Idealmente, le donne che stanno pianificando una gravidanza devono eseguire una visita medica preconcezionale, in modo da poter conoscere i rischi della gravidanza e i modi per ridurre i rischi. Come parte della cura preconcepimento, i medici di assistenza primaria devono consigliare a tutte le donne in età fertile di assumere una vitamina che contiene acido folico 400 a 800 mcg (0,4 a 0,8 mg) 1 volta/die. L'acido folico riduce il rischio di malformazioni del tubo neurale. Nelle donne che hanno avuto un precedente feto o un neonato portatore di un difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 4000 mcg (4 mg). Assumere folati prima e dopo il concepimento può anche ridurre il rischio di altri difetti di nascita (1).
Quando le donne sono in stato di gravidanza richiedono un'assistenza prenatale per salvaguardare la loro salute e quella del feto. Inoltre in presenza di una sintomatologia di malattia, è spesso necessaria una valutazione clinica. I sintomi più frequenti che spesso sono legati alla gravidanza comprendono
Specifici disturbi ostetrici e non ostetrici nelle donne in gravidanza sono discussi altrove.
La prima visita di routine prenatale deve avvenire tra le 6 e le 8 settimane di gestazione.
Le visite di follow up devono verificarsi
Intervalli di circa 4 settimane fino a 28 sett
Intervalli di 2 settimane da 28 a 36 sett
Settimanalmente da allora in poi fino al parto
Le visite prenatali possono essere programmate più frequentemente se il rischio di un esito scarso di gravidanza è alto, o meno frequentemente se il rischio è molto basso.
La cura prenatale comprende
Screening per disturbi
Adozione di misure per ridurre i rischi materni e fetali
Counseling
Riferimento generale
1. Shaw GM, O'Malley CD, Wasserman CR, et al: Maternal periconceptional use of multivitamins and reduced risk for conotruncal heart defects and limb deficiencies among offspring. Am J Med Genet 59:536–545, 1995. doi:10.1002/ajmg.1320590428
Anamnesi
Durante la visita iniziale, i medici curanti devono ottenere un'anamnesi medica completa, che comprenda
Disturbi pregressi e attuali
Consumo di sostanze (terapeutico, sociale e illegale)
Eventuali fattori di rischio per le complicanze della gravidanza (vedi tabella Valutazione della gravidanza a rischio)
Anamnesi ostetrica, con la parità e l'esito di tutte le gravidanze precedenti, incluse le complicanze materne e fetali (p. es., diabete gestazionale, preeclampsia, malformazioni congenite, natimortalità).
L'anamnesi familiare deve comprendere tutte le malattie croniche nei membri della famiglia per identificare le possibili malattie ereditarie (valutazione genetica).
Durante le successive visite, i quesiti devono focalizzare l'attenzione su eventuali sviluppi intercorsi, in particolare la perdita ematica vaginale o la leucorrea, la cefalea, le modificazioni del visus, l'edema del volto o delle dita e le variazioni nella frequenza o nell'intensità dei movimenti fetali.
Numero di gravidanze e parità
La gravidità è il numero delle gravidanze confermate; una donna in gravidanza viene definita come gravida. La parità indica il numero dei parti dopo le 20 settimane. Una gravidanza multifetale è conteggiata come una in termini di numero di gravidanze e di parità. L'aborto è il numero di gravidanze perse (aborti) prima delle 20 settimane indipendentemente dalla causa (p. es., aborto spontaneo, terapeutico o elettivo, gravidanza ectopica). La somma della parità e degli aborti è il numero totale delle gravidanze (gravidità).
La parità è spesso registrata sotto forma di 4 cifre:
Numero di parti a termine (dopo la 37a settimana)
Numero di parti pretermine i (> 20 e < 37 settimane)
Numero di aborti
Numero di bambini in vita
Pertanto, una donna che è gravida e ha avuto un parto a termine, una coppia di gemelli nati alla 32a settimana e 2 aborti, si deve definire come gravida 5, para 1-1-2-3.
