I disturbi bipolari sono caratterizzati da episodi di mania e depressione, che si alternano, nonostante molti pazienti abbiano una predominanza dell'una o dell'altra. La causa esatta è sconosciuta, ma possono essere coinvolti l'ereditarietà, i cambiamenti nel livello di neurotrasmettitori cerebrali e i fattori psicosociali. La diagnosi si basa sull'anamnesi. Il trattamento consiste in terapia farmacologica con stabilizzatori del tono dell'umore e talvolta psicoterapia.
I disturbi bipolari di solito esordiscono nell'adolescenza o verso i 20-30 anni (vedi anche Disturbo bipolare nei bambini e negli adolescenti). La prevalenza nel corso della vita è di circa il 2% (1).
I disturbi bipolari sono classificati come
Disturbo bipolare di tipo I: definito dalla presenza di almeno un episodio maniacale a pieno titolo (ossia, che provoca una marcata compromissione della funzione sociale o occupazionale o che comprende deliri) e di solito episodi depressivi. L'incidenza è simile negli uomini e nelle donne (2).
Disturbo bipolare di tipo II: definito dalla presenza di episodi di depressione maggiore con almeno un episodio ipomaniacale, ma non veri e propri episodi maniacali L'incidenza è leggermente più elevata nelle donne (3).
Disturbo bipolare indotto da sostanze/farmaci: definito dalla presenza di un disturbo dell'umore compatibile con la mania che si sviluppa durante o subito dopo un'esposizione, un'intossicazione o lo svezzamento da una sostanza (p. es., cocaina, corticosteroidi) in grado di produrre tali sintomi.
Disturbo bipolare e disturbi correlati dovuti a un'altra condizione medica: definito dalla presenza di un disturbo dell'umore compatibile con la mania causata da una condizione farmacologica (p. es., sindrome di Cushing, trauma cranico) e non si verifica esclusivamente durante un episodio di delirium.
Disturbo bipolare non altrimenti specificato: disturbi con caratteristiche bipolari evidenti che non soddisfano i criteri specifici per uno degli altri disturbi bipolari
Nel disturbo ciclotimico, i pazienti hanno prolungati (> 2-anni) periodi che comprendono sia episodi ipomaniacali che depressivi; tuttavia, questi episodi non soddisfano i criteri specifici per un disturbo depressivo maggiore o un disturbo bipolare.
(Vedi anche Panoramica sui disturbi dell'umore.)
Riferimenti generali
1. Merikangas KR, Akiskal HS, Angst J, et al: Lifetime and 12-month prevalence of bipolar spectrum disorder in the National Comorbidity Survey replication. Arch Gen Psychiatry 64(5):543-552, 2007. doi: 10.1001/archpsyc.64.5.543. Erratum in: Arch Gen Psychiatry 64(9):1039, 2007. PMID: 17485606
2. Diflorio A, Jones I: Is sex important? Gender differences in bipolar disorder. Int Rev Psychiatry 22(5):437-452, 2010. doi: 10.3109/09540261.2010.514601. PMID: 21047158
3. Baldassano CF, Marangell LB, Gyulai L, et al: Gender differences in bipolar disorder: retrospective data from the first 500 STEP-BD participants. Bipolar Disord 7(5):465-470, 2005. doi: 10.1111/j.1399-5618.2005.00237.x
Eziologia dei disturbi bipolari
La causa esatta del disturbo bipolare è sconosciuta. L'ereditarietà svolge un ruolo importante (1). Esistono evidenze di disregolazione dei neurotrasmettitori serotonina, noradrenalina e dopamina.
Possono essere coinvolti anche i fattori psicosociali. Gli eventi di vita stressanti sono spesso associati all'esordio dei sintomi e alle successive esacerbazioni, tuttavia la causa e l'effetto non sono stati stabiliti.
Alcune sostanze e farmaci possono innescare peggioramenti in alcuni pazienti con disturbo bipolare; queste sostanze comprendono
Simpaticomimetici (p. es., cocaina, anfetamine)
I corticosteroidi
Alcuni antidepressivi (p. es., triciclici, inibitori della ricaptazione noradrenergica)
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Gordovez FJA, McMahon FJ: The genetics of bipolar disorder. Mol Psychiatry 25(3):544-559, 2020. doi: 10.1038/s41380-019-0634-7
Sintomatologia dei disturbi bipolari
Il disturbo bipolare comincia con una fase acuta dei sintomi di depressione o di mania, seguita da una ripetizione di remissioni e recidive. Le remissioni sono spesso complete, ma molti pazienti hanno sintomi residui, e per alcuni, la capacità di funzionare sul lavoro è gravemente compromessa. Le recidive sono episodi distinti di sintomi più intensi che sono maniacali, depressivi, ipomaniacali, o una miscela di caratteristiche depressive e maniacali.
