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Febbre gialla

Di

Thomas M. Yuill

, PhD, University of Wisconsin-Madison

Ultima modifica dei contenuti mar 2020
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La febbre gialla è un'infezione da flavivirus, trasmessa da zanzare, endemica nelle regioni tropicali del Sud America e nell'Africa sub-Sahariana. I sintomi possono comprendere febbre a esordio brusco, bradicardia relativa, cefalea, e, in casi gravi, ittero, emorragia e insufficienza multiorgano. La diagnosi si basa su coltura del virus, RT-PCR (reazione a catena della polimerasi a trascrittasi inversa) e test sierologici. Il trattamento è di supporto. La prevenzione si basa sulla vaccinazione e sul controllo delle zanzare.

Nelle città, il virus della febbre gialla è trasmesso dalla puntura di una zanzara Aedes aegypti infettatasi circa 2 settimane prima nutrendosi di una persona con viremia. Nella giungla (silvestre) il virus della febbre gialla è trasmesso da Haemagogus e da altre zanzare della copertura forestale che acquisiscono il virus dai primati selvatici. L'incidenza è più alta durante la stagione in cui si registra il picco di precipitazioni, di umidità e di temperatura nel Sud America tropicale e durante la fase tardiva della stagione delle piogge e quella iniziale della stagione secca, in Africa.

Sintomatologia

L'infezione varia da asintomatica (dal 5 al 50% dei casi) a febbre emorragica con un tasso di mortalità del caso fino al 50%. Il periodo di incubazione dura 3-6 giorni. L'esordio è improvviso, con febbre a 39-40° C, brivido, cefalea, vertigini e mialgie. La frequenza cardiaca è spesso inizialmente alta, al 2o giorno diviene bassa rispetto al grado della febbre (segno di Faget). Il volto è arrossato e gli occhi sono iniettati. Frequentemente si verificano nausea, vomito, stipsi, grave prostrazione, irrequietezza e irritabilità.

La malattia lieve può risolversi dopo 1-3 giorni. Tuttavia, in casi moderati o gravi, la febbre si risolve per crisi da 2 a 5 giorni dopo l'esordio, con una remissione di alcune ore o giorni. La febbre poi ricompare, ma la frequenza cardiaca rimane lenta. Ittero, grave albuminuria ed epigastralgia con ematemesi spesso compaiono insieme dopo 5 giorni di malattia. Vi possono essere oliguria, petecchie, emorragie mucose, confusione e apatia.

La malattia può durare > 1 settimana con rapida guarigione e nessuna sequela. Nella forma più grave (denominata febbre gialla maligna) si manifestano in fase terminale delirium, singhiozzo intrattabile, convulsioni, coma e insufficienza multiorgano.

Durante la convalescenza, possono verificarsi super-infezioni batteriche, in particolare polmonite.

Diagnosi

  • Coltura virale, RT-PCR (reazione a catena della polimerasi a trascrittasi inversa) o test sierologici

La febbre gialla va sospettata in pazienti in aree endemiche se sviluppano febbre improvvisa con bradicardia relativa e ittero; le forme lievi di malattia spesso non vengono riconosciute correttamente.

Devono essere poi effettuati emocromo, analisi delle urine, test di funzionalità epatica, esami emocoagulativi, colture virali su cellule ematiche e test sierologici. È frequente la leucopenia con neutropenia relativa, così come la trombocitopenia, prolungamento della coagulazione e allungamento del tempo di protrombina. La bilirubinemia e i livelli sierici di transaminasi possono essere elevati in fase acuta e per diversi mesi. L'albuminuria si verifica nel 90% dei pazienti e può raggiungere i 20 g/L; essa aiuta a differenziare la febbre gialla dall'epatite. Nella febbre gialla maligna in fase terminale si possono manifestare ipoglicemia e iperkaliemia.

La diagnosi di febbre gialla viene confermata mediante colture, test sierologici, RT-PCR (reverse-polymerase chain reaction), o dall'identificazione della caratteristica necrosi epatocellulare centrolobulare in corso di autopsia.

L'agobiopsia epatica è controindicata in fase acuta a causa del rischio di emorragia.