Esame obiettivo
Viene dapprima eseguito un esame obiettivo generale, compresa la determinazione della pressione arteriosa, di altezza e peso. L'indice di massa corporea deve essere calcolato e registrato. La pressione arteriosa e il peso devono essere misurati a ogni visita prenatale.
Nell'iniziale esame obiettivo ostetrico, viene eseguita una visita ostetrica bimanuale e con speculum per le seguenti ragioni:
Al fine di verificare la presenza di lesioni o di secrezioni
Per segnalare il colore, la consistenza della cervice
Per ottenere eventualmente campioni cervicali per analisi
Inoltre, viene valutata la frequenza cardiaca fetale e, nelle pazienti che si presentano in epoca di gravidanza avanzata, la posizione del feto (vedi figura Manovra di Leopold).
I diametri della pelvi possono essere valutati clinicamente attraverso una serie di misurazioni eseguite con il dito medio durante un'esplorazione bimanuale. Se la distanza tra la parte inferiore della sinfisi pubica e il promontorio del sacro è > 11,5 cm, l'ingresso pelvico è quasi sicuramente adeguato. Normalmente, la distanza tra le spine ischiatiche è ≥ 9 cm, la lunghezza dei legamenti sacrospinosi è da 4 a ≥ 5 cm, e l'arco sottopubico è ≥ 90°.
Durante le visite successive, la determinazione della pressione arteriosa e del peso è fondamentale. L'esame ostetrico si concentra sulle dimensioni dell'utero, sull'altezza del fondo uterino (misurata in cm dalla sinfisi pubica), sul battito cardiaco e sui movimenti fetali, sulla dieta materna, sull'aumento di peso e sullo stato di salute generale. L'esplorazione bimanuale e con speculum non è generalmente necessaria a meno della presenza di secrezioni o perdite ematiche vaginali, perdita di liquido o dolore.
Esami
Esami di laboratorio
La valutazione prenatale coinvolge gli esami delle urine ed esami del sangue. Gli accertamenti di laboratorio iniziali sono accurati; alcuni esami ematochimici devono essere ripetuti nelle successive visite di controllo (vedi tabella Elementi della valutazione prenatale di routine).
Se una donna presenta emogruppo con fattore Rh-negativo, potrebbe essere a rischio di sviluppare anticorpi contro il fattore Rh(D), e se il padre presenta emogruppo con fattore Rh-positivo, il feto può essere a rischio di sviluppare eritroblastosi fetale. I livelli di anticorpi anti-Rho(D) devono essere misurati in gravidanza alla visita prenatale iniziale e ancora verso la 26a-28a settimana. In quella fase, alle donne Rh-negative viene somministrata una dose profilattica di immunoglobuline Rh(D). Ulteriori misure possono rivelarsi necessarie per prevenire lo sviluppo di anticorpi materni antiRh.
Le urine sono anche testate per la proteina. La proteinuria prima delle 20 settimane di gestazione suggerisce una malattia renale. La proteinuria dopo 20 settimane di gestazione può indicare preeclampsia.
Generalmente, tutte le donne sono sottoposte a screening per la ricerca di diabete gestazionale tra la 24a e la 28a settimana usando un test di tolleranza al glucosio di 50 g per 1 h. Tuttavia, l'eventuale presenza nella donna di fattori di rischio significativi per lo sviluppo di diabete gestazionale, deve essere valutata nel 1o trimestre. Questi fattori di rischio comprendono
Diabete gestazionale o un neonato macrosomico (peso alla nascita > 4500 g) in una precedente gravidanza
Inspiegabile perdita del feto
Un'anamnesi familiare di diabete nei parenti di 1o grado
Un'anamnesi di glicosuria persistente
Indice di massa corporea > 30 kg/m2
Sindrome dell'ovaio policistico con insulino resistenza
Se al 1o trimestre il test è normale, il test con 50 g deve essere ripetuto tra la 24a e la 28a settimana, seguito, se alterato, da una prova di 3 h. Risultati anormali per entrambi i test confermano la diagnosi di diabete gestazionale.
