Anomalie sistemiche nelle epatopatie

La patogenesi della circolazione iperdinamica (aumento della gittata cardiaca e della frequenza cardiaca) e dell'ipotensione che si sviluppano nell'insufficienza epatica avanzata o nella cirrosi è scarsamente compresa ma è in parte un meccanismo compensatorio per la vasodilatazione splancnica periferica estensiva. Tra i fattori che possono favorire la cirrosi sono inclusi un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico, di altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p. es., il glucagone).

Per i disturbi specifici della circolazione epatica (p. es., sindrome di Budd-Chiari), vedi Patologie vascolari del fegato.

Spesso nei pazienti affetti da cirrosi sono presenti intolleranza al glucosio, l'iperinsulinismo, la resistenza all'insulina e l'iperglucagonemia; gli elevati livelli sierici di insulina riflettono una ridotta degradazione epatica dell'ormone, piuttosto che una sua aumentata secrezione, mentre il contrario vale per l'iperglucagonemia. Un'alterazione dei test della funzione tiroidea può riflettere un alterato metabolismo epatico degli ormoni tiroidei e le modificazioni delle proteine leganti nel plasma piuttosto che alterazioni tiroidee.

Sono frequenti gli effetti sessuali. L'epatopatia cronica comunemente compromette le mestruazioni, l'ovulazione e la fertilità complessiva nelle femmine. Nei maschi affetti da cirrosi, specialmente se alcolisti, si può avere sia un ipogonadismo (con atrofia testicolare, disfunzione erettile, ridotta spermatogenesi) che una femminilizzazione (ginecomastia e aspetto femminilizzante). Le basi biochimiche non sono ancora completamente comprese. Spesso, è diminuita la riserva di gonadotropine dell'asse ipotalamo-ipofisario. I livelli di testosterone circolante sono bassi, principalmente a causa di una diminuita sintesi, ma anche a causa di un'aumentata conversione periferica a estrogeni. I livelli degli estrogeni diversi dall'estradiolo sono di solito aumentati, ma il rapporto tra estrogeni e femminilizzazione appare complesso. Tutte queste alterazioni sono più marcate nell'epatopatia alcolica più che nella cirrosi, suggerendo che la causa può essere identificata più nell'alcol che nell'epatopatia. In effetti, esistono prove che indicano che l'alcol in sé è tossico per i testicoli.

L'anemia è comune fra i pazienti con epatopatia. I fattori contribuenti possono comprendere la perdita di sangue, la carenza di folati (acido folico), l'emolisi, l'inibizione midollare da alcol e un effetto diretto dell'epatopatia cronica.

La leucopenia e la trombocitopenia spesso accompagnano la splenomegalia nell'ipertensione portale avanzata.

I disturbi della coagulazione e dei fattori della coagulazione sono frequenti e complessi. La disfunzione epatocellulare e l'insufficiente assorbimento della vitamina K possono compromettere la sintesi epatica dei fattori della coagulazione. Le alterazioni del tempo di protrombina, in funzione della gravità del danno epatocellulare, possono rispondere alla somministrazione parenterale di fitonadione (vitamina K1). In molti pazienti contribuiscono ai disturbi coagulativi anche la trombocitopenia, la coagulazione intravascolare disseminata e la disfibrinogenemia.

L'ipotensione nell'insufficienza epatica avanzata può contribuire alla disfunzione renale. Le alterazioni renali ed elettrolitiche sono anche di comune riscontro, specialmente fra i pazienti con ascite.

L'ipokaliemia può essere causata dall'eccessiva perdita di potassio con le urine, dovuta all'aumento dell'aldosterone circolante, alla ritenzione renale di ioni ammonio scambiati con il potassio, all'acidosi tubulare renale secondaria o alla terapia diuretica. La gestione consiste nel somministrare integratori orali di cloruro di potassio e sospendere la somministrazione di diuretici che causano perdita di potassio (in genere tiazidici e diuretici dell'ansa).

L'iponatriemia è frequente anche se i reni possono trattenere avidamente il sodio (vedi Ascite: fisiopatologia); l'iponatriemia si verifica di solito nella malattia epatocellulare avanzata ed è di difficile correzione. In genere ne è responsabile il relativo sovraccarico idrico piuttosto che la deplezione del sodio totale dell'organismo; può contribuire anche la deplezione di potassio. Possono essere di aiuto un'adeguata restrizione dei liquidi e la somministrazione di supplementi di potassio; diuretici che aumentano la clearance dell'acqua libera possono essere usati in casi gravi o refrattari. Le soluzioni fisiologiche EV sono indicate solo se l'iponatriemia grave causa convulsioni o se si sospetta una deplezione del sodio totale corporeo; queste devono essere evitate nei pazienti con cirrosi e ritenzione di liquidi, dal momento che peggiorano l'ascite e aumentano solo temporaneamente i livelli sierici del sodio.

L'insufficienza epatica avanzata può alterare l'equilibrio acido-base, di solito causando un'alcalosi metabolica. I livelli di urea sanguigna sono spesso bassi per la ridotta sintesi epatica; tuttavia, il sanguinamento gastrointestinale causa un aumento dell'azotemia dovuto all'aumentato carico proteico enterico, piuttosto che a una compromissione renale. Quando il sanguinamento gastrointestinale aumenta i livelli sierici di azotemia, normali valori della creatinina tendono a confermare una normale funzione renale.

L'insufficienza renale nelle malattie epatiche può essere conseguenza di:

• Patologie rare che interessano direttamente sia i reni che il fegato (p. es., intossicazione da tetracloruro di carbonio)

• Insufficienza circolatoria che riduce la perfusione renale, con o senza una necrosi tubulare acuta franca

• Insufficienza renale funzionale, spesso chiamata sindrome epato-renale

La sindrome epatopolmonare consiste in un'ipossiemia provocata da una vasodilatazione polmonare microvascolare in pazienti con ipertensione portale. La sindrome epatopolmonare ha un alto tasso di mortalità (il doppio rispetto ai pazienti con cirrosi ma senza sindrome epatopolmonare) e la prognosi è infausta (1). Il trapianto di fegato è l'unica cura per questa condizione. Pertanto, i pazienti con sindrome epatopolmonare devono essere indirizzati rapidamente per un trapianto di fegato. La stratificazione del rischio per il trapianto comporta la misurazione del grado di ipossiemia all'emogasanalisi in aria ambiente. Se i pazienti hanno una PaO2 in aria ambiente tra 50 e 60, possono raggiungere i punti di eccezione MELD (model for end-stage liver disease [modello per malattia epatica terminale]) per aumentare il loro punteggio sulla lista dei trapianti di fegato e aiutarli ad accedere più rapidamente al trapianto (vedere tabella Punteggi MELD e mortalità).

L'ipertensione portopolmonare è un'ipertensione arteriosa polmonare in pazienti con ipertensione portale in assenza di cause secondarie. È necessaria un'attenta valutazione dell'emodinamica con cateterismo cardiaco destro sia per diagnosticare l'ipertensione portopolmonare che per stratificare il rischio del paziente per il trapianto di fegato. In definitiva, la diagnosi richiede anche l'esclusione di altre cause di ipertensione arteriosa polmonare (2).