La malattia di Chagas è un'infezione da protozoi della specie Trypanosoma cruzi, che viene trasmessa in genere da punture di Triatominae (cimici del bacio) o, meno comunemente, attraverso l'ingestione di succo di canna da zucchero o alimenti contaminati da Triatominae infetti o dalle loro feci, tramite trasfusione di sangue o trapianto di organo da un donatore infetto, o per trasmissione materno-fetale. I sintomi d'esordio dopo un morso da Triatominae in genere sono costituiti da una lesione cutanea o da edema periorbitale unilaterale, poi insorgono febbre, malessere, linfoadenopatia generalizzata ed epatosplenomegalia; anni più tardi, alcuni pazienti infettati sviluppano aritmie, cardiomiopatia cronica o, meno comunemente, megaesofago o megacolon. Nei pazienti con infezione da HIV avanzata, la pelle o il cervello possono essere colpiti. La diagnosi si basa sull'identificazione dei tripanosomi nel sangue periferico o negli aspirati degli organi infetti. I test per la ricerca di anticorpi sono sensibili e possono quindi essere utili. Il trattamento consiste in nifurtimox o benznidazolo; tuttavia, i farmaci antiparassitari non invertono il decorso della malattia cardiaca o intestinale che si è sviluppata.
La malattia di Chagas è causata dal Trypanosoma cruzi. L'infezione viene principalmente trasmessa all'uomo quando viene punto dalle Triatominae (chiamate anche reduvidi, cimici dei baci o cimici assassine).
Meno frequentemente, T. cruzi è trasmessa dall'ingestione di succo di canna da zucchero o cibo contaminato da Triatominae infette o dalle loro feci, per via transplacentare da una madre infetta al suo feto o tramite trasfusione di sangue o da un trapianto di organi da un donatore infetto.
I serbatoi non umani comprendono cani domestici, opossum, armadilli, ratti, procioni e molti altri animali. (Vedi anche Trypanosomiasis in Animals.)
I Triatominae si trovano in tutto il Nord America, l'America Centrale e il Sud America.
In tutto il mondo, circa 6-8 milioni di persone sono cronicamente infette da T. cruzi. La maggior parte delle infezioni si riscontra in persone dell'America Latina continentale, dove il T. cruzi rimane endemico in 21 Paesi (1). Tuttavia, l'incidenza dell'infezione da T. cruzi è diminuita in America Latina grazie al miglioramento degli alloggi, allo screening dei donatori di sangue e di organi e ad altre misure di controllo.
Nel 2010, circa 1,13 milioni di donne in età fertile in America Latina sono state infettate da T. cruzi. Si stima che dall'1 al 5% dei loro figli siano nati con infezione congenita. Almeno 15 000 casi di infezione congenita si verificano ogni anno in America Latina (1).
Circa 288 000 persone negli Stati Uniti sono state infettate da T. cruzi tra il 2014 e il 2018 (1). La maggior parte delle infezioni sono state acquisite da persone che hanno vissuto in regioni endemiche. Sebbene rara, la trasmissione locale da vettori è stata sempre più riconosciuta negli Stati Uniti e casi autoctoni (p. es., indigeni) sono stati documentati in Arizona, Arkansas, California, Louisiana, Mississippi, Missouri, Tennessee e Texas (2). Circa 40 000 donne in età fertile negli Stati Uniti sono affette dalla malattia di Chagas (3). (Vedi anche Centers for Disease Control and Prevention: Trypanosomiasis, American/Chagas Disease.)
Riferimenti generali
1. Cucunubá ZM, Gutiérrez-Romero SA, Ramírez JD, et al. The epidemiology of Chagas disease in the Americas. Lancet Reg Health Am. 2024;37:100881. Published 2024 Sep 13. doi:10.1016/j.lana.2024.100881
2. Beatty NL, Klotz SA. Autochthonous Chagas Disease in the United States: How Are People Getting Infected?. Am J Trop Med Hyg. 2020;103(3):967-969. doi:10.4269/ajtmh.19-0733
3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Considerations for Congenital Chagas Disease. Accessed March 21, 2025.
