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Colera

Di

Larry M. Bush

, MD, FACP, Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University;


Maria T. Vazquez-Pertejo

, MD, FCAP, Wellington Regional Medical Center

Ultima modifica dei contenuti feb 2020
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Il colera è un'infezione acuta dell'intestino tenue causata dai batteri Gram-negativi Vibrio cholerae, che secerne una tossina che causa abbondante diarrea acquosa che induce disidratazione, oliguria e collasso circolatorio. In genere l'infezione si contrae per mezzo di acqua o frutti di mare contaminati. La diagnosi si basa sugli esami colturali o sierologici. La terapia prevede una reidratazione robusta e una supplementazione di elettroliti più doxiciclina.

L'agente eziologico, V. cholerae, sierogruppi 01 e 0139, è un bacillo corto, ricurvo, mobile, Gram-negativo, aerobio che produce un'enterotossina, una proteina che induce ipersecrezione di una soluzione elettrolitica isotonica da parte della mucosa dell'intestino tenue. L'uomo è l'unico ospite naturale conosciuto del V. cholerae. Dopo aver penetrato lo strato di muco, questi microrganismi colonizzano il rivestimento epiteliale dell'intestino e secernono la tossina colerica. Questi microrganismi non invadono la parete intestinale; di conseguenza nelle feci vengono riscontrati solo pochi leucociti o nessuno.

Sia il biotipo El Tor che quello classico del V. cholerae 01 possono causare gravi malattie. Tuttavia, un'infezione lieve o asintomatica è molto più frequente con il biotipo El Tor al momento predominante e con i sierogruppi non-01 e non-0139 di V. cholerae.

Il colera si diffonde per ingestione di acqua, frutti di mare, o altri cibi contaminati dalle feci di individui con infezione sintomatica o asintomatica. I contatti domestici di pazienti con il colera sono ad alto rischio di infezione, che probabilmente avviene attraverso fonti comuni di cibo e acqua contaminati. La trasmissione da persona a persona è meno probabile che avvenga in quanto è necessario un elevato inoculo del microrganismo per trasmettere l'infezione.

Il colera è endemico in alcune regioni dell'Asia, in Medio Oriente, Africa, America Centrale e Meridionale e negli Stati Uniti nella zona del Golfo del Messico. Nel 2010, un focolaio si è verificato ad Haiti e successivamente si è diffuso nella Repubblica Dominicana e a Cuba. I casi importati in Europa, Giappone ed Australia hanno provocato epidemie circoscritte.

Nelle aree endemiche le epidemie di solito avvengono durante i mesi caldi. L'incidenza è più alta tra i bambini. Nelle zone colpite di recente, le epidemie possono verificarsi in qualsiasi stagione e interessare pazienti di tutte le fasce di età.

Una forma più lieve di gastroenterite è causata da vibrioni non colerici.

La predisposizione all'infezione è variabile ed è maggiore nei soggetti di gruppo sanguigno O. Dato che i vibrioni sono sensibili all'acidità gastrica, l'ipocloridria e l'acloridria sono fattori predisponenti.

Gli individui che vivono nelle aree endemiche acquisiscono gradualmente un'immunità naturale.

Sintomatologia

Il periodo d'incubazione per il colera va da 1 a 3 giorni. Il colera si può presentare in forma subclinica, come un episodio diarroico lieve e non complicato, oppure come una malattia fulminante, potenzialmente letale.

I sintomi iniziali sono in genere una diarrea acquosa improvvisa, non dolorosa e vomito. La nausea è generalmente assente. Negli adulti la perdita di feci può essere superiore a 1 L/h, ma in genere è molto minore. Spesso le feci consistono di liquido bianco privo di materiale fecale (feci ad acqua di riso).

La conseguente grave deplezione di acqua ed elettroliti induce una sensazione di sete intensa, oliguria, crampi muscolari, debolezza e marcata perdita del turgore tissutale, con occhi infossati e raggrinzimento della pelle delle dita. Si hanno anche ipovolemia, emoconcentrazione, oliguria e anuria e acidosi metabolica grave con deplezione di K+ (ma con normale concentrazione sierica di Na+). Se il colera non viene trattato possono seguire collasso cardiocircolatorio con cianosi e stato stuporoso. L'ipovolemia prolungata può provocare necrosi tubulare renale.