Gli episodi durano da poche settimane a 3-6 mesi; in genere, gli episodi depressivi durano più a lungo di quelli maniacali o ipomaniacali.
I cicli, il tempo tra l'inizio di un episodio e l'inizio del successivo, variano riguardo alla durata da paziente a paziente. Alcuni pazienti hanno episodi frequenti, forse solo pochi nel corso della vita, mentre altri hanno forme a cicli rapidi (solitamente definite come ≥ 4 episodi/anno). Solo una minoranza alterna tra mania e depressione a ogni ciclo; nella maggior parte dei casi, l'una o l'altra predomina.
I pazienti possono tentare o completare il suicidio. L'incidenza del suicidio nell'arco della vita nei pazienti con disturbo bipolare è stimata come almeno 20-30 volte superiore a quella della popolazione generale (1).
Mania
Un episodio maniacale è definito come ≥ 1 settimana di umore persistentemente elevato, euforico o irritabile e di un'aumentata attività finalizzata ad un obbiettivo o da un notevole aumento di energia più ≥ 3 sintomi addizionali (≥ 4 se l'umore è solo irritabile) (2):
Autostima ipertrofica o grandiosità
Ridotto bisogno di sonno
Maggiore loquacità del solito
Fuga delle idee o accelerazione del pensiero
Distraibilità
Aumento dell'attività finalizzata a un obiettivo o agitazione psicomotoria
Coinvolgimento eccessivo in attività ad alto potenziale di conseguenze negative (p. es., spese eccessive, investimenti in imprese fallimentari)
I pazienti maniacali possono essere inesauribilmente, eccessivamente, e impulsivamente coinvolti in varie attività piacevoli ad alto rischio (p. es., il gioco d'azzardo, gli sport pericolosi, l'attività sessuale promiscua), senza comprensione dei possibili danni. I sintomi sono così gravi che essi non possono funzionare adeguatamente nel loro ruolo primario (p. es., lavoro, scuola, vita in famiglia). Investimenti sbagliati, spese folli, e altre scelte personali possono avere conseguenze irreparabili.
I pazienti in fase maniacale possono essere esuberanti e appariscenti o vestiti con colori sgargianti e hanno spesso modi autoritari con una parlantina rapida e inarrestabile. I pazienti possono fare associazioni di suoni (nuovi pensieri che vengono attivati dal suono della parola piuttosto che dal significato). Facilmente distraibili, i pazienti possono passare di continuo da un tema o da un'occupazione ad altri. Tuttavia, tendono a credere di essere nel loro stato mentale migliore.
La mancanza di consapevolezza e una maggiore capacità di rimanere attivi portano spesso a un comportamento inopportuno e possono rappresentare una combinazione pericolosa. Ne risultano contrasti interpersonali che possono far sì che i pazienti sentano di essere trattati ingiustamente o perseguitati. Di conseguenza, i pazienti possono diventare un pericolo per loro stessi o altre persone. L'attività mentale accelerata è vissuta come pensieri che si rincorrono da parte dei pazienti e si osserva come fuga delle idee da parte del medico.
La psicosi maniacale è una manifestazione più estrema, con sintomi psicotici che possono essere difficili da distinguere dalla schizofrenia. I pazienti possono avere estremi deliri di grandezza o persecutori (p. es., di essere Gesù o perseguitati dall'FBI), a volte con allucinazioni. Il livello di attività aumenta notevolmente; i pazienti possono correre e urlare, imprecare o cantare. La labilità dell'umore aumenta, spesso con irritabilità crescente. Un vero e proprio delirium (mania delirante) può apparire, con perdita completa del pensiero e del comportamento coerenti.
Ipomania
Un episodio ipomaniacale è una forma meno estrema di mania, che include un episodio distinto di durata ≥ 4 giorni con comportamento che è nettamente differente dall'abituale sé non depresso del paziente e che include ≥ 3 dei sintomi addizionali sopraelencati nella mania.
