Morbo di Crohn

Nessun esame di laboratorio identifica in modo specifico il morbo di Crohn, ma esami del sangue possono mostrare anemia, spiccato aumento del numero dei globuli bianchi, bassi livelli della proteina albumina e altri segni d’infiammazione come elevata velocità di eritrosedimentazione o aumentato livello della proteina C-reattiva. Il medico può anche prescrivere esami del fegato.

In caso di presenza di diarrea, il medico potrebbe raccogliere campioni di feci per escludere talune infezioni intestinali.

In presenza di grave dolore e sensibilità addominale si esegue una tomografia computerizzata (TC) o una risonanza magnetica per immagini (RMI) dell’addome. La TC o la RMI possono evidenziare la presenza di ostruzione, ascessi o fistole e altre possibili cause di infiammazione addominale (come un’appendicite).

In presenza di sintomi ricorrenti nel tempo, si esegue una radiografia dello stomaco e dell’intestino tenue dopo aver bevuto del bario (nella cosiddetta serie gastrointestinale [GI] superiore) oppure a una radiografia eseguita dopo somministrazione di bario con clistere (clisma opaco). Fra gli approcci più recenti vi sono l’enterografia con TC o l’enterografia con RMI. Un altro metodo per valutare l’intestino tenue è l’endoscopia con videocapsula.

In presenza di dolore minimo e principalmente diarrea, si esegue una colonscopia (esame dell’intestino crasso con una sonda di esplorazione flessibile) e una biopsia (asportazione di un campione di tessuto per analisi microscopica). Se il morbo di Crohn è circoscritto all’intestino tenue, la colonscopia non rileverà la malattia, salvo laddove la colonscopia percorra l’intero tratto dal colon fino all’ultima parte dell’intestino tenue dove il più delle volte risiede l’infiammazione.

Ulcera nel morbo di Crohn

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L’immagine mostra una piccola ulcera (freccia) nell’intestino, dovuta al morbo di Crohn.

Immagine per gentile concessione dei Dott. Aaron E. Walfish e Rafael A. Ching Companioni.

I crampi e la diarrea possono essere attenuati con assunzione di loperamide o farmaci che arrestano gli spasmi nell’addome (idealmente prima dei pasti). L’assunzione di metilcellulosa o di preparati di psillio aiuta a prevenire le irritazioni anali rendendo le feci più dure. Sarebbe opportuno evitare di consumare fibre durante le riacutizzazioni o in caso di ostruzione intestinale.

Sono importanti misure regolari per il mantenimento della salute, in particolare vaccinazioni e screening oncologico.

Questi farmaci, che possono alleviare crampi e diarrea, comprendono difenossilato, loperamide, tintura di oppio deodorizzata e codeina. Si assumono per via orale, preferibilmente prima dei pasti.

Gli aminosalicilati sono farmaci usati per trattare l’infiammazione causata dalla IBD. Sulfasalazina e farmaci correlati come mesalamina, olsalazina e balsalazide sono alcuni di questi. Tali farmaci possono eliminare i sintomi quando compaiono e ridurre l’infiammazione, specialmente nell’intestino crasso. Questi farmaci vengono generalmente assunti per via orale. La mesalamina è disponibile anche come supposta o clistere. Gli aminosalicilati non sono altrettanto utili nella risoluzione di gravi riacutizzazioni.

I corticosteroidi, tra cui il metilprednisone, somministrati in vena (per via endovenosa) possono ridurre in modo drastico febbre e diarrea, alleviare il dolore e la dolorabilità addominale e aumentare l’appetito e il senso di benessere nei soggetti ricoverati. Tuttavia, l’uso a lungo termine di corticosteroidi può provocare effetti collaterali ( see sidebar Corticosteroidi: Uso ed effetti collaterali). Solitamente, nella fase iniziale della terapia si somministrano dosi elevate per attenuare infiammazione e sintomi importanti causati dalle riacutizzazioni improvvise. La dose viene successivamente ridotta e il farmaco sospeso quanto prima possibile.

Un altro corticosteroide, il budesonide, ha minori effetti collaterali rispetto al prednisone, anche se potrebbe non agire altrettanto rapidamente e in genere non previene le recidive oltre i 6 mesi. Il budesonide può essere somministrato per via orale o sotto forma di clistere.

