Negli Stati Uniti, circa la metà delle gravidanze non è volontaria. Circa il 40% delle gravidanze non intenzionali termina con un aborto indotto; il 90% delle procedure viene eseguito nel corso del 1o trimestre.
Negli Stati Uniti, l'aborto di un feto previabile è regolato da restrizioni specifiche dello stato (p. es., periodi di attesa obbligatori, limiti di età gestazionale). Nei paesi in cui è legale, l'aborto è solitamente sicuro e le complicanze sono rare. In tutto il mondo, il 13% delle morti materne è secondario ad aborto indotto in condizioni non sicure (1), e la stragrande maggioranza di questi decessi si verifica nei paesi in cui l'aborto è illegale.
La gravidanza deve essere confermata prima dell'induzione dell'aborto. Spesso, l'età gestazionale è stabilita con l'ecografia, ma a volte l'anamnesi e l'esame obiettivo sono utilizzati per stimare l'età gestazionale durante il 1o trimestre di gravidanza. Ulteriori valutazioni devono essere prese in considerazione se una donna è nel 2o trimestre e ha fattori di rischio per complicanze, p. es., placenta bassa o una placenta anteriore più un'anamnesi di cicatrice uterina.
Il completamento di un aborto indotto può essere confermato osservando direttamente la rimozione del contenuto uterino o tramite l'ecografia utilizzata durante la procedura. Se l'ecografia non viene utilizzata durante la procedura, la risoluzione della gravidanza può essere confermata misurando i livelli sierici di gonadotropina corionica umana (beta-hCG) prima e dopo la procedura; una diminuzione > 50% dopo 1 settimana conferma la risoluzione.
Il giorno dell'aborto devono essere somministrati alla paziente degli antibiotici contro le infezioni dell'apparato riproduttivo (compresa l'infezione da clamidia) il giorno dell'aborto. Tradizionalmente, si usa la doxiciclina; vengono somministrati 200 mg prima della procedura. Dopo la procedura, vengono somministrate immunoglobuline anti-Rho(D) alle donne con sangue Rh negativo.
Gli aborti al primo trimestre spesso richiedono solo l'anestesia locale, ma i medici addestrati ad utilizzare l'anestesia possono offrire anche la sedazione. Per aborti successivi, una sedazione profonda è di solito necessaria.
La contraccezione (tutte le forme) può essere avviata subito dopo un aborto indotto fatto a < 28 settimane di gestazione.
Riferimento
1. Ahman E, Shah IH: New estimates and trends regarding unsafe abortion mortality. Int J Gynaecol Obstet 115(2):121-126, 2011. doi:10.1016/j.ijgo.2011.05.027
Metodi di aborto indotto
I metodi più comuni per indurre l'aborto sono
Evacuazione strumentale dell'utero dopo la dilatazione cervicale
Induzione farmacologica (farmaci per stimolare le contrazioni uterine)
Il metodo utilizzato dipende in parte dall'età gestazionale. L'evacuazione strumentale può essere utilizzata per la maggior parte delle gravidanze. I farmaci possono essere utilizzati per alcune gravidanze che sono < 11 settimane o > 15 settimane. L'aborto medico effettuato prima delle 11 settimane può essere effettuato in regime ambulatoriale. Le pazienti che si sottopongono ad aborto medico dopo 11 settimane devono essere tenute sotto osservazione perché è possibile un grave sanguinamento.
La chirurgia uterina (isterotomia o isterectomia) è l'ultima risorsa, che di solito viene evitata ed è associata a tassi di mortalità più elevati. L'isterotomia inoltre dà luogo a una cicatrice uterina, che può rompersi nelle successive gravidanze.
Evacuazione strumentale
Tipicamente a < 14 settimane, viene usata la dilatazione e il raschiamento-aspirazione (D&C), di solito con una cannula di aspirazione di grande diametro, inserita in utero.
