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Morbo di Crohn

(Ileite granulomatosa; Ileocolite granulomatosa; Enterite regionale)

Di

Aaron E. Walfish

, MD, Mount Sinai Medical Center;


Rafael Antonio Ching Companioni

, MD, Icahn School of Medicine, Elmhurst Hospital Center

Ultima revisione/verifica completa lug 2019| Ultima modifica dei contenuti lug 2019
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I fatti in Breve
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Risorse sull’argomento

Il morbo di Crohn è una malattia infiammatoria intestinale nella quale l’infiammazione cronica coinvolge tipicamente la parte inferiore dell’intestino tenue, l’intestino crasso o entrambi, ma può interessare qualsiasi parte del tratto digerente.

  • Anche se la causa esatta non è nota, il morbo di Crohn può essere causato da un’alterazione del meccanismo di funzionamento del sistema immunitario.

  • I sintomi tipici comprendono diarrea cronica (talora emorragica), dolore addominale crampiforme, febbre, perdita dell’appetito e calo ponderale.

  • La diagnosi si basa sulla colonscopia, l’endoscopia con videocapsula e i test di diagnostica per immagini come la radiografia al bario, la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica per immagini.

  • Non esiste cura per il morbo di Crohn.

  • Il trattamento è mirato all’attenuazione dei sintomi e alla riduzione dell’infiammazione, ma in alcuni casi è necessario intervenire chirurgicamente.

Negli ultimi decenni, il morbo di Crohn è diventato più frequente in tutto il mondo. Tuttavia, è più comune nelle popolazioni di origine nordeuropea e anglosassone. Si verifica quasi in ugual misura in entrambi i sessi, spesso è ereditario e sembra più comune tra gli ebrei aschenaziti. La maggior parte dei soggetti sviluppa il morbo prima dei 30 anni di età, solitamente fra i 14 e i 24 anni. Alcune persone hanno il primo attacco tra i 50 e i 70 anni di età.

In genere, il morbo di Crohn si presenta nell’ultima parte dell’intestino tenue (ileo) e nell’intestino crasso, ma può presentarsi in qualsiasi parte del tratto digerente, dalla bocca all’ano e persino nella cute intorno all’ano. Quando il morbo di Crohn interessa il colon, prende il nome di colite di Crohn. Il morbo di Crohn colpisce

  • Il solo intestino tenue (35% dei casi)

  • Il solo intestino crasso (20% dei casi)

  • Sia l’ultima parte dell’intestino tenue sia l’intestino crasso (45% dei casi)

Di solito non c’è un coinvolgimento del retto, diversamente dalla colite ulcerosa, laddove il retto è sempre coinvolto. Tuttavia, non sono non comuni delle infezioni e altre complicanze attorno all’ano. La malattia può interessare alcuni segmenti del tratto intestinale risparmiando segmenti normali (dette lesioni a salto) tra le aree affette. Laddove il morbo di Crohn è attivo, è generalmente interessato l’intero spessore della parete intestinale.

Sede dell’intestino tenue e dell’intestino crasso

Sede dell’intestino tenue e dell’intestino crasso

La causa del morbo di Crohn non è certa, ma diversi ricercatori ritengono che una disfunzione del sistema immunitario scateni un’iperreazione dell’intestino a un agente ambientale, dietetico o infettivo. Alcuni soggetti possono presentare una tendenza ereditaria a questa disfunzione immunologica. Le sigarette sembrano contribuire sia allo sviluppo che alle periodiche riacutizzazioni (crisi o attacchi) del morbo di Crohn. I contraccettivi orali possono aumentare il rischio di questa malattia.

Per ragioni non chiare, i soggetti con status socioeconomico più elevato possono essere a maggior rischio di morbo di Crohn.

Diversi rapporti suggeriscono che le persone che sono state allattate al seno potrebbero essere protette dallo sviluppo della IBD.

Sintomi

I sintomi più comuni del morbo di Crohn sono

  • Dolore addominale crampiforme

  • Diarrea cronica (talora emorragica, quando l’intestino crasso è gravemente compromesso)

  • Febbre

  • Perdita dell’appetito

  • Perdita di peso

I sintomi del morbo di Crohn possono continuare per giorni o settimane e scomparire senza trattamento. La guarigione completa e permanente dopo un singolo attacco è molto rara. Il morbo di Crohn si riacutizza quasi sempre a intervalli irregolari durante la vita del soggetto colpito. Le riacutizzazioni possono essere lievi o gravi, brevi o prolungate. Le forme gravi possono determinare dolore intenso e persistente, febbre e disidratazione.

