L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che può svilupparsi in pazienti con malattia epatica. È il più delle volte la conseguenza di un eccesso di proteine nell'intestino alto o di uno stress metabolico acuto (p. es., l'emorragia gastrointestinale, l'infezione, le alterazioni elettrolitiche) in un paziente con la deviazione porto-sistemica. I sintomi sono soprattutto neuropsichiatrici (p. es., confusione, asterixis, coma). La diagnosi si basa sui reperti clinici. Il trattamento si basa di solito sulla correzione della causa acuta, su lattulosio orale, e su antibiotici non assorbibili come la rifaximina.
(Vedi anche Struttura e funzione epatica e Valutazione del paziente con una malattia epatica.)
L'encefalopatia porto-sistemica descrive meglio la fisiopatologia di encefalopatia epatica o coma epatico, ma tutti e 3 i termini sono usati in modo intercambiabile.
Eziologia dell'encefalopatia porto-sistemica
L'encefalopatia porto-sistemica può verificarsi nell'epatite fulminante causata da virus, farmaci o tossine, ma più comunemente si verifica nella cirrosi o in altri disturbi cronici quando, in seguito all'ipertensione portale, si è sviluppata un'estesa circolazione collaterale porto-sistemica. L'encefalopatia può verificarsi anche dopo il confezionamento di anastomosi porto-sistemiche, come le anastomosi create chirurgicamente per collegare la vena portale e la vena cava (shunt portocavali o TIPS [shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare]).
Precipitanti
In pazienti affetti da epatopatia cronica, gli episodi acuti di encefalopatia sono, di solito, scatenati da cause reversibili. Le più comuni sono le seguenti:
Stress metabolico (p. es., l'infezione, lo squilibrio elettrolitico, in particolare l'ipokaliemia, la disidratazione, l'uso di farmaci diuretici)
Condizioni che aumentano l'accumulo di proteina intestinale (p. es., l'emorragia gastrointestinale, la dieta ricca di proteine)
Sostanze aspecifiche che deprimono funzioni cerebrali (p. es., alcolici, ipnotici, analgesici).
Fisiopatologia dell'encefalopatia porto-sistemica
Nella deviazione porto-sistemica i prodotti assorbiti che verrebbero altrimenti disintossicati dal fegato entrano direttamente nella circolazione sistemica e causano tossicità al cervello, in particolare alla corteccia cerebrale. Le sostanze che causano la tossicità cerebrale non sono conosciute in modo preciso. L'ammonio, un prodotto della digestione delle proteine, è un'importante causa, ma possono contribuire anche altri fattori (p. es., alterazioni nei recettori cerebrali delle benzodiazepine e nella neurotrasmissione da parte dell'acido gamma-aminobutirrico). Solitamente, i livelli sierici degli aminoacidi aromatici sono alti e quelli degli aminoacidi a catena ramificata sono bassi, ma questi livelli non sono probabilmente la sola causa dell'encefalopatia.
Sintomatologia dell'encefalopatia porto-sistemica
La sintomatologia dell'encefalopatia tende a svilupparsi in fasi progressive (vedi tabella Classificazione clinica dell'encefalopatia porto-sistemica).
Classificazione clinica dell'encefalopatia porto-sistemica
Stadio | Capacità cognitiva e Comportamento | Funzione Neuromuscolare |
|---|---|---|
0 (subclinica) | Perdita asintomatica delle capacità cognitive | Assente |
1 | Disturbi del sonno Ridotta concentrazione Depressione, ansia, o irritabilità | Voce monotona Tremore Difficoltà nella scrittura manuale Aprassia costruttiva |
2 | Sonnolenza Stato confusionale Scarsa memoria a breve termine Comportamento disinibito | Atassia Disartria Asterixis Automatismi (p. es., sbadigliare, battito di ciglia, succhiare) |
3 | Sonnolenza Confusione Amnesia Ira, paranoia, o altri comportamenti bizzarri | Nistagmo Rigidità muscolare Iperreflessia o iporeflessia |
4 | Coma | Dilatazione pupillare Riflessi oculocefalici o oculovestibolari Postura decerebrata |
I sintomi, di solito, non compaiono fino a quando la funzione cerebrale non è moderatamente alterata. L'aprassia costruttiva, in cui i pazienti non sono in grado di riprodurre disegni semplici (p. es., una stella) si manifesta precocemente. Si possono sviluppare anche agitazione e atteggiamento maniacale, ma non sono comuni.
L'asterixis è un caratteristico tremore "a battito d'ali" (flapping tremor) che si manifesta quando i pazienti tendono in avanti le braccia con i polsi in flessione dorsale. I deficit neurologici sono in genere simmetrici. I segni neurologici nel coma di solito riflettono la disfunzione emisferica diffusa e bilaterale.
I segni della disfunzione del tronco encefalico si manifestano solo nel coma avanzato, spesso nelle ore o nei giorni che precedono il decesso. Indipendentemente dallo stadio dell'encefalopatia può essere presente un alito di odore stantio e dolciastro (fetor hepaticus).
