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Übersicht des nephrotischen Syndroms

Von

Navin Jaipaul

, MD, MHS, Loma Linda University School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Jan 2018
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Quellen zum Thema

Als nephrotisches Syndrom wird die Ausscheidung von > 3 g Protein/Tag im Urin infolge einer glomerulären Krankheit zzgl. Ödemen und Hypoalbuminämie bezeichnet. Es kommt unter Kindern häufiger vor und hat sowohl primäre als auch sekundäre Ursachen. Die Diagnose wird durch Bestimmung des Protein/Kreatinin-Verhältnisses in einer Urinprobe oder Messung des Proteins im 24-h-Urin gestellt. Zugrunde liegende Ursachen werden mittels Anamnese, körperlicher Untersuchung, serologischen Tests und Nierenbiopsie diagnostiziert. Prognose und Therapie variieren je nach Ursache.

Ätiologie

Das nephrotische Syndrom kommt in jedem Alter vor, tritt aber häufiger bei Kindern (Minimal-Change-Glomerulonephritis) auf, meist zwischen 1½ und 4 Jahren. Congenitale nephrotische Syndrome treten während des ersten Lebensjahres auf. Im jüngeren Alter (< 8 Jahre) sind Jungen häufiger betroffen als Mädchen. In höherem Kindesalter sind beide gleichermaßen betroffen. Die Ursachen unterscheiden sich nach Alter (siehe Tabelle: Glomeruläre Störungen nach Alter und Manifestationen) und können primär oder sekundär sein (siehe Tabelle: Ursachen des Nephrotischen Syndroms).

Die häufigsten primären Ursachen sind folgende:

Sekundäre Ursachen machen < 10% der pädiatrischen Fälle, aber > 50% der Erwachsenenfälle aus. Die häufigsten sind folgende:

Die Amyloidose, eine unterschätzte Ursache, ist für 4% der Fälle verantwortlich.

Eine HIV-assoziierte Nephropathie ist eine Art von fokal-segmentaler Glomerulosklerose, die bei AIDS-Patienten auftritt .

Tabelle
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Ursachen des Nephrotischen Syndroms

Ursachen

Beispiele

Primäre Ursachen

Idiopathisch

Rasch progressive GN*

Sekundäre Ursachen

Metabolisch

Immunologisch

Kryoglobulinämie*

SLE*

Idiopathisch

Castleman-Krankheit

Neoplastisch

Karzinome (z. B. Bronchien, Brust, Dickdarm, Magen, Nieren)

Im Zusammenhang mit Medikamenten

Gold

Heroin

Interferon alpha

Lithium

NSAR

Quecksilber

Pamidronat

Penicillamin

Probenecid

Bakteriell

Protozoen

Schistosomiasis (durch Schistosoma haematobium)

Viral

Allergisch

Antitoxine

Genetische Syndrome

Angeborenes nephrotisches Syndrom

  • Diffuse mesangiale Sklerose

  • Finnischer Typ, d. h. Nephrin-Defekt

  • Kortikosteroidresistentes nephrotisches Syndrom (Podocin-Effekt)

  • Denys-Drash-Syndrom

  • Familiäre FSGS

  • Nage-Patella-Syndrom

Familiäre FSGS

Hereditäre Nephritis*

Physiologisch

Anpassung an reduzierte Nephronen

Oligomeganephronie

Sonstige

Chronische Allotransplantat-Uratnephropathie

* Manifestiert sich häufiger als nephritisches Syndroms.

Infektiöse und postinfektiöse Ursachen.

FSGS = fokal-segmentale Glomerulonephritis;

GN =Glomerulonephritis.

Pathophysiologie

Eine Proteinurie entsteht aufgrund von Veränderungen an den kapillären Endothelzellen, der glomerulären Basalmembran (GBM) oder des Podozyten, die das Serumeiweiß nach Größe und Ladung normalerweise selektiv filtern.

Der Pathomechanismus der Schädigung dieser Strukturen ist bei der primär und sekundär glomerulären Krankheit unbekannt, es hat aber den Anschein, als könnten T-Zellen als Reaktion auf nicht identifizierte Immunogene und Zytokine einen zirkulierenden Permeabilitätsfaktor hochregulieren oder einen Inhibitor des Permeabilitätsfaktors herunterregulieren. Andere mögliche Faktoren sind erbliche Defekte in Proteinen, die wesentlich für die "slit diaphragms" der Glomeruli sind; eine Aktivierung des Komplements, die zu einer Schädigung der glomerulären Epithelzellen führt; und der Verlust der negativ geladenen Gruppen, die an die Proteine der GBM und der glomerulären Epithelzellen gebunden sind.