Nel corso del periodo ipomaniacale l'umore si eleva quando l'energia aumenta notevolmente, il bisogno di sonno diminuisce e l'attività psicomotoria aumenta. Per alcuni pazienti i periodi ipomaniacali hanno carattere adattivo, perché danno grande energia, creatività, fiducia e un funzionamento sociale superiore al normale. Molti non vogliono lasciare il piacevole stato euforico. Alcuni funzionano abbastanza bene e il funzionamento non è notevolmente compromesso. Tuttavia, in alcuni pazienti, l'ipomania si manifesta come distraibilità, irritabilità e umore labile, che il paziente e gli altri trovano meno attraenti.
Depressione
Un episodio depressivo maggiore ha caratteristiche tipiche di depressione maggiore; l'episodio deve includere ≥ 5 dei seguenti sintomi nello stesso periodo di 2 settimane, e uno di essi deve essere umore depresso o perdita di interesse o di piacere e, ad eccezione di pensieri o tentativi di suicidio, tutti i sintomi devono essere presenti quasi ogni giorno:
Umore depresso per la maggior parte del giorno
Marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte o quasi tutte le attività per la maggior parte del giorno
Aumento o perdita di peso oppure diminuzione o aumento dell'appetito significativi (> 5%)
Insonnia (spesso insonnia di mantenimento [centrale]) o ipersonnia
Agitazione o rallentamento psicomotorio osservati da altri (non auto-riferiti)
Astenia o perdita di energia
Sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati
Diminuita capacità di pensare o concentrarsi o indecisione
Pensieri ricorrenti di morte o di suicidio, tentativo di suicidio, o piani specifici per metterlo in atto
Caratteristiche psicotiche sono più comuni nella depressione bipolare che nella depressione unipolare.
Caratteristiche miste
Un episodio di mania o ipomania è designato come avente caratteristiche miste se sono presenti per la maggior parte dei giorni della fase ≥ 3 sintomi depressivi. Questa condizione è spesso difficile da diagnosticare e può mimetizzarsi in uno stato ciclico continuo; la prognosi è pertanto peggiore di quella di uno stato maniacale o ipomaniacale puri.
Il rischio di suicidio durante l'episodio con caratteristiche miste è particolarmente elevato.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Plans L, Barrot C, Nieto E, et al: Association between completed suicide and bipolar disorder: A systematic review of the literature. J Affect Disord 242:111-122, 2019. doi: 10.1016/j.jad.2018.08.054
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-141.
Diagnosi dei disturbi bipolari
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision criteria
Dosaggio dei livelli di tiroxina (T4) e dei livelli di ormone stimolante la tiroide (TSH) per verificare l'assenza di ipertiroidismo
Esclusione di abuso di droghe stimolanti clinicamente o mediante analisi del sangue o delle urine
Esami di routine di laboratorio (p. es., emocromo completo, pannello metabolico di base) per escludere altre condizioni mediche generali
La diagnosi del disturbo bipolare di tipo I richiede il rispetto dei criteri del DSM-5-TR per un episodio maniacale come descritto sopra, oltre a una storia di remissione e recidiva (1). L'episodio maniacale può essere stato preceduto o seguito da episodi di ipomania o di depressione maggiore.
La diagnosi del disturbo bipolare II richiede il rispetto dei criteri del DSM-5-TR per almeno un episodio ipomaniacale così come per almeno un episodio depressivo maggiore [2]). I sintomi maniacali devono essere abbastanza severi da compromettere notevolmente il funzionamento sociale o lavorativo o da richiedere l'ospedalizzazione per prevenire gravi danni a se stessi o agli altri.
Alcuni pazienti che si presentano con sintomatologia depressiva hanno in precedenza sperimentato mania o ipomania ma non lo riferiscono, a meno che non venga loro specificamente richiesto. Domande mirate possono rivelare segni patologici (p. es., sperpero, avventure sessuali impulsive e abuso di sostanze stimolanti), benché tali informazioni siano più probabilmente riferite dai familiari. Un questionario strutturato come il Mood Disorder Questionnaire può essere utile. Tutti i pazienti devono essere interrogati con tatto ma in modo diretto circa l'ideazione suicidaria, i piani o le azioni.