Alle donne ad alto rischio di aneuploidia (p. es., quelle di > 35 anni, coloro che hanno avuto un bambino con sindrome di Down) deve essere offerto lo screening mediante DNA cellulare del siero materno.
In alcune donne in gravidanza, vengono eseguiti esami del sangue per lo screening dei disturbi della tiroide (misurazione dell'ormone stimolante la tiroide [TSH]). Queste donne possono comprendere quelle che
Hanno sintomi
Provengono da un'area in cui si manifesta un'insufficienza da iodio da moderata a grave
Hanno un'anamnesi personale o familiare di malattie della tiroide
Hanno il diabete di tipo 1
Hanno una storia di infertilità, di parto prematuro o di aborto spontaneo
Hanno avuto la radioterapia della testa o del collo
Sono patologicamente obese (IMC > 40 kg/m2)
Hanno > 30 anni
Ecografia
La maggior parte degli ostetrici raccomanda almeno un'ecografia durante ogni gravidanza, preferibilmente tra la 16a e la 20a settimana, quando la data presunta del parto può essere ancora determinata con una certa accuratezza e quando possono essere valutate la localizzazione della placenta e l'anatomia fetale. Le stime dell'età gestazionale si basano su misurazioni della circonferenza cranica fetale, del diametro biparietale, della circonferenza addominale e della lunghezza del femore. La misurazione della lunghezza cranio caudale durante il 1° trimestre è particolarmente accurata nel predire la data presunta del parto: con un margine di errore di circa 5 giorni quando le misure vengono eseguite < 12 settimane di gestazione e di circa 7 giorni tra le 12-15 settimane. L'ecografia nel 3o trimestre è in grado di predire la data presunta del parto con un margine di errore di circa 2-3 settimane.
Indicazioni specifiche per l'ecografia comprendono
Indagine di anomalie durante il 1o trimestre (p. es., indicato con risultati anomali dei test di screening materni non invasivi)
Valutazione del rischio per anomalie cromosomiche (p. es., la sindrome di Down), tra cui la misurazione della translucenza nucale
Necessità di una valutazione dettagliata dell'anatomia fetale (di solito a circa 16 a 20 settimane), possibilmente anche con l'ecocardiografia fetale a 20 settimane se il rischio di difetti cardiaci congeniti è elevato (p. es., nelle donne che hanno il diabete di tipo 1 o hanno avuto un bambino con un difetto cardiaco congenito)
Rilevazione di gravidanza multipla, mola idatiforme, polidramnios, placenta previa, gravidanza ectopica
Determinazione dell'inserzione della placenta, della posizione e delle dimensioni del feto e delle dimensioni dell'utero in relazione all'epoca gestazionale (troppo piccolo o troppo grande)
L'ecografia viene anche usata come guida per l'inserimento dell'ago durante il prelievo di prelievo di villi coriali, l'amniocentesi, la trasfusione fetale. L'ecografia ad alta risoluzione comprende tecniche che massimizzano la sensibilità per l'individuazione delle malformazioni fetali.
Nel caso in cui l'utilizzo dell'ecografia si riveli necessario durante il 1° trimestre (p. es., per valutare dolore, sanguinamento o vitalità della gravidanza), l'uso di una sonda transvaginale massimizza l'accuratezza diagnostica; l'evidenza di una gravidanza intrauterina (sacco gestazionale o polo embrionario) può essere osservata fin dalla 4a-5a settimane, e nel > 95% dei casi è osservata alla 7a-8a settimana. Con l'ecografia real-time, i movimenti fetali e l'attività cardiaca possono essere direttamente osservati fin dalla 5a-6a settimana.