Komplikationen des nephrotischen Syndroms

Die Störung resultiert in dem Verlust von makromolekularen Proteinen im Urin, hauptsächlich Albumin, aber auch Opsonin, Immunglobuline, Erythropoietin, Transferrin, hormonbindende Proteine (dazu gehören das Thyroxin-bindende Globulin und das Vitamin-D-bindende Protein) und Antithrombin III. Ein Mangel an diesen und anderen Proteinen trägt zu einer Reihe von Komplikationen bei (siehe Tabelle: Komplikationen des nephrotischen Syndroms). Andere physiologische Faktoren spielen ebenfalls eine Rolle.

Tabelle
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Komplikationen des nephrotischen Syndroms

Komplikation

Ursächliche Faktoren

Ödeme (einschließlich Aszites und Pleuraergüsse)

Generalized Kapillarleck aufgrund von Hypoalbuminämie mit verringertem onkotischem Druck

Möglicherweise renale Natriumretention

Infektion (insbesondere Zellulitis und bei 2–6% spontane bakterielle Peritonitis)

Unbekannt

Möglicherweise Verlust von Opsoninen und Immunglobulinen

Der Verlust von Erythropoietin und Transferrin

Änderungen in den Testergebnissen der Schilddrüsenfunktion (unter zuvor hypothyreoten Patienten, bei einer erhöhte Dosis für die Schilddrüsenhormon-Ersatztherapie)

Der Verlust des Thyroxin-bindenden Globulins

Hyperkoagulabilität und Thromboembolien (insbesondere Nierenvenenthrombose und Lungenembolie, die in bis zu 5% bei Kindern auftreten und bei 40% der Erwachsenen)

Verlust von Antithrombin III

Erhöhte hepatische Synthese von Gerinnungsfaktoren

Thrombozytenveränderungen

Hyperviskosität durch Hypovolämie verursacht

Eine Unterversorgung an Eiweiß bei Kindern (manchmal mit sprödem Haar und spröden Fingernägeln, Alopezie und Zwergwuchs)

Verlust von Proteinen

Verminderte hepatische Produktion

Manchmal verringerte orale Aufnahme aufgrund von mesenterialen Ödemen

Erhöhte Lipoproteinsynthese in der Leber

Koronare Herzkrankheit bei Erwachsenen

Dyslipidämie mit Arteriosklerose

Hypertonie

Hyperkoagulabilität

Hypertonie bei Erwachsenen

Renale Natriumretention

Knochenerkrankung

Anwendung von Kortikosteroiden

Vitamin-D-Mangel durch Verlust von Vitamin D-bindendem Protein

Unbekannt

Möglicherweise Hypovolämie, interstitielle Ödeme und Anwendung von NSAR

Proximale tubuläre Dysfunktion (erworbenes Fanconi-Syndrom), mit Glukosurie, Aminoazidurie, "Kaliumdepletion", Phosphaturie, renale tubuläre Azidose, Bicarbonaturie, Hypercitraturie und Urikosurie

Toxische Wirkungen auf proximale tubuläre Zellen sekundär zu großen Mengen an Protein, dass sie reabsorbieren

Symptome und Beschwerden

Die primären Befunde sind Anorexie, Unwohlsein und schäumender Urin (wegen der hohen Eiweißkonzentration).

Flüssigkeitsretention kann verursachen

  • Dyspnoe (Pleuraerguss oder Larynxödem)

  • Arthralgie (hydrarthrosis)

  • Bauchschmerzen (Bauchwassersucht oder, bei Kindern,mögliche mesenteriales Ödem)

Entsprechende Anzeichen können sich entwickeln, einschließlich peripherer Ödeme und Aszites. Ödeme können die Anzeichen von Muskelschwund überlagern und weiße Querstreifen im Nagelbett verursachen (Muehrcke-Linien).

Weitere Symptome und Befunde werden durch die vielen Komplikationen des nephrotischen Syndroms (siehe Tabelle: Komplikationen des nephrotischen Syndroms) verursacht.

Diagnose

  • Urinprobe ("Spot") Protein/Kreatinin-Verhältnis 3 oder Proteinurie 3 g/24 h

  • Serologische Tests und Nierenbiopsie, es sei denn die Ursache ist offensichtlich klinisch

Die Verdachtsdiagnose liegt bei Patienten mit Ödemen und Protein im Urin nahe und wird durch eine Stichprobe des Urineiweißes und der Kreatininspiegel oder durch die 24-h-Messung des Urineiweißes gesichert. Klinische Befunde (z. B. SLE, Präeklampsie, Krebs) können auf die Ursache hindeuten. Bei unklarer Ursache sind zusätzliche (z. B. serologische) Untersuchungen und eine Nierenbiopsie angezeigt.