Non è noto il motivo di tale alternanza sintomatologica né il fattore che scatena le riacutizzazioni o ne determina la gravità. L’infiammazione ricorrente tende a comparire nella stessa area dell’intestino, ma può diffondersi in aree adiacenti dopo l’asportazione chirurgica del primo tratto interessato.

Nei bambini, il dolore addominale e la diarrea spesso non sono rilevanti e possono mancare del tutto. Invece, i sintomi principali possono essere ritardo nell’accrescimento, infiammazione delle articolazioni (artrite), febbre o debolezza e affaticamento da anemia.

Complicanze

Le complicanze del morbo di Crohn includono

Il megacolon tossico è una complicanza rara che può insorgere quando il morbo di Crohn colpisce l’intestino crasso (colon). L’intestino crasso arresta le sue normali contrazioni e si dilata, il che talvolta conduce a peritonite. Può rendersi necessario un intervento chirurgico.

La formazione di tessuto cicatriziale dovuta a infiammazione cronica può causare ostruzione intestinale. Profonde e penetranti nella parete intestinale, le ulcere possono creare ascessi, fistole aperte o perforazioni. Le fistole possono mettere in comunicazione due parti diverse dell’intestino. Inoltre, possono collegare l’intestino e la vescica o l’intestino e la cute, soprattutto intorno all’ano. Sebbene le fistole dell’intestino tenue siano comuni, è raro che si verifichino delle perforazioni con apertura ampia. La formazione di fissurazioni nella cute anale è comune.

Quando il morbo di Crohn interessa l’intestino crasso in misura estesa, è comune il sanguinamento rettale. Nel corso degli anni, il rischio di cancro del colon (tumore dell’intestino crasso) risulta notevolmente aumentato nei soggetti affetti da morbo di Crohn. Circa un terzo dei soggetti con morbo di Crohn ha problemi nella zona intorno all’ano (perianale), soprattutto fistole e ragadi nel rivestimento della membrana mucosa anale.

Il morbo di Crohn può dare luogo a complicanze in altre parti del corpo umano. Queste complicanze comprendono:

Quando il morbo di Crohn causa una riacutizzazione dei sintomi gastrointestinali, il soggetto può presentare inoltre:

  • Infiammazione delle articolazioni (artrite)

  • Infiammazione delle sclere bianche degli occhi (episclerite)

  • Ulcere della bocca (stomatite aftosa)

  • Noduli infiammati sulla cute di braccia e gambe (eritema nodoso)

Anche se il morbo di Crohn non provoca una riacutizzazione dei sintomi gastrointestinali, il soggetto può presentare comunque quanto riportato di seguito in totale assenza di correlazione con la malattia intestinale:

Diagnosi

  • Esami del sangue e delle feci

  • Esami di diagnostica per immagini

  • Colonscopia

Il medico può sospettare il morbo di Crohn in un soggetto con dolori addominali ricorrenti, di tipo crampiforme, associati a diarrea, specialmente in presenza di familiarità per tale patologia o anamnesi di malattie della zona intorno all’ano (perianali). Altri indizi diagnostici sono infiammazione articolare, oculare o cutanea o, nel bambino, ritardo della crescita. Il medico può palpare una massa o una zona di tensione nei quadranti addominali inferiori, soprattutto sul lato destro.

Esami del sangue e delle feci

Nessun esame di laboratorio identifica in modo specifico il morbo di Crohn, ma esami del sangue possono mostrare anemia, spiccato aumento del numero dei globuli bianchi, bassi livelli della proteina albumina e altri segni d’infiammazione come elevata velocità di eritrosedimentazione o aumentato livello della proteina C-reattiva. Inoltre, il medico può eseguire esami per determinare il grado di funzionalità del fegato.

In caso di presenza di diarrea, il medico potrebbe raccogliere campioni di feci per escludere talune infezioni.

Esami di diagnostica per immagini

In presenza di grave dolore e sensibilità addominale si esegue una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) dell’addome. La TC o la RMI possono evidenziare la presenza di ostruzione, ascessi o fistole e altre possibili cause di infiammazione addominale (come un’appendicite).

