Manuale Msd

Please confirm that you are a health care professional

Caricamento in corso

Valutazione della paziente ostetrica

Di

Raul Artal-Mittelmark

, MD, Saint Louis University School of Medicine

Ultima modifica dei contenuti lug 2019
Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti
Risorse sull’argomento

Idealmente, le donne che stanno pianificando una gravidanza devono eseguire una visita medica preconcezionale, in modo da poter conoscere i rischi della gravidanza e i modi per ridurre i rischi. Come parte della cura preconcepimento, i medici di assistenza primaria devono informare tutte le donne in età riproduttiva di assumere una vitamina che contiene acido folico 400 mcg a 800 mg (0,4 a 0,8 mg) 1 volta/die. L'acido folico riduce il rischio di malformazioni del tubo neurale. Nelle donne che hanno avuto un precedente feto o un neonato portatore di un difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 4000 mcg (4 mg). Assumere folati prima e dopo il concepimento può anche ridurre il rischio di altri difetti di nascita (1).

Quando le donne sono in stato di gravidanza richiedono un'assistenza prenatale per salvaguardare la loro salute e quella del feto. Inoltre in presenza di una sintomatologia di malattia, è spesso necessaria una valutazione clinica. I sintomi più frequenti che spesso sono legati alla gravidanza comprendono

Specifici disturbi ostetrici e non ostetrici nelle donne in gravidanza sono discussi altrove.

La prima visita di routine prenatale deve avvenire tra le 6 e le 8 settimane di gestazione.

Le visite di follow up devono verificarsi

  • Intervalli di circa 4 settimane fino a 28 sett

  • Intervalli di 2 settimane da 28 a 36 sett

  • Settimanalmente da allora in poi fino al parto

Le visite prenatali possono essere programmate più frequentemente se il rischio di un esito scarso di gravidanza è alto, o meno frequentemente se il rischio è molto basso.

La cura prenatale comprende

  • Screening per disturbi

  • Adozione di misure per ridurre i rischi materni e fetali

  • Counseling

Riferimenti

  • 1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59:536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428.

Anamnesi

Durante la visita iniziale, i medici curanti devono ottenere un'anamnesi medica completa, che comprenda

  • Disturbi pregressi e attuali

  • Consumo di sostanze (terapeutico, sociale e illegale)

  • Eventuali fattori di rischio per le complicanze della gravidanza (vedi tabella Valutazione della gravidanza a rischio)

  • Anamnesi ostetrica, con la parità e l'esito di tutte le gravidanze precedenti, incluse le complicanze materne e fetali (p. es., diabete gestazionale, preeclampsia, malformazioni congenite, morti endouterine).

L'anamnesi familiare deve comprendere tutte le malattie croniche nei membri della famiglia per identificare le possibili malattie ereditarie (valutazione genetica).

Durante le successive visite, i quesiti devono focalizzare l'attenzione su eventuali sviluppi intercorsi, in particolare la perdita ematica vaginale o la leucorrea, la cefalea, le modificazioni del visus, l'edema del volto o delle dita e le variazioni nella frequenza o nell'intensità dei movimenti fetali.

Gravidanze e parità

Il numero delle gravidanze rappresenta il numero di gravidanze confermate; una donna in gravidanza viene definita come una gravida. La parità indica il numero dei parti dopo le 20 settimane. Una gravidanza multifetale è conteggiata come unità in termini di numero di gravidanze e di parità. L'aborto è il numero di gravidanze perse (aborti) prima delle 20 settimane indipendentemente dalla causa (p. es., aborto spontaneo, terapeutico o elettivo, gravidanza ectopica). La somma della parità e degli aborti è il numero totale delle gravidanze.

La parità è spesso registrata sotto forma di 4 cifre:

  • Numero di parti a termine (dopo la 37a settimana)

  • Numero di parti pretermine i (> 20 e < 37 settimane)

  • Numero di aborti

  • Numero di bambini in vita

Pertanto, una donna che è gravida e ha avuto un parto a termine, una coppia di gemelli nati alla 32a settimana e 2 aborti, si deve definire come gravida 5, para 1-1-2-3.

Esame obiettivo

Viene dapprima eseguito un esame obiettivo generale, compresa la determinazione della pressione arteriosa, di altezza e peso. L'indice di massa corporea deve essere calcolato e registrato. La pressione arteriosa e il peso devono essere misurati a ogni visita prenatale.

