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Sindrome dell'ovaio policistico

(Anovulazione iperandrogenica cronica, sindrome di Stein-Leventhal)

Di

JoAnn V. Pinkerton

, MD, University of Virginia Health System

Ultima modifica dei contenuti dic 2020
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Risorse sull’argomento

La sindrome dell'ovaio policistico è una sindrome clinica caratterizzata da lieve obesità, cicli irregolari o amenorrea, e segni di iperandrogenismo (p. es., acne, irsutismo). La maggior parte delle pazienti ha più cisti nelle ovaie. La diagnosi viene effettuata mediante test di gravidanza, dosaggi ormonali e tecniche di imaging per escludere un tumore virilizzante. La terapia è sintomatica.

La sindrome dell'ovaio policistico è presente dal 5 al 10% delle donne. Negli Stati Uniti, è la causa più frequente di infertilità.

La sindrome ovarica policistica è solitamente definita come una sindrome clinica e non solo per la presenza di cisti ovariche. Ma tipicamente, le ovaie contengono un gran numero di cisti follicolari, di diametro compreso tra i 2 e i 6 mm, e talvolta le cisti più grandi contengono cellule atresiche. Le ovaie possono essere di volume aumentato, con capsula liscia e ispessita, o possono avere dimensioni normali.

Questa sindrome comporta anovulazione o disfunzione ovulatoria e un eccesso di androgeni di eziologia incerta. Tuttavia, alcune evidenze suggeriscono che le pazienti hanno un'anomalia funzionale del citocromo P450c17 che colpisce la 17-idrossilasi (l'enzima limitante nella produzione di androgeni); come risultato si ha un'aumentata produzione di androgeni.

Complicanze

La sindrome dell'ovaio policistico ha diverse gravi complicazioni.

I livelli di estrogeni sono alti, amplificando il rischio di iperplasia endometriale e, infine, di carcinoma dell'endometrio.

I livelli di androgeni sono spesso elevati, amplificando il rischio di sindrome metabolica Sindrome metabolica La sindrome metabolica è caratterizzata da una grossa circonferenza vita (dovuta al grasso addominale in eccesso), ipertensione arteriosa, alterata glicemia plasmatica a digiuno (FPG) o insulino-resistenza... maggiori informazioni e causando irsutismo Irsutismo e ipertricosi L'irsutismo è la crescita eccessiva di peli folti e scuri nelle donne in zone tipicamente maschili (p. es., baffi, barba, regione sternale, spalle, addome inferiore, dorso, interno coscia).... maggiori informazioni  Irsutismo e ipertricosi . L'iperinsulinemia causa insulino-resistenza che può essere presente e può contribuire a un aumento della produzione ovarica di androgeni. Nel lungo termine, l'eccesso di androgeni aumenta il rischio di disturbi cardiovascolari, compresa l'ipertensione e l'iperlipidemia. Il rischio di eccesso di androgeni e delle sue complicanze può essere altrettanto elevato sia nelle donne sovrappeso, sia in quelle che non lo sono.

La calcificazione delle arterie coronarie e l'ispessimento dell'intima media carotidea è più frequente nelle donne con sindrome dell'ovaio policistico, suggerendo una possibile aterosclerosi subclinica.

Il diabete mellito di tipo 2 e la ridotta tolleranza al glucosio sono più frequenti, e il rischio di apnea ostruttiva del sonno è aumentato.

Riferimenti relativi alle complicazioni

  • 1. Rocha AL, Oliveira FR, Azevedo RC, et al: Recent advances in the understanding and management of polycystic ovary syndrome. F1000Res 26;8, 2019. pii: F1000 Faculty Rev-565. doi: 10.12688/f1000research.15318.1 eCollection 2019.

Sintomatologia

I sintomi di sindrome dell'ovaio policistico iniziano tipicamente alla pubertà e peggiorano con il tempo. L'adrenarca precoce, caratterizzato da un eccesso di solfato deidroepiandrosterone e spesso dalla crescita precoce dei peli ascellari, dal cattivo odore del corpo, e da acne microcomedonica, è frequente.

