La terapia sostitutiva renale vicaria la funzione non endocrina del rene nei pazienti con insufficienza renale e viene utilizzata occasionalmente in alcune forme di avvelenamento. Le tecniche comprendono l'emofiltrazione e l'emodialisi continue, l'emodialisi intermittente e la dialisi peritoneale. Tutte le metodiche scambiano i soluti e rimuovono i liquidi dal sangue utilizzando la dialisi e la filtrazione attraverso delle membrane permeabili.
La terapia sostitutiva renale non corregge le anomalie endocrine (ridotta produzione di eritropoietina e 1,25-diidrossivitamina D3) dell'insufficienza renale. Durante la dialisi, i soluti sierici (p. es., na, Cl, K, HCO3, Ca, Mg, fosfato, urea, creatinina, acido urico) si diffondono passivamente tra i compartimenti seguendo un gradiente di concentrazione (trasporto passivo). Durante la filtrazione, l'acqua sierica passa tra i compartimenti seguendo un gradiente di pressione idrostatica e portando con sé i soluti (trasporto convettivo). I due processi sono spesso usati in associazione (emodiafiltrazione). L'emoperfusione è una tecnica raramente utilizzata che rimuove le tossine facendo scorrere il sangue su un letto di materiale assorbente (di solito un composto di resina o di carbone attivo).
La dialisi e la filtrazione possono essere eseguite in modo intermittente o continuo. La terapia continua viene utilizzata quasi esclusivamente per il danno renale acuto. La terapia continua è a volte meglio tollerata rispetto alla terapia intermittente in pazienti instabili, perché soluti e acqua vengono rimossi più lentamente. Tutte le forme di terapia sostitutiva renale richiedono un accesso vascolare eccetto nella dialisi peritoneale; le metodiche continue richiedono un circuito diretto arterovenoso o veno-venoso.
La scelta della tecnica dipende da un insieme di fattori, tra cui la necessità primaria (p. es., rimozione di soluto o di acqua o di entrambi), l'indicazione di base (p. es., insufficienza renale acuta o cronica, avvelenamento), l'accesso vascolare, la stabilità emodinamica, la disponibilità, il grado di esperienza degli operatori e le preferenze del paziente e la capacità (p. es., per la dialisi a casa). La tabella Indicazioni e controindicazioni alle comuni terapie sostitutive renali elenca le indicazioni e le controindicazioni per le forme comuni di terapia sostitutiva renale.
Indicazioni e controindicazioni alle comuni terapie sostitutive renali
Terapia sostitutiva renale |
Indicazioni |
Controindicazioni |
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Insufficienza renale (acuta o cronica) associata a una delle seguenti condizioni che non possono essere gestite altrimenti:
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Paziente non collaborante o emodinamicamente instabile |
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Stesse indicazioni come per l'emodialisi (ad eccezione dei casi di avvelenamento) nei pazienti che |
Assolute:
Relative:
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Emoperfusione |
Avvelenamento o intossicazioni (p. es., a causa di barbiturici, di molti antidepressivi, di etclorvinolo, meprobamato, paraquat, glutetimide, di metalli come il litio e il bario, o di dosi tossiche di aminoglicosidi o farmaci cardiovascolari) |
Paziente non collaborante o emodinamicamente instabile |
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* Ai fini del calcolo della velocità di filtrazione glomerulare, vedi Velocità di filtrazione glomerulare. VFG = velocità di filtrazione glomerulare. |
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L'assistenza ai pazienti che necessitano di terapia sostitutiva renale a lungo termine coinvolge idealmente il nefrologo, lo psichiatra, l'assistente sociale, il nutrizionista renale, gli infermieri addetti alla dialisi e l'équipe chirurgica per i trapianti, un chirurgo vascolare (o un altro chirurgo esperto in posizionamento del catetere peritoneale per dialisi) e il gruppo chirurgico dei trapianti. La gestione del paziente deve iniziare quando l'insufficienza renale terminale è attesa, ma prima che sia necessaria la terapia sostitutiva renale, in modo che l'assistenza possa essere coordinata; che il paziente possa essere istruito sulle diverse opzioni; in modo che si possano valutare i suoi bisogni e le risorse e che si possa creare l'accesso vascolare.
Una valutazione psicosociale è importante poiché la terapia sostitutiva renale rende il paziente socialmente ed emotivamente vulnerabile. Essa interrompe la routine a lavoro, a scuola, le attività del tempo libero; crea rabbia, frustrazione, tensione e sensi di colpa per lo stato di dipendenza; e altera l'immagine corporea per la riduzione della forza fisica, per la perdita o l'alterazione della funzione sessuale, per il diverso aspetto fisico dovuto all'accesso chirurgico, per il posizionamento del catetere da dialisi, per i segni degli aghi, per l'osteopatia o a causa delle altre deteriorazioni fisiche. Alcuni pazienti reagiscono a questi sentimenti non accettando o non cooperando con l'équipe che li sta trattando.
I tratti della personalità che migliorano la prognosi per un adeguamento favorevole a lungo termine comprendono l'adattabilità, l'indipendenza, l'autocontrollo, la tolleranza alle frustrazioni e l'ottimismo. Sono importanti anche la stabilità emotiva, il supporto familiare, un costante supporto da parte del personale di dialisi, nonché la partecipazione del paziente e della sua famiglia alle decisioni. I programmi che favoriscono l'indipendenza del paziente e il suo completo ritorno ai precedenti interessi sono molto efficaci nel ridurre i problemi psicosociali.
