colestasi della gravidanza (ittero idiopatico ricorrente della gravidanza) possono sviluppare ittero se usano contraccettivi orali, e devono usarli con cautela. Recenti evidenze indicano che i contraccettivi orali a basso dosaggio non aumentano il rischio di sviluppare calcoli biliari.

Raramente si sviluppano adenomi epatici benigni, che possono andare incontro a rottura spontanea. La loro incidenza aumenta all'aumentare della durata di utilizzo e della dose di contraccettivi orali; gli adenomi generalmente regrediscono spontaneamente dopo la sospensione dei contraccettivi orali.

In alcune donne compare melasma; quest'ultimo viene accentuato dall'esposizione al sole e scompare lentamente dopo la sospensione dei contraccettivi orali. Siccome il trattamento è difficile, i contraccettivi orali vengono interrotti alla prima comparsa del melasma. I contraccettivi orali non aumentano il rischio di melanoma.

Benefici

I contraccettivi orali hanno alcuni importanti benefici per la salute. I contraccettivi orali combinati ad alto e a basso dosaggio riducono il rischio di tumore all'endometrio e tumore ovarico del 50% circa per almeno 20 anni dopo la loro sospensione. Inoltre riducono il rischio di tumori benigni ovarici, sanguinamento vaginale anomalo, dismenorrea, osteoporosi, disturbo disforico premestruale, anemia sideropenica, malattie benigne della mammella e cisti ovariche funzionali. La gravidanza extrauterina e le salpingiti, che possono compromettere la fertilità, si riscontrano meno frequentemente nelle donne che utilizzano contraccettivi orali.

Interazioni Farmacologiche

Anche se i contraccettivi orali possono rallentare il metabolismo di alcuni farmaci (p. es., meperidina), questi effetti non hanno importanza clinica.

Alcuni farmaci possono indurre enzimi epatici (p. es., enzima citocromo P-450) che accelerano la trasformazione dei contraccettivi orali in metaboliti biologicamente meno attivi. Le donne che assumono questi farmaci non devono assumere contemporaneamente contraccettivi orali a meno che altri metodi contraccettivi non siano disponibili o accettabili. Questi farmaci comprendono alcuni anticonvulsivanti (più comunemente fenitoina, carbamazepina, barbiturici, primidone, topiramato, e oxcarbazepina), inibitori della proteasi potenziati con ritonavir, rifampicina e rifabutina. La lamotrigina non deve essere usata con contraccettivi orali perché i contraccettivi orali possono ridurre i suoi livelli e influenzare il controllo delle crisi.

Inizio

Prima di procedere all'utilizzo di contraccettivi orali, i medici devono raccogliere una storia medica, sociale e familiare approfondita per verificare la presenza di potenziali controindicazioni all'uso. La pressione arteriosa viene misurata, e viene eseguito un test di gravidanza sulle urine. I contraccettivi orali non devono essere prescritti qualora la pressione arteriosa non sia normale e i risultati del test di gravidanza sulle urine non siano negativi. Un esame obiettivo non è necessario anche se spesso viene eseguito quando si avvia l'uso di contraccettivi orali. In ogni caso, un esame obiettivo è raccomandato entro 1 anno dall'inizio dell'uso di contraccettivi orali. Una visita di follow up a 3 mesi può essere utile per discutere potenziali effetti avversi e per ricontrollare la pressione arteriosa. I contraccettivi orali possono essere prescritti per 13 mesi alla volta.

L'uso di contraccettivi orali può essere iniziato lo stesso giorno della visita medica relativa (spesso chiamato metodo di avvio rapido). Il giorno della settimana e l'epoca del ciclo mestruale non sono importanti per l'avvio dei contraccettivi orali. Tuttavia, se i contraccettivi orali si avviano > 5 giorni dopo il primo giorno del ciclo mestruale, le donne devono usare un metodo contraccettivo ulteriore (p. es., preservativi) per i primi 7 giorni di utilizzo dei contraccettivi orali.

