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Lepra

(Hansen-Krankheit; Hansen-Krankheit)

Von

Dylan Tierney

, MD, MPH , Harvard Medical School;


Edward A. Nardell

, MD, Harvard Medical School

Inhalt zuletzt geändert Mrz 2014
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Quellen zum Thema

Lepra ist eine chronische Infektion, die in der Regel durch die säurefesten Bakterien Mycobacterium leprae verursacht wird und die einen einzigartigen Tropismus für periphere Nerven, Haut und Schleimhautmembranen des oberen Atmungswege aufweist. Es gibt unzählige Symptome, darunter anästhetische polymorphe Hautläsionen und periphere Neuropathie. Die Diagnose wird klinisch gestellt und durch Biopsie bestätigt. Die Therapie erfolgt in der Regel mit Dapson und anderen antimykobakteriellen Medikamenten wie Rifampicin. Die Patienten sind nach Beginn der Behandlung schnell nicht mehr ansteckend.

M. leprae war bis 2008 die einzige bekannte Ursache der Lepra, als eine zweite Spezies, M. lepromatosis, in Mexiko identifiziert wurde.

Obwohl Lepra nicht hoch ansteckend ist, selten zum Tod führt und mit Antibiotika wirksam behandelt werden kann, ist sie weiterhin mit einem schweren sozialen Stigma assoziiert. Das Missverständnis über die Krankheit liegt wahrscheinlich vor, weil die Lepra vor dem Aufkommen der wirksamen Antibiotikatherapie in den 1940er Jahren unheilbar war. Personen mit der Erkrankung wurden oft entstellt und litten an erheblichen Behinderungen, weswegen sie von anderen Menschen gefürchtet und gemieden wurden. Aufgrund dieser sozialen Stigmatisierung ist die psychologische Auswirkung der Lepra oft erheblich.

Epidemiologie

Weltweit nimmt die Zahl der Leprafälle ab. Im Jahr 2015 wurden etwa 212.000 neue Fälle gemeldet. Über 80% dieser Fälle traten in Indien, Brasilien und Indonesien auf. In den USA infizieren sich jedes Jahr etwa 150 bis 250 Menschen. Die meisten Leprafälle in den USA betreffen Personen, die aus Entwicklungsländern eingewandert sind.

Lepra kann in jedem Alter auftreten, aber am häufigsten scheint dies bei Menschen im Alter von 5–15 Jahren oder > 30 Jahren der Fall zu sein.

Pathophysiologie

Der Mensch ist das wichtigste natürliche Reservoir für M. leprae. Gürteltiere sind die einzige bestätigte andere Quelle außerhalb des Menschen, obwohl auch andere Tier- und Umweltquellen existieren.

Es wird angenommen, dass sich Lepra von Mensch zu Mensch durch nasale Tröpfchen und Sekrete ausbreitet. Normaler Kontakt (z. B. einfaches Berühren eines Erkrankten) und kurzfristiger Kontakt scheinen die Krankheit nicht zu verbreiten. Etwa die Hälfte der Menschen mit Lepra hat sich diese wahrscheinlich durch engen, langfristigen Kontakt mit einer infizierten Person zugezogen. Auch nach dem Kontakt mit den Bakterien, ziehen sich die meisten Menschen keine Lepra zu; medizinisches Personal arbeiten oft seit vielen Jahren mit an Lepra erkrankten Menschen ohne selbst zu erkranken. Die meisten (95%) immunkompetenten Menschen, die mit M. leprae infiziert sind, entwickeln aufgrund effektiver Immunität keine Lepra. Menschen, die Lepra entwickeln, besitzen wahrscheinlich eine bisher unzureichend charakterisierte genetische Prädisposition.

M. leprae wächst langsam (Verdopplung innerhalb 2 Wochen). Die übliche Inkubationszeit reicht von 6 Monaten bis zu 10 Jahren. Im Falle einer Infektion kann es zu einer hämatogenen Dissemination kommen.