In presenza di sintomi ricorrenti nel tempo, si esegue una radiografia dello stomaco e dell’intestino tenue dopo aver bevuto del bario (nella cosiddetta serie gastrointestinale [GI] superiore) oppure a una radiografia eseguita dopo somministrazione di bario con clistere (clisma opaco). Fra gli approcci più recenti vi sono l’enterografia con TC o l’enterografia con RMI. Un altro metodo per valutare l’intestino tenue è l’endoscopia con videocapsula.

Colonscopia

In presenza di dolore minimo e principalmente diarrea, si esegue una colonscopia (esame dell’intestino crasso con una sonda di esplorazione flessibile) e una biopsia (asportazione di un campione di tessuto per analisi microscopica). Se il morbo di Crohn è circoscritto all’intestino tenue, la colonscopia non rileverà la malattia, salvo laddove la colonscopia percorra l’intero tratto dal colon fino all’ultima parte dell’intestino tenue dove il più delle volte risiede l’infiammazione.

Prognosi

Il morbo di Crohn non è curabile ed è caratterizzato da riacutizzazioni intermittenti dei sintomi, Le fasi acute possono essere lievi o gravi, numericamente scarse o frequenti. Con un adeguato trattamento, la maggior parte di chi ne è affetto continua a vivere una vita produttiva. Tuttavia, il 10% circa dei soggetti diventa disabile a causa del morbo di Crohn e delle sue complicanze.

Trattamento

  • Farmaci antidiarroici

  • Aminosalicilati

  • Corticosteroidi

  • Farmaci immunosoppressori

  • Agenti biologici

  • Antibiotici

  • Regimi dietetici

  • Talvolta intervento chirurgico

Diversi trattamenti sono utili nella riduzione dell’infiammazione e nell’attenuazione dei sintomi del morbo di Crohn.

Gestione generale

I crampi e la diarrea possono essere attenuati con assunzione di loperamide o farmaci che arrestano gli spasmi nell’addome (idealmente prima dei pasti). L’assunzione di metilcellulosa o di preparati di psillio aiuta a prevenire le irritazioni anali rendendo le feci più dure. Sarebbe opportuno evitare di consumare fibre durante le riacutizzazioni o in caso di ostruzione intestinale.

Sono importanti misure regolari per il mantenimento della salute, in particolare vaccinazioni e screening oncologico.

Farmaci antidiarroici

Questi farmaci, che possono alleviare crampi e diarrea, comprendono difenossilato, loperamide, tintura di oppio deodorizzata e codeina. Si assumono per via orale, preferibilmente prima dei pasti.

Aminosalicilati

Gli aminosalicilati sono farmaci usati per trattare l’infiammazione causata dalla IBD. Sulfasalazina e farmaci correlati come mesalamina, olsalazina e balsalazide sono alcuni di questi. Tali farmaci possono eliminare i sintomi quando compaiono e ridurre l’infiammazione, specialmente nell’intestino crasso. Questi farmaci vengono generalmente assunti per via orale. La mesalamina è disponibile anche come supposta o clistere. Gli aminosalicilati non sono altrettanto utili nella risoluzione di gravi riacutizzazioni.

Corticosteroidi

I corticosteroidi, come il prednisone o prednisolone, assunti per via orale, possono ridurre in modo drastico la febbre e la diarrea, alleviare il dolore e la sensibilità addominale e aumentare l’appetito e il senso di benessere. Tuttavia, l’uso a lungo termine di corticosteroidi può provocare effetti collaterali ( Corticosteroidi: Uso ed effetti collaterali). Solitamente, nella fase iniziale della terapia si somministrano dosi elevate per attenuare infiammazione e sintomi importanti causati dalle riacutizzazioni improvvise. La dose viene successivamente ridotta e il farmaco sospeso quanto prima possibile.

Un altro corticosteroide, il budesonide, ha minori effetti collaterali rispetto al prednisone, anche se potrebbe non agire altrettanto rapidamente e in genere non previene le recidive oltre i 6 mesi. Il budesonide può essere somministrato per via orale o sotto forma di clistere.

Come con i corticosteroidi assunti per via orale, la dose di questi agenti per clistere o sotto forma schiumosa (come idrocortisone) è ridotta e gradualmente sospesa.

Se la malattia diventa grave, il soggetto viene ricoverato e i corticosteroidi sono somministrati per via endovenosa.

I medici somministrano vitamina D e integratori di calcio a tutti i pazienti che assumono corticosteroidi.

