Nella fibromialgia, ogni tessuto fibromuscolare può essere coinvolto, specialmente quello occipitale, del collo, delle spalle, del torace, della regione lombare e delle cosce. Non vi è alcuna anomalia istologica specifica. I sintomi e segni di fibromialgia sono diffusi, a differenza del dolore e dell'indolenzimento localizzati (sindrome del dolore miofasciale), che sono spesso correlati ad uso eccessivo o microtraumi.
La fibromialgia è frequente; è circa 7 volte più frequente tra le donne, generalmente giovani o di mezza età, ma può verificarsi in uomini, bambini e adolescenti. A causa della differenza di incidenza tra i sessi, viene talvolta trascurata negli uomini. Spesso si verifica nei pazienti con altri disturbi reumatici sistemici concomitanti, non correlati, complicando così la diagnosi e la gestione.
Eziologia
L'evidenza attuale suggerisce che la fibromialgia può essere un disturbo centralmente mediato di sensibilità al dolore. La causa è sconosciuta, ma un'alterazione dello stadio 4 del sonno, così come uno stress emotivo possono contribuire all'insorgenza. La fibromialgia può anche essere scatenata da un'infezione virale, da un'altra infezione sistemica (p. es., malattia di Lyme) o da un evento traumatico, ma una terapia antivirale o antibiotica aggiunta o prolungata non è indicata perché non efficace.
Sintomatologia
La rigidità e il dolore nella fibromialgia spesso iniziano gradualmente, diffusamente, con un carattere sordo. Il dolore è diffuso e può peggiorare con l'affaticamento, la tensione muscolare o l'esercizio muscolare eccessivo.
I pazienti hanno tipicamente una varietà di sintomi somatici. La stanchezza è comune, così come i disturbi cognitivi quali difficoltà di concentrazione e una sensazione generale di torbidezza mentale. Molti pazienti presentano anche sintomi di sindrome del colon irritabile, cisti interstiziali, o emicrania o mal di testa da tensione. Possono essere presenti parestesie, tipicamente bilateralmente.
I sintomi possono essere esacerbati da stress emotivi o ambientali, riduzione del sonno, traumi, esposizione a umidità o freddo, o da un medico, un familiare o un amico che qualifica questa patologia come malattia psicosomatica.
I pazienti tendono a essere stressati, tesi, ansiosi, affaticati, preoccupati e a volte depressi. Non è raro che i pazienti siano perfezionisti di successo.
L'esame obiettivo è negativo eccetto quello specifico, circoscritte aree del muscolo (tender points) spesso sono possono essere dolenti quando sottoposte a palpazione. Le aree dolenti non sono gonfie, rosse o calde; tali aspetti devono suggerire una diagnosi alternativa.
Diagnosi
La fibromialgia è sospettata in pazienti con le seguenti caratteristiche:
La diagnosi di fibromialgia deve essere presa in considerazione in persone che hanno avuto dolore diffuso per almeno 3 mesi, in particolare se accompagnato da vari sintomi somatici. Il dolore è considerato diffuso quando i pazienti hanno dolore sul lato destro e sinistro del corpo, al di sopra e al di sotto della vita e allo scheletro assiale (rachide cervicale, torace anteriore o rachide toracico o regione lombare).
La diagnosi si basa su criteri clinici dell'American College of Rheumatology (1), che comprendono una combinazione di dolore diffuso e la presenza di vari altri sintomi cognitivi e somatici, come quelli elencati sopra, che sono misurati per gravità. Precedenti criteri si basavano sulla presenza di dolorabilità in corrispondenza di alcuni dei 18 tender points specificati. Questo criterio è stato eliminato perché i non specialisti a volte hanno difficoltà a valutare la dolorabilità in modo coerente, i tender points possono variare di intensità, ed è stato ritenuto vantaggioso disporre di criteri interamente basati sui sintomi. Tuttavia, il dolore è abbastanza comune e alcuni specialisti continuano a valutarlo sistematicamente.
Gli esami per altre cause dei sintomi del paziente devono comprendere velocità di eritrosedimentazione o proteina C-reattiva, creatinfosfochinasi ed esami di screening per ipotiroidismo ed epatite C (che possono causare affaticamento e mialgia generalizzata). Altri test (p. es., test sierologici per disturbi reumatici) devono essere eseguiti solo se indicati da risultati in anamnesi e/o esame obiettivo.
Per evitare potenziali errori, i medici devono considerare quanto segue:
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La fibromialgia è spesso sottovalutata negli uomini, nei bambini e negli adolescenti.
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La sindrome da fatica cronica (malattia da intolleranza sistemica allo sforzo) può causare mialgie generalizzate simili e affaticamento, e i risultati dei test di laboratorio sono generalmente normali.
