Per disuria si intende la minzione dolorosa o fastidiosa, caratterizzata tipicamente da un dolore acuto e urente. Alcune affezioni causano dolore intenso alla regione della vescica o del perineo. La disuria è un sintomo estremamente frequente nelle donne, ma può verificarsi negli uomini e può comparire a qualsiasi età.
Fisiopatologia della disuria
La disuria deriva dall'irritazione del trigono vescicale o dell'uretra. Un'infiammazione o la stenosi dell'uretra determinano difficoltà ad iniziare la minzione, nonché bruciore durante la minzione stessa. L'irritazione del trigono causa contrazioni della vescica e provoca minzioni frequenti e dolorose. Il più delle volte, la disuria deriva da un'infezione nel tratto inferiore delle vie urinarie, ma può essere causata anche da un'infezione delle vie urinarie alte. Nelle infezioni delle vie urinarie superiori, viene compromessa la capacità di concentrazione renale e ciò rappresenta il motivo principale della minzione frequente.
Eziologia della disuria
La disuria è in genere causata da flogosi dell'uretra o della vescica; nelle donne, anche le lesioni perineali (p. es., da vulvovaginite o virus dell'herpes simplex) possono essere dolorose, per l'esposizione al contatto con l'urina. Nella maggior parte dei casi è dovuta ad infezione, ma talvolta la responsabilità è da attribuire a malattie infiammatorie non infettive (vedi tabella Alcune cause di disuria). Alcuni pazienti hanno disuria o pollachiuria con alcuni cibi o bevande. I comuni irritanti possono comprendere l'alcol, la caffeina e i cibi acidi (p. es., gli agrumi).
Complessivamente, le cause più frequenti di disuria sono
Cistite
Uretrite da infezioni a trasmissione sessuale
Alcune cause di disuria
Causa | Reperti indicativi | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Patologie infettive* | ||
Spesso secrezione cervicale Anamnesi positiva per rapporti non protetti | Esami per infezioni a trasmissione sessuale | |
Di solito pollachiuria e urgenza A volte ematuria o urine maleodoranti Dolenzia vescicale | Valutazione clinica con o senza analisi delle urine a meno che non siano presenti segni d'allarme† | |
Valutazione clinica | ||
Prostata ingrandita, dolente Spesso anamnesi di sintomi da ostruzione | Valutazione clinica | |
Di solito secrezione visibile Anamnesi positiva per rapporti non protetti | Esami per infezioni a trasmissione sessuale | |
Secrezione vaginale Eritema delle labbra e del vestibolo vaginale | Valutazione clinica, esame delle urine con urinocoltura per escludere infezioni delle vie urinarie Considerare un cateterismo per ridurre al minimo la contaminazione del campione | |
Malattie infiammatorie | ||
Sostanze irritanti o allergeni da contatto (p. es., spermicidi, lubrificanti, preservativo in lattice), corpi estranei nella vescica, parassiti, calcoli, chemioterapia (ciclofosfamide) e radiazioni | Infiammazione esterna Anamnesi Anamnesi familiare | Valutazione clinica Esame delle urine Diagnostica per immagini del tratto urinario e della pelvi |
Sintomi cronici Reperto negativo per altre cause, più frequenti | ||
Spondiloartropatie (p. es., artrite reattiva o sindrome di Behçet) | Precedenti sintomi gastrointestinali o articolari o entrambi Lesioni della cute e delle mucose | Valutazione clinica Esami per infezioni a trasmissione sessuale |
Altre patologie | ||
Postmenopausale (compresi i deficit di estrogeni dovuti a farmaci, interventi chirurgici o radiazioni) Spesso dispareunia Atrofia o eritema delle pliche vaginali | Valutazione clinica | |
Neoplasie (in genere cancro della vescica, della prostata o dell'uretra) | Sintomi di lunga durata Solitamente ematuria senza piuria o infezione | Cistoscopia, citologia urinaria Possibile biopsia prostatica o biopsia della vescica |
* Gli agenti patogeni più comuni comprendono i batteri non sessualmente trasmessi (per lo più Escherichia coli, Staphylococcus saphrophyticus, Enterococcus, Klebsiella, e Proteus) e gli agenti patogeni a trasmissione sessuale (p. es., Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Trichomonas vaginalis, virus dell'herpes simplex). | ||
† Segni d'allarme sono febbre, dolore o dolenzia al fianco, recenti manovre strumentali del tratto genitourinario, pazienti immunocompromessi, episodi ricorrenti, anomalie urologiche note e sesso maschile. | ||
GI = gastrointestinale; ITS = infezioni a trasmissione sessuale; IVU = infezioni delle vie urinarie. | ||
Valutazione della disuria
Anamnesi
L'anamnesi della malattia attuale deve stabilire la durata dei sintomi e se essi si siano verificati in passato. Importanti sintomi di accompagnamento comprendono febbre, dolore al fianco, secrezione uretrale o vaginale e sintomi da irritazione vescicale (pollachiuria, urgenza) o da ostruzione (difficoltà a iniziare il mitto, gocciolamento). Si deve chiedere al paziente se vi è sangue nell'urina e se questa è torbida o maleodorante e la natura di eventuali secrezioni (p. es., fluide e acquose o dense e purulente). Si deve chiedere anche se il paziente ha avuto di recente un rapporto sessuale non protetto, se ha applicato sostanze potenzialmente irritanti al perineo, se è stato recentemente sottoposto a manovre strumentali urinarie (p. es., cistoscopia, cateterismo, chirurgia), o se vi può essere una gravidanza in corso.