A < 9 settimane, può essere utilizzata l'aspirazione a vuoto manuale. I dispositivi di aspirazione a vuoto manuale sono portatili, non richiedono una sorgente elettrica, e sono più silenziosi rispetto ai dispositivi ad aspirazione a vuoto elettrici. L'aspirazione a vuoto manuale può essere utilizzata anche per gestire l'aborto spontaneo durante la gravidanza precoce. Dopo 9 settimane viene utilizzato l'aspirazione a vuoto elettrica; è necessario collegare una cannula a una sorgente di vuoto elettrica.
A 14-24 settimane, si usa di solito la dilatazione e l'evacuazione (D&E). Vengono usati forcipi per frantumare e rimuovere il feto e una cannula per aspirare il liquido amniotico, la placenta e i residui fetali. La D&E richiede una maggiore esperienza e competenza rispetto ad altri metodi strumentali di evacuazione.
Spesso vengono usati dilatatori conici di dimensioni progressivamente crescenti per dilatare la cervice prima della procedura. Tuttavia, a seconda dell'età gestazionale e della parità, il medico può avere bisogno di usare un altro tipo di dilatatore in sostituzione o in aggiunta ai dilatatori conici per minimizzare i danni cervicali che questi dilatatori possono causare. Le scelte comprendono
L'analogo della prostaglandina E1 (misoprostolo)
Dilatatori osmotici come la laminaria (steli di alghe essiccati)
Il misoprostolo dilata la cervice stimolando il rilascio di prostaglandine. Il misoprostolo è di solito somministrato per via vaginale o buccale da 2 a 4 h prima della procedura.
I dilatatori osmotici possono essere inseriti nella cervice e lasciati per ≥ 4 h (spesso per tutta la notte se la gravidanza è > 18 settimana). I dilatatori osmotici vengono normalmente usati a > 16-18 settimane.
Aborto farmacologico
L'aborto farmacologico può essere utilizzato per le gravidanze di < 11 settimane o > 15 settimane. Se le pazienti hanno una grave anemia, l'induzione medica deve essere eseguita a > 15 settimane necessariamente in un ospedale in modo che sia prontamente disponibile una trasfusione di sangue.
Negli Stati Uniti dal 2014 al 2017, l'aborto farmacologico ha rappresentato il 53% degli aborti effettuati a < 11 settimane 1.
Per le gravidanze di < 10 settimane, i regimi includono sia il mifepristone, bloccante del recettore del progesterone (RU 486) che l'analogo della prostaglandina E1, il misoprostolo, come segue:
Mifepristone 200 mg per via orale, seguito da misoprostolo 800 mcg per via orale a 24-48 h (per le gravidanze di 9-11 settimane, una dose aggiuntiva di misoprostolo 800 mcg per via orale viene assunta 4 h dopo la dose iniziale di misoprostolo)
Sia il mifepristone che il misoprostolo possono essere auto-somministrati dalla paziente e non devono essere somministrati in clinica o in ospedale.
Il mifepristone 200 mg e il misoprostolo in dose singola da 800 mcg sono efficaci al 95% nelle gravidanze di 8-9 settimane e all'87-92% nelle gravidanze di > 9-11 settimane (2). L'efficacia dopo 9 settimane di gestazione è migliorata con una dose aggiuntiva di misoprostolo 800 mcg.
La risoluzione della gravidanza può essere confermata da uno dei seguenti:
Ecografia di follow-up
Misurazione della beta-hCG il giorno della somministrazione e 1 settimana dopo
Un test di gravidanza sulle urine 5 settimane dopo la somministrazione
Dopo 15 settimane, l'induzione del farmaco avviene in una clinica o in ospedale. Il pretrattamento con 200 mg di mifepristone 24-48 h prima dell'induzione riduce i tempi di induzione. Le prostaglandine sono utilizzate per indurre l'aborto. Le opzioni comprendono
Supposte vaginali di prostaglandine E2 (dinoprostone)
Compresse di misoprostolo vaginali e buccali
Iniezioni IM di prostaglandine F2-alfa (dinoprost trometamina)
La dose tipica di misoprostolo è 600-800 mcg per via vaginale, seguita da 400 mcg per via orale ogni 3 h per un massimo di 5 dosi. Oppure possono essere utilizzate 2 compresse intravaginali da 200 mcg di misoprostolo ogni 6 h; l'aborto avviene entro 48 h in quasi il 100% dei casi.