Sintomi maniacali o ipomaniacali simili possono derivare da abuso di stimolanti, dal trattamento con corticosteroidi o con agonisti della dopamina, o da patologie mediche generali come ipertiroidismo o feocromocitoma. I pazienti con ipertiroidismo di solito hanno anche altra sintomatologia fisica, ma i test di funzionalità tiroidea (livelli di T4 e ormone stimolante la tiroide [TSH]) sono ragionevoli esami di screening per i nuovi pazienti. I pazienti con feocromocitoma hanno una marcata ipertensione intermittente o sostenuta; se non è presente ipertensione, i test per il feocromocitoma non sono indicati. Altri disturbi meno frequentemente causano sintomi di mania, ma i sintomi depressivi possono verificarsi in un certo numero di disturbi (vedi tabella Alcune cause dei sintomi di depressione e mania).
Una revisione delle sostanze d'abuso (in particolare di anfetamine e cocaina) e screening tossicologici del sangue o delle urine possono aiutare a identificare i casi legati all'uso di droghe. Tuttavia, poiché l'uso di droghe può semplicemente aver innescato un episodio in un paziente con disturbo bipolare, sono importanti le ricerche dell'evidenza di sintomi (maniacali o depressivi) non legati al consumo di droghe.
Alcuni pazienti con disturbo schizoaffettivo presentano sintomi maniacali, ma questi pazienti hanno caratteristiche psicotiche che possono persistere al di là degli episodi di umore anomalo.
I pazienti con disturbo bipolare possono presentare anche disturbi d'ansia (p. es., fobia sociale, attacchi di panico, disturbo ossessivo-compulsivo) che possono confondere la diagnosi.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 140-151.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed, Text Revision (DSM-5-TR). American Psychiatric Association Publishing, Washington, DC, pp 151-160.
Trattamento dei disturbi bipolari
(Vedi anche Trattamento farmacologico del disturbo bipolare.)
Stabilizzatori dell'umore (p. es., litio, alcuni anticonvulsivanti), un antipsicotico di 2a generazione o entrambi
Supporto e psicoterapia
Il trattamento del disturbo bipolare solitamente ha 3 fasi:
Acuta: per stabilizzare e controllare le manifestazioni iniziali, a volte gravi
Continuazione: per raggiungere la remissione completa
Mantenimento o prevenzione: per mantenere i pazienti in remissione
Sebbene la maggior parte dei pazienti con ipomania possa essere trattata ambulatorialmente, mania o depressione grave richiedono spesso la gestione ospedaliera.
Terapia farmacologica del disturbo bipolare
I farmaci per il trattamento del disturbo bipolare comprendono
Stabilizzatori dell'umore: litio e alcuni anticonvulsivanti, in particolare valproato, carbamazepina e lamotrigina
Antipsicotici di seconda generazione: aripiprazolo, lurasidone, olanzapina, quetiapina, risperidone, ziprasidone e cariprazina.
Questi farmaci sono utilizzati da soli o in combinazione per tutte le fasi di trattamento, anche a dosaggi diversi (1, 2).
La scelta della terapia farmacologica per il disturbo bipolare può essere difficile perché tutti i farmaci hanno effetti avversi significativi, le interazioni tra farmaci sono frequenti, e nessun farmaco è universalmente efficace. La selezione deve essere basata su ciò che è già stato efficace e ben tollerato in un dato paziente. Se al paziente non sono stati precedentemente somministrati farmaci per il trattamento del disturbo bipolare (o la storia del farmaco non è nota), la scelta si basa sull'anamnesi (nei confronti degli effetti avversi dello specifico stabilizzatore dell'umore) e sulla gravità dei sintomi.
Antidepressivi specifici (p. es., inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina) sono talvolta aggiunti per la depressione grave, ma la loro efficacia è controversa; essi non sono comunque raccomandati come monoterapia negli episodi depressivi. L'infusione di ketamina si è anche dimostrata efficace nel trattamento della depressione bipolare grave (3).
Altri trattamenti
La terapia elettroconvulsivante viene utilizzata a volte per la depressione refrattaria al trattamento ed è efficace anche sulla mania (4).
La fototerapia può essere utile nel trattamento dei sintomi depressivi del disturbo bipolare di tipo 1 o di tipo 2 stagionale (con depressione in autunno-inverno e ipomania in primavera-estate) o non stagionale. È probabilmente più utile come terapia aggiuntiva.