La rassegna dei sistemi deve ricercare i sintomi di una possibile causa, compresi dolore lombare o articolare e irritazione agli occhi (malattie del tessuto connettivo) e sintomi gastrointestinali, come la diarrea (artrite reattiva). È anche necessaria la revisione del cibo o delle bevande che possono causare sintomi.
L'anamnesi patologica remota deve porre l'attenzione su pregresse infezioni delle vie urinarie (incluse quelle durante l'infanzia) e su qualsiasi anomalia nota del tratto urinario, comprese anomalie congenite del tratto urinario o una storia di calcoli renali. Come per qualsiasi patologia potenzialmente infettiva, è importante una storia di uno stato di immunocompromissione (incluso HIV/AIDS) o di recente ricovero ospedaliero.
Esame obiettivo
L'esame inizia con la revisione dei parametri vitali, in particolare per stabilire la presenza di febbre.
Pelle, mucose e articolazioni vanno esaminate per lesioni indicative di artrite reattiva (p. es., congiuntivite, ulcere orali, vescicole o croste al palmo delle mani, alle piante dei piedi e attorno alle unghie, dolenzia articolare). Si esegue una percussione al fianco per ricercare dolorabilità nella regione dei reni. Si palpa l'addome alla ricerca di dolorabilità sulla vescica.
Le donne devono essere sottoposte a esame pelvico per evidenziare flogosi o lesioni perineali e secrezioni vaginali o cervicali (vedi Cervicite). Dei tamponi per esame di infezioni a trasmissione sessuale e preparato a fresco vanno previsti già in questa fase, piuttosto che eseguire una 2a visita.
Gli uomini devono essere sottoposti ad ispezione esterna per rilevare lesioni e secrezioni peniene; si deve esaminare la regione sotto il prepuzio. Testicoli ed epididimo sono palpati per evidenziare dolorabilità o tumefazione. Si esegue un'esplorazione rettale per palpare la prostata e valutarne dimensioni, consistenza e dolorabilità.
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Febbre
Dolore o dolenzia al fianco
Recenti manovre strumentali
Paziente immunocompromesso
Episodi recidivanti (comprese infezioni frequenti nell'infanzia)
Anomalia nota del tratto urinario
Sesso maschile
Interpretazione dei reperti
Alcuni reperti sono altamente indicativi (vedi tabella Alcune cause di disuria). In donne giovani e sane con disuria e significativi sintomi di irritazione vescicale, la cistite è la causa più probabile. Una secrezione uretrale o cervicale visibile suggerisce una infezione a trasmissione sessuale. Un materiale spesso e purulento è in genere di natura gonococcica; una secrezione fluida e acquosa non è gonococcica. Le vaginiti e le lesioni ulcerative da infezione virale da herpes simplex sono tipicamente evidenti all'ispezione. Negli uomini, una prostata molto dolente suggerisce una prostatite, e un epididimo dolente e tumefatto suggerisce un'epididimite.
Altri reperti sono anch'essi utili, ma possono non essere diagnostici; p. es., donne con segni di vulvovaginite possono avere anche un'infezione delle vie urinarie o un'altra causa di disuria. La diagnosi dell'infezione delle vie urinarie sulla base dei sintomi è meno precisa nei pazienti anziani.
