Fibromialgia

Si ritiene che la fibromialgia sia principalmente un disturbo mediato centralmente della sensibilità al dolore, sebbene alcuni studi recenti abbiano potenzialmente implicato anche il sistema nervoso periferico, sotto forma di neuropatia delle piccole fibre. La causa esatta è sconosciuta, ma si ritiene sia correlata a un'elaborazione disordinata del segnale nocicettivo centrale che porta a una sensibilizzazione espressa come iperalgesia (risposta al dolore aumentata) e allodinia (dolore da stimoli normalmente non dolorosi) (1). La fibromialgia si osserva più comunemente in individui con altri disturbi del sonno come l'apnea notturna (2). La fibromialgia può far seguito temporalmente a un'infezione virale o a un'altra infezione sistemica (p. es., malattia di Lyme o forse a infezione da COVID-19 [3]) o a un evento traumatico, ma una terapia antivirale o antibiotica aggiuntiva o prolungata non è indicata perché non si è dimostrata efficace.

La rigidità e il dolore nella fibromialgia spesso iniziano gradualmente, diffusamente, con un carattere sordo. Il dolore è diffuso e può peggiorare con affaticamento, stiramento muscolare o uso eccessivo.

I pazienti hanno tipicamente una varietà di sintomi somatici. La stanchezza è comune, così come i disturbi cognitivi quali difficoltà di concentrazione e una sensazione generale di annebbiamento mentale. Possono essere presenti parestesie, tipicamente bilaterali e spesso migranti.

I sintomi possono essere esacerbati da disturbi concomitanti, in particolare condizioni di dolore cronico e comorbilità psichiatriche. Le condizioni croniche che spesso coesistono con la fibromialgia includono l'artrite infiammatoria (p. es., l'artrite reumatoide), la sindrome dell'intestino irritabile, la cistite interstiziale, l'emicrania, le cefalee tensive, i disturbi temporo-mandibolari o i disturbi del sonno nei pazienti con apnea ostruttiva del sonno o depressione.

I pazienti possono essere stressati, tesi, ansiosi, affaticati e a volte depressi.

L'esame obiettivo è negativo, tranne per il fatto che specifiche e circoscritte aree muscolari (punti dolenti) sono dolenti in maniera variabile quando sottoposte a palpazione. Le aree dolenti non sono gonfie, rosse o calde; tali aspetti devono suggerire una diagnosi alternativa.

• Principalmente anamnesi ed esame obiettivo

• Di solito vengono effettuati ulteriori test per escludere altre patologie

La fibromialgia è sospettata in pazienti con le seguenti caratteristiche:

• Dolore generalizzato e indolenzimento, soprattutto se sproporzionati rispetto ai segni clinici

• Esami di laboratorio negativi nonostante una sintomatologia diffusa

• L'astenia come sintomo predominante

La diagnosi di fibromialgia deve essere presa in considerazione in persone che hanno avuto dolore diffuso per almeno 3 mesi, in particolare se accompagnato da altri sintomi somatici principali quali affaticamento e disturbi del sonno (1). Il dolore è considerato diffuso quando i pazienti hanno dolore sul lato destro e sinistro del corpo, al di sopra e al di sotto della vita e allo scheletro assiale (colonna cervicale, torace anteriore o rachide toracico o regione lombare).

La diagnosi si basa principalmente sull'anamnesi e sui reperti dell'esame obiettivo nel contesto di altre caratteristiche fondamentali e in assenza di una diagnosi alternativa. I medici possono fare riferimento a criteri clinici che sono stati progettati principalmente a scopo di ricerca ma che possono essere utilizzati per supportare il loro giudizio clinico (1, 2). Per esempio, i criteri dell'American College of Rheumatology richiedono che il paziente abbia un dolore generalizzato in almeno 4 delle 5 regioni del corpo per almeno 3 mesi, oltre a soddisfare le soglie minime sia di un indice di dolore diffuso (widespread pain index, WPI) che del punteggio di gravità dei sintomi (1). Precedenti criteri si basavano sulla presenza di dolorabilità in almeno 11 dei 18 tender points specificati (3). Questo approccio è stato eliminato a causa della sua incapacità di consentire una valutazione costante della dolorabilità, della possibile fluttuazione nell'intensità dei tender point e dell'incapacità di cogliere l'intero spettro dei sintomi della fibromialgia. Tuttavia, la dolorabilità è abbastanza comune e alcuni specialisti continuano a valutarla sistematicamente.