Klassifikation

Lepra kann durch Art und Anzahl der betroffenen Hautstellen kategorisiert werden:

  • Paucibazillär: 5 Hautläsionen ohne nachgewiesene Bakterien an Proben aus diesen Gebieten

  • Multibazillär: 6 Hautläsionen, Bakterien wurden an Proben von Hautläsionen erkannt oder beides

Lepra kann auch durch zelluläre Reaktion und klinische Befunde klassifiziert werden:

  • Tuberkuloid (TT)

  • Lepromatös (LL)

  • Borderline (zwischen TT und LL)

Menschen mit tuberkuloider Lepra besitzen typischerweise eine starke zellvermittelte Antwort, die die Krankheit auf einige Hautläsionen (paucibazillär) begrenzt und die Krankheit verläuft leichter, ist weniger häufig und weniger ansteckend. Personen mit lepromatöser oder Borderline-Lepra weisen in der Regel eine geringe zellvermittelte Abwehr gegen M. leprae auf und haben eine schwere systemische Infektion mit einer ausgedehnten bakteriellen Infiltration der Haut, Nerven und anderer Organe (z. B. Nase, Hoden, Nieren). Sie haben mehr Hautläsionen (multibazillär), und die Krankheit ist ansteckender.

Bei beiden Klassifikationen, bestimmt die Art der Lepra die Langzeitprognose, wahrscheinliche Komplikationen, und die Dauer der Behandlung mit Antibiotika.

Symptome und Beschwerden

Die Symptome beginnen in der Regel nicht vor > 1 Jahr nach der Infektion (durchschnittlich 5–7 J.). Einmal aufgetreten, schreiten die Symptome langsam voran

Lepra betrifft vor allem die Haut und die peripheren Nerven. Die Beteiligung der Nerven verursacht sensible und motorische Ausfälle an den Stellen, die von den betroffenen Nerven versorgt werden.

Tuberkulöse Lepra
Tuberkulöse Lepra
CNRI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Lepromatöse Lepra
Lepromatöse Lepra
ST MARY'S HOSPITAL MEDICAL SCHOOL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
  • Tuberkuloide Lepra: Die Hautläsionen bestehen aus einer oder wenigen hypästhetischen Makulae mit scharf abgegrenzten, erhabenen Rändern. Das Exanthem geht wie bei allen Lepraformen nicht mit einem Pruritus einher. Die von diesem Ausschlag betroffen Bereiche sind aufgrund der Schädigung der darunter liegenden peripheren Nerven, die palpatorische vergrößert sein können, taub.

  • Lepromatöse Lepra: Ein Großteil der Haut und viele Bereiche des Körpers, einschließlich der Nieren, Nase und Hoden, können betroffen sein. Patienten haben Hautmakulae, Papeln, Knoten oder Plaques, die oft symmetrisch sind. Die periphere Nervenschädigung ist schwerer als bei tuberkuloider Lepra, mit mehreren Bereichen von Sensibilitätsverlust; verschiedene Muskelgruppen können ausfallen. Patienten können eine Gynäkomastie entwickeln oder verlieren Wimpern und Augenbrauen.

  • Borderline Lepra: Symptome sowohl der tuberkuloiden als auch der lepromatösen Lepra sind vorhanden. Ohne Behandlung kann die Borderline-Lepra weniger schwer und mehr wie die tuberkuloide Form verlaufen, oder sie kann sich verschlimmern und mehr wie die lepromatöse Form entwickeln.

Komplikationen

Die schwerwiegendsten Komplikationen ergeben sich aus der peripheren Nervenläsion, die eine Verschlechterung des Tastsinns und eine entsprechende Unfähigkeit, Schmerz und Temperatur zu fühlen verursacht. Patienten können sich unbemerkt schwerst verbrennen, schneiden oder anderweitig verletzen. Wiederholte Schäden können zum Verlust von Fingern führen. Die Muskelschwäche kann zu charakteristischen Fehlhaltungen führen (z. B. Krallenstellung des 4. und 5. Fingers durch Beteiligung des Nervus ulnaris, Fußheberschwäche durch Beteiligung des N. peroneus).