Come con i corticosteroidi assunti per via orale, la dose di questi agenti per clistere o sotto forma schiumosa (come idrocortisone) è ridotta e gradualmente sospesa.

Se la malattia diventa grave, il soggetto viene ricoverato e i corticosteroidi sono somministrati per via endovenosa.

I medici somministrano vitamina D e integratori di calcio a tutti i pazienti che assumono corticosteroidi.

Azatioprina e mercaptopurina sono farmaci che riducono le azioni del sistema immunitario. Sono efficaci per i soggetti con morbo di Crohn che non rispondono ad altri farmaci e sono particolarmente efficaci nel mantenimento di lunghi periodi di remissione (periodi di assenza dei sintomi). Migliorano notevolmente le condizioni generali del soggetto, riducono la necessità di corticosteroidi e spesso guariscono le fistole. Tuttavia, questi farmaci potrebbero non produrre vantaggi per 1-3 mesi e possono presentare effetti collaterali potenzialmente gravi.

Gli effetti collaterali più comuni di azatioprina e mercaptopurina sono nausea, vomito e una sensazione generale di malessere. Quindi, il medico monitora attentamente il soggetto per altri effetti collaterali quali reazioni allergiche, soppressione del midollo osseo (monitorata misurando regolarmente la conta leucocitaria), infiammazione del pancreas (pancreatite) e, talora, disturbi epatici. I pazienti che assumono questi farmaci hanno un rischio accresciuto di sviluppare il linfoma, un tumore dei globuli bianchi, nonché alcuni tipi di tumori cutanei (monitorati mediante esami della cute di routine).

Gli esami del sangue che rilevano eventuali variazioni in uno degli enzimi responsabili della metabolizzazione di azatioprina e mercaptopurina e che misurano direttamente i livelli di metaboliti possono spesso contribuire a verificare la sicurezza e l’efficacia dei dosaggi.

Il metotressato, somministrato tramite iniezione o per via orale una volta alla settimana, è spesso utile ai soggetti che non rispondono o che non tollerano corticosteroidi, azatioprina o mercaptopurina. Gli effetti collaterali includono nausea, vomito, alopecia, problemi epatici, insufficienza renale e, raramente, problemi polmonari. Inoltre, si può avere una bassa conta leucocitaria, di conseguenza, i pazienti che assumono metotressato sono suscettibili alle infezioni. Il metotressato è teratogeno (pericoloso per il feto), quindi non viene usato in gravidanza. Le donne e le compagne di uomini che assumono metotressato devono assicurarsi di usare un metodo contraccettivo (anticoncezionale) efficace come un dispositivo intrauterino (IUD), un impianto contraccettivo o un contraccettivo orale. Metodi contraccettivi meno efficaci, come preservativi, spermicidi, diaframmi, cappucci cervicali e astinenza periodica, sono sconsigliati. I medici prescrivono acido folico per ridurre gli effetti indesiderati del metotressato.

La ciclosporina viene somministrata per via iniettiva ad alti dosaggi. Questo farmaco può aiutare nella guarigione delle fistole causate dal morbo di Crohn, ma non può essere usato con sicurezza per un lungo periodo a causa di effetti collaterali quali problemi renali, infezioni e crisi convulsive.

Il tacrolimus viene somministrato per via orale. Questo farmaco può aiutare nella guarigione delle fistole causate dal morbo di Crohn. Gli effetti collaterali sono simili a quelli della ciclosporina.

L’infliximab, derivato da anticorpi monoclonali contro il fattore di necrosi tumorale (chiamato inibitore del fattore di necrosi tumorale o inibitore del TNF), è un altro farmaco che modifica il sistema immunitario. Viene somministrato con una serie di infusioni per via endovenosa. Può essere utile nel trattamento del morbo di Crohn da moderato a grave in pazienti che non hanno risposto ad altri farmaci, nel trattamento di soggetti con fistole e per mantenere la risposta quando la malattia è difficilmente controllabile.