Fisiopatologia della malattia di Chagas
La malattia di Chagas è in genere diffusa quando un insetto Triatominae morde una persona o un animale infetto, poi morde un'altra persona. Mentre pungono, le cimici infette depositano sulla cute le feci che contengono i tripomastigoti metaciclici. Queste forme infettanti entrano attraverso la soluzione di continuo creata sulla cute dalla puntura o penetrano attraverso la congiuntiva o le mucose.
Oltre agli esseri umani, una serie di altri mammiferi fungono da ospiti serbatoio per T. cruzi (p. es., armadilli, opossum, procioni, ratti dei boschi, alcuni altri roditori, cani domestici). Le specie vettoriali comuni di Triatominae per la tripanosomiasi appartengono ai generi Triatoma, Rhodnius e Panstrongylus.
I parassiti invadono i macrofagi nel sito di ingresso e si trasformano in amastigoti che si moltiplicano per scissione binaria; gli amastigoti si trasformano in tripomastigoti, entrano nel flusso sanguigno e negli spazi tissutali, e infettano altre cellule. Le cellule del sistema reticoloendoteliale, del miocardio, dei muscoli e del sistema nervoso sono quelle più comunemente coinvolte nell'infezione.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention, Global Health, Division of Parasitic Diseases and Malaria.
Sintomatologia della malattia di Chagas
L'infezione da T. cruzi ha 3 fasi:
Acuta
Indeterminata cronica
Cronica
L'infezione acuta è seguita da un periodo cronico indeterminato (latente), in cui le persone possono rimanere asintomatiche o progredire verso la malattia cronica. L'immunosoppressione può riattivare l'infezione, provocando parassitemia elevata e in alcune persone lesioni cutanee o cerebrali.
Fase acuta
L'infezione da T. cruzi acuta nelle aree endemiche in genere si verifica durante l'infanzia e può essere asintomatica.
Quando presenti, i sintomi iniziano 1-2 settimane dopo l'esposizione. Una lesione cutanea indurata, eritematosa (chagoma) compare a livello della sede di ingresso del parassita. Quando il sito di inoculazione è la congiuntiva, l'edema perioculare e palpebrale monolaterale con congiuntivite e linfoadenopatia preauricolare sono indicati globalmente come segno di Romaña.
CDC image courtesy of the WHO/TDR Image Library.
La malattia acuta di Chagas è fatale in una piccola percentuale di pazienti; il T. cruzi è cardiotropico e il decesso deriva da una miocardite acuta con insufficienza cardiaca o talvolta da meningoencefalite. Nei rimanenti casi, i sintomi regrediscono senza terapia.
La malattia acuta di Chagas nei pazienti immunocompromessi, per esempio quelli con infezione avanzata da HIV, può essere grave e manifestarsi in modo atipico, con lesioni cutanee e, raramente, lesioni cerebrali con rinforzo ad anello.
Le infezioni congenite sono per lo più asintomatiche, ma nel 10-30% dei neonati si verificano manifestazioni aspecifiche, tra cui prematurità, basso peso alla nascita, febbre, epatosplenomegalia, anemia e trombocitopenia (1). Raramente, la morte può derivare da una malattia fulminante. I segni di infezione acuta si risolvono anche senza terapia nella maggior parte delle infezioni congenite.
Stadio indeterminato cronico
I pazienti con infezione indeterminata cronica presentano prove parassitologiche e/o sierologiche di infezione da T. cruzi ma non hanno sintomi, reperti fisici anormali, o prove di coinvolgimento cardiaco o gastrointestinale, come valutato tramite ECG e tracciato del ritmo, ecocardiogramma, radiografia del torace o altri studi.
Molti pazienti infetti vengono individuati tramite screening con il test del saggio immuno-assorbente legato ad un enzima (enzyme-linked immunosorbent assay, [ELISA]) e confermati con il test di radioimmunoprecipitazione quando donano il sangue. La maggior parte dei pazienti rimane in questa fase asintomatica per il resto della vita.