Komplikationen bei Lepra (Hände)
Komplikationen bei Lepra (Hände)
Abbildung mit freundlicher Genehmigung von Arthur E. Kaye über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.

Papeln und Knötchen können besonders im Gesicht entstellend sein.

Komplikationen bei Lepra (Nase)
Komplikationen bei Lepra (Nase)
Foto mit freundlicher Genehmigung von Dr. Andre J. Lebrun über Public Health Image Library des Centers for Disease Control and Prevention.

Andere Bereiche des Körpers können betroffen sein:

  • Füße: Plantare Ulzera mit Sekundärinfektion sind eine der Hauptursachen für Morbidität und machen das Gehen schmerzhaft.

  • Nase: Schäden an der Nasenschleimhaut können zu chronischer Verstopfung der Nase und Nasenbluten führen und, wenn unbehandelt, Erosion und Zusammenbruch der Nasenscheidewand.

  • Augen: Iritis kann zu einem Glaukom führen, und eine korneale Sensibilitätsstörung kann zu Narbenbildung und Erblindung führen.

  • Sexuelle Funktion: Männer mit lepromatöser Lepra können an erektiler Dysfunktion und Unfruchtbarkeit leiden. Durch die Infektion kann es zur Reduktion der Testosteron- und Spermienproduktion in den Hoden kommen.

  • Nieren: Zu einer Amyloidose mit konsekutivem Nierenversagen kann es bei einer lepromatöse Lepra kommen.

Lepröse Reaktionen

Im Laufe einer unbehandelten oder aber auch bei einer behandelten Lepra, kann es dazu kommen, dass das Immunsystem charakteristische Entzündungsreaktionen erzeugt. Es werden zwei Formen unterschieden:

Typ-1 -Reaktionen entstehen durch einen spontanen Anstieg der zellvermittelten Immunität. Diese Reaktionen können zu Fieber und unter Therapie verstärkter (= sog. "paradoxer") Entzündung der bereits bestehenden Haut- und peripheren Nervenläsionen führen, was Schwellungen der Haut, einem Erythem und Empfindlichkeit sowie weitere Verschlechterung Nervenfunktion verursacht. Diese Reaktionen tragen - vor allem wenn nicht frühzeitig zusätzlich antiinflammatorisch oder immunsuppressiv behandelt wird - erheblich zu weiteren Nervenschäden bei. Da diese Ausdruck der (an sich wünschenswerten) gesteigerten Immunantwort unter antimykobakterieller Therapie sind, werden diese Reaktionen wegen der damit verbundenen klinischen Verschlechterung als Umkehr-Reaktion bezeichnet.

Typ-2-Reaktionen (Erythema nodosum leprosum oder ENL) sind systemische Entzündungsreaktionen, die einer Vaskulitis oder Pannikulitis entsprechen und wahrscheinlich einer zirkulierenden Immunkomplexablagerung und/oder erhöhten T-Helfer-Zellfunktion entspringen. Sie sind seltener geworden seit das immunmodulatorische Clofazimin in das Therapieschema aufgenommen wurde. Patienten können erythematöse und schmerzhaften Papeln oder Nodulae bekommen, die Pusteln bilden und ulzerieren können und zu Fieber, Neuritis, Lymphadenitis, Orchitis, Arthritis (insbesondere der großen Gelenke, meist der Knie) und zu Glomerulonephritis führen können. Eine Hämolyse oder Knochenmarksuppression kann zu einer Anämie und eine begleitende Hepatitis zu leichten Veränderungen der Leberparameter führen.

Diagnose

  • Die mikroskopische Untersuchung von Biopsien der Haut

Die Diagnose erfolgt in den USA oft verzögert, weil Ärzte nicht mit den klinischen Manifestationen vertraut sind. Die Krankheit wird anhand des Vorhandenseins von Hautläsionen und peripherer Neuropathie vermutet und durch eine mikroskopische Untersuchung von Biopsieproben bestätigt. Die Organismen sind auf künstlichen Nährmedien nicht anzüchtbar. Biopsieproben sollten von den zentrifugal fortschreitenden Grenzen tuberkuloider Läsionen gewonnen werden oder, bei lepromatöser Lepra, von Knötchen oder Plaques.