Reperti che suggeriscono infezione sono più preoccupanti in pazienti con segni d'allarme. Febbre, dolore al fianco, o entrambi suggeriscono una pielonefrite concomitante. Un'anamnesi di infezioni delle vie urinarie frequenti deve far sollevare il sospetto di una sottostante anomalia anatomica o di una compromissione del sistema immunitario. Infezioni successive a un ricovero ospedaliero o a manovre strumentali possono indicare un patogeno atipico o resistente.
Esami
Nessun singolo tipo di approccio è accettato universalmente. Molti clinici somministrano antibiotici per la cistite in via presuntiva senza alcun test (a volte nemmeno un esame delle urine) in giovani donne per il resto sane con esordio di disuria, pollachiuria e urgenza urinaria, senza segni d'allarme. Altri valutano ognuna con un campione sterile raccolto a metà del flusso per l'analisi delle urine e l'urinocoltura. L'urinocoltura è raccomandata nei pazienti con fattori di rischio per le infezioni multiresistenti. Alcuni medici eseguono la coltura solo nel caso in cui il dipstick urinario riveli la presenza di globuli bianchi. Nelle donne in età fertile viene eseguito un test di gravidanza (un'infezione delle vie urinarie durante la gravidanza è preoccupante perché può aumentare il rischio di travaglio pretermine o rottura prematura delle membrane). Una secrezione vaginale giustifica un preparato a fresco. Molti clinici prelevano di routine campioni di essudato cervicale (donne) o uretrale (uomini) per eseguire test per infezioni a trasmissione sessuale (colture di gonococco e clamidia o PCR [Polymerase Chain Reaction]), perché molti pazienti con infezione non presentano manifestazioni tipiche.
Un reperto di > 105 batteri formanti colonie suggerisce un'infezione. Nei pazienti sintomatici, a volte anche valori inferiori, fino a 102 o 103 unità formanti colonie indicano un'infezione delle vie urinarie. I globuli bianchi rilevati con l'analisi delle urine in pazienti con coltura sterile sono aspecifici e possono comparire con infezioni a trasmissione sessuale, vulvovaginite, prostatite, tubercolosi, neoplasia, nefrite interstiziale o altre cause. I globuli rossi rilevati con l'analisi delle urine in pazienti senza globuli bianchi e una coltura sterile suggeriscono cancro, calcoli, corpi estranei, anomalie glomerulari o recenti manovre strumentali sul tratto urinario.
Cistoscopia e diagnostica per immagini del tratto urinario possono essere indicate per rilevare ostruzione, anomalie anatomiche, cancro e altri problemi in pazienti che non rispondono agli antibiotici, hanno sintomi ricorrenti o ematuria senza infezione. La fistola rettovescicale deve essere considerata negli uomini con una recidiva di infezioni delle vie urinarie inferiore o quelli con infezioni polimicrobiche. Donne gravide, maschi, pazienti anziani e pazienti con disuria prolungata o ricorrente richiedono una più stretta attenzione e indagini più approfondite.
Trattamento della disuria
Il trattamento è diretto alla causa. Molti medici non trattano la disuria in donne senza segni d'allarme se basandosi sull'esame obiettivo e sull'analisi delle urine non vi è una causa evidente. Se si decide per una terapia, si raccomanda un ciclo di 3 giorni di trimetoprim/sulfametossazolo, nitrofurantoina o fosfomicina. Poiché possono causare tendinopatie, i fluorochinoloni non devono essere utilizzati per le infezioni delle vie urinarie non complicate quando possibile; per evitare resistenza, i fluorochinoloni devono essere usati solo se non possono essere usati altri farmaci o per un'infezione grave. Alcuni medici somministrano un trattamento empirico per le infezioni a trasmissione sessuale in uomini con reperti analogamente aspecifici; altri medici attendono i risultati dei test per infezioni a trasmissione sessuale, in particolare in pazienti affidabili.
Una disuria acuta, intollerabile, dovuta a cistite può essere alleviata da fenazopiridina 100-200 mg per via orale 3 volte/die per le prime 24-48 h. Questo farmaco colora le urine di rosso-arancio e può macchiare gli indumenti intimi; i pazienti devono essere avvisati per non confondere questo effetto con una progressione dell'infezione o con ematuria. Le infezioni delle vie urinarie complicate richiedono 10-14 giorni di trattamento con un antibiotico efficace contro microrganismi Gram-negativi, in particolare Escherichia coli.
Punti chiave
La disuria non è sempre causata da un'infezione vescicale.
Devono anche essere presi in considerazione il cancro e le infezioni a trasmissione sessuale.
