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Epatite B, acuta

Di

Sonal Kumar

, MD, MPH, Weill Cornell Medical College

Ultima modifica dei contenuti dic 2020
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Risorse sull’argomento

L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero. Possono verificarsi epatite fulminante e morte. L'infezione cronica può portare a cirrosi e/o a carcinoma epatocellulare. La diagnosi si basa sugli esami sierologici. Il trattamento è di supporto. La vaccinazione è protettiva e l'utilizzo post-esposizione di immunoglobuline anti-epatite B può prevenire o attenuare la malattia clinica.

Il virus dell'epatite B (HBV) è il virus dell'epatite più estesamente caratterizzato e complesso. La particella infettiva è costituita da una porzione centrale ("core") e da un rivestimento di superficie. Il core contiene un filamento circolare di DNA a doppia elica e la DNA-polimerasi e si replica all'interno dei nuclei degli epatociti infettati. Il rivestimento di superficie viene aggiunto al core all'interno del citoplasma, dove, per motivi sconosciuti, viene prodotto in grande eccesso.

Il virus dell'epatite B (HBV) è la 2a causa più comune di epatite virale acuta Panoramica sulle epatiti virali acute L'epatite virale acuta è un'infiammazione epatica diffusa causata da specifici virus epatotropi che hanno diverse modalità di trasmissione ed epidemiologia. Un prodromo virale... maggiori informazioni dopo l'epatite A Epatite A L'epatite A è causata da un virus a RNA trasmesso per via oro-fecale che, nei bambini più grandi e negli adulti, provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza... maggiori informazioni . Una pregressa infezione da virus B non riconosciuta è frequente, ma è molto meno diffusa rispetto a quella da virus dell'epatite A. Negli Stati Uniti, 3322 casi di infezione acuta di epatite B sono segnalati ogni anno, nel 2018, calo rispetto ai 25 000 casi annui segnalati prima dell'uso del vaccino contro l'epatite B su ampia scala. Tuttavia, poiché molti casi non sono riconosciuti o non segnalati, il Centers for Disease Control and Prevention stima che il numero effettivo di nuove infezioni sia stato di circa 21 600 nel 2018 (1 Riferimenti generali L'epatite B è causata da un virus a DNA che è spesso trasmesso per via parenterale. Essa provoca sintomi tipici dell'epatite virale, tra cui inappetenza, malessere, e ittero... maggiori informazioni ).

Occasionalmente, si verifica la coinfezione da epatite D.

Trasmissione dell'epatite B

Il virus dell'epatite B (HBV) viene spesso trasmesso per via parenterale, tipicamente attraverso il sangue o i suoi derivati infetti. Lo screening di routine dei donatori di sangue per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBV) ha quasi eliminato la precedente frequente trasmissione post-trasfusionale, ma la trasmissione attraverso gli aghi infetti, condivisi dai tossicodipendenti, rimane frequente. Il rischio di virus dell'epatite B (HBV) è aumentato per i pazienti sottoposti a dialisi e nei reparti oncologici, così come nel personale ospedaliero che viene in contatto con il sangue.

Il virus può essere trasmesso attraverso il contatto mucosale con altri liquidi corporei (p. es., fra partner sessuali, sia omo- che eterosessuali; nelle istituzioni chiuse, come le prigioni e i centri di salute mentale), ma l'infettività è notevolmente minore rispetto al virus dell'epatite A e le modalità di trasmissione sono spesso sconosciute.

Il ruolo della puntura d'insetto nella trasmissione è poco chiaro. Molti casi di epatite acuta di tipo B si verificano sporadicamente senza una fonte nota.

I portatori cronici di virus dell'epatite B (HBV) rappresentano un serbatoio di infezione a livello mondiale. La prevalenza varia ampiamente in base a diversi fattori, compreso quello geografico (p. es., < 0,5% nel Nord America e nell'Europa del Nord, > 10% in alcune regioni dell'Estremo Oriente e in Africa).