Nell'iniziale esame obiettivo ostetrico, viene eseguita una visita ostetrica bimanuale, accompagnata da esame di vagina e portio con speculum per le seguenti ragioni:

  • Al fine di verificare la presenza di lesioni o di secrezioni

  • Per segnalare il colore, la consistenza della cervice

  • Per ottenere eventualmente campioni cervicali per analisi

Inoltre, viene valutata la frequenza cardiaca fetale e, nelle pazienti che si presentano in epoca di gravidanza avanzata, la posizione del feto (vedi figura Manovra di Leopold).

I diametri della pelvi possono essere valutati clinicamente attraverso una serie di misurazioni eseguite con il dito medio durante un'esplorazione bimanuale. Se la distanza tra la parte inferiore della sinfisi pubica e il promontorio del sacro è > 11,5 cm, l'ingresso pelvico è quasi sicuramente adeguato. Normalmente, la distanza tra le spine ischiatiche è 9 cm, la lunghezza dei legamenti sacrospinosi è da 4 a 5 cm, e l'arco sottopubico è 90°.

Durante le visite successive, la determinazione della pressione arteriosa e del peso è fondamentale. L'esame ostetrico si concentra sulle dimensioni dell'utero, sull'altezza del fondo uterino (misurata in cm dalla sinfisi pubica), sul battito cardiaco e sui movimenti fetali, sulla dieta materna, sull'aumento di peso e sullo stato di salute generale. L'esplorazione bimanuale e con speculum non è generalmente necessaria a meno della presenza di secrezioni o perdite ematiche vaginali, perdita di liquido o dolore.

Esami

Esami di laboratorio

La valutazione prenatale coinvolge gli esami delle urine ed esami del sangue. Gli accertamenti di laboratorio iniziali sono accurati; alcuni esami ematochimici devono essere ripetuti nelle successive visite di controllo (vedi tabella Elementi della valutazione prenatale di routine).

Tabella
icon

Elementi della valutazione prenatale di routine

Tipo

Visita iniziale

Visite ostetriche successive alla prima

Esame obiettivo

Misura dell'altezza

Misurazione del peso e della pressione arteriosa

X

Esame di tiroide, cuore, polmoni, seno, addome, arti, e fundus oculi

Esame delle caviglie per la ricerca di edema

X

Esame pelvico completo

Esame per determinare l'ampiezza della pelvi

Esame dell'utero per determinare le dimensioni e la posizione fetalea

X

Valutazione del battito cardiaco fetale[a]

X

Esami ematochimici[b]

Emocromo [c]

Emogruppo e livelli di anticorpi anti-fattore Rh0(D) [d]

Virus dell'immunodeficienza umana (HIV)

Immunità da rosolia e varicella [e]

Test sierologico per la sifilide

Esami cervicali

Tamponi cervicali ed esame colturale per infezione da gonorrea e clamidia [f]

Test cervicale di Papanicolaou (Pap) test

Esami delle urine

Urinocoltura

Quantificazione proteine urinarie e determinazione della glicemia

X

Altri esami

Screening per la tubercolosi (se a rischio)

Screening genetico, tra cui lo screening nel 1o trimestre per aneuploidie

Ecografia pelvica [g]

[a]Certi elementi possono non essere evidenti in funzione dello stadio della gravidanza alla prima visita.

[b] Lo screening del diabete viene effettuato di routine a 24-28 settimane, ma in epoche gestazionali più precoci per donne a rischio.

[c] L'ematocrito è ripetuto nel 3o trimestre.

[d] I livelli dell'anticorpo Rho0(D) sono misurati a 26-28 settimane nelle donne Rh-negative.

[e] I titoli di rosolia e varicella vanno misurati a meno che le donne non siano state vaccinate o abbiano avuto una precedente infezione documentata, confermando così l'immunità.

[f] Per le donne ad alto rischio, tamponi cervicali ed esame colturale per infezione da gonorrea e clamidia vengono ripetuti alla 36esima settimana.

[g] Idealmente, l'ecografia pelvica viene eseguita nel 2o trimestre, tra le 16 e le 20 settimane; non viene eseguita di routine da tutti i medici.

X = ripetuta durante le visite di follow up.