Altre tecniche radiologiche
L'esame RX convenzionale può indurre l'aborto spontaneo o malformazioni congenite, in particolare in epoca precoce di gravidanza. Il rischio è remoto (fino a 1/milione) per ogni esame RX di un arto o del collo, della testa o del torace a patto che l'utero venga schermato. Il rischio è più alto per un esame RX addominale, pelvico o della parte inferiore della schiena. Pertanto, si deve preferire in tutte le donne in età fertile, una tecnica diagnostica per immagini con la minor quantità di radiazioni ionizzanti (p. es., ecografia) quando possibile o, se le RX sono necessarie, l'utero deve essere schermato (in quanto è possibile che una gravidanza sia in corso).
RX necessarie in presenza di un'indicazione medica o altri esami di diagnostica per immagini non devono essere rinviati a causa della presenza di una gravidanza. Tuttavia, RX eseguite in elezione devono essere rinviate a dopo la gravidanza.
Trattamento
Le patologie identificate durante la valutazione clinica devono essere trattate.
Le donne vengono consigliate riguardo all'esercizio fisico e alla dieta e invitate a seguire le linee guida dell'Institute of Medicine per l'aumento di peso, che si basano sull'indice di massa corporea di pregravidanza (IMC, vedi tabella Linee guida per l'aumento di peso durante la gravidanza). Vengono prescritti integratori dietetici.
Viene spiegato che cosa deve essere evitato, che cosa aspettarsi e quando eseguire ulteriori accertamenti. Le coppie sono incoraggiate a frequentare i corsi di preparazione al parto.
Dieta e integratori
Per provvedere alla nutrizione del feto, la maggior parte delle gestanti ha necessità di circa 250 kcal in più al giorno; la maggior parte delle calorie deve derivare dalle proteine. Se l'aumento di peso materno è eccessivo (> 1,4 kg/mese durante i primi mesi) oppure inadeguato (< 0,9 kg/mese), la dieta deve essere ulteriormente modificata. La dieta per dimagrimento, in corso di gravidanza non è consigliata, neppure in donne francamente obese.
La maggior parte delle donne necessita di una supplementazione orale quotidiana di ferro in forma di solfato ferroso, alla dose di 300 mg o di ferro gluconato, alla dose di 450 mg, che può essere meglio tollerato. Le donne anemiche devono essere trattate con supplementi di ferro 2 volte/die.
A tutte le donne devono essere somministrate durante il periodo prenatale vitamine che contengano folati alla dose di 400 mcg (0,4 mg), 1 volta/die; l'acido folico riduce il rischio di malformazioni del tubo neurale. Nelle donne che hanno avuto un precedente feto o un neonato portatore di un difetto del tubo neurale, la dose raccomandata è di 4000 mcg (4 mg).
Attività fisica
L'esercizio fisico durante la gravidanza ha rischi minimi e ha dimostrato benefici per la maggior parte delle donne in gravidanza, tra cui il mantenimento o il miglioramento della forma fisica, il controllo dell'aumento di peso gestazionale, la riduzione della lombalgia, e possibilmente una riduzione del rischio di sviluppare diabete gestazionale o preeclampsia. Un moderato esercizio fisico non è una causa diretta di alcun esito negativo della gravidanza; tuttavia, le donne in gravidanza possono essere maggiormente a rischio di lesioni alle articolazioni, cadute e traumi addominali. Un trauma addominale può provocare un distacco di placenta, che può portare a morbilità o al decesso fetale.
La maggior parte degli esperti concorda sul fatto che l'esercizio fisico durante la gravidanza sia sicuro e possa migliorare i risultati della gravidanza (p. es., riduzione dell'eccessivo aumento di peso gestazionale, diabete gestazionale [1]).
I rapporti sessuali possono essere proseguiti per tutta la gravidanza a meno che non si verifichi sanguinamento vaginale, dolore, perdita di liquido amniotico o comparsa di contrazioni uterine.
Viaggi
Il periodo più sicuro per viaggiare durante la gravidanza è tra 14 e 28 settimane, ma non vi è alcuna controindicazione assoluta a viaggiare in qualsiasi momento durante la gestazione. Le donne in gravidanza devono indossare le cinture di sicurezza a prescindere dall'epoca gestazionale e dal tipo di veicolo.
