Lepra ist eine chronische Infektion, die in der Regel durch die säurefesten Bakterien Mycobacterium leprae oder den eng verwandten Organismus M. lepromatosis verursacht wird. Diese Organismen haben einen einzigartigen Tropismus für periphere Nerven, die Haut und die Schleimhäute des oberen Respirationstrakts. Es gibt unzählige Symptome, darunter anästhetische polymorphe Hautläsionen und periphere Neuropathie. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Biopsie bestätigt. Die Therapie erfolgt in der Regel mit Dapson und anderen antimykobakteriellen Medikamenten wie Rifampicin. Die Patienten sind nach Beginn der Behandlung schnell nicht mehr ansteckend.
M. leprae war bis 2008 die einzige bekannte Ursache der Lepra, als eine zweite Spezies, M. lepromatosis, in Mexiko identifiziert wurde. Zusammen werden diese beiden Organismen als M. leprae-Komplex bezeichnet.
In weiten Teilen der Welt ist Lepra selten. Es handelt sich um eine komplexe, wenig verstandene und schwer zu untersuchende Infektion.
Obwohl Lepra nicht hoch ansteckend ist (entgegen der landläufigen Meinung), selten zum Tod führt und mit Antibiotika wirksam behandelt werden kann, ist sie weiterhin mit einem erheblichen sozialen Stigma verbunden. Das Missverständnis über die Krankheit liegt wahrscheinlich vor, weil die Lepra vor dem Aufkommen der wirksamen Antibiotikatherapie in den 1940er Jahren unheilbar war. Personen mit der Erkrankung wurden oft entstellt und litten an erheblichen Behinderungen, weswegen sie von anderen Menschen gefürchtet und gemieden wurden. Aufgrund dieser sozialen Stigmatisierung ist die psychologische Auswirkung der Lepra oft erheblich.
Epidemiologie der Lepra
Weltweit nimmt die Zahl der Leprafälle ab. Im Jahr 2020 wurden etwa 130.000 neue Fälle gemeldet, und etwa 73% der Fälle traten in Indien, Brasilien und Indonesien auf (1).
Im Jahr 2020 wurden in den Vereinigten Staaten 159 neue Fälle gemeldet; etwa drei Viertel davon traten in sechs Bundesstaaten auf: Kalifornien, Florida, Hawaii, Louisiana, New York und Texas (2). Die meisten Leprafälle in den Vereinigten Staaten betreffen Menschen, die aus Ländern ausgewandert sind oder in Ländern gearbeitet haben, in denen Lepra verbreitet ist. Die meisten der einheimisch erworbenen Fälle betrafen Menschen, die in südlichen Bundesstaaten leben, in denen Neunbinden-Gürteltiere vorkommen, die mit einzigartigen Genotypen von M. leprae infiziert sind. Dieselben einzigartigen Genotypen finden sich bei US-Patienten, die ihre Lepra wahrscheinlich in den Vereinigten Staaten erworben haben, und viele dieser Patienten berichteten über direkten Kontakt mit Gürteltieren (3).
Lepra kann in jedem Alter auftreten. Älteres Alter ist ein Risikofaktor, aber die Krankheit tritt am häufigsten bei Menschen im Alter von 5 bis 15 Jahren oder > 30 Jahren auf.
Literatur zur Epidemiologie
1. World Health Organization (WHO): Leprosy (Hansen's disease). Aufgerufen am 26.04.2022.
2. Health Resources and Services Administration: National Hansen's Disease (Leprosy) Program Caring and Curing Since 1894. Aufgerufen am 26.04.2022.
3. Truman RW, Singh P, Sharma R, et al: Probable zoonotic leprosy in the southern United States. N Engl J Med 364(17):1626–1633, 2011. doi: 10.1056/NEJMoa1010536
Pathophysiologie der Lepra
Der Mensch ist das wichtigste natürliche Reservoir für M. leprae. Gürteltiere sind die einzige bestätigte andere Quelle außerhalb des Menschen, obwohl auch andere Tier- und Umweltquellen existieren.
