Eine Dyslipidämie ist eine Erhöhung von Plasmacholesterin und/oder Triglyceriden (TGs) oder ein niedriger (HDL-C) (high-density lipoprotein)-Cholesterinspiegel, die zur Entwicklung einer Arteriosklerose beitragen. Die Ursachen können primär (genetisch) oder sekundär sein. Die Diagnose erfolgt durch die Messung der Plasmaspiegel von Gesamtcholesterin, Triglyceriden und einzelner Lipoproteine. Die Therapie umfasst das Einhalten einer Diät, körperliche Bewegung und lipidsenkende Medikamente.
(Siehe auch Überblick über den Fettstoffwechsel.)
Die Serumlipidwerte sind kontinuierlich; es gibt keine genaue Grenze zwischen normalen und anomalen Werten. Wahrscheinlich besteht ein linearer Zusammenhang zwischen Lipidspiegeln und kardiovaskulärem Risiko (siehe Tabelle Cholesterinspiegel und kardiovaskuläres Risiko), so dass viele Menschen mit "normalen" Cholesterinwerten davon profitieren, noch niedrigere Werte zu erreichen (1). Daraus erschließt sich, dass es keine zahlenmäßige Definition einer Dyslipidämie gibt; dieser Ausdruck wird für Lipidspiegel verwendet, deren Behandlung sich als vorteilhaft erwiesen hat.
Am deutlichsten ist der Nutzen für die Senkung erhöhter Low-Density-Lipoprotein-Cholesterinwerte (LDL-C) nachgewiesen. In der Allgemeinbevölkerung sind die Beweise für einen Nutzen aus der Senkung der erhöhten Triglycerid- und der Erhöhung der niedrigen HDL-Werte (High Density Lipoprotein Cholesterin) weniger stark.
HDL-Cholesterin-Werte sagen nicht immer das kardiovaskuläre Risiko voraus. Zum Beispiel können hohe HDL-C-Spiegel, die durch genetische Störungen verursacht werden, nicht mit einem geringeren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen in Verbindung gebracht werden, und niedrige HDL-C-Spiegel, die durch genetische Störungen verursacht werden, können nicht mit einem erhöhten Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen in Verbindung gebracht werden. Obwohl niedrige HDL-C-Spiegel das kardiovaskuläre Risiko in der Allgemeinbevölkerung vorhersagen, könnte das erhöhte Risiko eher durch andere Faktoren verursacht sein - wie begleitende Lipid- und Stoffwechselstörungen (z.B. Hypertriglyzeridämie) - als durch den HDL-C-Wert selbst (2-8). Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine U-förmige Beziehung zwischen HDL-C-Spiegeln und negativen kardiovaskulären Folgen, wobei das Risiko sowohl bei den niedrigsten als auch bei den höchsten HDL-C-Konzentrationen erhöht ist (9).
Cholesterinspiegel und kardiovaskuläres Risiko
Kardiovaskuläres Risiko | Gesamtcholesterin | LDL-C | HDL-C |
|---|---|---|---|
Höheres Risiko | ≥ 6,2 mmol/l (240 mg/dl) | ≥ 4,1 mmol/l (160 mg/dl) | Männlich: < 1,0 mmol/l (40 mg/dl) Weiblich: < 1,3 mmol/l (50 mg/dl) |
Risikobehaftet | 5,2-6,2 mmol/l (200-239 mg/dl) | 2,6–4,1 mmol/l (100–159 mg/dl) | Männlich: 1,0–1,5 mmol/l (40–59 mg/dl) Weiblich: 1,3–1,5 mmol/l (50–59 mg/dl) |
Geringeres Risiko | < 5,2 mmol/l (200 mg/dl) | < 2,6 mmol/l (100 mg/dl) | ≥ 1,6 mmol/l (60 mg/dl)* |
* Es gibt Evidenz für eine U-förmige Kurve zwischen HDL-Spiegeln und Herzrisiko, wobei ein möglicherweise erhöhtes Risiko mit sehr hohem HDL verbunden ist. (Mørland JG, Magnus P, Vollset SE, Leon DA, Selmer R, Tverdal A. Associations between serum high-density lipoprotein cholesterol levels and cause-specific mortality in a general population of 345 000 men and women aged 20-79 years. Int J Epidemiol 2023;52(4):1257-1267. doi:10.1093/ije/dyad011) | |||
HDL = High-Density-Lipoprotein; LDL = Low-Density-Lipoprotein. | |||
Data from Carmena R: Primary Mixed Dyslipidemias, Editor(s): Ilpo Huhtaniemi, Luciano Martini, Encyclopedia of Endocrine Diseases (Second Edition), Academic Press, 2019, Pages 314-319, ISBN 9780128122006, https://doi.org/10.1016/B978-0-12-801238-3.65333-3. | |||
Allgemeine Literatur
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2. Bowe B, Xie Y, Xian H, Balasubramanian S, Zayed MA, Al-Aly Z. High Density Lipoprotein Cholesterol and the Risk of All-Cause Mortality among U.S. Veterans. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11(10):1784-1793. doi:10.2215/CJN.00730116
3. Emerging Risk Factors Collaboration, Di Angelantonio E, Sarwar N, et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302(18):1993-2000. doi:10.1001/jama.2009.1619
4. Isaacs A, Sayed-Tabatabaei FA, Njajou OT, Witteman JC, van Duijn CM. The -514 C->T hepatic lipase promoter region polymorphism and plasma lipids: a meta-analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89(8):3858-3863. doi:10.1210/jc.2004-0188
5. Kanai M, Akiyama M, Takahashi A, et al. Genetic analysis of quantitative traits in the Japanese population links cell types to complex human diseases. Nat Genet 2018;50(3):390-400. doi:10.1038/s41588-018-0047-6
6. Madsen CM, Varbo A, Nordestgaard BG. Extreme high high-density lipoprotein cholesterol is paradoxically associated with high mortality in men and women: two prospective cohort studies. Eur Heart J 2017;38(32):2478-2486. doi:10.1093/eurheartj/ehx163
7. Wilkins JT, Ning H, Stone NJ, et al. Coronary heart disease risks associated with high levels of HDL cholesterol. J Am Heart Assoc 2014;3(2):e000519. Published 2014 Mar 13. doi:10.1161/JAHA.113.000519
8. Yang X, Sethi A, Yanek LR, et al. SCARB1 Gene Variants Are Associated With the Phenotype of Combined High High-Density Lipoprotein Cholesterol and High Lipoprotein (a). Circ Cardiovasc Genet 2016;9(5):408-418. doi:10.1161/CIRCGENETICS.116.001402
9. Mørland JG, Magnus P, Vollset SE, Leon DA, Selmer R, Tverdal A. Associations between serum high-density lipoprotein cholesterol levels and cause-specific mortality in a general population of 345 000 men and women aged 20-79 years. Int J Epidemiol 2023;52(4):1257-1267. doi:10.1093/ije/dyad011
Klassifikation der Dyslipidämie
Dyslipidämien wurden traditionell nach Mustern von Lipid- und Lipoprotein-Erhöhungen klassifiziert (z.B. Fredrickson-Phänotypen). Ein praktikableres System unterteilt Dyslipidämien jedoch in primäre oder sekundäre Formen und charakterisiert sie nach:
Lediglich Erhöhungen des Cholesterinspiegels: Reine oder isolierte Hypercholesterinämie
Nur Triglycerid-Erhöhungen: Reine oder isolierte Hypertriglyceridämie
Erhöhte Cholesterin- und Triglycerid-Werte: Gemischte oder kombinierte Hyperlipidämien
Dieses System berücksichtigt die spezifischen Lipoproteinstörungen (z. B. niedriges HDL-C oder hohes LDL-C) nicht, die trotz normaler Cholesterin- und Triglyceridspiegel zu Krankheiten führen können.