I sintomi tipici comprendono obesità lieve, lieve irsutismo e irregolarità mestruale, oligoamenorrea o amenorrea Amenorrea L'amenorrea (ovvero la mancanza di mestruazioni) può essere primaria o secondaria. L'amenorrea primaria è il mancato arrivo delle mestruazioni entro i 15 anni di età in pazienti con crescita... maggiori informazioni . Tuttavia, in più della metà delle donne con sindrome ovarica policistica, il peso è normale, e alcune donne sono sottopeso. I peli corporei possono crescere in modo simile agli uomini (p. es., sul labbro superiore, mento, schiena, pollici e dita dei piedi; intorno ai capezzoli, e lungo la linea alba dell'addome inferiore). Alcune donne hanno altri segni di virilizzazione, come acne e assottigliamento dei capelli temporale.

Altri sintomi possono comprendere aumento di peso (a volte apparentemente difficile da controllare), affaticamento, scarsa energia, problemi correlati al sonno (tra cui apnea durante il sonno), sbalzi d'umore, depressione, ansia e mal di testa. In alcune donne, la fertilità è compromessa. I sintomi variano da donna a donna.

Aree di pelle scura e ispessita (acanthosis nigricans) possono comparire nella zona periascellare, sulla nuca, sulle pieghe cutanee e sulle nocche e/o sui gomiti; la causa sono gli alti livelli di insulina determinati dall'insulino-resistenza.

Diagnosi

  • Criteri clinici

  • Livelli sierici di testosterone, ormone follicolo-stimolante, prolattina e ormone stimolante la tiroide

  • Ecografia pelvica

La disfunzione ovulatoria si presenta solitamente alla pubertà, con conseguente amenorrea primaria; pertanto, la sindrome dell'ovaio policistico è improbabile se le mestruazioni sono state regolari per qualche tempo dopo il menarca.

Nei pazienti con sindrome dell'ovaio policistico, l'esame rivela spesso abbondante muco cervicale, che riflette alti livelli di estrogeni. La sindrome dell'ovaio policistico va sospettata nelle donne che hanno almeno 2 dei sintomi tipici.

Gli esami comprendono il test di gravidanza e la misurazione dei livelli di testosterone totale sierico, del FSH, della prolattina e dell'ormone stimolante la tiroide; e l'ecografia pelvica per escludere altre possibili cause dei sintomi. Il testosterone libero sierico è più sensibile del testosterone totale ma è tecnicamente più difficile da misurare (vedi algoritmo Diagnosi di ipogonadismo primario e secondario Diagnosi di ipogonadismo primario e secondario L'ipogonadismo è definito come un deficit di testosterone con sintomi o segni associati, deficit della produzione di spermatozoi o entrambi. Può derivare da una patologia dei testicoli (ipogonadismo... maggiori informazioni ). Livelli di testosterone normali o lievemente aumentati e livelli di FSH normali o lievemente diminuiti suggeriscono una sindrome dell'ovaio policistico.

La diagnosi richiede la presenza di almeno 2 su 3 dei criteri seguenti:

  • Disfunzione ovulatoria che causa irregolarità mestruali

  • Evidenza clinica o biochimica di iperandrogenismo

  • > 10 follicoli per ovaio (rilevati mediante ecografia pelvica), solitamente si presentano in periferia e assomigliano a un filo di perle

L'ecografia transvaginale può essere utilizzata per controllare le anomalie nelle ovaie. In ogni caso, l'ecografia transvaginale non è eseguita in ragazze adolescenti (vedi sotto).

Consigli ed errori da evitare

  • La sindrome dell'ovaio policistico è improbabile se si sono presentate mestruazioni regolari per un tempo dopo il menarca.

  • Negli adolescenti con sintomi di sindrome dell'ovaio policistico, misurare i livelli di testosterone.