Se una donna presenta emogruppo con fattore Rh-negativo, potrebbe essere a rischio di sviluppare anticorpi contro il fattore Rh(D), e se il padre presenta emogruppo con fattore Rh-positivo, il feto può essere a rischio di sviluppare eritroblastosi fetale. I livelli di anticorpi anti-Rho(D) devono essere misurati in gravidanza alla visita prenatale iniziale e ancora verso la 26a-28a settimana. In quella fase, alle donne Rh-negative viene somministrata una dose profilattica di immunoglobuline Rh(D). Ulteriori misure possono rivelarsi necessarie per prevenire lo sviluppo di anticorpi materni antiRh.

Generalmente, tutte le donne sono sottoposte a screening per la ricerca di diabete gestazionale tra la 24a e la 28a settimana usando un test di tolleranza al glucosio di 50 g per 1 h. Tuttavia, l'eventuale presenza nella donna di fattori di rischio significativi per lo sviluppo di diabete gestazionale, deve essere valutata nel 1o trimestre. Questi fattori di rischio comprendono

  • Diabete gestazionale o un neonato macrosomico (peso alla nascita > 4500 g) in una precedente gravidanza

  • Inspiegabile perdita del feto

  • Un'anamnesi familiare di diabete nei parenti di 1o grado

  • Un'anamnesi di glicosuria persistente

  • Indice di massa corporea > 30 kg/m2

  • Sindrome dell'ovaio policistico con insulino resistenza

Se al 1o trimestre il test è normale, il test con 50 g deve essere ripetuto tra la 24a e la 28a settimana, seguito, se alterato, da una prova di 3 h. Risultati anormali per entrambi i test confermano la diagnosi di diabete gestazionale.

Alle donne ad alto rischio di aneuploidia (p. es., quelle di > 35 anni, coloro che hanno avuto un bambino con sindrome di Down) deve essere offerto lo screening mediante DNA cellulare del siero materno.

In alcune donne in gravidanza, vengono eseguiti esami del sangue per lo screening dei disturbi della tiroide (misurazione dell'ormone stimolante la tiroide). Queste donne possono comprendere quelle che

  • Hanno sintomi

  • Provengono da un'area in cui si manifesta un'insufficienza da iodio da moderata a grave

  • Hanno un'anamnesi personale o familiare di malattie della tiroide

  • Hanno il diabete di tipo 1

  • Hanno una storia di infertilità, di parto prematuro o di aborto spontaneo

  • Hanno avuto la radioterapia della testa o del collo

  • Sono patologicamente obese (IMC > 40 kg/m2)

  • Hanno > 30 anni

Ecografia

La maggior parte degli ostetrici raccomanda almeno un'ecografia durante ogni gravidanza, preferibilmente tra la 16a e la 20a settimana, quando la data presunta del parto può essere ancora determinata con una certa accuratezza e quando possono essere valutate la localizzazione della placenta e l'anatomia fetale. Le stime dell'età gestazionale si basano su misurazioni della circonferenza cranica fetale, del diametro biparietale, della circonferenza addominale e della lunghezza del femore. La misurazione della lunghezza cranio caudale durante il 1o trimestre è particolarmente accurata nel predire la data presunta del parto: con un margine di errore di circa 5 giorni quando le misure vengono eseguite < 12 settimane di gestazione e di circa 7 giorni tra le 12-15 settimane. L'ecografia nel 3o trimestre è in grado di predire la data presunta del parto con un margine di errore di circa 2-3 settimane.

Indicazioni specifiche per l'ecografia comprendono

  • Indagine di anomalie durante il 1o trimestre (p. es., indicato con risultati anomali dei test di screening materni non invasivi)

  • Valutazione del rischio per anomalie cromosomiche (p. es., la sindrome di Down), tra cui la misurazione della translucenza nucale

  • Necessità di una valutazione dettagliata dell'anatomia fetale (di solito a circa 16 a 20 settimane), possibilmente anche con l'ecocardiografia fetale a 20 settimane se il rischio di difetti cardiaci congeniti è elevato (p. es., nelle donne che hanno il diabete di tipo 1 o hanno avuto un bambino con un difetto cardiaco congenito)

  • Rilevazione di gravidanza multipla, mola idatiforme, polidramnios, placenta previa, gravidanza ectopica

  • Determinazione dell'inserzione della placenta, della posizione e delle dimensioni del feto e delle dimensioni dell'utero in relazione all'epoca gestazionale (troppo piccolo o troppo grande)

L'ecografia viene anche usata come guida per l'inserimento dell'ago durante la villocentesi, l'amniocentesi, la trasfusione fetale. L'ecografia ad alta risoluzione comprende tecniche che massimizzano la sensibilità per l'individuazione delle malformazioni fetali.