Ätiologie der Dyslipidämie
Dyslipidämien können sein:
Primär: Genetisch
Sekundär: Verursacht durch Lebensstil und andere Faktoren
Sowohl primäre als auch sekundäre Ursachen tragen in unterschiedlichem Maße zu Dyslipidämie bei. Zum Beispiel tritt bei familiärer Vorbelastung für Hyperlipidämie die Krankheit nur beim Vorhandensein von signifikanten sekundären Ursachen auf.
Primäre Ursachen
Hauptursachen sind einzelne oder mehrere Genmutationen, die entweder zu einer Überproduktion oder einer fehlerhaften Freigabe von Triglyceriden und LDL-Cholesterin, oder zu einer Unterproduktion oder einer übermäßigen Freigabe von HDL-Cholesterin (siehe Tabelle Genetische [primäre] Dyslipidämien) führen.
Genetische (primäre) Dyslipidämien
Krankheit | Genetischer Defekt/Mechanismus | Vererbung | Häufigkeit | Klinische Symptomatik | Therapie |
|---|---|---|---|---|---|
Apo-C-II-Mangel [a] | Apo C-II (verursacht einen funktionellen LPL-Mangel) | Rezessiv | < 1/1 Mio. | Pankreatitis (bei manchen Erwachsenen), metabolisches Syndrom (oft vorhanden) TG: > 750 mg/dl (> 8,5 mmol/l) | Diät: Strenge Einschränkung der Fettzufuhr mit Supplementierung fettlöslicher Vitamine und mittelkettiger TGs |
Zerebrotendinöse Xanthomatose [b] | Hepatische mitochondriale 27-Hydroxylase Blockade der Gallensäuresynthese und Umwandlung von Cholesterin in Cholestanol, das sich im Blut, im Nervensystem und in anderen Organen anreichert | Rezessiv | Selten | Grauer Star, frühzeitige KHK, Neuropathie, Ataxie | Chenodesoxycholsäure |
Lysosomaler Säure-Lipase-Mangel | Rezessiv | Selten | Frühzeitige KHK Akkumulation von Cholesterylestern und TGs in Lysosomen der Leber, der Milz und Lymphknoten Zirrhose | Möglicherweise Statine Enzymersatz | |
Familiärer Apo-AI-Mangel/Mutationen [d] | Apo AI | Unbekannt | Selten | Korneale Verschattungen, Xanthome, frühzeitige koronare Herzkrankheit (bei manchen Menschen) HDL: 15–30 mg/dl (0,39–0,78 mmol/l) | Unterstützende Behandlung |
Familiäres chylomikronämisches Syndrom (früher LPL-Mangel) [e] | LPL-Gen APOC2-Gen APOA5-Gen GP1HBP1-Gen LMF1-Gen | Rezessiv | Selten | Hypertriglyzeridämie, Pankreatitis, eruptive Xanthome, Lipaemia retinalis TG > 1000 mg/dl (11,2 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil Fibrate Plasma-Austausch Olezarsen |
Familiäre kombinierte Hyperlipidämie [f] | Unbekannt, möglicherweise mehrere Defekte und Mechanismen | Dominant | 1/50 bis 1/100 | Frühzeitige KHK, verantwortlich für etwa 15% der Myokardinfarkte bei Menschen < 60 Jahren Apo B: Überproportional erhöht TC: 250–500 mg/dl (6,5–13,0 mmol/l) TG: 250–750 mg/dl (2,8–8,5 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil Gewichtsverlust Lipidsenkende Medikamente |
Familiär defektes Lipoprotein Apo B-100 [g] | Apo B (Defekt der LDL-Rezeptor-Bindungsregion) Verminderte LDL-Clearance | Dominant | 1/700 | Xanthome, Arcus corneae, frühzeitige KHK TC: 250–500 mg/dl (6,5–13 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil Lipidsenkende Medikamente |
Familiäre Dysbetalipoproteinämie [h] | Apo E (in der Regel e2/e2 Homozygote) Verminderte Chylomikronen- und VLDL-Clearance | Rezessiv (häufiger) oder dominant (seltener) | 1/5000 | Xanthome (insbesondere tuberös und palmar), gelbe palmare Linien, frühzeitige KHK TC: 250–500 mg/dl (6,5–13,0 mmol/l) TG: 250–500 mg/dl (2,8–5,6 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil Lipidsenkende Medikamente |
Familiäre Hypercholesterinämie [i] | LDL-Rezeptor-Defekt Verminderte LDL-Clearance | Codominant | Heterozygote: 1/200 | Sehnenxanthome, Arcus corneae, vorzeitige koronare Herzkrankheit (im Alter von 30–50), verantwortlich für etwa 5% der Myokardinfarkte bei Menschen < 60 Jahre TC: 250–500 mg/dl (6,5–13 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil Lipidsenkende Medikamente LDL-Apherese (für homozygote Patienten sowie heterozygote Patienten mit schwerer Erkrankung) |
Homozygoten: 1/250.000-1/1 Millionen (gehäuft bei Franko-Kanadiern, christlichen Libanesen und Südafrikanern) | Planar- und Sehnenxanthom und tuberöse Xanthome, frühzeitige koronare Herzkrankheit (vor dem 18. Lebensjahr) TC > 500 mg/dl (> 13 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil Lipidsenkende Medikamente LDL-Apherese (für homozygote Patienten sowie heterozygote Patienten mit schwerer Erkrankung) Lebertransplantation (für homozygote Patienten) | |||