Diagnosi di sindrome dell'ovaio policistico nelle ragazze adolescenti

La diagnosi di sindrome dell'ovaio policistico nelle adolescenti è complicata perché i cambiamenti fisiologici durante la pubertà (p. es., iperandrogenismo, irregolarità mestruale) sono simili alle caratteristiche della sindrome. Pertanto, criteri separati per la diagnosi di sindrome dell'ovaio policistico nelle adolescenti (1 Riferimento per la diagnosi La sindrome dell'ovaio policistico è una sindrome clinica caratterizzata da lieve obesità, cicli irregolari o amenorrea, e segni di iperandrogenismo (p. es., acne, irsutismo). La maggior parte... maggiori informazioni  Riferimento per la diagnosi ) sono stati suggeriti: tuttavia, nessun consenso è stato raggiunto. Questi criteri richiedono che entrambe le seguenti condizioni siano presenti:

  • Quadro di sanguinamento uterino anomalo (anomalo per età o età ginecologica o sintomi che persistono per 1-2 anni)

  • Evidenza di iperandrogenismo (sulla base di livelli di testosterone persistentemente elevati al di sopra delle norme per adulti [la migliore evidenza], irsutismo da moderato a grave, o di una acne vulgaris infiammatoria da moderata a grave come indicazione per testare iperandrogenemia)

Spesso, viene eseguito un test del 17-idrossiprogesterone per lo screening degli adolescenti per l'iperplasia surrenalica congenita non classica.

L'ecografia pelvica è di solito indicata solo se i livelli sierici di androgeni o il grado di virilizzazione suggeriscono un tumore ovarico. L'ecografia transvaginale di solito non viene utilizzata per diagnosticare la sindrome dell'ovaio policistico nelle ragazze adolescenti perché rileva la morfologia policistica in < 40% delle ragazze e, usata da sola, non predice la presenza o lo sviluppo della sindrome dell'ovaio policistico.

Riferimento per la diagnosi

  • 1. Tehrani FR, Amiri M: Polycystic ovary syndrome in adolescents: Challenges in diagnosis and treatment. Int J Endocrinol Metab 17 (3): e91554, 2019. doi: 10.5812/ijem.91554

Trattamento

  • Progestinici intermittenti o contraccettivi orali

  • Trattamento dell'irsutismo e nelle donne adulte degli effetti a lungo termine delle alterazioni ormonali

  • Trattamento dell'infertilità nelle donne che desiderano una gravidanza

Il trattamento della sindrome dell'ovaio policistico mira a

  • Correggere le anomalie ormonali e quindi ridurre i rischi di un eccesso di estrogeni (p. es., iperplasia endometriale) e di un eccesso di androgeni (p. es., malattie cardiovascolari)

  • Alleviare i sintomi e migliorare la fertilità

Si incoraggia il dimagrimento e l'esercizio regolare. Possono essere utili indurre l'ovulazione, rendere i cicli mestruali più regolari, aumentare l'insulino-sensibilità, e ridurre acanthosis nigricans e irsutismo. La perdita di peso può anche aiutare ad aumentare la fertilità. Tuttavia, è improbabile che la perdita di peso avvantaggi le donne normopeso con sindrome dell'ovaio policistico.

I contraccettivi ormonali sono la terapia di prima linea per le anomalie mestruali, l'irsutismo e l'acne nelle donne che hanno la sindrome dell'ovaio policistico e che non desiderano una gravidanza. Per le donne di solito sono indicati un progestinico intermittente (p. es., medrossiprogesterone 5 a 10 mg per via orale 1 volta/die per 10-14 giorni ogni 1-2 mesi) o la combinazione di contraccettivi orali per ridurre il rischio di iperplasia endometriale e cancro. Questi trattamenti riducono anche gli androgeni circolanti e solitamente rendono i cicli mestruali più regolari.

La metformina da 500 a 1000 mg 2 volte/die viene utilizzata per aumentare la sensibilità all'insulina nelle donne con sindrome dell'ovaio policistico, mestruazioni irregolari e diabete o insulino-resistenza se le modificazioni dello stile di vita sono inefficaci o se non possono assumere o tollerare i contraccettivi ormonali. La metformina può anche ridurre il testosterone libero. Quando la metformina è usata, la glicemia deve essere misurata, e le prove di funzionalità renale ed epatica devono essere eseguite periodicamente. Poiché la metformina può indurre l'ovulazione, la contraccezione è necessaria se la gravidanza non è desiderata. La metformina aiuta a correggere le alterazioni metaboliche e glicemiche e rende i cicli mestruali più regolari, ma ha effetti benefici minimi o nulli sull'irsutismo, sull'acne o sull'infertilità.