Farmaci immunosoppressori

Azatioprina e mercaptopurina sono farmaci che riducono le azioni del sistema immunitario. Sono efficaci per i soggetti con morbo di Crohn che non rispondono ad altri farmaci e sono particolarmente efficaci nel mantenimento di lunghi periodi di remissione (periodi di assenza dei sintomi). Migliorano notevolmente le condizioni generali del soggetto, riducono la necessità di corticosteroidi e spesso guariscono le fistole. Tuttavia, questi farmaci potrebbero non produrre vantaggi per 1-3 mesi e possono presentare effetti collaterali potenzialmente gravi.

Gli effetti collaterali più comuni di azatioprina e mercaptopurina sono nausea, vomito e una sensazione generale di malessere. Quindi, il medico monitora attentamente il soggetto per altri effetti collaterali quali reazioni allergiche, soppressione del midollo osseo (monitorata misurando regolarmente la conta leucocitaria), infiammazione del pancreas (pancreatite) e, talora, disturbi epatici. I pazienti che assumono questi farmaci hanno un rischio accresciuto di sviluppare il linfoma, un tumore dei globuli bianchi, nonché alcuni tipi di tumori cutanei (monitorati mediante esami della cute di routine).

Gli esami del sangue che rilevano eventuali variazioni in uno degli enzimi responsabili della metabolizzazione di azatioprina e mercaptopurina e che misurano direttamente i livelli di metaboliti possono spesso contribuire a verificare la sicurezza e l’efficacia dei dosaggi.

Il metotressato, somministrato tramite iniezione o per via orale una volta alla settimana, è spesso vantaggioso per i soggetti che non rispondono o che non tollerano corticosteroidi, azatioprina o mercaptopurina. Gli effetti collaterali includono nausea, vomito, alopecia, problemi epatici, insufficienza renale e, raramente, problemi polmonari. Inoltre, si può avere una bassa conta leucocitaria, di conseguenza, i pazienti che assumono metotressato sono suscettibili alle infezioni. Il metotressato è teratogeno (pericoloso per il feto), quindi non viene usato in gravidanza. Le donne e le compagne di uomini che assumono metotressato devono assicurarsi di usare un metodo contraccettivo (anticoncezionale) efficace come un dispositivo intrauterino (IUD), un impianto contraccettivo o un contraccettivo orale. Metodi contraccettivi meno efficaci, come preservativi, spermicidi, diaframmi, cappucci cervicali e astinenza periodica, sono sconsigliati. I medici prescrivono acido folico per ridurre gli effetti indesiderati del metotressato.

La ciclosporina viene somministrata per via iniettiva ad alti dosaggi. Questo farmaco può aiutare nella guarigione delle fistole causate dal morbo di Crohn, ma non può essere usato con sicurezza per un lungo periodo a causa di effetti collaterali quali problemi renali, infezioni e crisi convulsive.

Il tacrolimus viene somministrato per via orale. Questo farmaco può aiutare nella guarigione delle fistole causate dal morbo di Crohn. Gli effetti collaterali sono simili a quelli della ciclosporina.

Agenti biologici

L’infliximab, derivato da anticorpi monoclonali al fattore di necrosi tumorale (definito un inibitore del fattore di necrosi tumorale o inibitore del TNF), rappresenta un altro farmaco che agisce sul sistema immunitario. Viene somministrato con una serie di infusioni per via endovenosa. Può essere utile nel trattamento del morbo di Crohn da moderato a grave in pazienti che non hanno risposto ad altri farmaci, nel trattamento di soggetti con fistole e per mantenere la risposta quando la malattia è difficilmente controllabile.

Gli effetti collaterali che possono insorgere con l’infliximab includono l’esacerbazione di un’infezione batterica già presente e non controllata, la riattivazione di tubercolosi o epatite B, nonché l’aumento del rischio di alcuni tipi di cancro. In alcuni casi il paziente manifesta reazioni quali febbre, brividi, nausea, cefalea, prurito o eruzioni cutanee in corso di infusione (definite reazioni all’infusione). Prima di iniziare il trattamento con infliximab (o altri inibitori del TNF come adalimumab e certolizumab), i pazienti devono sottoporsi al test per la tubercolosi e l’infezione da epatite B.

