Le malattie epatiche in gravidanza possono essere
Ad esordio in gravidanza
Preesistenti
In coincidenza con la gravidanza ed eventualmente aggravata dalla gravidanza
Ittero
L'ittero può essere causato da condizioni non ostetriche o ostetriche.
Le cause non ostetriche di ittero comprendono
Epatite virale acuta (la più comune)
Medications (farmaci e cure)
Ostruzione biliare da calcoli
I calcoli sembrano più frequenti in gravidanza, probabilmente perché la litogenicità della bile è aumentata e la contrattilità della colecisti è diminuita.
Le cause ostetriche di ittero comprendono
Iperemesi gravidica (di solito determinante un ittero lieve)
Entrambi causano un danno epatocellulare ed emolisi.
Epatite virale acuta
La più frequente causa di ittero in gravidanza è l'epatite virale acuta. La gravidanza non influenza il decorso della maggior parte dei tipi di epatite virale (A, B, C, D); tuttavia, l'epatite E può essere più grave durante la gravidanza.
L'epatite virale acuta può predisporre a un parto prematuro ma non sembra essere teratogena.
Il virus dell'epatite B può essere trasmesso al neonato, immediatamente dopo il parto o, più di rado, al feto attraverso la placenta. La trasmissione è particolarmente probabile se le donne sono positive per l'antigene-e e se sono portatrici croniche dell'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) o hanno contratto l'epatite nel corso del 3o trimestre. I neonati affetti sono più predisposti allo sviluppo di una disfunzione epatica subclinica e tendono a diventare più facilmente dei portatori sani piuttosto che sviluppare un'epatite clinicamente evidente. Tutte le donne in gravidanza vengono testate per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) per verificare se siano necessarie precauzioni contro la trasmissione verticale (profilassi prenatale immunoglobulinica e la vaccinazione dei neonati esposti al virus dell'epatite B).
Epatite cronica
L'epatite cronica, specie se associata a cirrosi, compromette la fertilità. Quando si instaura una gravidanza, il rischio di aborti spontanei e di prematurità aumenta ma non la mortalità materna.
Nonostante l'immunoprofilassi standard, molti neonati di donne con un'elevata carica virale sono infettati dal virus dell'epatite B. I dati suggeriscono che i farmaci antivirali somministrati durante il 3o trimestre possono impedire il fallimento immunoprofilassi. L'esposizione del feto deve essere minimizzata, utilizzando i farmaci antivirali solo se le donne presentano un'epatite avanzata o il rischio di scompenso epatico. Lamivudina, telbivudina o tenofovir sono quelli più frequentemente usati.
La somministrazione di corticosteroidi per trattare l'epatite cronica autoimmune prima della gravidanza può essere continuata durante la gravidanza poiché non sono stati dimostrati rischi per il feto dovuti ai corticosteroidi, in misura superiore a quelli dovuti all'epatite cronica materna. L'azatioprina e altri immunosoppressori, nonostante i rischi fetali, sono talvolta indicati in caso di malattia grave.
Colestasi intraepatica (prurito) della gravidanza
Questa patologia relativamente frequente deriva evidentemente da un incremento idiosincrasico della normale stasi biliare legato alle modificazioni ormonali. L'incidenza varia in base all'etnia ed è più alta in Bolivia e Cile.
Le conseguenze della colestasi intraepatica comprendono un aumento del rischio di
Eliminazione di feci (meconio) da parte del feto prima della nascita, che può portare a sindrome da aspirazione di meconio
Un prurito intenso, il sintomo più precoce della colestasi, si manifesta nel 2o o nel 3o trimestre; seguono, a volte, urine ipercromiche e ittero. Sono assenti il dolore acuto e i sintomi sistemici. Generalmente la colestasi intraepatica si risolve dopo il parto ma tende a ripresentarsi a ogni gravidanza o con l'uso di contraccettivi orali.
La colestasi intraepatica è sospettata sulla base della sintomatologia. Il reperto di laboratorio più sensibile e specifico è un livello di acidi biliari sierici totali a digiuno di > 10 mmol/L. Questo reperto può essere l'unica anomalia biochimica presente. La morte fetale è più probabile quando il livello di acidi biliari totale a digiuno è > 40 mmol/L.