Le donne che desiderano una gravidanza devono essere indirizzate a specialisti dell'infertilità. Vengono utilizzati trattamenti per l'infertilità Trattamento La disfunzione ovulatoria è rappresentata da un'ovulazione alterata, irregolare (con ≤ 9 mestruazioni/anno) o assente. Le mestruazioni sono spesso irregolari o assenti. La diagnosi è spesso... maggiori informazioni (p. es., clomifene). Il clomifene è attualmente la terapia di prima linea per l'infertilità. La perdita di peso può anche essere utile. Le terapie ormonali che possono avere effetti contraccettivi vengono evitate. L'inibitore dell'aromatasi letrozolo può essere usato anche per stimolare l'ovulazione. Possono essere provati anche altri farmaci per la fertilità. Essi comprendono l'ormone follicolo-stimolante (FSH) per stimolare le ovaie, un agonista dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) per stimolare il rilascio di FSH, e la gonadotropina corionica umana (hCG) per innescare l'ovulazione.

Poiché le donne con sindrome dell'ovaio policistico hanno un maggior rischio di complicazioni della gravidanza (tra cui diabete gestazionale, parto prematuro e preeclampsia), che sono esacerbate dall'obesità, si raccomanda la valutazione preconcezionale dell'indice di massa corporea, della pressione arteriosa e della tolleranza al glucosio orale. Se il clomifene e gli altri farmaci non hanno successo o se ci sono altre indicazioni per la laparoscopia, può essere considerata la perforazione ovarica laparoscopica; tuttavia, devono essere considerate le possibili complicanze a lungo termine della perforazione (p. es., aderenze, insufficienza ovarica). La perforazione ovarica comporta l'uso di un elettrocauterio o di un laser per praticare fori in piccole aree delle ovaie che producono androgeni. La resezione ovarica con cuneo non è raccomandata.

Per l'irsutismo Trattamento L'irsutismo è la crescita eccessiva di peli folti e scuri nelle donne in zone tipicamente maschili (p. es., baffi, barba, regione sternale, spalle, addome inferiore, dorso, interno coscia).... maggiori informazioni  Trattamento , possono essere utilizzate misure fisiche (p. es., lo schiarimento, l'elettrolisi, l'epilazione, la ceretta, la depilazione). L'eflornitina in crema al 13,9% 2 volte/die può aiutare a rimuovere la sgradevole peluria facciale. Nelle donne che non desiderano una gravidanza si può tentare una terapia ormonale che riduca i livelli di androgeni oppure una terapia con spironolattone. Lo spironolattone da 50 a 100 mg 2 volte/die è efficace, ma poiché questo farmaco può avere effetti teratogeni, è necessaria una contraccezione efficace. Il ciproterone, un antiandrogeno (non disponibile negli Stati Uniti), riduce la quantità di peli corporei indesiderati nel 50-75% delle donne affette. La perdita di peso diminuisce la produzione di androgeni nelle donne obese e quindi può rallentare la crescita dei capelli.

Gli agonisti e gli antagonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (GnRH) sono in fase di studio come trattamento per i peli corporei indesiderati. Entrambi i tipi di farmaci inibiscono la produzione di ormoni sessuali da parte delle ovaie. Ma entrambi possono causare perdita ossea e portare all'osteoporosi.

L'acne Trattamento L'acne vulgaris è caratterizzata dalla formazione di comedoni, papule, pustole, noduli, e/o cisti in seguito all'ostruzione e all'infiammazione delle unità pilosebacee (follicoli piliferi e... maggiori informazioni  Trattamento può essere trattata con i farmaci abituali (p. es., il perossido di benzoile, crema alla tretinoina, antibiotici topici e per via orale). L'isotretinoina sistemica viene utilizzata solo nei casi gravi.