Serum-IgM-Antikörper gegen M. leprae sind spezifisch, aber wenig sensitiv als Diagnosekriterium, da nur bei zwei Drittel der Patienten mit tuberkuloider Lepra vorhanden. Der diagnostische Nutzen bleibt weiter auf endemische Gebieten beschränkt, da solche Antikörper auch bei asymptomatischen Infektionen vorhanden sein können.

Therapie

  • Langfristige Kombinationstherapie mit Dapson, Rifampicin, und Clofazimin

  • Gegebenenfalls lebenslange Antibiotikabehandlung

Die antimykobakterielle und immunmodulatorische Therapie können das Fortschreiten der Lepra stoppen, aber Nervenschäden oder Missbildungen nicht rückgängig machen. So sind Früherkennung und Behandlung von entscheidender Bedeutung. Aufgrund von Antibiotikaresistenz werden Kombinationstherapien angewendet. Die Medikamente werden abhängig von der Art der Lepra ausgewählt; multibazilläre Lepra erfordert intensivere Therapien und eine längere Dauer als paucibazilläre. Ausführliche Hinweise zu Diagnose und Therapie in deutscher Sprache sind auch über die DAHW Deutsche Lepra- und Tuberkulosehilfe e.V. verfügbar. Http://www.dahw.de/lepra-tuberkulose-buruli/lepra. In den USA: US Health Resources and Services Administration at HRSA. Die von der WHO empfohlenen Standardtherapien unterscheiden sich etwas von denen in den USA angewendeten.

Multibazillär

Die Standardtherapie der WHO umfasst Dapson, Rifampicin und Clofazimin. Die WHO verteilt diese Medikamente kostenlos an alle Leprapatienten der Welt. Patienten nehmen Rifampicin 600 mg p.o. und Clofazimin 300 mg p.o. 1-mal/Monat unter der Aufsicht von medizinischem Personal und Dapson 100 mg p.o. plus Clofazimin 50 mg p.o. 1-mal täglich ohne Aufsicht. Diese Behandlung wird für 12 Monate fortgesetzt.

In den USA besteht die Therapie aus Rifampicin 600 mg p.o. 1-mal täglich, Dapson 100 mg p.o. 1-mal täglich und Clofazimin 100 mg p.o. 1-mal täglich für 24 Monate. Dapson wird bei lepromatöser Lepra auf unbestimmte Zeit und bei Borderline-Lepra für 10 Jahre verabreicht.

Pauzibazillär

Bei der Standardtherapie der WHO nehmen Patienten Rifampicin 600 mg p.o. 1-mal/Monat unter Aufsicht und Dapson 100 mg p.o. 1-mal täglich / ohne Aufsicht für 6 Monate ein. Menschen, die nur eine einzige Hautläsion haben, bekommen eine orale Einzeldosis Rifampicin 600 mg, Ofloxacin 400 mg und Minozyklin 100 mg.

In den USA besteht die Therapie aus Rifampicin 600 mg p.o. 1-mal täglich und Dapson 100 mg p.o. 1-mal täglich für 12 Monate. Dapson wird für 3 Jahre bei inderterminierter und tuberkuloider Lepra weiter genommen und für 5 Jahre bei tuberkuloider Borderline-Lepra.

Arzneimittel gegen Lepra

Dapson ist relativ preiswert und in der Regel sicher einzunehmen. Die Nebenwirkungen beinhalten eine Hämolyse und Anämie (die gewöhnlicherweise leicht sind); und eine allergische Dermatose (die schwer verlaufen kann); selten tritt ein Dapsonsyndrom (exfoliative Dermatitis, hohes Fieber, mononukleoseartiges Differenzialblutbild) auf.