Familiäre Hypertriglyceridämie [h] | Unbekannt, möglicherweise mehrere Defekte und Mechanismen | Dominant | 1/500 | Normalerweise keine Symptome oder Befunde; gelegentlich Hyperurikämie, manchmal frühe Atherosklerose TG: 200–500 mg/dl (2,3–5,6 mmol/l), möglicherweise höher je nach Ernährung und Alkoholkonsum | Diät mit niedrigem Fettanteil Gewichtsverlust Lipidsenkende Medikamente |
Familiärer LCAT-Mangel [j] | LCAT gene | Rezessiv | Extrem selten | Hornhauttrübungen, Anämie, chronische Nierenerkrankung HDL: < 10 mg/dl (< 0,26 mmol/l) | Einschränkung der Fettzufuhr Nierentransplantation |
Fischaugenkrankheit (partieller LCAT-Mangel) | LCAT gene | Rezessiv | Extrem selten | Hornhauttrübungen HDL: < 10 mg/dl (< 0,26 mmol/l) | Unterstützende Behandlung |
Hepatischer Lipasemangel | Hepatische Lipase | Rezessiv | Extrem selten | Frühzeitige KHK TC: 250–1500 mg/dl (6,5–39 mmol/l) TG: 395–8200 mg/dl (4,5–93 mmol/l) HDL: Variabel | Fettarme Ernährung, lipidsenkende Medikamente |
PCSK9-Funktionszunahme-Mutationen | Verstärkte Degeneration der LDL-Rezeptoren | Dominant | Unbekannt | Ähnelt der familiären Hypercholesterinämie | Diät mit niedrigem Fettanteil Lipidsenkende Medikamente |
Polygene Hypercholesterinämie | Unbekannt, möglicherweise mehrere Defekte und Mechanismen | Verschiedene | Häufig | Frühzeitige KHK TC: 250–350 mg/dl (6,5–9,0 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil Lipidsenkende Medikamente |
Primäre Hypoalphalipoproteinämie (familiär oder nichtfamiliär) | Unbekannt, möglicherweise Apo AI, C-III oder A-IV | Dominant | Selten | Frühzeitige KHK HDL: 15–35 mg/dl (0,39–0,91 mmol/l) | Körperliche Betätigung LDL-senkende Medikamente |
Sitosterolämie | ABCG5 and ABCG8 genes | Rezessiv | Selten | Sehnenxanthom, frühzeitige KHK | Einschränkung der Fettzufuhr Gallensäureadsorbenzien Ezetimib |
Tangier-Krankheit | ABCA1 gene | Rezessiv | Selten | Frühzeitige koronare Herzkrankheit (bei manchen Menschen), periphere Neuropathie, Anämie, korneale Verschattungen, Hepatosplenomegalie, orange Tonsillen HDL: < 5 mg/dl (< 0,13 mmol/l) | Diät mit niedrigem Fettanteil |
[a] Prevalence data from Hoffmann, M.M., März, W. (2009). Apo-C-II-Mangel In: Lang, F. (eds) Encyclopedia of Molecular Mechanisms of Disease. Springer, Berlin, Heidelberg. https://doi.org/10.1007/978-3-540-29676-8_137 | |||||
[b] Prevalence data from Nie S, Chen G, Cao X, Zhang Y. Cerebrotendinous xanthomatosis: a comprehensive review of pathogenesis, clinical manifestations, diagnosis, and management. Orphanet J Rare Dis 2014;9:179. Published 2014 Nov 26. doi:10.1186/s13023-014-0179-4 | |||||
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[e] Prevalence data from Javed F, Hegele RA, Garg A, et al. Familial chylomicronemia syndrome: An expert clinical review from the National Lipid Association. J Clin Lipidol published March 21, 2025. doi: 10.1016/j.jacl.2025.03.013 | |||||
[f] Prevalence data from Taghizadeh E, Farahani N, Mardani R, Taheri F, Taghizadeh H, Gheibihayat SM. Genetics of Familial Combined Hyperlipidemia (FCHL) Disorder: An Update. Biochem Genet 2022;60(2):453-481. doi:10.1007/s10528-021-10130-2 | |||||
[g] Prevalence data from Tybjaerg-Hansen A, Humphries SEAtherosclerosis. Familial defective apolipoprotein B-100: a single mutation that causes hypercholesterolemia and premature coronary artery disease. 1992;96(2-3):91-107. doi:10.1016/0021-9150(92)90056-m | |||||
[h] Data from Shah AS, Wilson DP. Genetic Disorders Causing Hypertriglyceridemia in Children and Adolescents. [Updated 2023 Feb 22]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK395571/ | |||||
[i] Data from Jackson CL, Ahmad Z, Das SR, Khera A. The evaluation and management of patients with LDL-C ≥ 190 mg/dL in a large health care system. Am J Prev Cardiol 2020;1:100002. Published 2020 May 1. doi:10.1016/j.ajpc.2020.100002 | |||||
[j] Data from Mehta R, Elias-Lopez D, Martagon AJ, et al. LCAT deficiency: a systematic review with the clinical and genetic description of Mexican kindred. Lipids Health Dis 2021;20(1):70. Published 2021 Jul 13. doi:10.1186/s12944-021-01498-6 | |||||
ABCA1 =Adenosin-Triphosphat (ATP)-bindender Kassettentransporter A1; ABCG5 und 8 = ATP-Bindungskassetten-Unterfamilie G Mitglieder 5 und 8; apo = Apoprotein; CAD = koronare Herzkrankheit; HDL = High-Density-Lipoprotein; LCAT =Lecithin-cholesterinacyltransferase; LDL = Low-Density-Lipoprotein; LPL = Lipoprotein-Lipase; MI = Myokardinfarkt; PCSK9 = Proproteinkonvertase subtilisin-like / Kexin Typ 9; TC = Gesamtcholesterin; TG = Triglycerid; VLDL = Very-Low-Density-Lipoprotein. | |||||
Sekundäre Ursachen
Sekundäre Ursachen sind für sämtliche Dyslipoproteinämien im Erwachsenenalter verantwortlich.