Stadio cronico con coinvolgimento cardiaco o gastrointestinale
La malattia cronica di Chagas si sviluppa nel 20-30% dei pazienti dopo la fase cronica indeterminata, che può durare anni o decenni (2). I parassiti sono probabilmente presenti nella malattia cronica; una reazione autoimmune può anche contribuire al danno d'organo. I principali effetti sono:
Cardiaci
Gastrointestinali
La cardiopatia, di solito, si manifesta con anomalie di conduzione, tra cui il blocco di branca destra o il blocco fascicolare anteriore sinistro. La cardiomiopatia cronica spesso segue una dilatazione flaccida di tutte le camere, aneurismi apicali e progressione delle lesioni nel sistema di conduzione. Nei pazienti può verificarsi insufficienza cardiaca, sincope, morte improvvisa a causa di blocco cardiaco di conduzione o aritmia ventricolare, o tromboembolia. L'ECG può mostrare un blocco di branca destra o un blocco cardiaco completo.
La malattia del tratto gastrointestinale si manifesta con sintomi simili all'acalasia o alla malattia di Hirschsprung. Il megaesofago di Chagas si manifesta con disfagia e può portare a polmoniti "ab ingestis" o a gravi forme di malnutrizione. Il megacolon può indurre prolungati periodi di stipsi e volvolo intestinale.
Riferimenti relativi alla sintomatologia
1. Matthews S, Tannis A, Puchner KP, et al. Estimation of the morbidity and mortality of congenital Chagas disease: A systematic review and meta-analysis. PLoS Negl Trop Dis. 2022;16(11):e0010376. Published 2022 Nov 7. doi:10.1371/journal.pntd.0010376
2. CDC: Clinical Care of Chagas Disease. Accessed March 21, 2025.
Diagnosi della malattia di Chagas
Microscopia ottica di strisci di sangue (goccia spessa o striscio sottile) o di tessuto (malattia acuta di Chagas)
Test sierologico di screening confermato da un secondo test (malattia di Chagas cronica)
Test basati sulla reazione a catena della polimerasi (PCR) (fasi acute, croniche con interessamento cardiaco o gastrointestinale e malattie di Chagas congenite)
Nelle aree endemiche, xenodiagnosi (esame microbiologico del contenuto intestinale delle Triatominae)
Il numero dei tripanosomi nel sangue periferico è elevato durante la fase acuta della malattia di Chagas e può essere facilmente rilevato esaminando strisci sottili o spessi. Al contrario, durante la fase indeterminata cronica o cronica sono presenti in circolo pochi parassiti. La diagnosi definitiva della malattia di Chagas in fase acuta può anche essere effettuata esaminando il tessuto dei linfonodi o del cuore.
La PCR (reazione a catena della polimerasi) viene utilizzata quando il livello di parassitemia è probabilmente alto, come si verifica nella malattia acuta di Chagas, nella malattia congenita di Chagas, o dopo trasmissione per trasfusione di sangue, trapianto o esposizione a laboratori (1).
Nelle aree endemiche è stata utilizzata la xenodiagnosi; si tratta di esaminare il contenuto intestinale di Triatominae allevate in laboratorio dopo aver ingerito un pasto di sangue da una persona che si pensa abbia la malattia di Chagas.
Nei pazienti immunocompetenti con malattia di Chagas cronica, i test sierologici, come il test di immunofluorescenza indiretta (IFA) e i dosaggi immunoenzimatici/saggi immuno-assorbenti legati ad un enzima (EIA/ELISA), vengono spesso eseguiti per rilevare gli anticorpi T. cruzi. Per confermare la diagnosi, devono essere eseguiti almeno 2 diversi test sierologici con risultati positivi, idealmente utilizzando diverse metodologie di test (2). I test sierologici sono sensibili, ma possono produrre risultati falsi positivi in pazienti affetti da leishmaniosi o altre malattie. Così, un test sierologico iniziale positivo è seguito da uno o più diversi test (p. es., negli Stati Uniti, un immunoblot per rilevare gli antigeni escreti-secreti del tripomastigote [TESA]), o talvolta si può utilizzare la microscopia ottica di strisci di sangue o di un campione di tessuto per confermare la diagnosi. Se i risultati iniziali sono discordanti, i test devono essere ripetuti utilizzando un secondo campione. I test sierologici vengono anche utilizzati per lo screening dei donatori di sangue per la presenza di T. cruzi nelle aree endemiche.