Riferimenti generali

  • 1. CDC: Hepatitis B questions and answers for health professionals. Consultato il 29/11/20.

Sintomatologia dell'epatite B acuta

L'infezione da epatite B causa un ampio spettro di disturbi epatici, da uno stato subclinico di portatore a un'epatite grave o all'insufficienza epatica acuta (epatite fulminante Epatite fulminante L'epatite fulminante è una rara sindrome caratterizzata da necrosi massiva rapida (di solito entro giorni o settimane) del parenchima epatico con riduzione delle dimensioni del fegato... maggiori informazioni ), in particolare negli anziani, nei quali la mortalità può raggiungere il 10-15%.

Il 5-10% di tutti i pazienti con infezione acuta da virus dell'epatite B sviluppa un'epatite B cronica Epatite B, cronica L'epatite B è una causa frequente di epatite cronica. I pazienti possono essere asintomatici o avere manifestazioni non specifiche come la fatica e il malessere. La diagnosi si basa... maggiori informazioni . Più giovane è l'età in cui si presenta l'epatite B acuta, maggiore è il rischio di sviluppare l'epatite B cronica. Per le persone immunocompetenti, il rischio di sviluppare l'infezione cronica da epatite B è il seguente:

  • Per i neonati: 90%

  • Per i bambini da 1 a 5 anni: 25-50%

  • Per gli adulti: circa il 5%

Diagnosi dell'epatite B acuta

  • Test sierologici

Se si sospetta un'epatite virale acuta, vengono eseguiti i seguenti esami per lo screening dei virus dell'epatite A, B e C:

  • Ac IgM anti-epatite A (IgM anti-epatite A)

  • Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

  • Ac IgM anti-core dell'epatite B (IgM anti-HBc)

  • Anticorpi contro il virus dell'epatite C (anti-epatite C) e la PCR (Polymerase Chain Reaction) dell'epatite C RNA (HCV-RNA)

In caso di positività di uno di questi esami correlati all'epatite B, possono essere necessari ulteriori esami sierologici per distinguere un'infezione acuta da una precedente o cronica (vedi tabella Sierologia dell'epatite B Sierologia dell'epatite B*  Sierologia dell'epatite B* ). Se la sierologia suggerisce un'epatite B, di solito si eseguono le titolazioni dell'antigene e (HBeAg) e degli anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B per definire la prognosi e per guidare la terapia antivirale. Se l'infezione da virus dell'epatite B sierologicamente confermata è grave, vanno dosati gli anticorpi per il virus dell'epatite D.

L'epatite B ha almeno 3 distinti sistemi antigene-anticorpo che possono essere testati:

  • Antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

  • Anticorpo core dell'epatite B (HBcAb)

  • Antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg)

L'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) compare caratteristicamente durante il periodo di incubazione, in genere 1-6 settimane prima che si manifestino i segni clinici e biochimici della malattia e implica l'infettività del sangue. Scompare durante la convalescenza. Tuttavia, l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) è, a volte, transitorio. Il rispettivo anticorpo protettivo (anti-HBs) compare settimane o mesi più tardi, dopo la guarigione clinica e generalmente persiste per tutta la vita; pertanto, la sua presenza nel siero implica una pregressa infezione da virus dell'epatite B e la relativa immunità. Nel 5-10% dei pazienti, l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg) persiste e gli anticorpi non vengono prodotti; questi pazienti diventano portatori asintomatici del virus o sviluppano un'epatite cronica.