L’adalimumab è un farmaco correlato all’infliximab e, come quest’ultimo, è mirato alla regolazione del sistema immunitario. Adalimumab viene somministrato con una serie di iniezioni sotto la cute (iniezioni sottocutanee), quindi non provoca le possibili reazioni all’infusione di un farmaco somministrato in vena come infliximab. Mostra particolare efficacia nel trattamento di pazienti che non sono tolleranti o non rispondono alla terapia con l’infliximab. È possibile che sul sito di iniezione insorgano dolore e prurito.

Il certolizumab viene somministrato con iniezioni sottocutanee mensili. Agisce analogamente e causa effetti simili a quelli associati all’infliximab e all’adalimumab.

Vedolizumab e natalizumab sono farmaci per pazienti con morbo di Crohn da moderato a grave che non abbiano risposto agli inibitori del TNF o ad altri farmaci immunomodulatori o che non siano in grado di tollerare questi farmaci. L’effetto collaterale più grave che provocano è l’infezione. Natalizumab è attualmente disponibile solo nell’ambito di un programma con restrizione d’uso, in quanto aumenta il rischio di un’infezione cerebrale letale che prende il nome di leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP). Vedolizumab comporta un rischio teorico di LMP, in quanto appartiene alla stessa classe di farmaci di natalizumab.

Ustekinumab è un altro tipo di agente biologico. Viene somministrato come serie di infusioni per via endovenosa o iniezioni sottocutanee.

Tabella
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Farmaci che riducono l’infiammazione intestinale causata dal morbo di Crohn

Farmaco

Alcuni effetti collaterali

Commenti

Aminosalicilati

  • Sulfasalazina

Comuni: nausea, cefalea, vertigini, affaticamento, febbre, eruzioni cutanee e, nei soggetti di sesso maschile, infertilità reversibile

Non comuni: infiammazione del fegato (epatite), del pancreas (pancreatite) o del polmone (polmonite) e anemia emolitica

Dolore addominale, vertigini e affaticamento sono correlati alla dose.

Non sono invece correlati al dosaggio l’epatite e la pancreatite.

  • Balsalazide

  • Mesalazina

  • Olsalazina

Comuni: febbre ed eruzioni cutanee

Non comuni: pancreatite, infiammazione del pericardio (pericardite) e polmonite

Per olsalazina: Diarrea acquosa

La maggior parte degli effetti collaterali causati da sulfasalazina può verificarsi con qualsiasi altro aminosalicilato, ma con una frequenza decisamente inferiore.

Corticosteroidi

Prednisone

Diabete mellito, ipertensione arteriosa, cataratta, osteoporosi (ridotta densità ossea), assottigliamento cutaneo, disturbi mentali, psicosi acuta, sbalzi di umore, infezioni, acne, eccesso di peli corporei (irsutismo), alterazioni del ciclo mestruale, gastrite e ulcera peptica

L’insorgenza di diabete e ipertensione arteriosa è più probabile in soggetti con altri fattori di rischio.

Budesonide

Diabete mellito, ipertensione arteriosa, cataratta e osteoporosi

Il budesonide causa gli stessi effetti collaterali del prednisone ma in misura minore.

Farmaci immunosoppressori

  • Azatioprina

  • Mercaptopurina

Anoressia, nausea, vomito, sensazione generale di malessere, infezione, cancro, reazioni allergiche, pancreatite, bassa conta leucocitaria, soppressione del midollo osseo e disfunzione epatica e rischio accresciuto di linfoma

Tra gli effetti collaterali solitamente dose-dipendenti dal dosaggio figurano soppressione del midollo osseo e disfunzione epatica.

È necessario un regolare monitoraggio dei valori ematici.

Metotressato

Nausea, vomito, fastidio addominale, cefalea, eruzioni cutanee, ulcere orali, affaticamento, alopecia, formazione di tessuto cicatriziale del fegato (cirrosi), bassa conta leucocitaria e infezioni

I pazienti devono assumere 1 milligrammo di acido folico al giorno.

La tossicità epatica è probabilmente correlata alla dose e alla durata del trattamento.

Il metotressato causa inoltre aborto e difetti di nascita in gravidanza, pertanto non è prescritto a pazienti (potenzialmente) incinte. Le donne che assumono metotressato devono usare un metodo contraccettivo efficace.