Test accessori in pazienti con malattia di Chagas cronica
Dopo che la malattia di Chagas è stata diagnosticata, devono essere eseguiti i seguenti test, a seconda dei riscontri:
Nessun sintomo ma documentata infezione da T. cruzi: un ECG di screening e una striscia del ritmo e una radiografia del torace
Potenziali anomalie cardiache rilevate con un test di screening o sintomi che suggeriscono malattia cardiaca: ecocardiografia
Disfagia o altri segni/sintomi gastrointestinali: accertamenti radiologici gastrointestinali con studio contrastografico del transito e/o accertamenti endoscopici
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Trypanosomiasis, American/Chagas Disease. CDC Yellow Book 2024.
2. Miller JM, Binnicker MJ, Campbell S, et al. Guide to Utilization of the Microbiology Laboratory for Diagnosis of Infectious Diseases: 2024 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and the American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. Published online March 5, 2024. doi:10.1093/cid/ciae104
Trattamento della malattia di Chagas
Benznidazolo o nifurtimox
Terapia di supporto
Il trattamento della malattia di Chagas in fase acuta con farmaci antiparassitari comporta quanto segue:
Riduce rapidamente la parassitemia
Accorcia la malattia clinica
Riduce il rischio di mortalità
Riduce la probabilità di malattia cronica
Il trattamento antiparassitario è indicato per tutti i casi di malattia di Chagas acuta, congenita o riattivata e per infezione indeterminata cronica nei bambini fino a 18 anni. Più il paziente è giovane e più il trattamento viene iniziato precocemente, più è probabile che il trattamento si concluda con la cura parassitologica.
L'efficacia del trattamento diminuisce con il prolungarsi della durata dell'infezione, e gli effetti avversi sono più probabili negli adulti. Il trattamento è raccomandato anche per gli adulti dai 18 ai 50 anni a meno che non presentino evidenze di un disturbo cardiaco o gastrointestinale avanzato. Per i pazienti di età > 50 anni, il trattamento è individualizzato sulla base di potenziali rischi e benefici.
Una volta che appaiono i segni di malattia cardiaca avanzata o di malattia gastrointestinale, i farmaci antiparassitari non sono raccomandati.
Le misure di supporto comprendono il trattamento dell'insufficienza cardiaca, pacemaker per un blocco cardiaco, farmaci antiaritmici, trapianto cardiaco, dilatazione esofagea, iniezioni di tossina botulinica nello sfintere esofageo inferiore e chirurgia del tratto gastrointestinale per megacolon.
Gli unici farmaci antiparassitari efficaci sono il benznidazolo e il nifurtimox (1).
Il benznidazolo generalmente è tollerato meglio, e la durata del trattamento è più breve. Sia il benznidazolo sia il nifurtimox hanno sostanziale tossicità, che aumenta con l'età. Le controindicazioni per il trattamento comprendono gravi malattie del fegato o dei reni. I bambini piccoli di solito tollerano il trattamento meglio degli adulti.
Quando alle donne viene diagnosticata la malattia di Chagas durante la gravidanza, il trattamento è in genere ritardato fino a dopo il parto, e il bambino viene quindi trattato se infetto. Questi farmaci non sono raccomandati per l'uso in donne in gravidanza o in allattamento.
Gli effetti avversi comuni del benznidazolo comprendono dermatite allergica, anoressia, perdita di peso, neuropatia periferica e insonnia.
Gli effetti avversi comuni del nifurtimox sono anoressia, nausea, vomito, perdita di peso, polineuropatia, mal di testa, capogiri e vertigini.