Gli effetti avversi delle prostaglandine comprendono nausea, vomito, diarrea, ipertermia, flushing del volto, sintomi vasovagali, broncospasmo e ridotta soglia convulsiva.
Riferimenti metodologici
1. Kapp N, Eckersberger E, Lavelanet A, Rodriguez MI: Medical abortion in the late first trimester: A systematic review. MMWR Recomm Rep 65 (4):1–66, 2016. doi: 10.15585/mmwr.rr6504a1
2. Jones RK, Jerman J: Abortion Incidence and Service Availability In the United States, 2014. Perspect Sex Reprod Health 49(1):17-27, 2017. doi:10.1363/psrh.12015
Complicazioni dell'aborto indotto
Le complicanze sono rare con l'aborto legale (gravi complicanze in < 1%; mortalità in < 1 su 100 000). Il tasso di complicanze aumenta con l'aumentare dell'età gestazionale. Le complicanze complessive sono superiori rispetto a quelle della contraccezione; tuttavia, le percentuali sono 14 volte più basse rispetto a quelle successive alla nascita di un neonato a termine e sono diminuite negli ultimi decenni.
Le gravi complicanze precoci comprendono
La perforazione strumentale dell'utero (0,1%) oppure, meno comunemente, dell'intestino o di un altro organo
Emorragie maggiori (0,06%) possono derivare dal trauma o da un utero atonico.
Le lacerazioni cervicali (0,1-1%), che generalmente sono lacerazioni superficiali del tenaculum ma che possono essere più serie e richiedere una riparazione
L'anestesia generale o locale è raramente causa di gravi complicanze.
Le complicanze ritardate più frequenti comprendono
Sanguinamento e infezione significativa (da 0,1 a 2%)
Le complicazioni ritardate di solito si verificano perché i frammenti placentari vengono trattenuti. Se si verifica sanguinamento o si sospetta un'infezione, si esegue un'ecografia pelvica; i frammenti placentari trattenuti possono essere visibili durante un'ecografia. Una lieve infiammazione è frequente, ma se l'infezione è moderata o grave può comparire peritonite o sepsi. Sinechie nella cavità endometriale (sindrome di Asherman) o fibrosi tubarica da infezione possono causare sterilità. La dilatazione forzata della cervice nelle gravidanze più avanzate può predisporre ad incontinenza cervicale. Tuttavia, con tecniche basate su prove, tra cui l'aspirazione delicata e un'adeguata preparazione cervicale, non ci si aspetta che l'aborto indotto aumenti i rischi per le gravidanze successive.
In genere non si verificano complicanze psicologiche ma possono presentarsi in donne che
Avevano sintomi psicologici prima della gravidanza
Avevano un attaccamento emotivo significativo alla gravidanza
Hanno un sostegno sociale limitato o si sentono stigmatizzate dal loro sistema di supporto
Punti chiave
Circa il 40% delle gravidanze indesiderate termina con un aborto indotto.
I metodi comuni per l'aborto sono l'evacuazione strumentale dell'utero dopo la dilatazione cervicale o l'induzione farmacologica (per indurre contrazioni uterine).
Prima di abortire si deve confermare che la donna è incinta e, in caso affermativo, deve essere determinata l'età gestazionale in base all'anamnesi e all'esame obiettivo e/o con un'ecografia.
Per l'evacuazione strumentale, di solito si utilizza la D & C con suzione a < 14 settimane di gestazione e la D&E a 14-24 settimane, preceduta da dilatazione cervicale utilizzando misoprostolo o dilatatori osmotici (p. es., laminaria).
Per l'induzione medica a < 11 settimane di gestazione viene somministrato mifepristone, seguito da misoprostolo; dopo 15 settimane di gestazione, viene eseguito un pretrattamento con mifepristone, seguito da una prostaglandina (p. es., dinoprostone vaginale, misoprostol vaginale e orale, prostaglandina F2-alfa IM, o misoprostol per via vaginale).
Complicanze gravi (p. es., perforazione uterina, emorragie maggiori, infezioni gravi) si verificano in < 1% degli aborti.