Gli esami per escludere altre cause della sintomatologia del paziente possono includere un emocromo completo, un pannello metabolico completo, la velocità di eritrosedimentazione (VES) o la proteina C-reattiva, la creatinchinasi (CK), un pannello tiroideo ed esami per varie malattie autoimmuni e infezioni. Tuttavia, questi esami devono essere eseguiti sulla base del sospetto clinico e non tutti i test sono raccomandati per ciascun paziente. La fibromialgia non causa anomalie in questi esami e, pertanto, essi possono essere utili per escludere altre diagnosi differenziali.

Per evitare potenziali errori, i medici devono considerare quanto segue:

• La fibromialgia è spesso trascurata negli uomini, nei bambini e negli adolescenti.

• L'encefalomielite mialgica/sindrome da stanchezza cronica può causare mialgie generalizzate e stanchezza simili e i risultati dei test di laboratorio sono in genere normali.

• La polimialgia reumatica provoca un dolore più focale intorno alle spalle e al cingolo pelvico, in particolare negli anziani; è più sintomatica al mattino ed è solitamente accompagnata da elevati livelli di VES e di proteina C-reattiva.

• Nei pazienti con malattie reumatiche sistemiche, la diagnosi di fibromialgia concomitante può essere più difficile, ma è abbastanza comune. Per esempio, la fibromialgia può essere erroneamente interpretata come un aggravamento dell'artrite reumatoide, della spondilite anchilosante, o del lupus eritematoso sistemico.

• Esercizi di stretching e aerobici, impacchi caldi locali e massaggio

• Gestione dello stress

• Farmaci come gli antidepressivi triciclici, gli inibitori della ricaptazione della serotonina-noradrenalina, i gabapentinoidi o la ciclobenzaprina

• Valutazione e trattamento di altre comorbilità (p. es., disturbi del sonno di base, depressione)

Un beneficio può essere ottenuto con esercizi di stretching, esercizi aerobici, sonno ristoratore sufficiente, impacchi locali caldi e massaggio dolce. Importante è la gestione dello stress in generale (p. es., esercizi di respirazione profonda, meditazione, supporto psicologico, un programma di sostegno se necessario).

Esercizi per allungare delicatamente i muscoli interessati devono essere eseguiti ogni giorno; gli allungamenti devono essere mantenuti per circa 30 secondi e ripetuti circa 5 volte. L'esercizio aerobico (p. es., la deambulazione veloce, il nuoto, l'esercizio con la bicicletta) può migliorare i sintomi.

Il miglioramento del sonno è decisivo. I pazienti devono essere sottoposti a screening per disturbi del sonno (p. es., apnea ostruttiva del sonno) e altri fattori che possono perturbare il sonno. Deve inoltre essere enfatizzata una buona igiene del sonno.

Le terapie farmacologiche per la fibromialgia (p. es., amitriptilina, duloxetina, ciclobenzaprina, milnacipran e pregabalin) possono essere utilizzate insieme agli esercizi per migliorare il sonno e gestire lo stress; possono ridurre modestamente il dolore (1). I farmaci sedativi, come gli antidepressivi triciclici orali a basso dosaggio (p. es., amitriptilina da 10 a 50 mg) o la ciclobenzaprina, farmacologicamente simile, vengono assunti al momento di coricarsi e possono favorire un sonno più profondo e ridurre il dolore muscolare. Si deve utilizzare la minore dose efficace possibile. Un inibitore della ricaptazione della serotonina-noradrenalina (p. es., duloxetina) è un'alternativa ragionevole, in particolare per i pazienti con grave affaticamento e depressione. Il pregabalin e il gabapentin possono anche essere particolarmente utili per i pazienti con disturbi del sonno più gravi. La sonnolenza, la secchezza delle fauci e altri effetti avversi possono rendere alcuni o tutti questi farmaci intollerabili, particolarmente negli anziani.

I farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) non si sono dimostrati efficaci nella fibromialgia (2). Gli oppioidi devono essere evitati.

Occasionalmente iniezioni da 1 a 5 mL di bupivacaina allo 0,5% o di lidocaina all'1% possono dare sollievo alle aree invalidanti di dolore focale, ma queste iniezioni non devono essere scelte come trattamento primario perché non ci sono prove a favore del loro uso regolare e non trattano il dolore nocicettivo diffuso associato alla fibromialgia (3).

I farmaci assunti dal paziente devono essere rivalutati per identificare quelli che possono aggravare i problemi di sonno. Tali farmaci devono essere evitati. Devono essere trattate comorbilità come ansia, depressione e soprattutto disturbo bipolare, se presenti.

La fibromialgia tende a essere cronica, con sintomi di gravità persistente per la maggior parte dei pazienti (1). La prognosi funzionale è di solito favorevole nei pazienti seguiti con un programma di sostegno completo, ma i sintomi tendono a persistere in una certa misura (2). La prognosi può essere peggiore se c'è un disturbo dell'umore sovrapposto che non viene affrontato.