L'acido ursodesossicolico (UDCA) 5 mg/kg per via orale 2 o 3 volte/die (o fino a 7,5 mg/kg 2 volte/die) è il farmaco di scelta. Aiuta a ridurre la gravità dei sintomi e normalizzare i marcatori biochimici di funzionalità epatica; tuttavia, non diminuisce l'incidenza di complicanze fetali. Il trattamento definitivo è il parto del feto. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)/Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) raccomanda (1)
Per le pazienti con livelli di acidi biliari totali < 100 micromol/L, parto a 36-39 settimane di gestazione o alla diagnosi se diagnosticate a > 39 settimane
Per le pazienti con livelli di acidi biliari totali ≥ 100 micromol/L, parto a 36 settimane di gestazione o alla diagnosi se diagnosticata più tardi
Steatosi epatica in gravidanza
Questa rara, poco conosciuta patologia si manifesta vicino al termine, a volte associata alla preeclampsia. Le pazienti possono avere un difetto ereditario nella beta-ossidazione mitocondriale degli acidi grassi (che fornisce energia per il muscolo scheletrico e cardiaco); il rischio di steatosi epatica in gravidanza è 20 volte superiore nelle donne con una mutazione della 3 idrossiacil-CoA deidrogenasi a catena lunga (LCHAD), in particolare la mutazione G1528C su uno o entrambi gli alleli (trasmissione autosomica).
I sintomi della steatosi epatica comprendono nausea e vomito improvvisi, dolore addominale e ittero, seguiti nei casi gravi da un'insufficienza epatocellulare rapidamente progressiva. I tassi di mortalità materna e fetale sono alti nei casi gravi.
Un disturbo apparentemente simile si può presentare in ogni momento della gravidanza se si somministrano alte dosi di tetracicline EV.
I reperti clinici e di laboratorio ricordano quelli dell'epatite virale fulminante con la differenza che i livelli sierici di transaminasi possono essere < 500 unità/L e può essere presente iperuricemia.
La diagnosi di steatosi epatica della gravidanza è basata su
Criteri clinici
Esami epatici
Sierologia per epatite
Biopsia epatica
La biopsia epatica mostra piccole e diffuse gocce di grasso negli epatociti, solitamente con una necrosi minima evidente ma, in alcuni casi, i reperti sono indistinguibili da quelli delle epatiti virali.
Le donne affette e i loro bambini devono essere testati per varianti genetiche note di 3 idrossiacil-CoA deidrogenasi a catena lunga (LCHAD).
A seconda dell'età gestazionale sono indicati di solito l'espletamento rapido del parto o l'interruzione della gravidanza, anche se non è chiaro se ciò incida sulla prognosi materna. Le pazienti che sopravvivono guariscono completamente e non presentano recidive.
Preeclampsia
La preeclampsia grave può determinare problemi epatici con la deposizione di fibrina a livello epatico, la necrosi e l'emorragia che possono causare dolore addominale, nausea, vomito e un lieve ittero.
Occasionalmente può verificarsi un ematoma sottocapsulare con emorragia intra-addominale, il più delle volte nelle donne con preeclampsia che progredisce fino alla sindrome HELLP (emolisi, aumento degli enzimi epatici e trombocitopenia [hemolysis, elevated liver function tests, and low platelets]). Raramente, l'ematoma fa sì che il fegato si rompa spontaneamente; la rottura è potenzialmente letale e la patogenesi è sconosciuta.
Patologie epatiche croniche
La gravidanza può temporaneamente aggravare la colestasi nella cirrosi biliare primitiva e in altre patologie colestatiche croniche, e l'aumento della volemia nel corso del 3o trimestre aumenta leggermente il rischio di emorragie da varici esofagee in donne affette da cirrosi. Tuttavia, la gravidanza di solito non danneggia le donne con disturbi epatici cronici.
Il parto cesareo viene riservato per le consuete indicazioni ostetriche.
Riferimento generale
1. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice, Society for Maternal-Fetal Medicine. Medically Indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries: ACOG Committee Opinion, Number 831. Obstet Gynecol 138(1):e35-e39, 2021. doi:10.1097/AOG.0000000000004447
Punti chiave
Nelle donne in gravidanza, i disturbi epatici possono essere correlati o non correlati alla gravidanza.
La più frequente causa di ittero in gravidanza è l'epatite virale acuta.
La gravidanza non influenza il decorso della maggior parte dei tipi di epatite virale (A, B, C, D); ma l'epatite E può essere più grave durante la gravidanza.
Il virus dell'epatite B (HBV) può essere trasmesso al neonato, immediatamente dopo il parto o, più di rado, al feto attraverso la placenta; testare tutte le donne in gravidanza per l'antigene di superficie dell'epatite B al fine di determinare se sono necessarie precauzioni contro la trasmissione verticale.
La colestasi intraepatica della gravidanza provoca intenso prurito e aumenta il rischio di prematurità fetale, di natimortalità e di sindrome da distress respiratorio.
La steatosi epatica della gravidanza si verifica in prossimità del parto, a volte con preeclampsia; poiché i tassi di mortalità materna e fetale possono essere elevati nei casi gravi, di solito viene consigliata il parto o l'interruzione della gravidanza.
Di solito, la gravidanza non danneggia le donne con disturbi epatici cronici.