Il viaggio aereo è sicuro fino alla 36a settimana di gestazione. Il motivo principale per questa limitazione è il rischio di travaglio e parto in un ambiente estraneo.
Durante ogni tipo di viaggio, le donne gravide devono allungare e raddrizzare le gambe e le caviglie periodicamente per evitare la stasi venosa e la possibilità di trombosi. Per esempio, sui voli lunghi, devono camminare o allungarsi ogni 2 o 3 h. In alcuni casi, il medico può raccomandare la tromboprofilassi per il viaggio prolungato.
Vaccinazioni
I vaccini per morbillo, parotite, rosolia e varicella non devono essere eseguiti in gravidanza.
La vaccinazione contro l'epatite B può essere eseguita tranquillamente qualora indicato e il vaccino antinfluenzale è fortemente raccomandato per le donne in gravidanza o nel periodo post-partum durante la stagione influenzale. Il richiamo di immunizzazione per tetano, difterite, pertosse acellulare (Tdap) tra le 27-36 settimane di gestazione o dopo il parto è consigliato, anche se le donne sono state completamente vaccinate.
Anche se il vaccino contro il COVID 19 non è stato specificamente valutato nelle donne in gravidanza, l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda che i vaccini contro il COVID-19 non vengano negati alle donne in gravidanza che soddisfano i criteri per la vaccinazione in base ai gruppi prioritari raccomandati dall'Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Vari vaccini contro il COVID 19 hanno ricevuto l'autorizzazione per l'uso in emergenza dalla Food and Drug Administration (FDA) e dall'OMS come elencati sul suo elenco di emergenza. (Vedi anche the Centers for Disease Control and Prevention: COVID-19 vaccination.)
Poiché le donne in gravidanza con sangue Rh-negativo sono a rischio di sviluppare anticorpi Rh(D), vanno somministrate le immunoglobuline Rh(D) 300 mcg IM in ciascuna delle seguenti situazioni:
Dopo ogni sanguinamento vaginale significativo o altri segni di emorragia placentare o di separazione (distacco di placenta)
Dopo un aborto spontaneo o terapeutico
Dopo amniocentesi o prelievo dei villi coriali
A scopo profilattico a 28 settimane
Se il neonato ha sangue Rh(D) positivo, dopo il parto
Fattori di rischio modificabili
Le donne incinte non devono assumere alcol e tabacco ed evitare l'esposizione al fumo passivo.
Devono anche evitare:
L'esposizione a sostanze chimiche o vapori di vernici
La manipolazione diretta di lettiere per gatti (a causa del rischio di toxoplasmosi)
L'aumento della temperatura prolungata (p. es., in una vasca idromassaggio o una sauna)
L'esposizione a persone con infezioni virali attivi (p. es., rosolia, infezione da parvovirus [quinta malattia], varicella)
Le donne che abusano di sostanze devono essere sottoposte a controlli da parte di uno specialista in gravidanze ad alto rischio. Deve essere eseguito uno screening per le violenze domestiche e la depressione.
Farmaci e vitamine che non trovano un'indicazione medica devono essere evitati (vedi Farmaci in gravidanza).
Sintomi che richiedono una valutazione
Alle donne deve essere suggerito di consultare il medico in caso di cefalea insolita, disturbi visivi, dolore pelvico o crampi, sanguinamento vaginale, rottura delle membrane, grave edema alle mani o al volto, ridotto volume urinario, qualunque malattia o infezione di lunga durata o sintomi persistenti di travaglio.
Le donne pluripare con un'anamnesi ostetrica positiva per travaglio precipitoso devono avvertire il medico al primo sintomo di travaglio.
Riferimento relativo al trattamento
1. Syed H, Slayman T, Thoma KD: ACOG [American College of Obstetricians and Gynecologists] Committee Opinion No. 804: Physical activity and exercise during pregnancy and the postpartum period. 2020. PMID: 33481513. doi: 10.1097/AOG.0000000000004266