Die wichtigste sekundäre Ursache von Dyslipidämie in ressourcenstarken Ländern ist
Der bewegungsarme Lebensstil mit einer übermäßigen Aufnahme von Gesamtkalorien, gesättigten Fettsäuren, Cholesterin und sog. Transfetten.
Transfette sind mehrfach ungesättigte oder einfach ungesättigte Fettsäuren, denen Wasserstoffatome angefügt wurden; sie werden in industriell weiterverarbeiteter Nahrung verwendet und sind genauso atherogen wie gesättigte Fettsäuren.
Andere häufige sekundäre Ursachen von Dyslipidämie sind:
Primäre biliäre Zirrhose und anderen cholestatische Lebererkrankungen
Medikamente
Medikamente wie Thiazide, Betablocker, Retinoide, hochaktive antiretrovirale Substanzen, Ciclosporin, Tacrolimus, Gestagene und Glukokortikoide können eine sekundäre Dyslipidämie verursachen. Orale Östrogene haben eine gemischte Wirkung (sie senken das LDL-C und erhöhen das HDL-C, erhöhen aber auch die Triglyzeride).
Zu den sekundären Ursachen niedrigen HDL-Cholesterins gehören Tabakkonsum, anabole Steroide, HIV-Infektion und das nephrotische Syndrom. Über die Auswirkungen von rauchlosem Tabak und Marihuana auf den Fettstoffwechsel liegen nur wenige Daten vor (1, 2).
Diabetes ist eine besonders schwerwiegende sekundäre Ursache, da Patienten oft eine atherogene Kombination aus hohen Triglyceriden, hohen Werten für die Fraktion von kleinem, dichtem LDL sowie niedrigem HDL (diabetische Dyslipidämie, hypertriglyceridämisches Hyperapo B) aufweisen. Patienten mit einem Typ-2-Diabetes haben hierfür ein besonderes Risiko. Die Kombination kann eine Folge des Übergewichts und/oder der schlechten Blutzuckereinstellung sein, was die Menge der zirkulierenden freien Fettsäuren (FFAs) erhöht und wiederum eine erhöhte hepatische VLDL-Produktion verursacht. Triglyceridreiches VLDL transportiert dann Triglyceride und Cholesterin zu LDL und HDL, wodurch die Bildung von triglyceridreichem, kleinem, dichtem LDL und die Clearance von triglyceridreichem HDL gefördert wird. Die diabetische Dyslipidämie wird sehr häufig durch die erhöhte Kalorienaufnahme und die körperliche Inaktivität, die den Lebensstil von Typ-2-Diabetikern kennzeichnet, deutlich verschlechtert. Frauen mit Diabetes können aufgrund dieser Form der Dyslipidämie ein besonderes Risiko für Herzerkrankungen haben.
Literatur zur Ätiologie
1. Ravi D, Ghasemiesfe M, Korenstein D, Cascino T, Keyhani S. Associations Between Marijuana Use and Cardiovascular Risk Factors and Outcomes: A Systematic Review. Ann Intern Med 2018;168(3):187-194. doi:10.7326/M17-1548
2. Tucker LA. Use of smokeless tobacco, cigarette smoking, and hypercholesterolemia. Am J Public Health 1989;79(8):1048-1050. doi:10.2105/ajph.79.8.1048
Symptome und Anzeichen von Dyslipidämie
Die Dyslipidämie selbst verursacht in der Regel keine Symptome, obwohl sehr hohe Triglyceridspiegel zu Parästhesien, Dyspnoe und Verwirrung führen können. Lipidstörungen können zu symptomatischen Erkrankungen der Endorgane führen, darunter
Gefäßerkrankungen (z. B. koronare Herzkrankheit (CAD), Schlaganfall, periphere arterielle Verschlusskrankheit)
Akute Pankreatitis kann durch hohe Triglyceridwerte verursacht werden (> 500 mg/dl [> 5,65 mmol/l])
Hepatosplenomegalie kann durch sehr hohe Triglyceridspiegel verursacht werden (> 500 mg / dl [> 5,65 mmol / l])
Zu den Befunden bei Patienten mit schwerer Dyslipidämie (LDL > 190 mg/dl [> 4,9 mmol/l]) können lokalisierte Lipidablager ungen (Xanthome) oder andere Befunde gehören, die durch hohe Serumkonzentrationen oder eine Anhäufung von Lipiden verursacht werden.
Hohe LDL-Cholesterin-Spiegel können zu Xanthomen der Sehnen, z. B. an der Achillessehne, am Ellbogen, am Knie und über den Metakarpophalangealgelenken, führen. Andere klinische Befunde, die bei Patienten mit hohem LDL-Cholesterin auftreten (z. B. bei familiärer Hypercholesterinämie oder Dysbetalipoproteinämie), sind planare oder tuberöse Xanthome. Planare Xanthome sind flache oder leicht erhöhte gelbliche Flecken. Tuberöse Xanthome sind schmerzfreie, feste Knötchen, die in der Regel über den Streckseiten der Gelenke auftreten.
Patienten mit hohen LDL-C-Werten können einen Arcus corneae (Lipidablagerungen in der Hornhaut um die Iris herum) und Xanthelasmen (lipidreiche, gelbe Plaques auf den inneren Augenlidern) entwickeln. Xanthelasma kann auch bei Patienten mit primärer biliärer Zirrhose und normalen Lipidwerten auftreten.
Starke Erhöhungen der Triglyceride können zu eruptiven Xanthomen an Rumpf, Rücken, Ellbogen, Gesäß, Knien, Händen und Füßen führen. Schwere Hypertriglyzeridämien (> 2000 mg/dl [> 22,6 mmol/l]) können auch den retinalen Arterien und Venen ein cremig-weißes Aussehen (Lipaemia retinalis) verleihen.
Image courtesy of Michael H. Davidson, MD.
Eruptive Xanthome sind Hautmanifestationen eines erhöhten Triglyzeridspiegels.
Eruptive Xanthome sind Hautmanifestationen eines erhöhten Triglyzeridspiegels.
Foto zur Verfügung gestellt von Thomas Habif, M.D.
Patienten mit einer sehr starken Erhöhung der Triglyceride können eruptive Xanthome am Körperstamm, an Rücken, Ellbogen, Gesäß, Knie, Händen und Füßen zeigen.