Trattamento

  • Terapia di supporto

Fino al 10% dei pazienti con febbre gialla sufficientemente grave da essere diagnosticata muore.

Il trattamento della febbre gialla è principalmente di supporto. Il sanguinamento può essere trattato con la vitamina K. Un anti-H2 o un inibitore della pompa protonica e sucralfato possono essere utili come profilassi per il sanguinamento gastrointestinale e possono essere utilizzati in tutti i pazienti malati abbastanza da richiedere l'ospedalizzazione.

I casi sospetti o confermati devono essere messi in quarantena.

Prevenzione

Le misure preventive comprendono

  • Evitare le zanzare

  • Vaccinazione

Il modo più efficace per prevenire le epidemie di febbre gialla è

  • Mantenere la copertura vaccinale ≥ 80% della popolazione in aree a rischio di febbre gialla

È anche utile ridurre il numero e limitare le punture di zanzara usando dietiltoluamide, zanzariere e indumenti protettivi. In corso di epidemie silvestri, è necessario evacuare l'area fino a quando i soggetti non si immunizzano. La vaccinazione immediata di massa della popolazione contro la febbre gialla è utilizzata per controllare un'epidemia di febbre gialla in corso attraverso l'immunizzazione. Una singola dose di vaccino è in grado di fornire l'immunità per tutta la vita contro la febbre gialla.

Per soggetti diretti in aree endemiche è indicata l'immunizzazione attiva con il vaccino vivo-attenuato contenente il ceppo 17D del virus della febbre gialla (0,5 mL sottocute ogni 10 anni) ≥ 10 giorni prima del viaggio; il vaccino è efficace nel 95%. Anche se una singola dose di vaccino contro la febbre gialla fornisce una protezione di lunga durata e l'OMS e comitato consultivo del CDC in materia di immunizzazione non raccomandano più una dose di richiamo ogni 10 anni per la maggior parte dei viaggiatori, non tutti i punti di entrata in questi paesi sono consapevoli che questo requisito è stato sospeso. Pertanto, per non rischiare che venga negato l'ingresso, per i soggetti vaccinati > 10 anni è probabilmente più pratico ottenere la dose di richiamo e la certificazione ufficiale correlata. Uno studio recente ha dimostrato che nei neonati vaccinati a 9-12 mesi di età, gli anticorpi neutralizzanti possono scendere a livelli non rilevabili in appena 2-3 anni, suggerendo una perdita di protezione (1) e la possibile necessità di un richiamo. Negli Stati Uniti, il vaccino è somministrato soltanto nei centri per la vaccinazione contro la febbre gialla autorizzati dal Public Health Service statunitenses (Centers for Disease Control and Prevention: Yellow Fever Vaccination Centers).

Il vaccino contro la febbre gialla è controindicato nei casi seguenti:

  • Donne in gravidanza

  • Bambini < 6 mesi

  • Persone con immunità compromessa

Se i lattanti di 6-8 mesi non possono evitare di recarsi in una zona endemica, i genitori devono discutere la vaccinazione con il proprio medico in quanto il vaccino non è in genere consigliato fino all'età di 9 mesi.

Per impedire un'ulteriore trasmissione dalle zanzare, bisogna isolare i pazienti in stanze ben schermate e irrorate con insetticidi.

Riferimenti per la prevenzione

Punti chiave

  • La febbre gialla è una malattia virale trasmessa da zanzare, endemica nel Sud America e in Africa.

  • I casi lievi sono spesso non riconosciuti; altri causano febbre, mal di testa, mialgie e prostrazione.

  • Casi gravi comportano ittero, delirium e, a volte, febbre emorragica frequentemente fatale con convulsioni, coma, insufficienza multiorgano e morte (fino al 50%).

  • Pazienti in quarantena con febbre gialla sospetta o confermata.

  • Trattamento di supporto (compreso l'uso di vitamina K per trattare il sanguinamento e un inibitore H2 o un inibitore di pompa protonica e sucralfato per prevenire il sanguinamento).

  • È disponibile un vaccino efficace; una singola dose fornisce un'adeguata protezione a vita.

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