Ipertensione portale

L'ipertensione portale deriva principalmente dalla maggiore resistenza al flusso del sangue nella vena porta. Le cause possono essere classificate come preepatiche (come nella trombosi della vena porta), intraepatiche (come nella cirrosi o nella schistosomiasi [bilarziosi]) e postepatiche (come nell'ostruzione venosa epatica) (1). La cirrosi è la causa più comune di resistenza intraepatica (vedi tabella Cause più frequenti dell'ipertensione portale per altre cause). L'aumento del flusso rappresenta una causa rara, anche se spesso contribuisce all'ipertensione portale nella cirrosi e, talvolta, nei disturbi ematologici che determinano una splenomegalia massiva.

Nella cirrosi, la fibrosi dei tessuti e i noduli di rigenerazione aumentano la resistenza nei sinusoidi e nelle venule portali terminali. Tuttavia, altri fattori potenzialmente reversibili possono contribuire; questi comprendono la contrattilità delle cellule che rivestono i sinusoidi, la produzione di sostanze vasoattive (p. es., endoteline, ossido nitrico), i diversi mediatori sistemici delle resistenze arteriolari e, probabilmente, anche il rigonfiamento degli epatociti. Altre cause e fattori che contribuiscono alla cirrosi possono interessare i vasi sanguigni preepatici (p. es., trombosi venosa portale), il sistema vascolare pre- o postsinusoidale all'interno del fegato stesso (p. es., fibrosi presinusoidale nella schistosomiasi [bilarziosi]) o i vasi sanguigni postepatici o il cuore stesso (p. es., trombosi della vena epatica).

Circolazione portale

MODELLO 3D

Successivamente, l'ipertensione portale crea dei collaterali venosi porto-sistemici. Possono ridurre leggermente la pressione della vena porta ma possono causare complicazioni. I vasi sottomucosi, congesti e serpiginosi (varici) nell'esofago distale e a volte nel fondo gastrico, possono rompersi, causando un'improvvisa e catastrofica emorragia gastrointestinale. Il sanguinamento si verifica raramente se il gradiente della pressione portale è > 12 mmHg. La congestione vascolare della mucosa gastrica (gastropatia congestizia dell'ipertensione portale) può causare un sanguinamento acuto o cronico indipendente dalle varici. È frequente anche la formazione di circoli collaterali visibili sulla parete addominale; le vene che si irradiano dall'ombelico (caput medusae) sono più rare e indicano un importante flusso nelle vene ombelicali e periombelicali. I circoli collaterali che si formano intorno al retto possono causare delle varici rettali che possono sanguinare.

I circoli collaterali porto-sistemici deviano il sangue dal fegato. Così, meno sangue raggiunge il fegato quando il flusso portale aumenta (diminuendo la riserva epatica). Inoltre le sostanze tossiche dall'intestino, inclusa l'ammoniaca, sono deviate direttamente nella circolazione sistemica, contribuendo all'encefalopatia porto-sistemica. La congestione venosa all'interno degli organi viscerali dovuta all'ipertensione portale contribuisce alla formazione dell'ascite attraverso un'alterazione delle forze di Starling. A causa dell'aumentata pressione nella vena splenica si manifestano frequentemente splenomegalia e ipersplenismo. Possono svilupparsi trombocitopenia, leucopenia e, meno frequentemente, anemia emolitica.

L'ipertensione portale è spesso associata a una circolazione iperdinamica. I meccanismi sono complessi e sembrano coinvolgere un alterato tono simpatico, la produzione di ossido nitrico e di altri vasodilatatori endogeni e un'aumentata attività dei fattori umorali (p. es., il glucagone).

L'ipertensione portale è asintomatica; la sintomatologia è dovuta alle sue complicanze. Il più pericoloso è il sanguinamento acuto delle varici. Tipicamente, i pazienti presentano un'improvvisa emorragia intestinale del tratto gastrointestinale superiore, spesso massiva e senza alcun dolore. Il sanguinamento da gastropatia congestizia dell'ipertensione portale è spesso subacuto o cronico. Possono essere presenti ascite, splenomegalia o encefalopatia porto-sistemica.