Urinuntersuchung

Die Feststellung von signifikanter Proteinurie (3 g Protein in einer 24-h-Urin-Sammlung) ist diagnostisch (normale Ausscheidung < 150 mg/Tag). Alternativ lässt das Protein/Kreatinin-Verhältnis in einer Einzelurinprobe im 24-h-Sammelurin die Proteinmenge in Gramm pro 1,73 m2 Körperoberfläche (z. B. entsprechen 40 mg/dl Protein und 10 mg/dl Kreatinin in einer Einzelprobe 4 g/1,73 m2 Körperoberfläche in einer 24-h-Probe) zuverlässig schätzen.

Berechnungen auf der Basis von zufälligen Proben können weniger zuverlässig sein, wenn die Kreatininausscheidung hoch (z. B. während des sportlichen Trainings) oder niedrig (z. B. in Kachexie) ist. Allerdings werden die Berechnungen auf der Grundlage einer Einzelprobe gegenüber der 24-h-Sammlung bevorzugt, weil eine Einzelprobe bequemer und weniger fehleranfällig (z. B. aufgrund mangelnder Einhaltung) ist. Eine bequemere Untersuchung erleichtert die Überwachung von Veränderungen, die während der Behandlung auftreten.

Neben der Proteinurie kann der Urinbefund Zylinder zeigen (Hyalin-, Granulozyten-, Fett-, Wachs- oder Epithelzellzylinder). Lipidurien, d. h. das Vorkommen von freien Lipiden oder Lipiden in Tubuluszellen (ovale Fettkörper), in Zylindern (Fettzylinder) oder als freie Fetttröpfchen, lassen eine glomeruläre Störung vermuten, die ein nephrotisches Syndrom verursacht. Urincholesterin kann bei der einfachen Mikroskopie entdeckt werden und zeigt unter gekreuztem polarisiertem Licht eine Malteserkreuzform. Der Nachweis von Triglyceriden erfolgt mittels Sudanfärbung.

Andere diagnostische Untersuchungen bei nephrotischem Syndrom

Zusätzliche Untersuchungen können helfen, Schweregrad und Komplikationen zu beurteilen.

  • Harnstoff- und Kreatininkonzentrationen variieren entsprechend der Nierenschädigung.

  • Serumalbumin beträgt oft < 2,5 g/dl.

  • Gesamtcholesterin und Triglyceridspiegel sind üblicherweise erhöht.

Die routinemäßige Bestimmung der Spiegel von Alpha- und Gamma-Globulinen, Immunglobulinen, Hormonbindungshormonen, Coeruloplasmin, Transferrin und Komplementfaktoren ist nicht erforderlich, aber diese Spiegel können auch erniedrigt sein.

Untersuchung auf sekundäre Ursachen des nephrotischen Syndroms

Die Bedeutung von Untersuchungen auf sekundäre Ursachen des nephrotischen Syndroms (siehe Tabelle: Ursachen des Nephrotischen Syndroms) wird kontrovers gesehen, weil die Ausbeute gering sein kann. Tests werden am besten durchgeführt, wie durch den klinische Kontext angezeigt. Zu den Tests können folgende gehören:

  • Serumglukose oder glykosyliertes Hb (HbA1c)

  • Antinukleäre Antikörper

  • Serologische Tests auf Hepatitis B und C

  • Serum- und Urinproteinelektrophorese

  • Kryoglobuline

  • Rheumafaktor

  • Serologische Tests für Syphilis (z. B. Rapid-Plasma-Reagin)

  • HIV-Antikörper-Test

  • Komplementspiegel (CH50, C3, C4)

Durch die Testergebnisse kann es zu einer Veränderung der Behandlung kommen und eine Biopsie notwendig werden. Beispielsweise kann der Nachweis von Kryoglobulinen eine gemischte Kryoglobulinämie nahelegen (z. B. bei chronischen entzündlichen Erkrankungen wie SLE, Sjögren-Syndrom oder Hepatitis-C-Virusinfektion), und der Nachweis eines monoklonalen Proteins mittels Serum- oder Urinprotein-Elektrophorese lässt vor allem bei Patienten, die > 50 Jahre sind und unter Anämie leiden, auf eine monoklonale Gammopathie schließen (z. B. multiples Myelom).

Eine Nierenbiopsie ist bei Erwachsenen indiziert, um die Störung zu diagnostizieren, die das idiopathische nephrotische Syndrom verursacht. Das idiopathische nephrotische Syndrom imponiert bei Kindern meist als Minimal-Change-Glomerulopathie und kann gewöhnlich ohne Biopsie vermutet werden, es sei denn, der Zustand bessert sich nach einer Behandlung mit Kortikosteroiden nicht. Spezielle Biopsiebefunde werden anhand der jeweiligen Störungen besprochen.

Prognose

Die Prognose ist unterschiedlich, abhängig von der Ursache. Komplette Remissionen können spontan oder therapiebedingt vorkommen. Die Prognose ist bei kortikosteroidempfindlichen Störungen im Allgemeinen günstig.