Patienten mit einer sehr starken Erhöhung der Triglyceride können eruptive Xanthome am Körperstamm, an Rücken, Ellbogen
© Springer Science+Business Media
Tuberöse Xanthome sind schmerzfreie, feste Knötchen, die in der Regel über den Streckseiten der Gelenke auftreten.
Tuberöse Xanthome sind schmerzfreie, feste Knötchen, die in der Regel über den Streckseiten der Gelenke auftreten.
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Achillessehnen-Xanthome sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Achillessehnen-Xanthome sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Image courtesy of Michael H. Davidson, MD.
Sehnenxanthome (Pfeil) sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Sehnenxanthome (Pfeil) sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Image courtesy of Michael H. Davidson, MD.
Eruptive Xanthome sind Hautmanifestationen eines erhöhten Triglyzeridspiegels.
Eruptive Xanthome sind Hautmanifestationen eines erhöhten Triglyzeridspiegels.
Foto zur Verfügung gestellt von Thomas Habif, M.D.
Patienten mit einer sehr starken Erhöhung der Triglyceride können eruptive Xanthome am Körperstamm, an Rücken, Ellbogen, Gesäß, Knie, Händen und Füßen zeigen.
Patienten mit einer sehr starken Erhöhung der Triglyceride können eruptive Xanthome am Körperstamm, an Rücken, Ellbogen
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Tuberöse Xanthome sind schmerzfreie, feste Knötchen, die in der Regel über den Streckseiten der Gelenke auftreten.
Tuberöse Xanthome sind schmerzfreie, feste Knötchen, die in der Regel über den Streckseiten der Gelenke auftreten.
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Achillessehnen-Xanthome sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Achillessehnen-Xanthome sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Image courtesy of Michael H. Davidson, MD.
Sehnenxanthome (Pfeil) sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Sehnenxanthome (Pfeil) sind diagnostisch für eine familiäre Hypercholesterinämie.
Image courtesy of Michael H. Davidson, MD.
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Diagnose von Dyslipidämie
Serumlipidprofil (gemessenes Gesamtcholesterin, Triglyceride und HDL-Cholesterin und berechnetes LDL-Cholesterin und VLDL-Cholesterin)
Eine Dyslipidämie wird durch die Messung der Serumlipide diagnostiziert. Routinemessungen (Lipidprofil) umfassen Gesamtcholesterin (TC), Triglyceride, HDL-C und LDL-C; diese Ergebnisse werden verwendet, um LDL-C und VLDL-C zu berechnen.
Eine Dyslipidämie wird oft durch routinemäßige Screening-Tests diagnostiziert. Auch bei Patienten mit Komplikationen einer Dyslipidämie (z. B. einer atherosklerotischen Erkrankung) kann dieser Verdacht bestehen. Körperliche Befunde sind weniger häufig und deuten auf eine primäre Dyslipidämie hin.
Primäre Lipidstörungen werden bei Patienten vermutet, die Folgedes haben:
Körperliche Zeichen einer Dyslipidämie wie Sehnenxanthome, die pathognomonisch für familiäre Hypercholesterinämie sind
Beginn der vorzeitigen atherosklerotischen Erkrankung (Männer < 55 Jahre, Frauen < 60 Jahre)
Familienanamnese mit vorzeitiger atherosklerotischer Erkrankung oder schwerer Hyperlipidämie
Serum LDL-C > 190 mg / dl (> 4,9 mmol / l)
Lipidprofilmessung
Gesamtcholesterin (TC), Triglyceride (TGs) und HDL-Cholesterin werden direkt gemessen. TC- und Triglyceridwerte spiegeln den Gehalt an Cholesterin und Triglyceriden in allen zirkulierenden Lipoproteinen, inkl. der Chylomikronen, VLDL, Intermediate-density-Lipoproteinen (IDL), LDL und HDL wider. Auch bei gesunden Menschen können die TC-Werte um 10% und die Triglyceride bis zu 25% innerhalb von 24 h variieren.
In der klinischen Praxis wurden die Lipide bisher nüchtern gemessen. Die neuen Richtlinien sehen jedoch vor, dass die meisten Patienten nicht nüchtern untersucht werden, um die Therapietreue der Patienten zu fördern. Die meisten Experten empfehlen Nüchternfettmessungen nur in bestimmten Situationen, z. B. wenn die Triglyzeride > 400 mg/dl (> 4,5 mmol/l) betragen, was mit sekundären Ursachen der Hypertriglyzeridämie in Verbindung gebracht werden kann (1, 2).
Tipps und Risiken
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Bei einer akuten Erkrankung des Patienten sollte der Test verschoben werden, da die Triglycerid- und Lipoprotein(a)-Spiegel bei Entzündungen ansteigen und die Cholesterinwerte sinken. Auch nach einem akuten Myokardinfarkt können Lipidprofile etwa 30 Tage lang schwanken; jedoch sind Ergebnisse, die innerhalb von 24 h nach einem Myokardinfarkt gewonnen wurden, in der Regel zuverlässig genug, um eine lipidsenkende Therapie einzuleiten.
LDL-Cholesterin-Werte werden in den allermeisten Fällen berechnet, und zwar aus der Menge Cholesterin, die nicht in HDL-Cholesterin und VLDL-Cholesterin enthalten ist. VLDL wird durch Triglycerid ÷ 5 geschätzt, da die Cholesterinkonzentration in VLDL-Partikeln normalerweise ein Fünftel des gesamten Lipids im Partikel beträgt. Mit der Friedewald-Formel wird der LDL-C-Wert wie folgt geschätzt:
Der berechnete LDL-Cholesterin-Wert beinhaltet die Menge des gesamten, nicht in HDL-Cholesterin und Chylomikronen enthaltenen Cholesterins, inkl. dessen in IDL-Cholesterin und Lipoprotein (a) (Lp(a).
Bei Patienten mit erhöhten Triglyceridspiegeln werden die Fehler bei der Schätzung von VLDL-C durch die Verwendung des konstanten Faktors 5 vergrößert. Die Martin-Hopkins-Gleichung kann verwendet werden, um eine zuverlässigere Schätzung des LDL-C zu erhalten. Der konstante Faktor von 5 wird durch einen neuen Faktor ersetzt, der auf den Nicht-HDL-C- und Triglyceridwerten eines Patienten basiert (3). Der neuartige Faktor ist ein einstellbarer Faktor, der aus einer Tabelle abgeleitet wird. Sowohl die Friedewald- als auch die Martin-Hopkins-Gleichung wurden für nüchterne Patienten mit Serum-Triglycerid-Werten < 400 mg/dl (< 4,5 mmol/l) entwickelt und validiert.
