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Vaiolo

(Variola)

Di

Brenda L. Tesini

, MD, University of Rochester School of Medicine and Dentistry

Ultima modifica dei contenuti apr 2019
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Il vaiolo è una malattia altamente contagiosa causata dal virus del vaiolo, un orthopoxvirus. Provoca il decesso in una percentuale che arriva fino al 30% dei casi. L'infezione naturale è stata eradicata. La principale preoccupazione per lo scoppio di epidemie è legata al bioterrorismo. Si manifesta con sintomi sistemici gravi e un caratteristico rash pustoloso. Il trattamento è generalmente di supporto e potenzialmente con farmaci antivirali. La prevenzione implica la vaccinazione che, per via dei rischi correlati, è limitata a pazienti selezionati.

Nessun caso di vaiolo si è verificato al mondo dal 1977, per via della vaccinazione su scala mondiale. Nel 1980, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha raccomandato la sospensione della pratica routinaria della vaccinazione anti-vaiolosa. Negli Stati Uniti tale pratica è cessata nel 1972. Poiché l'uomo rappresenta l'unico ospite naturale del virus del vaiolo e poiché il virus non può sopravvivere > 2 giorni nell'ambiente, l'OMS ha dichiarato eradicata l'infezione naturale.

Le preoccupazioni riguardanti il bioterrorismo sono legate ai campioni di virus del vaiolo conservati nei centri di ricerca o addirittura per virus creati artificialmente che potrebbero causarne la ricomparsa (vedi Agenti biologici come armi e CDC: Smallpox: Bioterrorism).

Fisiopatologia

Esistono almeno 2 ceppi di virus del vaiolo umano:

  • Variola major (vaiolo classico), il ceppo più virulento

  • Variola minor (alastrim), il ceppo meno virulento

Il vaiolo presenta una trasmissione di tipo interumano per inalazione o, in minor misura, per contatto diretto. Anche indumenti o lenzuola contaminate possono trasmettere l'infezione. La contagiosità è massima per i primi 7-10 giorni dalla comparsa dell'esantema. Una volta formatesi le croste sulle lesioni cutanee, l'infettività diminuisce.

Il tasso di attacco raggiunge l'85% negli individui non vaccinati e l'infezione può portare fino a 4-10 casi secondari per ciascun caso indice. Tuttavia, l'infezione tende a diffondersi lentamente e, soprattutto, tra persone a stretto contatto tra loro.

Il virus invade la mucosa orofaringea o respiratoria e si moltiplica nei linfonodi regionali, portando poi alla viremia. Infine si localizza nei piccoli vasi sanguigni del derma e della mucosa orofaringea. Gli altri organi di rado sono clinicamente coinvolti, ad eccezione di un interessamento occasionale del sistema nervoso centrale, in cui può svilupparsi encefalite. Può svilupparsi un'infezione batterica secondaria a livello cutaneo, polmonare e scheletrico.

Sintomatologia

Variola major

La variante major ha un periodo di incubazione di 10-12 giorni (variabile da 7 a 17 giorni), seguito da un periodo prodromico di 2-3 giorni caratterizzato da febbre, cefalea, lombalgia ed estremo malessere. Talvolta possono presentarsi dolore addominale severo e vomito. Dopo la fase prodromica, compaiono lesioni maculo-papulari sulla mucosa orofaringea, sul volto e sulle braccia, diffondendosi rapidamente al tronco e alle gambe. Le lesioni orofaringee si ulcerano rapidamente. Dopo 1-2 giorni, le lesioni cutanee diventano vescicolari e poi pustolose. Le papule sono più numerose sul viso e sugli arti che sul tronco e possono interessare il palmo delle mani. Le pustole sono tondeggianti e tese e appaiono collocate in profondità. Le lesioni cutanee del vaiolo, a differenza di quelle della varicella, si trovano tutte al medesimo stadio di evoluzione in una determinata parte del corpo. Dopo 8 o 9 giorni le pustole diventano croste. Importanti cicatrici residue sono tipiche.

Il tasso di mortalità è di circa il 30%. La mortalità è dovuta alla massiva risposta infiammatoria che causa shock e insufficienza multiorgano e avviene solitamente durante la 2a settimana di malattia.

Circa il 5-10% dei soggetti con variola major sviluppa una variante emorragica o una maligna (vaiolo piatto).

La forma emorragica è più rara e ha un periodo prodromico più breve e intenso, seguito da un eritema generalizzato ed emorragie cutanee e mucose. È invariabilmente letale entro 5 o 6 giorni.