Gli effetti collaterali che possono insorgere con l’infliximab includono l’esacerbazione di un’infezione batterica già presente e non controllata, la riattivazione di tubercolosi o epatite B, nonché l’aumento del rischio di alcuni tipi di cancro. In alcuni casi il paziente manifesta reazioni quali febbre, brividi, nausea, cefalea, prurito o eruzioni cutanee in corso di infusione (definite reazioni all’infusione). Prima di iniziare il trattamento con infliximab (o altri inibitori del TNF come adalimumab e certolizumab), i pazienti devono sottoporsi al test per la tubercolosi e l’infezione da epatite B.

L’adalimumab è un farmaco correlato all’infliximab e, come quest’ultimo, è mirato alla regolazione del sistema immunitario. Adalimumab viene somministrato con una serie di iniezioni sotto la cute (iniezioni sottocutanee), quindi non provoca le possibili reazioni all’infusione di un farmaco somministrato in vena come infliximab. Mostra particolare efficacia nel trattamento di pazienti che non sono tolleranti o non rispondono alla terapia con l’infliximab. È possibile che sul sito di iniezione insorgano dolore e prurito.

Il certolizumab viene somministrato con iniezioni sottocutanee mensili. Agisce analogamente e causa effetti simili a quelli associati all’infliximab e all’adalimumab.

Vedolizumab e natalizumab sono farmaci per pazienti con morbo di Crohn da moderato a grave che non abbiano risposto agli inibitori del TNF o ad altri farmaci immunomodulatori o che non siano in grado di tollerare questi farmaci. L’effetto collaterale più grave che provocano è l’infezione. Natalizumab è attualmente disponibile solo nell’ambito di un programma con restrizione d’uso, in quanto aumenta il rischio di un’infezione cerebrale letale che prende il nome di leucoencefalopatia multifocale progressiva (LMP). Vedolizumab comporta un rischio teorico di LMP, in quanto appartiene alla stessa classe di farmaci di natalizumab.

Ustekinumab è un altro tipo di agente biologico. La prima dose viene somministrata per via endovenosa e le successive mediante iniezioni sottocutanee ogni 8 settimane. Fra gli effetti collaterali vi sono reazioni nel sito d’iniezione (dolore, arrossamento, gonfiore), sintomi simil-influenzali, brividi e cefalea.

Gli antibiotici efficaci contro molti tipi di batteri sono prescritti spesso. La terapia antibiotica con metronidazolo è la scelta più frequente per il trattamento di ascessi e fistole intorno all’ano. Il metronidazolo può anche alleviare i sintomi non infettivi del morbo di Crohn, tra cui diarrea e crampi addominali. Tuttavia, se utilizzato per un lungo periodo di tempo, il metronidazolo può danneggiare le fibre nervose, causando una sensazione di spilli e aghi sulle braccia e sulle gambe. Tale effetto collaterale spesso scompare quando il farmaco viene sospeso, ma sono frequenti le recidive del morbo di Crohn dopo l’interruzione del metronidazolo.

Occorre evitare di consumare bevande alcoliche o prodotti che contengono propilenglicole durante l’assunzione di metronidazolo e continuare a evitare queste sostanze per almeno 3 giorni dal termine del trattamento con metronidazolo.

Altri antibiotici, tra cui ciprofloxacina o levofloxacina, possono essere utilizzati in associazione con il metronidazolo o al suo posto. Anche la rifaximina, un antibiotico non assorbibile, è utilizzato nel trattamento del morbo di Crohn attivo.

Alcuni batteri sono naturalmente presenti nel corpo umano e favoriscono la crescita dei batteri buoni (probiotici). L’uso giornaliero di probiotici come lactobacillus (di solito presente nello yogurt) potrebbe essere efficace nella prevenzione della pouchite (infiammazione di una borsa creata durante la rimozione chirurgica dell’intestino crasso e del retto).

Benché alcuni sostengano che certe diete abbiano contribuito a migliorare l’IBD, nell’ambito di studi clinici le diete non si sono dimostrate efficaci. La terapia nutrizionale può anche aiutare i bambini a crescere più di quanto non farebbero altrimenti, soprattutto se somministrata nelle ore notturne con sonda gastrica. Talvolta, sostanze nutritive concentrate vengono somministrate per via endovenosa per compensarne lo scarso assorbimento, condizione tipica del morbo di Crohn.