I contraccettivi orali esclusivamente progestinici devono essere presi tutti i giorni, ogni giorno alla stessa ora. Se trascorrono > 27 h tra due dosi di contraccettivo orale esclusivamente progestinico, le donne devono usare un metodo contraccettivo ulteriore per 7 giorni oltre all'assunzione quotidiana del contraccettivo orale.

Per i contraccettivi orali combinati i tempi non sono altrettanto rigorosi. Tuttavia, se la donna dimentica di prendere una pillola di contraccettivo orale combinato, si consiglia di prendere 2 pillole il giorno successivo. Se si dimentica di prendere una pillola per 2 giorni, la somministrazione di contraccettivo orale deve riprendere ogni giorno e deve essere utilizzato un metodo contraccettivo ulteriore per 7 giorni. Se dimenticano di prendere una pillola per 2 giorni e hanno avuto rapporti sessuali non protetti nei 5 giorni prima, possono prendere in considerazione l'adozione di una contraccezione d'emergenza.

I tempi per iniziare la combinazione di contraccettivi orali dopo la gravidanza variano:

  • Dopo un aborto spontaneo o indotto del 1o trimestre: si inizia immediatamente

  • Se il parto avviene tra le 12 e le 28 settimane di gestazione: inizio entro una settimana

  • Dopo un parto > 28 settimane: non iniziato fino a > 21 giorni dopo il parto a causa dell'aumento del rischio di tromboembolia durante il periodo post-parto

  • Se la donna è in allattamento (alimentazione su richiesta incluse le poppate notturne e senza supplementazione con altri alimenti), o se il rischio di tromboembolia venosa è aumentato (p. es., a causa di un recente parto cesareo): ritardo di 42 giorni.

Nel 98% delle donne con allattamento esclusivo e nelle quali il ciclo mestruale non è presente, la gravidanza non si verifica per 6 mesi dopo il parto, anche quando non viene utilizzato alcun metodo anticoncezionale. Tuttavia, in queste donne viene spesso consigliato di iniziare a utilizzare la contraccezione entro 3 mesi dopo il parto.

I contraccettivi orali esclusivamente progestinici possono essere utilizzati immediatamente dopo il parto.

Se una donna presenta anamnesi positiva per una patologia epatica, prima di prescrivere i contraccettivi orali deve essere eseguita un'analisi che conferma la normale funzionalità epatica. Le donne a rischio di diabete (p. es., quelle che hanno una storia familiare, quelle che hanno avuto diabete gestazionale, quelle che hanno avuto un neonato con alto peso alla nascita o che presentano segni fisici di insulino-resistenza come l'acantosi nigricans) devono eseguire annualmente screening della glicemia e del profilo lipidico sierico completo. L'uso di contraccettivi orali a basso dosaggio non è controindicato se i risultati dei test per glicemia o lipidi sono anomali, eccetto per trigliceridi > 250 mg/dL. La maggior parte delle donne con diabete mellito può assumere contraccettivi orali combinati; fanno eccezione le donne che hanno complicanze vascolari (p. es., neuropatia, retinopatia, nefropatia) e quelle che hanno il diabete da > 20 anni.

Punti chiave

  • Tutti i contraccettivi orali combinati (estrogeno più progestinico) sono ugualmente efficaci; formulazioni con un basso dosaggio di estrogeni sono preferibili perché hanno meno effetti avversi.

  • I contraccettivi orali esclusivamente progestinici possono causare sanguinamento irregolare e devono essere assunti alla stessa ora ogni giorno.

  • Le donne possono assumere contraccettivi orali senza sospensione fino alla menopausa se non hanno controindicazioni.

  • I contraccettivi orali combinati aumentano il rischio di trombosi, ma questo rischio è inferiore a quello associato alla gravidanza.

  • I contraccettivi orali non aumentano il rischio complessivo di tumore della mammella.

  • Prima della prescrizione di contraccettivi orali è necessaria un'accurata anamnesi della paziente; un esame obiettivo non è obbligatorio ma idealmente deve essere effettuato entro 1 anno dall'inizio dell'assunzione di contraccettivi orali.

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