Es wird angenommen, dass sich Lepra von Mensch zu Mensch durch nasale Tröpfchen und Sekrete ausbreitet. Gelegentlicher Kontakt (z. B. einfaches Berühren einer infizierten Person) und kurzfristiger Kontakt scheinen die Krankheit nicht zu übertragen. Etwa die Hälfte der Menschen mit Lepra hat sich diese wahrscheinlich durch engen, langfristigen Kontakt mit einer infizierten Person zugezogen. Auch nach dem Kontakt mit den Bakterien, entwickeln die meisten Menschen keine Lepra; medizinisches Personal arbeitet oft jahrelang mit Leprakranken zusammen, ohne sich anzustecken. Die meisten immunkompetenten Menschen, die mit M. leprae infiziert sind, entwickeln aufgrund effektiver Immunität keine Lepra. Menschen, die Lepra entwickeln, besitzen wahrscheinlich eine bisher unzureichend charakterisierte genetische Prädisposition.
M. leprae wächst langsam (Verdopplung innerhalb 2 Wochen). Die übliche Inkubationszeit reicht von 6 Monaten bis zu 10 Jahren. Im Falle einer Infektion kann es zu einer hämatogenen Dissemination kommen.
Klassifikation der Lepra
Lepra wird nach Art und Anzahl der betroffenen Hautareale klassifiziert:
Paucibazillär: ≤ 5 Hautläsionen ohne nachgewiesene Bakterien an Proben aus diesen Gebieten
Multibazillär: ≥ 6 Hautläsionen, Bakterien wurden an Proben von Hautläsionen erkannt oder beides
Lepra ist auch durch zelluläre Reaktion und klinische Befunde klassifiziert:
Tuberkuloid (TT)
Lepromatös (LL)
Borderline (zwischen TT und LL)
Menschen mit tuberkuloider Lepra besitzen typischerweise eine starke zellvermittelte Antwort, die die Krankheit auf einige Hautläsionen (paucibazillär) begrenzt und die Krankheit verläuft leichter, ist weniger häufig und weniger ansteckend.
Personen mit lepromatöser oder Borderline-Lepra weisen in der Regel eine geringe zellvermittelte Abwehr gegen M. leprae auf und haben eine schwere systemische Infektion mit einer ausgedehnten bakteriellen Infiltration der Haut, Nerven und anderer Organe (z. B. Nase, Hoden, Nieren). Sie haben mehr Hautläsionen (multibazillär), und die Krankheit ist ansteckender.
In beiden Klassifizierungen bestimmt die Art der Lepra
Langzeitprognose
Wahrscheinliche Komplikationen
Dauer der antibiotischen Behandlung
Symptome und Anzeichen von Lepra
Die Symptome von Lepra beginnen in der Regel nicht vor > 1 Jahr nach der Infektion (durchschnittlich 5–7 J.). Einmal aufgetreten, schreiten die Symptome langsam voran
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
ST MARY'S HOSPITAL MEDICAL SCHOOL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Lepra betrifft vor allem die Haut und die peripheren Nerven. Die Beteiligung der Nerven verursacht sensible und motorische Ausfälle an den Stellen, die von den betroffenen Nerven versorgt werden.
Tuberkuloide Lepra: Die Hautläsionen bestehen aus einer oder wenigen hypästhetischen Makulae mit scharf abgegrenzten, erhabenen Rändern. Das Exanthem geht wie bei allen Lepraformen nicht mit einem Pruritus einher. Die von diesem Ausschlag betroffen Bereiche sind aufgrund der Schädigung der darunter liegenden peripheren Nerven, die palpatorische vergrößert sein können, taub.
Lepromatöse Lepra: Ein Großteil der Haut und viele Bereiche des Körpers, einschließlich der Nieren, Nase und Hoden, können betroffen sein. Patienten haben Hautmakulae, Papeln, Knoten oder Plaques, die oft symmetrisch sind. Die periphere Nervenschädigung ist schwerer als bei tuberkuloider Lepra, mit mehreren Bereichen von Sensibilitätsverlust; verschiedene Muskelgruppen können ausfallen. Patienten können eine Gynäkomastie entwickeln oder verlieren Wimpern und Augenbrauen.
Borderline Lepra: Symptome sowohl der tuberkuloiden als auch der lepromatösen Lepra sind vorhanden. Ohne Behandlung kann die Borderline-Lepra weniger schwer und mehr wie die tuberkuloide Form verlaufen, oder sie kann sich verschlimmern und mehr wie die lepromatöse Form entwickeln.