L'antigene core dell'epatite B (HBcAg) riflette l'anticorpo sul core virale. L'antigene nucleare dell'epatite B (HBcAg) può essere riscontrato negli epatociti infettati ma non nel siero, se non con tecniche speciali. L'Ac anti-HBcAg (anti-HBc o HBcAb) di solito compare all'esordio della malattia clinica; in seguito, il suo titolo sierico diminuisce gradualmente, di solito nel corso di anni o di tutta la vita. La sua presenza insieme all'anti-HBs indica la guarigione da una pregressa infezione da virus dell'epatite B. L'anti-HBc è presente anche nei portatori cronici dell'antigene di superficie dell'epatite B che non hanno avuto una risposta anti-HBs. Nell'infezione acuta, gli anti-HBc appartengono principalmente alla classe delle IgM, mentre nell'infezione cronica predominano quelli della classe delle IgG. Le IgM anti-HBc sono un marker sensibile di un'infezione acuta da virus dell'epatite B, e a volte l'unico marker di un'infezione recente, caratterizzando il "periodo finestra" tra la scomparsa dell'antigene di superficie dell'epatite B e la comparsa dell'anti-HBs.

L'antigene e del virus dell'epatite B (HBeAg) è una proteina derivata dal core virale (da non confondere con il virus dell'epatite E). Presente soltanto nel siero antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)-positivo, l'HBeAg tende a suggerire una replicazione virale più attiva e una maggiore infettività. Per contro, la presenza del corrispondente anticorpo (anti-HBe) indica una contagiosità di grado minore. Quindi, i marker dell'antigene e sono più utili per la prognosi che per la diagnosi. Un'epatopatia cronica si sviluppa più frequentemente tra i pazienti che hanno l'antigene e (HBeAg) del virus dell'epatite B e meno spesso fra i pazienti con anticorpi per l'antigene e del virus dell'epatite B.

Il DNA del virus dell'epatite B (HBV-DNA) può essere rilevato nel siero dei pazienti con infezione da virus dell'epatite B in fase attiva.

Tabella
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Altri esami

Gli esami epatici sono necessari se non sono stati già effettuati; essi comprendono alanina aminotransferasi (ALT) sierica, aspartato aminotransferasi (AST), e fosfatasi alcalina.

Altri test devono essere effettuati per valutare la funzione epatica; essi comprendono albumina sierica, bilirubina e il tempo di protrombina/rapporto internazionale normalizzato (INR).

Trattamento dell'epatite B acuta

  • Terapia di supporto

  • Per l'epatite B fulminante, farmaci antivirali e trapianto di fegato

Nessun trattamento attenua l'epatite acuta virale, compresa l'epatite B. L'alcol deve essere evitato perché può aumentare il danno epatico. Le limitazioni della dieta e dell'attività fisica, compreso il riposo a letto generalmente prescritto, non hanno alcuna base scientifica.

I casi di epatite virale devono essere riportati all'Ufficio di Igiene locale o nazionale.

Prevenzione dell'epatite B acuta

I pazienti devono essere avvertiti di evitare comportamenti a rischio (p. es., condivisione di aghi per iniettare farmaci, avere più partner sessuali).

Il sangue e altri fluidi corporei (p. es., saliva, sperma) sono considerati infettivi. I liquidi biologici che vengono emessi devono essere puliti con candeggina diluita. Si raccomandano misure preventive di barriera, ma l'isolamento dei pazienti non ha alcun valore.

Il rischio di infezioni post-trasfusionali viene ridotto evitando le trasfusioni non necessarie ed eseguendo lo screening di tutti i donatori per l'epatite B e C. Lo screening ha ridotto l'incidenza dell'epatite B e dell'epatite C post-trasfusionali, che sono ora estremamente rare negli Stati Uniti.

Vaccinazione

L'immunizzazione prima dell'esposizione è stata a lungo raccomandata per i soggetti ad alto rischio. Tuttavia, la vaccinazione selettiva dei gruppi ad alto rischio negli Stati Uniti e in altre aree non endemiche non ha ridotto sostanzialmente l'incidenza dell'infezione da virus dell'epatite B; la vaccinazione, pertanto, è ora raccomandata per tutti i residenti negli Stati Uniti 18 anni, iniziando dalla nascita (vedi tabella Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0-6 anni Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0-6 anni  Programma di vaccinazione raccomandato per le età 0-6 anni ). La vaccinazione in tutto il mondo è auspicabile ma è troppo costosa per essere fattibile.