Die Martin-Hopkins-Gleichung ist wie folgt:
LDL-C kann auch direkt mittels Ultrazentrifugation des Plasmas gemessen werden, was die Chylomikronen- und die VLDL-Fraktionen von HDL-C und LDL-C trennt. Die Verwendung eines Imm-unoassays ist ebenfalls möglich. Die direkte Messung kann bei einigen Patienten mit erhöhten Triglyceriden sinnvoll sein, ist aber in der Regel nicht erforderlich.
Andere Funktionsprüfungen
Bei einigen Patienten sollten zusätzliche Lipidtests durchgeführt werden.
Die Lp(a)-Werte und die Werte des C-reaktiven Proteins sollten bei Patienten mit vorzeitiger atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung, Herz-Kreislauf-Erkrankungen (auch wenn sie niedrigere Risikolipidwerte haben; siehe Tabelle Cholesterinwerte und kardiovaskuläres Risiko) oder hohen LDL-C-Werten, die auf eine medikamentöse Therapie nicht ansprechen, gemessen werden. In einigen Leitlinien wird empfohlen, den Lp(a)-Wert bei allen Erwachsenen und bei Kindern, die einen ischämischen Schlaganfall erlitten haben oder in deren Familie eine vorzeitige koronare Herzerkrankung aufgetreten ist, mindestens einmal zu überprüfen (4). Lp(a)-Spiegel können auch bei Patienten mit grenzwertig erhöhten LDL-C-Werten direkt gemessen werden, um zu bestimmen, ob eine medikamentöse Therapie gerechtfertigt ist.
Messungen der LDL-Partikelzahl oder von Apoprotein B-100 (apo B) sind bei Patienten mit erhöhten Triglyceriden und metabolischem Syndrom nützlich. Apo B liefert eine ähnliche Information wie die LDL-Partikelzahl, weil es ein apo B-Molekül pro LDL-Partikel gibt. Die apo B-Messung umfasst alle atherogenen Partikel, einschließlich Überreste und Lp(a).
Der Apo B-Wert spiegelt alle Nicht-HDL-Cholesterin-Werte wider (bei VLDL, IDL und LDL) und ist für das Risiko einer koronaren Herzkrankheit prädiktiver als LDL-Cholesterin. Das Nicht-HDL-Cholesterin (TC - HDL-Cholesterin) ist auch prädiktiver für das Risiko einer koronaren Herzkrankheit als das LDL-Cholesterin, insbesondere bei Patienten mit Hypertriglyceridämie.
Sekundäre Ursachen
Tests auf sekundäre Ursachen der Dyslipidämie sollten bei den meisten Patienten mit neu diagnostizierter Dyslipidämie durchgeführt und wiederholt werden, wenn sich eine Komponente des Lipidprofils unerklärlicherweise verschlechtert hat. Solche Tests umfassen Messungen von
Kreatinin
Nüchternglukose und/oder glykosyliertes Hämoglobin (HbA1C)
Leberenzyme
Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)
Urinprotein
Literatur zur Diagnose
1. Nordestgaard BG, Langsted A, Mora S, et al. Fasting is not routinely required for determination of a lipid profile: clinical and laboratory implications including flagging at desirable concentration cut-points-a joint consensus statement from the European Atherosclerosis Society and European Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine. Eur Heart J 2016;37(25):1944-1958. doi:10.1093/eurheartj/ehw152
2. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines [published correction appears in Circulation 2019 Jun 18;139(25):e1182-e1186. doi: 10.1161/CIR.0000000000000698.] [published correction appears in Circulation 2023 Aug 15;148(7):e5. doi: 10.1161/CIR.0000000000001172.]. Circulation 2019;139(25):e1082-e1143. doi:10.1161/CIR.0000000000000625
3. Martin SS, Blaha MJ, Elshazly MB, et al. Comparison of a novel method vs the Friedewald equation for estimating low-density lipoprotein cholesterol levels from the standard lipid profile. JAMA 310(19):2061-2068, 2013. doi:10.1001/jama.2013.280532
4. Kronenberg F, Mora S, Stroes ESG, et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis: a European Atherosclerosis Society consensus statement. Eur Heart J 2022;43(39):3925-3946. doi:10.1093/eurheartj/ehac361
Screening auf Dyslipidämie
Das Screening erfolgt mit einem Nüchtern-Lipidprofil (TC, Triglyceride, HDL-Cholesterin und berechnetes LDL-Cholesterin). Es gibt unterschiedliche Richtlinien der medizinischen Fachgesellschaften, wann mit dem Screening begonnen werden sollte. Je nach den Risikofaktoren kann das Screening bei Kindern mit einer familiären Vorgeschichte von Herzerkrankungen oder familiärer Hypercholesterinämie bereits im Alter von 2 Jahren beginnen.
Die Lipidmessung sollte von einer Bewertung anderer kardiovaskulärer Risikofaktoren begleitet werden, darunter:
Zigarettenkonsum
Familienanamnese für KHK bei männlichen Verwandten 1. Grades vor dem 55. Lebensjahr oder bei weiblichen Verwandten 1. Grades vor dem 65. Lebensjahr
Screening von Kindern
Die meisten Ärzte empfehlen ein Screening gemäß den Richtlinien des National Heart Lung and Blood Institute von 2012 (1) wie folgt:
Kinder mit Risikofaktoren (z. B. Diabetes, Bluthochdruck, familiäre Anamnese bei schwerer Hyperlipidämie oder vorzeitiger CAD): Nüchternes Lipidprofils einmal im Alter von 2 bis 8 Jahren
Kinder ohne Risikofaktoren: Nicht nüchternes oder nüchternes Lipidprofil einmal vor der Pubertät (in der Regel 9 bis 11 Jahre) und noch einmal im Alter von 17 bis 21 Jahren (2)
Screening bei Erwachsenen
Erwachsene sollten im Alter von 20 Jahren (3, 4) und danach alle 5 Jahre untersucht werden.
Ein Alter, in dem das Screening eingestellt werden sollte, wurde nicht festgelegt, aber Beweise unterstützen das Screening von Patienten bis in ihre 80er Jahre, insbesondere wenn sie an einer atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung leiden (5).