La maggior parte dei pazienti affetti richiede l’intervento chirurgico a un certo punto nel decorso della malattia. L’intervento è necessario quando l’intestino è ostruito o quando gli ascessi o le fistole non guariscono. Un intervento chirurgico di asportazione dei tratti affetti dell’intestino può alleviare i sintomi a tempo indeterminato, ma non guarisce la malattia. Il morbo di Crohn tende a recidivare nel punto dove i due segmenti intestinali residui sono stati riattaccati, sebbene numerosi trattamenti farmacologici iniziati dopo l’intervento chirurgico riducano questa tendenza.

Un secondo intervento è necessario, alla fine, in quasi la metà dei soggetti. Di conseguenza, si ricorre all’intervento chirurgico solo se specifiche complicanze o il fallimento del trattamento farmacologico lo rendono necessario. Inoltre, la maggior parte dei soggetti sottoposti a chirurgia considera la qualità della propria vita migliore rispetto a quella che conduceva prima dell’intervento.

Poiché il fumo aumenta il rischio di recidiva, specialmente nelle donne, i medici raccomandano al paziente di smettere di fumare.

I soggetti gravemente malati possono essere ricoverati in ospedale e ricevere liquidi per via endovenosa per ristabilire e mantenere i fluidi corporei (idratazione). Alcune persone con importante emorragia rettale possono richiedere trasfusioni di sangue. In presenza di anemia più cronica potrebbero essere necessari integratori di ferro per via orale o somministrati per via endovenosa.

In presenza di sintomi da lievi a moderati, la mesalamina è generalmente il farmaco di prima scelta. Alcuni medici prescrivono una cura antibiotica anziché la mesalamina oppure ai pazienti che non hanno risposto al trattamento con la mesalamina.

In caso di sintomi da moderati a gravi, si somministrano corticosteroidi (come prednisone o budesonide) per via orale o endovenosa per brevi periodi.

Se i corticosteroidi non sono efficaci, si somministrano altri farmaci come azatioprina, mercaptopurina, metotressato, infliximab, adalimumab, certolizumab, vedolizumab o ustekinumab. Può essere somministrata una combinazione di questi farmaci. Questi farmaci sono d’aiuto alla maggior parte dei pazienti.

In presenza di ostruzione, i medici sottopongono il paziente ad aspirazione nasogastrica e somministrazione di fluidi per via endovenosa. Nell’aspirazione nasogastrica, si introduce una sonda dal naso nello stomaco o nell’intestino tenue, laddove si applica aspirazione alla sonda per attenuare il gonfiore (distensione) addominale.

Nei pazienti con sintomi a esordio improvviso o con ascesso, i fluidi e gli antibiotici sono somministrati per via endovenosa in ospedale. L’ascesso viene drenato chirurgicamente o con inserimento di un ago sottocutaneo e aspirando il fluido.

In presenza di fistole intorno all’ano (fistole perianali) si somministrano metronidazolo e ciprofloxacina. Se questi farmaci non sono d’aiuto al paziente entro 3-4 settimane, il medico può somministrare azatioprina, mercaptopurina, o agenti biologici. La ciclosporina è un’alternativa, ma le fistole spesso recidivano dopo il trattamento. Il tacrolimus può aiutare nella guarigione delle fistole causate dal morbo di Crohn. Può essere necessario ricorrere alla chirurgia per prevenire la recidiva delle fistole.

Per evitare la ricomparsa dei sintomi (ovvero, mantenere la remissione), i pazienti che richiedono solo un aminosalicilato o un antibiotico per ottenere la remissione possono continuare ad assumere questi farmaci. I pazienti già trattati con una combinazione di farmaci come azatioprina, mercaptopurina, metotressato, infliximab, adalimumab, certolizumab, vedolizumab e/o ustekinumab devono continuare ad assumere questi farmaci per evitare ricadute. I pazienti che sono stati trattati con corticosteroidi devono ridurre gradualmente la dose. Per mantenere la remissione, potrebbero richiedere una combinazione dei farmaci qui menzionati.

In fase di remissione, si monitorano i sintomi e si eseguono esami del sangue. Non occorre eseguire radiografie o colonscopie di routine (fatta eccezione per i pazienti con morbo di Crohn da 7-8 anni o più).