La stimolazione magnetica transcranica, che è talvolta usata per trattare la depressione grave e resistente, si è dimostrata efficace anche nella depressione bipolare (5).
Educazione e psicoterapia
Assicurarsi il sostegno dei familiari è di cruciale importanza per prevenire gli episodi più gravi.
La terapia di gruppo è spesso raccomandata per i pazienti e i loro partner; qui, essi acquisiscono conoscenze sul disturbo bipolare, sulle sue conseguenze sociali e sul ruolo centrale degli stabilizzatori nella cura.
La psicoterapia individuale può aiutare i pazienti ad affrontare meglio i problemi quotidiani e ad adattarsi a un nuovo modo di identificare loro stessi.
I pazienti, in particolar modo quelli con disturbo bipolare di tipo II, possono non aderire ai regimi terapici con gli stabilizzatori dell'umore perché ritengono che questi farmaci li rendano meno vigili e creativi. Il medico può spiegare che una diminuzione di creatività è relativamente rara, poiché gli stabilizzanti dell'umore generalmente offrono l'opportunità di prestazioni più costanti nelle aree interpersonali, professionali e artistiche.
Ai pazienti va consigliato di evitare farmaci stimolanti e alcol, per ridurre al minimo la deprivazione di sonno e per riconoscere i segni precoci di ricaduta.
Se i pazienti tendono allo sperpero, il patrimonio va affidato a un familiare di fiducia. I pazienti con tendenza agli eccessi sessuali devono essere informati sulle conseguenze coniugali (p. es., divorzio) e sui rischi infettivi della promiscuità, in particolare l'AIDS.
I gruppi di supporto (p. es., la Depression and Bipolar Support Alliance [DBSA]) possono aiutare i pazienti fornendo un forum per condividere le loro esperienze e sentimenti comuni.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Yatham LN, Kennedy SH, et al: Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines for the management of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord 20(2):97-170, 2018. doi: 10.1111/bdi.12609
2. Goodwin GM, Haddad PM, Ferrier IN, et al: Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: Revised third edition recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 30(6):495-553, 2016. doi: 10.1177/0269881116636545
3. Wilkowska A, Szałach Ł, Cubała WJ: Ketamine in bipolar disorder: A review. Neuropsychiatr Dis Treat 16:2707-2717, 2020. doi: 10.2147/NDT.S282208
4. Perugi G, Medda P, Toni C, et al: The role of electroconvulsive therapy (ECT) in bipolar disorder: Effectiveness in 522 patients with bipolar depression, mixed-state, mania and catatonic features. Curr Neuropharmacol 15(3):359-371, 2017. doi: 10.2174/1570159X14666161017233642
5. Lefaucheur JP, Aleman A, Baeken C: Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): An update (2014-2018). Clin Neurophysiol 131(2):474-528, 2020. doi: 10.1016/j.clinph.2019.11.002. Erratum in: Clin Neurophysiol 131(5):1168-1169, 2020. PMID: 31901449
Punti chiave
Il disturbo bipolare è una condizione ciclica che si manifesta con episodi di mania, con o senza depressione (bipolare I) o con ipomania più depressione (bipolare II).
Il disturbo bipolare altera notevolmente la capacità di funzionare sul lavoro e di interagire socialmente, e il rischio di suicidio è significativo; tuttavia, stati maniacali lievi (ipomania) a volte sono adattivi perché possono dare alta energia, creatività, fiducia, e incrementato funzionamento sociale.
La lunghezza e la frequenza dei cicli variano da paziente a paziente; alcuni hanno solo un paio di episodi in tutta la vita, mentre altri hanno ≥ 4 episodi/anno (forme a cicli rapidi).
Solo pochi pazienti alternano mania e depressione durante ogni ciclo; nella maggior parte dei cicli, l'una o l'altra predomina.
La diagnosi si basa su criteri clinici, ma l'abuso di sostanze stimolanti e le patologie mediche generali (come l'ipertiroidismo o il feocromocitoma) devono essere esclusi mediante esame obiettivo e test laboratoristici.
Il trattamento dipende dalle manifestazioni e dalla loro gravità, ma in genere consta di stabilizzatori dell'umore (p. es., litio, valproato, carbamazepina, lamotrigina) e/o antipsicotici di seconda generazione (p. es., aripiprazolo, lurasidone, olanzapina, quetiapina, risperidone, ziprasidone, cariprazina).