Patienten mit einer umfangreichen Familienanamnese von Herzkrankheiten – Herzinfarkt, Schlaganfall oder koronare Herzkrankheit vor dem 55. (Männer) bzw. 65. (Frauen) Lebensjahr – ohne bekannte Risikofaktoren wie hohe LDL-Werte, Rauchen, Diabetes oder Fettleibigkeit oder eine bekannte Familienanamnese mit hohen Lp(a)-Werten sollten ebenfalls durch Messung der Lp(a)-Werte untersucht werden.
Literatur zum Screening
1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents. 2011.
2. Daniels SR, Greer FR; Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in childhood. Pediatrics 2008;122(1):198-208. doi:10.1542/peds.2008-1349
3. Goff DC Jr, Lloyd-Jones DM, Bennett G, et al: 2013 ACC/AHA Guideline on the Assessment of Cardiovascular Risk. J Am Coll Cardiol 63:2935–2959, 2014. doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.005
4. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625
5. Kleipool EE, Dorresteijn JA, Smulders YM, et al: Treatment of hypercholesterolaemia in older adults calls for a patient-centred approach. Heart 106(4):261-266, 2020. doi:10.1136/heartjnl-2019-315600
Behandlung der Dyslipidämie
Lebensstilveränderungen (z. B. Bewegung, Ernährungsumstellung)
Bei hohem LDL-Cholesterinspiegel: Statine, Gallensäuresequestratoren, Ezetimib, Bempedosäure und PCSK9-Inhibitoren (Proprotein-Convertase-Subtilisin/Kexin-Typ 9)
Bei hohen Triglyceriden, Fibrate, Omega-3-Fettsäuren und gelegentlich auch andere Maßnahmen
Generelle Prinzipien
Das Hauptziel einer Dyslipidämie-Behandlung ist die Prävention von atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen (ASCVD), einschließlich akuter Koronarsyndrome, Schlaganfall, transienter ischämischer Attacke oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit, vermutlich verursacht durch Arteriosklerose. Die Behandlung ist für alle Patienten mit ASCVD (Sekundärprävention) und für einige ohne ASCVD (Primärprävention) indiziert.
Die American Academy of Pediatrics (AAP) empfiehlt die Behandlung für einige Kinder mit erhöhten LDL-C-Werten (1). Kinder mit einer heterozygoten familiären Hypercholesterinämie sollten ab dem Alter von 8 bis 10 Jahren behandelt werden. Kinder mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie benötigen Ernährung, Medikamente und oft LDL-Apherese, um einen vorzeitigen Tod zu verhindern; die Behandlung wird mit der Diagnose begonnen.
Die Therapiemöglichkeiten hängen von der spezifischen Fettstoffwechselstörung ab. Allerdings treten bestimmte Fettstoffwechselstörungen oftmals gemeinsam auf. Die Behandlung sollte immer auch die Therapie einer Hypertonie, eines Diabetes und eine Nikotinentwöhnung beinhalten. Bei einigen Patienten braucht es zur Therapie einer einzigen Störung verschiedene Behandlungsansätze, bei anderen wirkt eine einzige Therapie gegen verschiedene Störungen. Die Behandlung sollte immer die Behandlung von Hypertonie und Diabetes und die Nikotinentwöhnung umfassen. Bei Patienten im Alter von 40 bis 79 Jahren mit geringem Blutungsrisiko und einem 10-Jahres-Risiko für Myokardinfarkt oder Tod aufgrund einer koronaren Herzkrankheit von ≥ 20% sollte die Behandlung auch täglich niedrig dosiertes Aspirin umfassen. Die Therapieoptionen für Frauen und Männer sind gleich.
Behandlung von erhöhtem LDL-Cholesterin
Zur Prävention von ASCVD ist bei allen Menschen ein herzgesunder Lebensstil, insbesondere Ernährung und Bewegung, wichtig. Andere Optionen, um das LDL-Cholesterin in allen Altersgruppen zu senken, sind Arzneimittel, Nahrungsergänzungsmittel und verfahrenstechnische Maßnahmen. Viele dieser Optionen können auch für die Behandlung anderer Fettstoffwechselstörungen eingesetzt werden.
Eine Ernährungsumstellung trägt dazu bei, das ideale Körpergewicht zu halten und bietet weitere Vorteile. Zu diesen Veränderungen gehören:
Reduzierung der Aufnahme von gesättigten Fettsäuren
Erhöhung des Anteils an löslichen Ballaststoffen (z.B. Haferflocken, Haferkleie, Flohsamen)
Die Reaktion auf eine Ernährungsumstellung kann unterschiedlich ausfallen, und das Lipidprofil sollte nach einer Ernährungsintervention erneut untersucht werden, um deren Wirksamkeit zu ermitteln. Die Überweisung an einen Ernährungsberater ist oft hilfreich.
Körperliche Betätigung senkt LDL-C und erhöht HDL-C bei einigen Menschen (2) und hilft auch, das ideale Körpergewicht zu halten. Die American Heart Association (AHA) empfiehlt 150 Minuten mäßig intensives Training oder 75 Minuten hochintensives Training pro Woche sowie 2 Krafttrainingseinheiten pro Woche mit mäßiger Intensität (3).
Ernährungsumstellung und körperliche Betätigung sollten, wann immer möglich, angewendet werden, aber die AHA/American College of Cardiology (ACC)-Richtlinien empfehlen auch die medikamentöse Behandlung für bestimmte Gruppen von Patienten, nachdem die Risiken und Vorteile einer Statintherapie erörtert wurden (4).
Für die medikamentöse Therapie bei Erwachsenen, empfehlen die AHA/ACC-Leitlinien die Behandlung mit einem Statin für 4 Gruppen von Patienten, die eine der folgenden Eigenschaften aufweisen:
Klinische ASCVD
LDL-C ≥ 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l)
Alter 40 bis 75, mit Diabetes und LDL-Cholesterin 70 bis 189 mg/dl (1,8 bis 4,9 mmol/l)
Alter 40 bis 75 Jahre, mit LDL-Cholesterin 70 bis 189 mg/dl (1,8 bis 4,9 mmol/l) und einem geschätzten 10-Jahres-Risiko für atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankungen ≥ 7,5%
Das Standardinstrument zur Quantifizierung des kardiovaskulären Risikos ist die gepoolte Kohorten-Risikobewertungsgleichung, die 2013 von einer gemeinsamen ACC/AHA-Arbeitsgruppe validiert wurde. Dieser kardiovaskuläre Risikorechner basiert auf Geschlecht, Alter, ethnischer Zugehörigkeit, Gesamt- und HDL-Cholesterin, systolischem und diastolischem Blutdruck, Diabetes, Raucherstatus sowie der Einnahme von Antihypertensiva und Statinen (5).