Diagnosi dell'encefalopatia porto-sistemica
Principalmente anamnesi ed esame obiettivo
A volte test psicometrici (per i sottili deficit neuropsichiatrici per confermare l'encefalopatia precoce)
Di solito i livelli di ammoniaca
Di solito EEG (che di solito mostra una diffusa attività a onde lente anche nei casi lievi; sensibile ma non specifico per l'encefalopatia precoce)
Esclusione di altre patologie trattabili
L'analisi del liquido cerebrospinale non è necessaria di routine; la sola anomalia frequente è un lieve aumento delle proteine.
Devono essere esclusi gli altri disturbi potenzialmente reversibili che potrebbero causare manifestazioni simili (p. es., infezione, ematoma subdurale, ipoglicemia, intossicazione). Se viene confermata l'encefalopatia porto-sistemica, deve essere ricercata la causa precipitante.
Trattamento dell'encefalopatia porto-sistemica
Trattamento della causa
Pulizia dell'intestino con lattulosio per via orale o rettale o polietilene glicole orale 3350
Antibiotici non assorbibili, come la neomicina e la rifaximina
La terapia causale, di solito, è in grado di risolvere i casi lievi. L'eliminazione delle sostanze tossiche di origine enterica è l'altro obiettivo terapeutico e viene realizzata utilizzando vari metodi. L'intestino deve essere pulito utilizzando clisteri, o, in genere, sciroppo di lattulosio per via orale, o introdotto attraverso il sondino nasogastrico nei pazienti in coma. Questo disaccaride sintetico è un catartico osmotico. Riduce anche il pH colico, riducendo la produzione fecale di ammonio. Il dosaggio iniziale deve essere aggiustato per produrre 2 o 3 feci molli al giorno. La restrizione proteica non è necessaria e può essere dannosa, in quanto i pazienti con cirrosi sono spesso malnutriti.
Antibiotici orali non assorbibili come rifaximina e neomicina sono efficaci per l'encefalopatia epatica in fase acuta. La rifaximina è generalmente preferita perché la neomicina è un aminoglicoside, che può scatenare l'ototossicità o la nefrotossicità. Nei casi refrattari di encefalopatia si può considerare l'uso di L-ornitina L-aspartato EV (1, 2). Le linee guida suggeriscono che gli aminoacidi a catena ramificata possono avere un effetto benefico sull'encefalopatia epatica, ma in uno studio randomizzato non hanno impedito la recidiva in pazienti con precedenti episodi di encefalopatia epatica conclamata (3). Nei casi refrattari di encefalopatia, si devono ricercare altre eziologie, tra cui uno shunt spontaneo che può richiedere un'embolizzazione.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Butterworth RF, McPhail MJW. L-Ornithine L-Aspartate (LOLA) for Hepatic Encephalopathy in Cirrhosis: Results of Randomized Controlled Trials and Meta-Analyses. Drugs. 2019;79(Suppl 1):31-37. doi:10.1007/s40265-018-1024-1
2. Butterworth RF. Beneficial effects of L-ornithine L-aspartate for prevention of overt hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a systematic review with meta-analysis. Metab Brain Dis. 2020;35(1):75-81. doi:10.1007/s11011-019-00463-8
3. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy [published correction appears in J Hepatol. 2023 Nov;79(5):1340. doi: 10.1016/j.jhep.2023.09.004.]. J Hepatol. 2022;77(3):807-824. doi:10.1016/j.jhep.2022.06.001
Prognosi dell'encefalopatia porto-sistemica
Nell'epatopatia cronica, la correzione della causa precipitante generalmente determina una regressione dell'encefalopatia, senza esiti neurologici permanenti. Alcuni pazienti, specialmente quelli portatori di uno shunt portacavale o di uno shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare (TIPS), necessitano di un trattamento continuo; raramente sviluppano segni extrapiramidali irreversibili o paraparesi spastica. Il coma (encefalopatia al 4o stadio) associato a un'epatite fulminante è fatale fino nell'80% dei pazienti, nonostante il trattamento intensivo; l'associazione di un'insufficienza epatica cronica avanzata e di un'encefalopatia porto-sistemica è spesso fatale.
Punti chiave
L'encefalopatia porto-sistemica è una sindrome neuropsichiatrica che si verifica quando lo shunt porto-sistemico permette a prodotti assorbiti che vengono normalmente detossificati dal fegato di raggiungere il cervello.
Le manifestazioni comprendono disfunzioni cognitive e comportamentali (p. es., confusione, ottundimento, coma) e disfunzione neuromuscolare (p. es., tremore "a battito d'ali" [flapping tremor], atassia, iperreflessia o iporeflessia).
Diagnosticare l'encefalopatia porto-sistemica principalmente sulla base dei reperti clinici, ma di solito misurare il livello di ammoniaca nel sangue, e se i segni sono sottili o assenti, eseguire test neuropsicologici.
Escludere altre patologie curabili (p. es., ematoma subdurale, ipoglicemia, intossicazione), e la ricerca di trigger di encefalopatia (p. es., infezione, emorragia gastrointestinale, alterazione elettrolitica).
Trattare la causa di encefalopatia e trattare la stessa encefalopatia con pulizia dell'intestino (utilizzando lattulosio orale o rettale o polietilenglicole orale 3350 o clisteri) e rifaximina orale o neomicina.