Komplikationen der Lepra
Die schwerwiegendsten Komplikationen ergeben sich aus der peripheren Nervenläsion, die eine Verschlechterung des Tastsinns und eine entsprechende Unfähigkeit, Schmerz und Temperatur zu fühlen verursacht. Patienten können sich unbemerkt schwerst verbrennen, schneiden oder anderweitig verletzen. Wiederholte Schäden können zum Verlust von Fingern führen. Die Muskelschwäche kann zu charakteristischen Fehlhaltungen führen (z. B. Krallenstellung des 4. und 5. Fingers durch Beteiligung des Nervus ulnaris, Fußheberschwäche durch Beteiligung des N. peroneus).
Papeln und Knötchen können besonders im Gesicht entstellend sein.
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Dr. Andre J. Lebrun über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.
Andere Bereiche des Körpers können betroffen sein:
Füße: Plantare Ulzera mit Sekundärinfektion sind eine der Hauptursachen für Morbidität und machen das Gehen schmerzhaft.
Nase: Schäden an der Nasenschleimhaut können zu chronischer Verstopfung der Nase und Nasenbluten führen und, wenn unbehandelt, Erosion und Zusammenbruch der Nasenscheidewand.
Augen: Iritis kann zu einem Glaukom führen, und eine korneale Sensibilitätsstörung kann zu Narbenbildung und Erblindung führen.
Sexuelle Funktion: Männer mit lepromatöser Lepra können an erektiler Dysfunktion und Unfruchtbarkeit leiden. Durch die Infektion kann es zur Reduktion derTestosteron- und Spermienproduktion in den Hoden kommen.
Nieren: Zu einer Amyloidose mit konsekutivem Nierenversagen kann es bei einer lepromatöse Lepra kommen.
Lepröse Reaktionen
Im Laufe einer unbehandelten oder aber auch bei einer behandelten Lepra, kann es dazu kommen, dass das Immunsystem charakteristische Entzündungsreaktionen erzeugt. Es werden zwei Formen unterschieden:
Typ-1 Lepra-Reaktionen entstehen durch einen spontanen Anstieg der zellvermittelten Immunität. Diese Reaktionen können zu Fieber und unter Therapie verstärkter (= sog. "paradoxer") Entzündung der bereits bestehenden Haut- und peripheren Nervenläsionen führen, was Schwellungen der Haut, einem Erythem und Empfindlichkeit sowie weitere Verschlechterung Nervenfunktion verursacht. Diese Reaktionen tragen - vor allem wenn nicht frühzeitig zusätzlich antiinflammatorisch oder immunsuppressiv behandelt wird - erheblich zu weiteren Nervenschäden bei. Da diese Ausdruck der (an sich wünschenswerten) gesteigerten Immunantwort unter antimykobakterieller Therapie sind, werden diese Reaktionen wegen der damit verbundenen klinischen Verschlechterung als Umkehr-Reaktion bezeichnet.
Typ-2-Lepra-Reaktionen (Erythema nodosum leprosum oder ENL) sind systemische Entzündungsreaktionen, die einer Vaskulitis oder Pannikulitis entsprechen und wahrscheinlich einer zirkulierenden Immunkomplexablagerung und/oder erhöhten T-Helfer-Zellfunktion entspringen. Sie sind seltener geworden seit das immunmodulatorische Clofazimin in das Therapieschema aufgenommen wurde. Patienten können erythematöse und schmerzhaften Papeln oder Nodulae bekommen, die Pusteln bilden und ulzerieren können und zu Fieber, Neuritis, Lymphadenitis, Orchitis, Arthritis (insbesondere der großen Gelenke, meist der Knie) und zu Glomerulonephritis führen können. Eine Hämolyse oder Knochenmarksuppression kann zu einer Anämie und eine begleitende Hepatitis zu leichten Veränderungen der Lebertestbefunde führen.
Diagnose der Lepra
Die mikroskopische Untersuchung von Biopsien der Haut
Die Diagnose von Lepra erfolgt in den USA oft verzögert, weil Ärzte nicht mit den klinischen Manifestationen vertraut sind.
Lepra wird anhand des Vorhandenseins von Hautläsionen und peripherer Neuropathie vermutet und durch eine mikroskopische Untersuchung von Biopsieproben bestätigt. Mycobacterium leprae und M. lepromatosis wachsen nicht auf künstlichen Kulturmedien. Biopsieproben sollten von den zentrifugal fortschreitenden Grenzen tuberkuloider Läsionen gewonnen werden oder, bei lepromatöser Lepra, von Knötchen oder Plaques.