Riferimento relativo al trattamento
1. Bern C, Montgomery SP, Herwaldt BL, et al. Evaluation and treatment of Chagas disease in the United States: a systematic review. JAMA. 2007;298(18):2171-2181. doi:10.1001/jama.298.18.2171
Prevenzione della malattia di Chagas
L'intonacamento delle pareti e la sostituzione dei tetti di paglia o la ripetuta vaporizzazione delle case con insetticidi a effetto residuo (quelli con durata d'azione prolungata) possono controllare le Triatominae.
L'infezione nei viaggiatori è rara e può essere evitata se non si dorme in case di paglia e fango o, nel caso in cui sia inevitabile dormire in tali dimore, usando delle zanzariere.
Un'altra misura preventiva consiste nell'evitare il succo di canna da zucchero fresco o altri alimenti che potrebbero essere contaminati.
Lo screening delle donne a rischio in età fertile e il trattamento prima della gravidanza riducono la probabilità di infezione congenita.
I donatori di sangue e di organi sono sottoposti a screening in molte aree endemiche. Dal 2006 negli Stati Uniti, i donatori di sangue e di organi sono anche sottoposti a screening per prevenire la malattia di Chagas trasfusionale e da trapianto d'organo.
Punti chiave
La malattia di Chagas è causata da Trypanosoma cruzi, che viene trasmesso dalle Triatominae (reduvidi, cimici del bacio o cimici assassine).
L'infezione è endemica in America Latina; circa 6-8 milioni di persone in tutto il mondo, tra cui circa 288 000 persone negli Stati Uniti (principalmente persone che hanno vissuto in aree endemiche), sono infettate.
Lo stadio acuto è seguito dallo stadio cronico indeterminato, in cui i pazienti possono rimanere asintomatici, ma nel 20-30% dei pazienti, lo stadio cronico indeterminato progredisce verso lo stadio cronico, che colpisce in particolare il cuore e/o il tratto gastrointestinale.
La diagnosi di infezione acuta da Chagas si effettua con microscopia ottica di strisci di sangue (sottili o spessi) o un campione di tessuto o test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction).
Diagnosticare l'infezione cronica da T. cruzi mediante test sierologici con immunoblot TESA (antigeni escreti-secreti da tripomastigoti) di conferma o altri saggi per anticorpi.
Utilizzare test basati sulla PCR (Polymerase Chain Reaction) per valutare casi potenzialmente trasmessi per via transplacentare o tramite trasfusione, trapianto o esposizione in laboratorio.
Dopo la diagnosi di malattia di Chagas, eseguire un ecocardiogramma se i pazienti presentano potenziali anomalie cardiache a un test di screening o sintomi che suggeriscono una malattia cardiaca; eseguire una radiografia del torace, un ECG di screening e un tracciato del ritmo se i pazienti non presentano sintomi ma hanno un'infezione confermata da T. cruzi; ed eseguire studi di contrasto gastrointestinali o endoscopia se i pazienti presentano disfagia o altri sintomi gastrointestinali.
Somministrare benznidazolo o nifurtimox ai pazienti con malattia di Chagas acuta, congenita o riattivata, ai bambini fino a 18 anni con infezione cronica e agli adulti dai 18 ai 50 anni che non presentano una malattia cardiaca o gastrointestinale avanzata; questi farmaci non devono essere somministrati a pazienti in gravidanza o in allattamento.
Per i pazienti di età > 50 anni con infezione cronica, il trattamento è individualizzato sulla base di un bilancio di rischi e benefici.
I farmaci antiparassitari non sono efficaci nei pazienti con malattia di Chagas cardiaca o gastrointestinale avanzata, ma le misure di supporto possono essere di ausilio (p. es., trattamento dell'insufficienza cardiaca, pacemaker per i blocchi cardiaci, farmaci antiaritmici, trapianto cardiaco, dilatazione esofagea, iniezioni di tossina botulinica nello sfintere esofageo inferiore, chirurgia del tratto gastrointestinale).
Per ulteriori informazioni
Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Clinical Care of Chagas Disease
MSD Veterinary Manual: Trypanosomiasis in Animals