Rifampicin, ist in erster Linie bakterizid bei M. leprae und ist noch effektiver als Dapson. Auch wenn jedoch die in den USA empfohlene Dosis von 600 mg p.o. 1-mal täglich gegeben wird, ist es für viele Entwicklungsländer zu teuer. Die Nebenwirkungen umfassen Hepatotoxizität, influenzaartige Syndrome und selten auch eine Thrombozytopenie und Nierenversagen.

Clofazimin ist extrem sicher. Die wichtigste Nebenwirkung ist eine reversible Pigmentierung der Haut, aber es kann Monate dauern, bis die Verfärbung zurückgeht. Clofazimin kann in den USA nur vom Department of Health and Human Services als neues Medikament in der Prüfphase erhalten werden (Kontaktnummer für den Fallangestellten ist 225-756-3709).

Lepröse Reaktionen

Patienten mit Typ-1-Reaktionen (ausgenommen leichte Hautentzündungen) erhalten initial Prednison 40–60 mg p.o. 1-mal täglich, gefolgt von niedrigen Erhaltungsdosen (bspw. 10–15 mg 1-mal täglich) über wenige Monate. Leichte Hautentzündungen sollten nicht behandelt werden.

Die erste und zweite Episode einer ENL kann bei leichten Fällen mit Acetylsalicylsäure, in schwereren Fällen mit einer Woche Prednison 40–60 mg 1-mal täglich plus Antiinfektiva behandelt werden. Bei rezidivierenden Fällen stellt Thalidomid 100–300 mg p.o. 1-mal täglich das Mittel der Wahl dar (off label use, die teratogene und neurotoxische Substanz ist in Deutschland seit den 1960er-Jahren nicht mehr zugelassen. Sie ist über die Fa. Grünenthal für Compassionate Use Anwendungen verfügbar). Wegen dessen Teratogenität sollte Thalidomid nicht Frauen gegeben werden, die schwanger sind oder werden könnten. Nebenwirkungen sind eine leichte Verstopfung, diskrete Leukopenie und Sedierung, sowie periphere Polyneuropathie bei längerer oder wiederholter Anwendung.

Prävention

Weil Lepra nicht sehr ansteckend ist, ist die Gefahr der Ausbreitung gering. Nur die unbehandelte lepromatöse Form ist ansteckend, aber auch dann breitet sich die Infektion nicht leicht aus. Allerdings sollten Haushaltskontakte (insbesondere Kinder) der Leprapatienten auf die Entwicklung von Symptomen und Zeichen der Lepra überwacht werden. Sobald die Therapie begonnen hat, kann sich Lepra nicht ausbreiten. Vermeidung des Kontaktes mit Körperflüssigkeiten und dem Ausschlag infizierter Personen ist die beste Prävention.

Der BCG-Impfstoff, der verwendet wird, um TB zu verhindern, bietet einen gewissen Schutz gegen Lepra, wird aber für diese Indikation nicht oft eingesetzt. Es gibt keine Verwendung für Chemoprophylaxe.

Wichtige Punkte

  • Lepra ist eine chronische Infektion, die in der Regel durch die säurebeständigen Bakterien Mycobacterium leprae verursacht wird.

  • Lepra ist bei unbehandelten Patienten nicht sehr ansteckend und überhaupt nicht ansteckend, sobald die Behandlung beginnt.

  • Lepra betrifft vor allem die Haut und die peripheren Nerven.

  • Die schwerwiegendsten Komplikationen resultieren aus dem Verlust des Tastsinns sowie des Schmerz- und Temperaturempfindens; aus Muskelschwäche, die zu Missbildungen führen kann; und aus entstellenden Läsionen der Haut und der Nasenschleimhaut.

  • Entzündungsreaktionen, die Leprareaktionen genannt werden, können auftreten und erfordern eine Behandlung mit Kortikosteroiden.

  • Die Diagnose basiert auf der Biopsie; M. leprae kann nicht in Kulturen angezüchtet werden.

  • Die Behandlung hängt von der Form der Lepra ab, umfasst aber Therapiepläne mit mehreren Medikamenten, die typischerweise Dapson, Rifampicin und manchmal Clofazimin einsetzen.

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