Gli adulti ad alto rischio di infezione da virus dell'epatite B devono essere sottoposti a screening e vaccinati se non sono già immuni o infetti (vedi anche l'CDC's Adult Immunization Schedule). Questi gruppi ad alto rischio comprendono

  • Uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini

  • Persone con una malattia sessualmente trasmissibile

  • Soggetti che hanno avuto > 1 partner sessuale nei 6 mesi precedenti

  • Operatori sanitari e di pubblica sicurezza potenzialmente esposti a sangue o altri fluidi corporei infetti

  • Persone che attualmente o che di recente hanno iniettato droghe illecite

  • Persone che hanno il diabete e hanno < 60 anni (o ≥ 60 anni se il loro rischio di contrarre il virus dell'epatite B si considera aumentato)

  • Persone con insufficienza renale terminale che ricevono la dialisi, infezione da HIV, o malattia epatica cronica, o epatite C

  • Familiari e partner sessuali di persone che sono positive per l'antigene di superficie dell'epatite B (HBsAg)

  • Clienti e membri del personale delle istituzioni e delle strutture non residenziali di assistenza giornaliera per le persone con disabilità dello sviluppo

  • Persone in istituti penitenziari o in strutture che forniscono servizi ai consumatori di droghe iniettabili

  • Viaggiatori internazionali in regioni con alta o intermedia endemicità per il virus dell'epatite B

Profilassi post-esposizione

L'immunoprofilassi post-esposizione per l'epatite B combina la vaccinazione con le immunoglobuline specifiche per l'epatite B, un prodotto con elevati titoli di anti-HBs. L'efficacia delle immunoglobuline anti-epatite B post-esposizione è di circa il 75%.

Ai lattanti nati da madri antigene di superficie dell'epatite B-positive (HBsAg), vengono somministrati la dose iniziale del vaccino e 0,5 mL di immunoglobuline antiepatite B IM nella coscia subito dopo la nascita.

A chi ha avuto rapporti sessuali con una persona HBsAg positiva o ha avuto esposizioni della cute o delle mucose a sangue HBsAg positivo, vengono somministrati 0,06 mL/kg IM di immunoglobuline antiepatite B entro alcuni giorni, insieme al vaccino.

Le persone precedentemente vaccinate che hanno avuto un'esposizione percutanea a un contaminante HBsAg-positivo vengono testate per l'anti-HBs; qualora i titoli risultino < 10 mUI/mL, viene somministrata una dose di richiamo del vaccino.

Punti chiave

  • L'epatite B è spesso trasmessa per contatto parenterale con sangue contaminato, ma può derivare dal contatto della mucosa con altri fluidi corporei.

  • I bambini nati da madri con l'epatite B hanno un rischio dal 70 al 90% di contrarre l'infezione durante il parto a meno che i neonati non siano trattati con le immunoglobuline specifiche per l'epatite B e siano vaccinati dopo il parto.

  • L'infezione cronica si sviluppa nel 5-10% dei pazienti con epatite B acuta e spesso porta a cirrosi e/o a carcinoma epatocellulare.

  • Si diagnostica attraverso il dosaggio dell'antigene di superficie dell'epatite B e altri dati sierologici.

  • Trattare con terapia di supporto.

  • Una vaccinazione di routine che inizia al momento della nascita è raccomandata a tutti.

  • La profilassi post-esposizione si basa sulle immunoglobuline specifiche per l'epatite B e sul vaccino; le immunoglobuline specifiche per l'epatite B probabilmente non prevengono l'infezione, ma possono prevenire o attenuare le manifestazioni cliniche dell'epatite.

Per ulteriori informazioni

  • CDC: Hepatitis B questions and answers for health professionals: questo sito web fornisce una panoramica dell'epatite B (incluse statistiche, trasmissione, fattori di rischio, screening, sintomi, diagnosi e trattamento), così come informazioni sul vaccino contro l'epatite B e l'epatite B e viaggi internazionali. Consultato il 29/11/20.

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