In allen Fällen kann sich die Prognose verschlechtern, wenn Folgendes vorliegt:

  • Infektion

  • Hypertonie

  • Signifikante Azotämie

  • Hämaturie

  • Thrombosen in zerebralen, pulmonalen, peripheren oder renalen Venen

Therapie

  • Die Behandlung der ursächlichen Erkrankung

  • Angiotensinhemmung

  • Natriumrestriktion

  • Statine

  • Diuretika bei übermäßiger Flüssigkeitsüberladung

  • Selten Nephrektomie

Behandlung der Ursachen, die das nephrotische Syndrom verursachen

Die Therapie der zugrunde liegenden Störungen kann die sofortige Behandlung von Infektionen (z. B. Staphylokokken, Endokarditis, Malaria, Syphilis, Schistosomiasis), die allergische Desensibilisierung (z. B. gegenüber Giftsumach, Giftefeu [Toxicodendrum radicans] oder Insektenantigen) und das Absetzen von Medikamenten (z. B. Gold, Penicillamin, NSAR) einschließen. Diese Maßnahmen können in spezifischen Fällen zur Heilung des nephrotischen Syndroms beitragen.

Proteinurie-Behandlung

Angiotensinhemmung (mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker) ist indiziert, um systemischen und intraglomerulären Druck und Proteinurie zu reduzieren. Diese Medikamente können bei Patienten mit mäßiger bis schwerer renaler Insuffizienz eine Hyperkaliämie verursachen oder verschlimmern.

Eine Eiweißrestriktion wird nicht länger empfohlen, da ihr Effekt auf die Progression nicht nachgewiesen werden konnte.

Ödembehandlung

Natriumrestriktion (< 2 g Natrium oder etwa 100 mmol/Tag) wird bei Patienten mit symptomatischen Ödemen empfohlen.

Schleifendiuretika sind in der Regel erforderlich, um Ödeme zu kontrollieren, können aber vorbestehende Niereninsuffizienz und Hypovolämie, Hyperviskosität und Hyperkoagulabilität verschlechtern und sollten daher nur verwendet werden, wenn eine Natriumrestriktion unwirksam ist, oder wenn es Hinweise auf eine intravaskuläre Flüssigkeitsüberladung gibt. Bei schweren Fällen von nephrotischem Syndrom können auch i.v. Infusionen mit Albumin, gefolgt durch ein Schleifendiuretikum zur Kontrolle von Ödemen gegeben werden.

Dyslipidämie-Behandlung

Statine sind bei Dyslipidämie indiziert.

Eine Begrenzung der gesättigten Fettsäuren und der Cholesterinaufnahme wird empfohlen, um die Kontrolle der Dyslipidämie günstig zu beeinflussen.

Behandlung von Hyperkoagulabilität

Antikoagulanzien sind bei der Behandlung von Thromboembolien indiziert, allerdings gibt es nur wenige Daten, die ihren Einsatz im Rahmen der Primärprävention stützen.

Die Behandlung eines Infektionsrisikos

Alle Patienten sollten Pneumokokkenvakzine erhalten, wenn dies nicht anderweitig kontraindiziert ist.

Nephrektomie beim nephrotischen Syndrom

Selten ist die bilaterale Nephrektomie beim schweren nephrotischen Syndrom aufgrund der anhaltenden Hypoalbuminämie notwendig. Das gleiche Ergebnis kann manchmal durch Embolisation der Nierenarterien mit Spulen erreicht werden, wodurch eine Operation bei Patienten mit hohem Risiko vermieden werden kann. Eine Dialyse wird je nach Notwendigkeit durchgeführt.

Wichtige Punkte

  • Das Nephrotische Syndrom tritt am häufigsten bei jungen Kindern auf, in der Regel bei idiopathischen, und meistens als Minimal-Change-Glomerulopathie.

  • Bei Erwachsenen tritt das nephrotische Syndrom meist sekundär auf, häufig bei Diabetes oder Präeklampsie.

  • Das nephrotische Syndrom sollte bei Patienten, insbesondere Kindern, mit ungeklärten Ödemen oder Aszites in Betracht gezogen werden.

  • Die Diagnose des nephrotischen Syndroms wird durch ein Protein/Kreatinin-Verhältnis ≥ 3 oder durch Urinprotein ≥ 3 g/24 h bestätigt.

  • Tests für sekundäre Ursachen und eine Nierenbiopsie sollen, basierend auf klinischen Befunden, selektiv durchgeführt werden.

  • Eine Minimal-Change-Glomerulopathie muss angenommen werden, wenn sich der Zustand eines Kindes mit idiopathischem nephrotischem Syndrom nach der Behandlung mit Kortikosteroiden verbessert.

  • Die ursächlichen Störung wird mit Angiotensinhemmung, Natriumrestriktion und oft Diuretika und/oder Statinen behandelt.

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