Nel caso in cui l'utilizzo dell'ecografia si riveli necessario durante il 1o trimestre (p. es., per valutare dolore, sanguinamento o vitalità della gravidanza), l'uso di una sonda transvaginale massimizza l'accuratezza diagnostica; l'evidenza di una gravidanza intrauterina (sacco gestazionale o polo embrionario) può essere osservata fin dalla 4a-5asettimane, e nel > 95% dei casi è osservata alla 7a-8a settimana. Con l'ecografia real-time, i movimenti fetali e l'attività cardiaca possono essere direttamente osservati fin dalla 5a-6a settimana.

Altre tecniche radiologiche

L'esame RX convenzionale può indurre l'aborto spontaneo o malformazioni congenite, in particolare in epoca precoce di gravidanza. Il rischio è remoto (fino a 1/milione) per ogni esame RX di un arto o del collo, della testa o del torace a patto che l'utero venga schermato. Il rischio è più alto per un esame RX addominale, pelvico o del rachide lombare. Pertanto, si deve preferire in tutte le donne in età fertile, una tecnica diagnostica per immagini con la minor quantità di radiazioni ionizzanti (p. es., ecografia) quando possibile o, se le RX sono necessarie, l'utero deve essere schermato (in quanto è possibile che una gravidanza sia in corso).

RX necessarie in presenza di un'indicazione medica o altri esami di diagnostica per immagini non devono essere rinviati a causa della presenza di una gravidanza. Tuttavia, RX eseguite in elezione devono essere rinviate a dopo la gravidanza.

Trattamento

Le patologie identificate durante la valutazione clinica devono essere trattate.

Le donne vengono consigliate riguardo all'esercizio fisico e alla dieta e invitate a seguire le linee guida dell'Institute of Medicine per l'aumento di peso, che si basano sull'indice di massa corporea di pregravidanza (IMC, vedi tabella Linee guida per l'aumento di peso durante la gravidanza). Vengono prescritti integratori dietetici.

Viene spiegato che cosa deve essere evitato, che cosa aspettarsi e quando eseguire ulteriori accertamenti. Le coppie sono incoraggiate a frequentare i corsi di preparazione al parto.

Tabella
icon

Linee guida per l'aumento di peso durante la gravidanza*

Categoria di peso durante la gravidanza

IMC

Aumento di peso totale†

Aumento approssimativo del peso durante il 2o e 3o trimestre‡

Sottopeso

< 18,5

12,5-18 kg

0,4 kg/settimana

Peso normale

18,5-24,9

11,5-16 kg

0,4 kg/settimana

Sovrappeso (0,5-0,7)

25,0-29,9

6,8-11,3 kg

0,27 kg/settimana

Obesi (comprende tutte le classi)

≥ 30,0

5-9 kg

0,23 kg/settimana

* Le raccomandazioni per l'aumento di peso sono basate sull'indice di massa corporea della pre-gravidanza.

† Per le donne che sono incinte di due gemelli, le raccomandazioni provvisorie per l'aumento totale di peso sono le seguenti:

  • Peso normale: 16,8-24,5 kg

  • Sovrappeso: 14,1-22,7 kg

  • Donne obese: 11,5-19,1 kg

‡ Si presume un aumento di peso di 0,5-2 kg nel corso del 1o trimestre.

IMC = Indice di massa corporea (kg/m2).

Adattato da Institute of Medicine: Report Brief: Weight Gain During Pregnancy: Reexamining the Guidelines. 2009. Consultato il 12/6/19.

Dieta e integratori

Per provvedere alla nutrizione del feto, la maggior parte delle gestanti ha necessità di circa 250 kcal in più al giorno; la maggior parte delle calorie deve derivare dalle proteine. Se l'aumento di peso materno è eccessivo (> 1,4 kg/mese durante i primi mesi) oppure inadeguato (< 0,9 kg/mese), la dieta deve essere ulteriormente modificata. La dieta per dimagrimento, in corso di gravidanza non è consigliata, neppure in donne francamente obese.

La maggior parte delle donne necessita di una supplementazione orale quotidiana di ferro in forma di solfato ferroso, alla dose di 300 mg o di ferro gluconato, alla dose di 450 mg, che può essere meglio tollerato. Le donne anemiche devono essere trattate con supplementi di ferro 2 volte/die.