• Principalmente anamnesi ed esame obiettivo

• A volte ecografia, TC, endoscopia o misurazione transgiugulare diretta del gradiente di pressione venosa portale

L'ipertensione portale si assume essere presente in un paziente con epatopatia cronica con circoli collaterali, splenomegalia, ascite, o encefalopatia porto-sistemica. La prova definitiva richiede la misurazione del gradiente della pressione venosa epatica, che approssima la pressione portale, mediante un catetere transgiugulare; tuttavia, questa procedura è invasiva e di solito non eseguita. Gli esami per immagini possono essere di aiuto quando c'è il sospetto di una cirrosi. L'ecografia o la TC spesso mostrano i circoli collaterali intra-addominali dilatati e l'ecodoppler può accertare la pervietà della vena porta e la direzione del suo flusso.

Le varici esofagogastriche e la gastropatia ipertensiva portale sono diagnosticate al meglio con l'endoscopia, che può riconoscere i fattori predittivi del sanguinamento delle varici esofagogastriche (p. es., segni rossi su una varice).

• Frequente terapia endoscopica e sorveglianza

• Beta-bloccanti non selettivi con o senza isosorbide mononitrato

• A volte deviazione del sangue portale

Quando è possibile, viene trattata la patologia di base.

Nei pazienti con varici esofagogastriche che hanno sanguinato, il trattamento endoscopico combinato e la farmacoterapia riducono la mortalità e diminuiscono il rischio di risanguinamento meglio di entrambe le terapie utilizzate singolarmente. Si esegue una serie di sedute di legatura endoscopica per obliterare le varici residue, quindi si esegue una sorveglianza endoscopica periodica per identificare e trattare le varici recidivanti. La terapia farmacologica a lungo termine di solito comporta la somministrazione di beta-bloccanti non selettivi; questi farmaci riducono la pressione portale principalmente riducendone il flusso, anche se l'effetto può essere molto variabile. Gli agenti sono il propranololo, il nadololo, il timololo e il carvedilolo, con dosaggio titolato per diminuire la frequenza cardiaca di circa il 25%. Nei pazienti con cirrosi compensata, il carvedilolo è il beta-bloccante di prima linea preferito, con dosaggio iniziale e aumento graduale in base alla tollerabilità pressoria (1). I beta-bloccanti sono generalmente somministrati a dosi inferiori a quelle utilizzate per l'insufficienza cardiaca, a meno che non coesistano ipertensione arteriosa sistemica o cardiopatie. L'aggiunta di isosorbide mononitrato può ridurre ulteriormente la pressione portale (2, 3).

Nei pazienti con varici esofagogastriche che non hanno ancora sanguinato (ossia, per la profilassi primaria), i risultati sono simili con la terapia con beta-bloccanti o con la terapia endoscopica.

Per i pazienti che non rispondono adeguatamente a questi trattamenti si deve prendere in considerazione lo shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare o, meno frequentemente, lo shunt porto cavale chirurgico. Nel TIPS (shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare), la deviazione si ottiene posizionando uno stent tra la circolazione venosa portale e quella epatica all'interno del fegato (1). Sebbene il TIPS (shunt intraepatico porto-sistemico transgiugulare) possa causare meno morti immediate rispetto allo shunt chirurgico, in particolare durante l'emorragia acuta, il mantenimento della pervietà può richiedere procedure ripetute perché lo stent può diventare stenotico o occluso nel tempo. I benefici a lungo termine sono sconosciuti. Il trapianto di fegato può essere indicato per alcuni pazienti.

Per il sanguinamento causato dalla gastropatia ipertensiva portale, possono essere usati beta-bloccanti per ridurre la pressione portale. Lo shunt deve essere considerato se i farmaci non sono efficaci, ma i risultati possono essere meno favorevoli rispetto a quelli ottenuti nel sanguinamento delle varici esofagogastriche.

Poiché raramente causa problemi clinici, l'ipersplenismo non richiede alcun trattamento specifico e la splenectomia non deve essere eseguita.

Calcolatore Clinico

Predittore di rischio/predittore di sopravvivenza del TIPS (shunt porto-sistemico intraepatico transgiugulare)

La mortalità durante un'emorragia varicosa acuta è di circa il 15-20% e la mortalità a 6 settimane va fino al 43% (1, 2, 3). La prognosi è predetta dal grado della riserva epatica e dall'entità del sanguinamento. Per i sopravvissuti, il rischio di sanguinamento entro il prossimo anno è fino al 60% senza profilassi (4). La terapia endoscopica o farmacologica in corso riduce il rischio di risanguinamento ma diminuisce la mortalità a lungo termine (> 60% a 5 anni [5]) solo marginalmente. Per il trattamento del sanguinamento acuto, vedi Panoramica sulle emorragie gastrointestinali e Varici: trattamento.