La maggior parte dei pazienti risulta libera da V. cholerae entro 2 settimane dopo la cessazione della diarrea; portatori cronici delle vie biliari sono rari.

Diagnosi

  • Coprocoltura e sieroraggruppamento/subtipizzazione

La diagnosi di colera viene confermata dalla coprocoltura (è raccomandato l'uso di terreni selettivi) associata al successivo sieroraggruppamento/subtipizzazione. I test per V. cholerae sono disponibili nei laboratori di riferimento; il test della PCR (reazione a catena della polimerasi) può essere anche un'opzione. Il test rapido per il colera con lo stick reattivo è a disposizione per la salute pubblica in aree con accesso limitato ai test di laboratorio, ma la specificità di questo test è subottimale quindi i campioni positivi allo stick devono, se possibile, essere confermati dalla coltura.

Il colera deve essere distinto da malattie clinicamente simili provocate da ceppi produttori di enterotossine di Escherichia coli e occasionalmente di Salmonella e Shigella.

Devono essere misurati elettroliti, azotemia e creatinina sierica.

Trattamento

  • Reintegrazione dei liquidi

  • Doxiciclina, azitromicina, furazolidone, trimetoprim/sulfametossazolo o ciprofloxacina a seconda dei risultati dei test di sensibilità

Reintegrazione dei liquidi

È essenziale reintegrare le perdite di liquidi. I casi lievi possono essere trattati per via orale con soluzioni reidratanti standard. La rapida correzione dell'ipovolemia grave è determinante. È importante prevenire o correggere l'acidosi metabolica e l'ipokaliemia. Nei pazienti ipovolemici e gravemente disidratati, bisogna procedere con una reidratazione EV con soluzioni isotoniche (per dettagli sulla fluido terapia, Reidratazione orale e Reidratazione orale). Si deve anche somministrare acqua a volontà per via orale.

Per rimpiazzare la perdita di K+, può essere aggiunto KCl alla soluzione EV 10-15 mEq/L (10 a 15 mmol/L) o si possono somministrare oralmente 1 mL/kg per via orale di una soluzione 100 g/L di KHCO3 4 volte/die. La reintegrazione di K+ è importante soprattutto nei bambini, che tollerano male l'ipokaliemia.

Una volta ristabilita la volemia (fase di reidratazione), le quantità di liquidi necessarie per reintegrare le perdite in corso devono essere equivalenti al volume misurato delle feci (fase di mantenimento). L'adeguatezza dell'idratazione viene confermata dalla frequente valutazione clinica (la frequenza e la forza del polso, il turgore della pelle, la diuresi). Il plasma, i plasma expander e i farmaci vasopressori non devono essere impiegati al posto dell'acqua e degli elettroliti.

Una soluzione orale di glucosio ed elettroliti è efficace per rimpiazzare le perdite fecali e può essere utilizzata dopo la reidratazione EV iniziale, e può essere il solo mezzo di reidratazione nelle aree epidemiche, in cui la disponibilità di soluzioni parenterali di liquidi è limitata. I pazienti con disidratazione lieve o moderata e che sono in grado di bere possono essere reidratati con soluzioni orali (circa 75 mL/kg in 4 h). Quelli con disidratazione più grave hanno necessità superiori e possono aver bisogno di ricevere i liquidi tramite un sondino nasogastrico.

La soluzione orale di reidratazione raccomandata dall'OMS contiene 13,5 g di glucosio, 2,6 g di NaCl, 2,9 g di citrato trisodico diidrato (o 2,5 g di NaHCO3), e 1,5 g di KCl per litro di acqua da bere. Questa soluzione viene preparata in modo migliore utilizzando preparati sigillati e pre-dosati di glucosio e sali che sono ampiamente disponibili; un pacchetto è miscelato con 1 L di acqua pulita. Usando tali pacchetti di soluzioni orali di reidratazione si riduce al minimo la possibilità di errore quando soggetti non addestrati mescolano la soluzione. Se i pacchetti di soluzione orale di reidratazione non sono disponibili, un'alternativa potrebbe essere quella di mescolare mezzo cucchiaino di sale con 6 cucchiaini di zucchero in 1 L di acqua pulita. La soluzione orale di reidratazione deve essere continuata a volontà dopo la reidratazione in quantitativi almeno pari alle perdite in atto che si verificano con le feci e il vomito.