A tutte le donne devono essere somministrate durante il periodo prenatale vitamine che contengano folati alla dose di 400 mcg (0,4 mg), 1 volta/die; l'acido folico riduce il rischio di malformazioni del tubo neurale. Nelle donne che hanno avuto un precedente feto o un neonato portatore di un difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 4000 mcg (4 mg).

Attività fisica

Le donne gravide possono continuare a eseguire attività sportive di entità moderata ed esercizio fisico ma devono aver cura di non danneggiare l'addome.

I rapporti sessuali possono essere proseguiti per tutta la gravidanza a meno che non si verifichi sanguinamento vaginale, dolore, perdita di liquido amniotico o comparsa di contrazioni uterine.

Viaggi

Il periodo più sicuro per viaggiare durante la gravidanza è tra 14 e 28 settimane, ma non vi è alcuna controindicazione assoluta a viaggiare in qualsiasi momento durante la gestazione. Le donne in gravidanza devono indossare le cinture di sicurezza a prescindere dall'epoca gestazionale e dal tipo di veicolo.

Il viaggio aereo è sicuro fino alla 36a settimana di gestazione. Il motivo principale per questa limitazione è il rischio di travaglio e parto in un ambiente estraneo.

Durante ogni tipo di viaggio, le donne gravide devono allungare e raddrizzare le gambe e le caviglie periodicamente per evitare la stasi venosa e la possibilità di trombosi. Per esempio, sui voli lunghi, devono camminare o allungarsi ogni 2 o 3 h. In alcuni casi, il medico può raccomandare la tromboprofilassi per il viaggio prolungato.

Vaccinazioni

I vaccini per morbillo, parotite, rosolia e varicella non devono essere eseguiti in gravidanza. La vaccinazione contro l'epatite B può essere eseguita tranquillamente qualora indicato e il vaccino antinfluenzale è fortemente raccomandato per le donne in gravidanza o nel periodo post-partum durante la stagione influenzale. Il richiamo di immunizzazione per difterite, tetano e pertosse (Tdap) tra le 27-36 settimane di gestazione o dopo il parto è consigliato, anche se le donne sono state completamente vaccinate.

Poiché le donne in gravidanza con sangue Rh-negativo sono a rischio di sviluppare anticorpi Rh(D), vanno somministrate le immunoglobuline Rh(D) 300 mcg IM in ciascuna delle seguenti situazioni:

  • Dopo ogni sanguinamento vaginale significativo o altri segni di emorragia placentare o di separazione (distacco di placenta)

  • Dopo un aborto spontaneo o terapeutico

  • Dopo amniocentesi o prelievo dei villi coriali

  • Profilassi a 28 settimane

  • Se il neonato ha sangue Rh(D) positivo, dopo il parto

Fattori di rischio modificabili

Le donne incinte non devono assumere alcol e tabacco ed evitare l'esposizione al fumo passivo. Devono anche evitare:

  • L'esposizione a sostanze chimiche o vapori di vernici

  • La manipolazione diretta di lettiere per gatti (a causa del rischio di toxoplasmosi)

  • L'aumento della temperatura prolungata (p. es., in una vasca idromassaggio o una sauna)

  • L'esposizione a persone con infezioni virali attivi (p. es., rosolia, infezione da parvovirus [quinta malattia], varicella)

Le donne che abusano di sostanze devono essere sottoposte a controlli da parte di uno specialista in gravidanze ad alto rischio. Deve essere eseguito uno screening per le violenze domestiche e la depressione.

Farmaci e vitamine che non trovano un'indicazione medica devono essere evitati (vedi Farmaci in gravidanza).

Sintomi che richiedono una valutazione

Alle donne deve essere suggerito di consultare il medico in caso di cefalea insolita, disturbi visivi, dolore pelvico o crampi, sanguinamento vaginale, rottura delle membrane, grave edema alle mani o al volto, ridotto volume urinario, qualunque malattia o infezione di lunga durata o sintomi persistenti di travaglio.

Le donne pluripare con un'anamnesi ostetrica positiva per travaglio precipitoso devono avvertire il medico al primo sintomo di travaglio.

Clicca qui per l’educazione dei pazienti
NOTA: Questa è la Versione per Professionisti. CLICCA QUI per accedere alla versione per i pazienti

Potrebbe anche Interessarti

Video

Vedi Tutto
Come eseguire un parto vaginale spontaneo
Video
Come eseguire un parto vaginale spontaneo
Modelli 3D
Vedi Tutto
Parto vaginale
Modello 3D
Parto vaginale

SOCIAL MEDIA

PARTE SUPERIORE