Ciclosporina

Ipertensione arteriosa, nausea, vomito, diarrea, insufficienza renale, tremori, infezioni, crisi convulsive, neuropatia e sviluppo di linfomi (tumori del sistema linfatico), cefalee, crampi alla gamba e parestesia

Questo farmaco è principalmente indicato in presenza di fistole.

Gli effetti collaterali sono maggiormente associati all’uso a lungo termine.

Tacrolimus

Simile a ciclosporina

Questo farmaco è strettamente correlato alla ciclosporina e ne condivide una serie di effetti collaterali.

Agenti biologici

Infliximab

Reazioni all’infusione, infezioni, cancro, dolore addominale, disfunzione epatica e bassa conta leucocitaria

Le reazioni all’infusione sono potenzialmente effetti collaterali immediati che hanno luogo in corso di infusione (come febbre, brividi, nausea, cefalea, prurito, eruzioni cutanee, orticaria, calo della pressione sanguigna o difficoltà respiratorie).

Prima di avviare il trattamento, è necessario eseguire un test di screening per la tubercolosi e l’epatite B.

Adalimumab

Dolore o prurito in sede di iniezione (reazioni di ipersensibilità), cefalea, infezioni e cancro

Gli effetti collaterali sono simili all’infliximab, ma adalimumab viene somministrato sotto la cute (per via sottocutanea) e quindi non causa reazioni all’infusione.

Le reazioni di ipersensibilità che si verificano in sede di iniezione comprendono dolore, eruzioni cutanee, prurito e orticaria. Sono possibili reazioni di ipersensibilità più gravi.

Certolizumab

Simili all’infliximab e all’adalimumab

Il certolizumab agisce analogamente e causa effetti simili a quelli associati all’infliximab e all’adalimumab. Viene somministrato per via sottocutanea.

Alcuni medici lo preferiscono all’infliximab e all’adalimumab in gravidanza e allattamento.

Natalizumab

Infezioni e reazioni da ipersensibilità

L’uso di questo farmaco è limitato a causa di un rischio noto di leucoencefalopatia multifocale progressiva(LMP).

Vedolizumab

Infezioni, reazioni da ipersensibilità e comune raffreddore

Questo farmaco comporta un rischio teorico di LMP.

Ustekinumab

Infezioni e reazioni da ipersensibilità

Questo farmaco viene somministrato unicamente se il trattamento con altri farmaci si rivela inefficace.

Antibiotici e probiotici ad ampio spettro

Gli antibiotici efficaci contro molti tipi di batteri sono prescritti spesso. La terapia antibiotica con metronidazolo è la scelta più frequente per il trattamento di ascessi e fistole intorno all’ano. Il metronidazolo può anche alleviare i sintomi non infettivi del morbo di Crohn, tra cui diarrea e crampi addominali. Tuttavia, se utilizzato per un lungo periodo di tempo, il metronidazolo può danneggiare le fibre nervose, causando una sensazione di spilli e aghi sulle braccia e sulle gambe. Tale effetto collaterale spesso scompare quando il farmaco viene sospeso, ma sono frequenti le recidive del morbo di Crohn dopo l’interruzione del metronidazolo.

Occorre evitare di consumare bevande alcoliche o prodotti che contengono propilenglicole durante l’assunzione di metronidazolo e continuare a evitare queste sostanze per almeno 3 giorni dal termine del trattamento con metronidazolo.

Altri antibiotici, tra cui ciprofloxacina o levofloxacina, possono essere utilizzati in associazione con il metronidazolo o al suo posto. Anche la rifaximina, un antibiotico non assorbibile, è utilizzato nel trattamento del morbo di Crohn attivo.

Alcuni batteri sono naturalmente presenti nel corpo umano e favoriscono la crescita dei batteri buoni (probiotici). L’uso giornaliero di probiotici come lactobacillus (di solito presente nello yogurt) potrebbe essere efficace nella prevenzione della pouchite (infiammazione di una borsa creata durante la rimozione chirurgica dell’intestino crasso e del retto).

Regimi dietetici

Benché alcuni sostengano che certe diete abbiano contribuito a migliorare l’IBD, nell’ambito di studi clinici le diete non si sono dimostrate efficaci. La terapia nutrizionale può anche aiutare i bambini a crescere più di quanto non farebbero altrimenti, soprattutto se somministrata nelle ore notturne con sonda gastrica. Talvolta, sostanze nutritive concentrate vengono somministrate per via endovenosa per compensarne lo scarso assorbimento, condizione tipica del morbo di Crohn.