I cibi solidi devono essere somministrati solo dopo la scomparsa del vomito e il ritorno dell'appetito.

Antimicrobici

Una terapia precoce con un antibiotico orale efficace eradica i vibrioni, riduce il volume fecale del 50% e fa scomparire la diarrea nell'arco di 48 h. La scelta dell'antibiotico deve essere basata sulla sensibilità del V. cholerae isolato dalla comunità.

I farmaci efficaci per i ceppi sensibili comprendono

  • Doxiciclina: per gli adulti, una singola dose da 300 mg o 100 mg 2 volte/die il 1o giorno, quindi 100 mg 1 volta/die il 2o e il 3o giorno

  • Azitromicina: per le donne in gravidanza, una singola dose da 1 g o 20mg/kg per i bambini

  • Ciprofloxacina: per gli adulti, una singola dose di 1 g o 500 mg 1 volta/die per 3 giorni

Prevenzione

Per il controllo del colera, gli escrementi umani devono essere eliminati in maniera adeguata e le forniture d'acqua devono essere depurate. Nelle regioni endemiche l'acqua da bere deve essere bollita o clorata, e le verdure e il pesce devono essere consumati dopo adeguata cottura.

Sono disponibili numerosi vaccini anticolera orali.

Un vaccino monovalente orale monodose vivo attenuato, denominato Vaxchora® (liofilizzato V. cholerae CVD 103-HgR) è disponibile negli Stati Uniti per gli adulti di età compresa tra i 18 e i 64 anni che si recano in aree colpite da colera. Protegge dalle malattie causate da V. cholerae 01. L'efficacia di Vaxchora® oltre i 3-6 mesi è sconosciuta.

Due vaccini orali a cellula intera uccisa sono disponibili per l'uso in bambini e adulti a livello internazionale, ma non negli Stati Uniti:

  • Dukoral®: questo vaccino monovalente contiene solo batteri V. cholera 01 e El Tor più una piccola quantità di subunità b non tossica della tossina del colera; prima di prenderlo, deve essere miscelato in un liquido tampone (il pacchetto di liquido tampone viene sciolto in 150 mL di acqua fredda).

  • ShanChol®: questo vaccino bivalente più recente contiene sia i sierogruppi 01 che 0139 di V. cholera e non ha componenti aggiuntivi, eliminando la necessità di ingestione di liquidi al momento della vaccinazione.

Entrambi i vaccini forniscono dal 60 all'85% di protezione per un massimo di 5 anni. Entrambi richiedono 2 dosi e le dosi di richiamo sono raccomandate dopo 2 anni per le persone con rischio continuo di colera.

I vaccini iniettabili forniscono meno protezione per periodi di tempo più brevi, con più effetti avversi e non sono raccomandati quando un vaccino orale è disponibile.

La profilassi antibiotica non è raccomandata in caso di contatti domestici con pazienti affetti da colera a causa della carenza di dati a supporto di ciò.

Punti chiave

  • I sierogruppi 01 e 0139 di V. cholerae producono un'enterotossina che può causare una grave diarrea, a volte fatale, che spesso si verifica in diffuse epidemie causate da esposizione di massa ad acqua o cibo contaminati.

  • Altri sierogruppi di V. cholerae possono causare patologie più lievi e non epidemiche.

  • La diagnosi avviene per mezzo della coltura delle feci e della sierotipizzazione; un test rapido con lo stick reattivo è utile per identificare i focolai in aree remote.

  • La reidratazione è critica; la soluzione orale di reidratazione è generalmente sufficiente per la maggior parte dei casi ma i pazienti con grave ipovolemia richiedono la somministrazione di liquidi EV.

  • Somministrare ad adulti infetti doxiciclina o azitromicina (per donne in gravidanza e bambini) in attesa dei risultati dei test di sensibilità.

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