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La polimialgia reumatica causa mialgie più mirate, in particolare negli anziani; può essere distinta dalla fibromialgia in quanto tende a colpire selettivamente i muscoli prossimali, è più sintomatica al mattino ed è solitamente accompagnata da una velocità di eritrosedimentazione e da livelli di proteina C-reattiva alti.
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Nei pazienti con malattie reumatiche sistemiche, la diagnosi di fibromialgia concomitante può essere più difficile, ma è abbastanza comune. Per esempio, la fibromialgia può essere erroneamente interpretata come un aggravamento dell'artrite reumatoide o del lupus eritematoso sistemico.
Riferimento di diagnosi
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1. Wolfe F, Clauw DJ, Fitzcharles MA, et al: 2016 revisions to the 2010/2011 fibromyalgia diagnostic criteria. Semin Arthritis Rheum 46(3):319–329, 2016. doi: 10.1016/j.semarthrit.2016.08.012.
Prognosi
La fibromialgia tende a essere cronica, ma può avere una remissione spontanea se diminuisce lo stress. Può anche ripetersi a intervalli frequenti. La prognosi funzionale è di solito favorevole nei pazienti seguiti con un programma di sostegno completo, ma i sintomi tendono a persistere in una certa misura. La prognosi può essere peggiore se c'è un disturbo dell'umore sovrapposto che non viene affrontato.
Trattamento
Un beneficio può essere ottenuto con esercizi di stretching, esercizi aerobici, sonno ristoratore sufficiente, impacchi locali caldi e massaggio dolce. Importante è la gestione dello stress in generale (p. es., esercizi di respirazione profonda, meditazione, supporto psicologico, un programma di sostegno se necessario).
I muscoli interessati devono essere sottoposti a un gentile esercizio di allungamento ogni giorno; tali allungamenti devono essere mantenuti per circa 30 secondi e ripetuti circa 5 volte. L'esercizio aerobico (p. es., la deambulazione veloce, il nuoto, l'esercizio con la bicicletta) può migliorare i sintomi.
Il miglioramento del sonno è decisivo. I farmaci sedativi possono essere assunti, ma solo di notte e solo per migliorare il sonno. Basse dosi orali di antidepressivi triciclici al momento di coricarsi (p. es., amitriptilina 10-50 mg, trazodone 50-150 mg, doxepina 10-25 mg) o farmaci simili alla ciclobenzaprina 10-30 mg, possono favorire un sonno più profondo e ridurre il dolore muscolare. Si deve utilizzare la minore dose efficace possibile. La sonnolenza, la secchezza delle fauci e altri effetti avversi possono rendere uno o più di questi farmaci non tollerati, particolarmente negli adulti anziani.
Analgesici non oppiacei (p. es., acetaminofene [paracetamolo], FANS) possono essere d'aiuto ad alcuni pazienti. Mentre gli oppiacei devono essere evitati. Il pregabalin, il duloxetin e il milnacipran sono disponibili per il trattamento della fibromialgia, ma devono essere usati come terapia aggiuntiva agli esercizi, migliorando il sonno e con la gestione dello stress si contribuisce modestamente a ridurre il dolore.
Occasionalmente iniezioni da 1 a 5 mL di bupivacaina 0,5% o di lidocaina 1% sono usate per trattare aree invalidanti di indolenzimento focale, ma queste iniezioni non devono essere scelte come trattamento primario perché l'evidenza non supporta il loro uso regolare.
I farmaci assunti dal paziente devono essere rivalutati per identificare quelli che possono aggravare i problemi di sonno. Tali farmaci devono essere evitati. Ansia, depressione e disturbo bipolare soprattutto, se presenti, devono essere trattati.
Punti chiave
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La rigidità e il dolore dovuti alla fibromialgia possono essere esacerbati da stress emotivi o ambientali, riduzione del sonno, traumi, esposizione a umidità o freddo, o da un medico, da un familiare o un amico che qualifica questa patologia come malattia psicosomatica.
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Sospetto di fibromialgia quando il dolore generalizzato, l'indolenzimento e la stanchezza sono inspiegabili o sproporzionati rispetto ai risultati fisici e di laboratorio.
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Considerare il controllo di velocità di eritrosedimentazione o di proteina C-reattiva, creatinfosfochinasi, ed esami di screening per ipotiroidismo ed epatite C, e considerare la sindrome da affaticamento cronico e la polimialgia reumatica. Eseguire ulteriori test per altre malattie reumatologiche solo se suggeriti dalla valutazione clinica.
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Considerare la fibromialgia nei pazienti con evidenti esacerbazioni dolorose di malattie reumatiche sistemiche come l'artrite reumatoide o il lupus eritematoso sistemico, ma che non hanno evidenza clinica o di laboratorio a conferma di tali esacerbazioni.
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Trattare enfatizzando i metodi fisici, con la gestione dello stress, e il miglioramento del sonno e, quando necessario per il dolore, somministrando analgesici non oppiacei.