Intervento chirurgico

La maggior parte dei pazienti affetti richiede l’intervento chirurgico a un certo punto nel decorso della malattia. L’intervento è necessario quando l’intestino è ostruito o quando gli ascessi o le fistole non guariscono. Un intervento chirurgico di asportazione dei tratti affetti dell’intestino può alleviare i sintomi a tempo indeterminato, ma non guarisce la malattia. Il morbo di Crohn tende a recidivare nel punto dove i due segmenti intestinali residui sono stati riattaccati, sebbene numerosi trattamenti farmacologici iniziati dopo l’intervento chirurgico riducano questa tendenza.

Un secondo intervento è necessario, alla fine, in quasi la metà dei soggetti. Di conseguenza, l’intervento viene eseguito solo se specifiche complicanze o il fallimento del trattamento farmacologico lo rendono necessario. Inoltre, la maggior parte dei soggetti sottoposti a chirurgia considera la qualità della propria vita migliore rispetto a quella che conduceva prima dell’intervento.

Poiché il fumo aumenta il rischio di recidiva, specialmente nelle donne, i medici raccomandano al paziente di smettere di fumare.

Gestione generale

I soggetti gravemente malati possono essere ricoverati in ospedale e ricevere liquidi per via endovenosa per ristabilire e mantenere i fluidi corporei (idratazione). Alcune persone con importante emorragia rettale possono richiedere trasfusioni di sangue. In presenza di anemia più cronica, potrebbe essere necessaria la prescrizione di integratori di ferro per via orale o endovenosa.

Gravità dei sintomi

In presenza di sintomi da lievi a moderati, la mesalamina è generalmente il farmaco di prima scelta. Alcuni medici prescrivono una cura antibiotica anziché la mesalamina oppure ai pazienti che non hanno risposto al trattamento con la mesalamina.

In presenza di sintomi da moderati a gravi, si somministrano corticosteroidi (come prednisone o budesonide) per via orale endovenosa.

In caso di mancata risposta ai corticosteroidi, si somministrano altri farmaci come azatioprina, mercaptopurina, metotressato, infliximab, adalimumab, vedolizumab o certolizumab. Può essere somministrata una combinazione di questi farmaci. Questi farmaci sono d’aiuto alla maggior parte dei pazienti. Se non lo fossero, è possibile somministrare ustekinumab.

In presenza di ostruzione, i medici sottopongono il paziente ad aspirazione nasogastrica e somministrazione di fluidi per via endovenosa. Nell’aspirazione nasogastrica, si introduce una sonda dal naso nello stomaco o nell’intestino tenue, laddove si applica aspirazione alla sonda per attenuare il gonfiore (distensione) addominale.

Nei pazienti con sintomi a esordio improvviso o con ascesso, i fluidi e gli antibiotici sono somministrati per via endovenosa in ospedale. L’ascesso viene drenato chirurgicamente o con inserimento di un ago sottocutaneo e aspirando il fluido.

Fistole

In presenza di fistole intorno all’ano (fistole perianali) si somministrano metronidazolo e ciprofloxacina. Se questi farmaci non sono d’aiuto al paziente entro 3-4 settimane, il medico può somministrare azatioprina, mercaptopurina, o agenti biologici. La ciclosporina è un’alternativa, ma le fistole spesso recidivano dopo il trattamento. Il tacrolimus può aiutare nella guarigione delle fistole causate dal morbo di Crohn. Può essere necessario ricorrere alla chirurgia per prevenire la recidiva delle fistole.

Regimi di mantenimento

Per evitare la ricomparsa dei sintomi (ovvero, mantenere la remissione), i pazienti che richiedono solo un aminosalicilato o un antibiotico per ottenere la remissione possono continuare ad assumere questi farmaci. I pazienti che sono stati trattati con una combinazione di azatioprina, mercaptopurina, metotressato, o infliximab, o adalimumab, o certolizumab devono continuare ad assumere questi farmaci per mantenere la remissione. I pazienti che sono stati trattati con corticosteroidi devono ridurre gradualmente la dose. Per mantenere la remissione, potrebbero richiedere una combinazione dei farmaci qui menzionati.

In fase di remissione, si monitorano i sintomi e si eseguono esami del sangue. Non occorre eseguire radiografie o colonscopie di routine (fatta eccezione per i pazienti con morbo di Crohn da 7-8 anni o più).

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