La forma maligna ha un simile periodo prodromico severo, seguito dallo sviluppo di lesioni cutanee confluenti, piatte, non pustolose. Nei sopravvissuti, l'epidermide frequentemente desquama.

Variola minor

La variola minor determina sintomi simili ma molto meno gravi, con un esantema meno esteso.

Il tasso di mortalità è < 1%.

Diagnosi

  • Reazione a catena della polimerasi (PCR)

  • Microscopia elettronica

A meno che non sia riportata un'esposizione in laboratorio o sospettata un'epidemia (da bioterrorismo), solo i pazienti che soddisfano la definizione clinica di vaiolo devono essere sottoposti al test a causa di possibili risultati falsi positivi. Un algoritmo per la valutazione del rischio di vaiolo in pazienti con febbre e rash è disponibile sul sito web di CDC (CDC Algorithm Poster for Evaluation of Suspected Smallpox).

La diagnosi di vaiolo è confermata documentando la presenza del DNA del vaiolo mediante PCR (reazione a catena della polimerasi) in campioni da vescicole o pustole. Oppure la presenza del virus può essere identificata mediante microscopia elettronica o coltura virale del materiale raschiato da lesioni cutanee e confermata successivamente mediante PCR (reazione a catena della polimerasi). Ogni caso sospetto di vaiolo deve essere immediatamente notificato alle autorità di sanità pubblica o ai Centers for Disease Control and Prevention (CDC) al 770-488-7100 (Ndt: in Italia le malattie infettive vanno notificate al servizio di Igiene e Sanità Pubblica dell'ASL di riferimento.) Queste agenzie quindi si adoperano per effettuare le analisi in un laboratorio ad elevato livello di sicurezza (biosicurezza di livello 4).

Sono in fase di sviluppo test di rilevazione al point of care dell'antigene.

Trattamento

  • Terapia di supporto

  • Isolamento

  • Possibilmente tecovirimat, tenere in considerazione cidofovir o brincidofovir (CMX001)

Il trattamento del vaiolo in genere è di supporto, con antibiotici per eventuali superinfezioni batteriche. Tuttavia, il farmaco antivirale tecovirimat è stato approvato dall'FDA (Food and Drug Administration) nel 2018 sulla base di studi sperimentali, ed è il primo farmaco a essere autorizzato per il trattamento del vaiolo (1). Sebbene la sua efficacia contro il vaiolo negli esseri umani sia sconosciuta, il tecorvirimat è probabilmente il farmaco di scelta per il tentativo di trattamento, ed è disponibile presso la riserva strategica nazionale dell'US Department of Health and Human Services. Il cidofovir e il farmaco sperimentale brincidofovir (CMX001) possono essere considerati (2).

L'isolamento dei soggetti con vaiolo è essenziale. Nelle epidemie limitate, i malati possono essere isolati in ospedale in stanze a pressione negativa equipaggiate con filtri a materiale particolato ad elevata efficacia. In corso di epidemie di massa, può essere necessario l'isolamento domestico. I contatti devono essere posti sotto sorveglianza, in genere misurandone quotidianamente la temperatura corporea; se sviluppano una temperatura > 38° C o altro segno di malattia, devono essere isolati nella loro abitazione.

Riferimento relativo al trattamento

Prevenzione

Il vaccino antivaioloso autorizzato negli Stati Uniti è composto dal virus vaccinico (vaccinia virus), che è correlato al vaiolo umano e fornisce immunità crociata. Il vaccino viene somministrato con un ago biforcato immerso nel vaccino ricostituito. L'ago viene conficcato rapidamente 15 volte in un'area di circa 5 mm di diametro con una forza sufficiente a produrre un lieve stillicidio di sangue. Il sito della vaccinazione viene coperto con un bendaggio per evitare la diffusione del virus vaccinico ad altre aree corporee o ai contatti prossimi. Febbre, malessere e mialgie sono frequenti la settimana successiva alla vaccinazione. L'efficacia della vaccinazione è indicata dallo sviluppo di una pustola intorno alla 7a giornata. La rivaccinazione può produrre soltanto una papula circondata da eritema, di massima intensità fra il 3o e il 7o giorno. Individui che non presentino questi segni di efficacia devono ricevere un'altra dose di vaccino.