Gestione delle comorbilità

Poiché il rischio di depressione e ansia è aumentato nella sindrome dell'ovaio policistico, le donne e le adolescenti con sindrome dell'ovaio policistico devono essere sottoposto a screening per questi problemi sulla base della storia e, se viene identificato un problema, devono essere indirizzate a un professionista della salute mentale e/o trattate secondo necessità.

Le adolescenti e le donne in sovrappeso o obese con sindrome dell'ovaio policistico devono essere sottoposti a screening per i sintomi dell'apnea ostruttiva del sonno Diagnosi L'apnea ostruttiva del sonno comprende episodi di chiusura parziale o completa delle vie aeree superiori durante il sonno che portano a interruzione respiratoria (definita come un periodo di... maggiori informazioni usando polisonnografia e trattati secondo necessità.

Poiché la sindrome dell'ovaio policistico può aumentare il rischio di disturbi cardiovascolari, è necessario il consulto di uno specialista cardiovascolare per la prevenzione dei disturbi cardiovascolari se le donne con sindrome dell'ovaio policistico presentano uno dei seguenti fattori:

I medici devono valutare il rischio cardiovascolare determinando l'indice di massa corporea (IMC), misurando i livelli di lipidi e lipoproteine a digiuno e identificando i fattori di rischio per la sindrome metabolica.

Le donne adulte con sindrome dell'ovaio policistico vengono valutate per la sindrome metabolica Sindrome metabolica La sindrome metabolica è caratterizzata da una grossa circonferenza vita (dovuta al grasso addominale in eccesso), ipertensione arteriosa, alterata glicemia plasmatica a digiuno (FPG) o insulino-resistenza... maggiori informazioni attraverso la misurazione della pressione arteriosa e solitamente del glucosio sierico e dei lipidi (profilo lipidico).

I test per la calcificazione delle arterie coronariche e per l'aumento dello spessore intima-media della carotide devono essere eseguiti per verificare la presenza di aterosclerosi subclinica.

Le donne con sanguinamento vaginale anomalo devono essere sottoposte a screening per carcinoma endometriale mediante biopsia endometriale e/o ecografia transvaginale o isteroscopia in regime ambulatoriale.

Punti chiave

  • La sindrome dell'ovaio policistico è una causa comune di disfunzione ovulatoria.

  • Sospettare una sindrome dell'ovaio policistico in donne che hanno mestruazioni irregolari, sono moderatamente obese e un po' irsute, ma considerare che il peso è normale o basso in molte donne con sindrome ovarica policistica.

  • Test per i disturbi gravi (p. es., sindrome di Cushing, tumori) che possono causare sintomi simili e per le complicanze (p. es., sindrome metabolica)

  • Se la gravidanza non è desiderata, trattare le donne con contraccettivi ormonali e raccomandare modifiche dello stile di vita; se le modifiche dello stile di vita sono inefficaci, aggiungere metformina.

  • Se le donne con sindrome dell'ovaio policistico sono sterili e desiderano una gravidanza, affidarle a specialisti dell'infertilità riproduttiva.

  • Verificare la presenza di comorbilità, come il cancro dell'endometrio, i disturbi dell'umore e dell'ansia, l'apnea ostruttiva del sonno, il diabete e i fattori di rischio cardiovascolare (inclusi ipertensione e iperlipidemia).

Per ulteriori informazioni

A seguire vi sono risorse in lingua inglese che possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di queste risorse.

  • Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al: Diagnosis and treatment of polycystic ovary syndrome: An Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 98(12):4565–4592, 2013. doi: 10.1210/jc.2013-2350: Questa linea guida basata sulle evidenze utilizza il sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) per descrivere la forza delle raccomandazioni e la qualità delle prove.

  • Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al: American Association of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology, and Androgen Excess and PCOS Society Disease State Clinical Review: Guide to the best practices in the evaluation and treatment of polycystic ovary syndrome–Part 1. Endocr Pract 21(11):1291–300, 2015. doi: 10.4158/EP15748.DSC: Questo articolo riassume le migliori pratiche del 2015.

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