WEBPATHOLOGY/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Serum-IgM-Antikörper gegen M. leprae sind spezifisch, aber wenig sensitiv als Diagnosekriterium, da nur bei zwei Drittel der Patienten mit tuberkuloider Lepra vorhanden. Der diagnostische Nutzen bleibt weiter auf endemische Gebieten beschränkt, da solche Antikörper auch bei asymptomatischen Infektionen vorhanden sein können.
Behandlung der Lepra
Langfristige Kombinationstherapie mit Dapson, Rifampicin, und Clofazimin
Gegebenenfalls lebenslange Antibiotikabehandlung
Die antimykobakterielle und immunmodulatorische Therapie können das Fortschreiten der Lepra stoppen, aber Nervenschäden oder Missbildungen nicht rückgängig machen. So sind Früherkennung und Behandlung von entscheidender Bedeutung.
Aufgrund von Antibiotikaresistenz werden Kombinationstherapien angewendet. Die Medikamente werden abhängig von der Art der Lepra ausgewählt; multibazilläre Lepra erfordert intensivere Therapien und eine längere Dauer als paucibazilläre Lepra.
Beratung über Diagnose und Behandlung erhalten Sie beim National Hansen’s Disease (Leprosy) Program der US Health Resources and Services Administration (oder telefonisch unter 1-800-642-2477). Die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenen Standardtherapien unterscheiden sich etwas von denen in den Vereinigten Staaten (siehe die WHO-Leitlinien 2018 für die Diagnose, Behandlung und Prävention der Lepra).
Multibazilläre Lepra
Die Standardtherapie der Weltgesundheitsorganisation umfasst Dapson, Rifampicin und Clofazimin. Die WHO verteilt diese Medikamente kostenlos an alle Leprapatienten der Welt. Erwachsene nehmen Rifampin 600 mg oral einmal/Monat und Clofazimin 300 mg oral einmal/Monat unter Aufsicht eines Arztes oder einer Ärztin sowie Dapson 100 mg oral einmal/Tag plus Clofazimin 50 mg oral einmal/Tag ohne Aufsicht ein. Diese Behandlung wird für 12 Monate fortgesetzt.
In den USA besteht die Therapie aus Rifampicin 600 mg p.o. 1-mal täglich, Dapson 100 mg p.o. 1-mal täglich und Clofazimin 50 mg p.o. 1-mal täglich für 24 Monate.
Paucibazilläre Lepra
Bei der Standardtherapie der Weltgesundheitsorganisation nehmen Patienten Rifampicin 600 mg p.o. 1-mal/Monat unter Aufsicht und Dapson 100 mg p.o. 1-mal täglich/ohne Aufsicht für 6 Monate ein.
In den USA besteht die Therapie aus Rifampicin 600 mg p.o. 1-mal täglich und Dapson 100 mg p.o. 1-mal täglich für 12 Monate.
Arzneimittel gegen Lepra
Dapson ist relativ preiswert und in der Regel sicher einzunehmen. Die Nebenwirkungen beinhalten eine Hämolyse und Anämie (die gewöhnlicherweise leicht sind); und eine allergische Dermatose (die schwer verlaufen kann); selten tritt ein Dapsonsyndrom (exfoliative Dermatitis, hohes Fieber, mononukleoseartiges Differenzialblutbild) auf.
Rifampicin, ist in erster Linie bakterizid bei M. leprae und ist noch effektiver als Dapson. Wenn es jedoch in der empfohlenen US-Dosierung von 600 mg p.o. einmal täglich verabreicht wird, ist es für viele ärmere Länder zu teuer, aber es ist dafür kostenlos bei der Weltgesundheitsorganisation erhältlich. Die Nebenwirkungen umfassen Hepatotoxizität, influenzaartige Syndrome und selten auch eine Thrombozytopenie und Nierenversagen.