Sono stati sviluppati due vaccini vivi attenuati (virus vaccinico vivo modificato Ankara [Modified Vaccinia Ankara-MVA] e LC16m8); il virus vaccinico vivo modificato Ankara è autorizzato in Europa e l'LC16m8 in Giappone. Il virus vaccinico vivo modificato Ankara e un altro vaccino sperimentale, il vaccino contro il vaiolo Aventis Pasteur (APSV), sono disponibili presso la riserva nazionale strategica (Strategic National Stockpile) in caso di emergenza.

Dopo una singola vaccinazione la risposta immune inizia ad attenuarsi dopo 5 anni ed è probabilmente trascurabile dopo 20 anni. Negli individui rivaccinati con successo una o più volte, una certa immunità residua può persistere per ≥ 30 anni.

Finché non si verifica un focolaio epidemico nella popolazione, la vaccinazione pre-esposizione rimane consigliata solo a coloro ad alto rischio di esposizione al virus (p. es., tecnici di laboratorio [1]).

Vaccinia

Complicanze del vaccino anti-vaiolico

I fattori di rischio per le complicanze comprendono manifestazioni cutanee estese (in particolare eczema), patologie o terapie immunosoppressive, infiammazioni oftalmiche e gravidanza. Una vaccinazione diffusa non è raccomandata per via dei rischi correlati.

Complicanze gravi si verificano in circa 1 su 10 000 pazienti, dopo la vaccinazione primaria e comprendono

  • Encefalite postvaccinica

  • Vaccinia progressiva

  • Eczema vaccinico

  • Vaccinia generalizzata

  • Miocardite e/o pericardite

  • Cheratite vaccinica

  • Eruzioni cutanee non infettive

L'encefalite post-vaccinica si verifica in circa 1 ricevente della vaccinazione primaria ogni 300 000, tipicamente 8-15 giorni dopo l'inoculo.

La vaccinia progressiva (vaccinia necrosum) dà luogo a lesioni vacciniche (vescicolari) persistenti, che si diffondono alla cute adiacente e in seguito ad altre aree cutanee, alle ossa e ai visceri. La vaccinia progressiva può verificarsi dopo la vaccinazione primaria o dopo la rivaccinazione, ma si presenta quasi esclusivamente in pazienti con un difetto sottostante dell'immunità cellulo-mediata; talora è fatale.

L'eczema vaccinico si manifesta con lesioni cutanee localizzate sulle aree di eczema attivo o anche in remissione.

La vaccinia generalizzata è dovuta a disseminazione ematogena del virus del vaiolo vaccinico e provoca lesioni vacciniche in molteplici distretti corporei; è solitamente benigna.

La cheratite vaccinica è una complicanza rara che si verifica quando il virus vaccinico viene inavvertitamente inoculato nell'occhio.

Alcune gravi complicanze della vaccinazione sono trattate con immunoglobuline vacciniche; è stato riportato un caso di eczema vaccinico trattato apparentemente con successo con immunoglobuline vacciniche, cidofovir, e tecovirimat. In passato, ai pazienti ad alto rischio sottoposti a vaccinazione post-esposizione, venivano simultaneamente somministrate immunoglobuline vacciniche nel tentativo di prevenire le complicanze. L'efficacia di questa procedura è ignota e non è raccomandata dai CDC. Negli Stati Uniti, le immunoglobuline vacciniche sono disponibili solo presso il CDC.

Profilassi post-esposizione

La vaccinazione post-esposizione può prevenire o limitare in modo significativo la gravità della malattia ed è indicata nei familiari e in persone a contatto stretto con pazienti affetti da vaiolo. La somministrazione precoce è più efficace, ma alcuni benefici si possono avere fino a 4 giorni dopo l'esposizione.

Riferimenti di prevenzione

  • 1. Petersen BW, Harms TJ, Reynolds MG, et al: Use of vaccinia virus smallpox vaccine in laboratory and health care personnel at risk for occupational exposure to orthopoxviruses: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65 (10):257–262, 2016. doi: 10.15585/mmwr.mm6510a2.

Punti chiave

  • Non si verificano casi di vaiolo dal 1977, ma esiste la possibilità di un eventuale utilizzo in ambito bioterroristico.

  • La diagnosi viene fatta mediante PCR (reazione a catena della polimerasi).

  • Il trattamento è principalmente di supporto, ma il tecorivimat è stato approvato per l'uso; si possono considerare il cidofovir e il farmaco sperimentale brincidofovir (CMX001).

  • La vaccinazione è altamente protettiva, ma le complicanze rare (circa 1:10 000) possono essere gravi.

  • L'immunità si attenua nel corso di decenni.

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