Clofazimin ist extrem sicher. Die wichtigste Nebenwirkung ist eine reversible Pigmentierung der Haut, aber es kann Monate dauern, bis die Verfärbung zurückgeht. Clofazimin kann in den USA nur vom Department of Health and Human Services als neues Medikament in der Prüfphase erhalten werden. Um weitere Informationen oder den Status eines Untersuchers anzufordern, um Clofazimine verwenden zu können, können sich Ärzte an das National Hansen's Disease (Leprosy) Program wenden oder die Nummer 1-800-642-2477 anrufen.
Lepröse Reaktionen
Patienten mit Typ-1-Lepra-Reaktionen (ausgenommen leichte Hautentzündungen) erhalten initial Prednison 40–60 mg p.o. 1-mal täglich, gefolgt von niedrigen Erhaltungsdosen (bspw. 10–15 mg 1-mal täglich) über wenige Monate. Leichte Hautentzündungen sollten nicht behandelt werden.
Erste und zweite Episoden von Erythema nodosum leprosum können, wenn sie leicht sind, mit Aspirin oder, wenn sie schwerwiegend sind, mit einer Woche Prednison 40 bis 60 mg oral einmal pro Tag plus antimikrobielle Mittel behandelt werden. Für wiederkehrende Fälle ist Thalidomid 100 bis 300 mg oral einmal täglich das Medikament der Wahl (in den USA, erhältlich über National Hansen's Disease (Leprosy) Program). Wegen dessen Teratogenität sollte Thalidomid nicht Frauen gegeben werden, die schwanger sind oder werden könnten. Nebenwirkungen sind eine leichte Verstopfung, diskrete Leukopenie und Sedierung, sowie periphere Polyneuropathie bei längerer oder wiederholter Anwendung.
Prävention von Lepra
Weil Lepra nicht sehr ansteckend ist, ist die Gefahr der Ausbreitung gering. Nur die unbehandelte lepromatöse Form ist ansteckend, aber auch dann breitet sich die Infektion nicht leicht aus. Allerdings sollten Haushaltskontakte (insbesondere Kinder) der Leprapatienten auf die Entwicklung von Symptomen und Zeichen der Lepra überwacht werden. Sobald die Therapie begonnen hat, kann sich Lepra nicht ausbreiten.
Die beste Prävention ist
Vermeidung des Kontaktes mit Körperflüssigkeiten und dem Ausschlag infizierter Personen.
Der Bacille Calmette-Guérin-Impfstoff (BCG), der verwendet wird, um Tuberkulose (TB) zu verhindern, bietet einen gewissen Schutz gegen Lepra, wird aber für diese Indikation nicht oft eingesetzt. Die WHO-Leitlinien 2018 empfehlen eine einmalige Gabe von Rifampicin als vorbeugende Behandlung für Kontaktpersonen von Leprapatienten, die ≥ 2 Jahre alt sind. Diese Behandlung wird nur durchgeführt, wenn Lepra und Tuberkulose ausgeschlossen wurden und keine anderen Kontraindikationen vorliegen.
Wichtige Punkte
Lepra ist eine chronische Infektion, die in der Regel durch die säurebeständigen Bakterien Mycobacterium leprae verursacht wird.
Lepra ist bei unbehandelten Patienten nicht sehr ansteckend und überhaupt nicht ansteckend, sobald die Behandlung beginnt.
Lepra betrifft vor allem die Haut und die peripheren Nerven.
Die schwerwiegendsten Komplikationen resultieren aus dem Verlust des Tastsinns sowie des Schmerz- und Temperaturempfindens; aus Muskelschwäche, die zu Missbildungen führen kann; und aus entstellenden Läsionen der Haut und der Nasenschleimhaut.
Entzündungsreaktionen, die Leprareaktionen genannt werden, können auftreten und erfordern eine Behandlung mit Kortikosteroiden.
Die Diagnose basiert auf der Biopsie; M. leprae und M. lepromatosis kann nicht in Kulturen angezüchtet werden.
Die Behandlung hängt von der Form der Lepra ab, beinhaltet aber Multidrogenregime, die typischerweise Dapson, Rifampin und Clofazimin für Multibazillär und Dapson und Rifampin für Paucibazillär verwenden.
Weitere Informationen
Nachfolgend finden Sie einige englischsprachige Quellen, die nützlich sein können. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
US Health Resources and Services Administration: National Hansen’s Disease (Leprosy) Program (or call 1-800-642-2477)
World Health Organization (WHO): Guidelines for the diagnosis, treatment and prevention of leprosy (2018)