In jüngerer Zeit hat die AHA den PREVENT-Risikorechner für die Primärprävention bei Patienten ohne koronare Herzkrankheit, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz eingeführt (6). Er erweitert die Altersspanne, die geschichtet werden kann, und bezieht Hämoglobin A1C, das Verhältnis von Albumin zu Kreatinin im Urin und den Index der sozialen Benachteiligung (der die Postleitzahl zur Schätzung der Benachteiligung auf der Grundlage von sieben demografischen Merkmalen verwendet) ein. Das erhöhte Lebenszeitrisiko (identifiziert mit dem PREVENT-Risiko-Rechner) ist relevant, weil das 10-Jahres-Risiko bei jüngeren Patienten niedrig sein kann, bei denen längerfristige Risiken berücksichtigt werden sollten.
Bei der Entscheidung, ob ein Statin verabreicht werden soll, können Kliniker auch andere Faktoren berücksichtigen, einschließlich der Folgenden:
LDL-C ≥ 160 mg/dl (4,1 mmol/l)
Familienanamnese einer vorzeitigen atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankung (d. h. Alter des Auftretens < 55 Jahre bei einem männlichen Verwandten ersten Grades oder < 65 Jahre bei einem weiblichen Verwandten ersten Grades)
Hochsensitives C-reaktives Protein ≥ 2 mg/l (≥ 19 nmol/l)
Koronararterien-Kalk-Score ≥ 300 Agatston-Einheiten (oder ≥ 75. Perzentil für die demographische Situation des Patienten)
Knöchel-Arm-Index < 0,9
Erhöhtes Lebenszeitrisiko
Die ACC/AHA-Leitlinien erweitern diese Liste risikosteigernder Faktoren um die folgenden (7):
Familienanamnese von vorzeitiger ASCVD (d. h. Alter bei Beginn bei Männern < 55 Jahren oder Frauen < 65 Jahren)
Südasiatische Abstammung
Frauenspezifische Risikofaktoren (Vorgeschichte von Präeklampsie oder vorzeitiger Menopause)
Persistierend erhöhter LDL-C (> 160 mg/dl [4,1 mmol/l])
Dauerhaft erhöhte Triglyzeride (> 175 mg/dl [1,98 mmol/l])
Chronische Nierenerkrankungen
Metabolisches Syndrom (syndrom X)
Entzündliche Erkrankungen (insbesondere rheumatoide Arthritis, HIV, Psoriasis)
Erhöhte Lp(a) (> 50 mg / dl oder 125 nmol / l)
Erhöhtes Apolipoprotein B (Apo B) (> 130 mg / dl [1,30 g / l])
Knöchel-Arm-Index < 0,9
Statine sind die Behandlung der Wahl für die LDL-Cholesterin-Reduktion, da sie nachweislich die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität senken (8). Andere Klassen von lipidsenkenden Medikamenten sind nicht die erste Wahl bei der Behandlung von erhöhtem LDL-Cholesterin, da sie keine gleichwertige Wirksamkeit bei der Senkung von atherosklerotischen kardiovaskulären Erkrankungen gezeigt haben.
Statine inhibieren die Hydroxymethylglutaryl-CoA-Reduktase, ein Schlüsselenzym bei der Cholesterinsynthese, was zu einer Hochregulation von LDL-Rezeptoren und einem verminderten LDL-Abbau führt. Sie senken das LDL-Cholesterin um bis zu 60% und bewirken außerdem einen leichten Anstieg des HDL-Cholesterins und einen moderaten Rückgang der Triglyceride. Statine scheinen auch intraarterielle und/oder systemische Entzündungen durch die Stimulierung der Produktion von endothelialem Stickstoffmonoxid zu verringern und zeigen darüber hinaus auch weitere positive Auswirkungen.
Die Statintherapie wird als hohe, mittlere oder niedrige Intensität eingestuft und wird basierend auf Behandlungsgruppe und Altersangabe verabreicht (siehe Tabelle Statine für die Prävention atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankungen). Die Wahl des Statins hängt von den Begleiterkrankungen des Patienten, anderen Medikamenten, Risikofaktoren für unerwünschte Ereignisse, Statinunverträglichkeit, Kosten und Patientenpräferenz ab.
Nebenwirkungen bei Statinen sind selten. Es können aber unter anderem eine Erhöhung der Leberwerte, Myositis oder Rhabdomyolyse auftreten. Erhöhungen des Leberenzyms sind selten und eine schwere Toxizität der Leber ist extrem selten. Symptome oder schwere unerwünschte Wirkungen, die die Muskeln betreffen, treten bei bis zu 10% der Patienten auf, die Statine einnehmen, und können dosisabhängig sein. Muskelsymptome können ohne Erhöhung der Muskelenzyme (z. B. Kreatinkinase) auftreten. Unerwünschte Wirkungen sind häufiger bei älteren Patienten, multimorbiden Patienten und Patienten, die mehrere Medikamente einnehmen. Bei manchen Patienten vermindert der Wechsel auf ein anderes Statin oder eine Dosisreduktion (nach vorübergehender Einstellung des Medikaments) die Nebenwirkungen. Eine Muskeltoxizität scheint besonders dann aufzutreten, wenn Statine mit Inhibitoren des Cytochroms P3A4 (z. B. Makrolidantibiotika, Azolantimykotika, Ciclosporine) und Fibraten, v. a. Gemfibrozil, eingesetzt werden. Statine sind während der Schwangerschaft und Laktationsperiode kontraindiziert.
Bei Patienten mit ASCVD nimmt die Risikominderung mit sinkendem LDL-C-Spiegel zu. Die Erstbehandlung besteht daher aus einem Statin in maximal verträglicher Dosis mit dem Ziel, den LDL-Cholesterin-Wert um > 50% zu senken (hochintensive Therapie). Bei Hochrisikopatienten mit ASCVD (z. B. mit einem kürzlich erlittenen Myokardinfarkt oder instabiler Angina pectoris oder mit Hochrisiko-Komorbiditäten wie Diabetes) sollte bei einem LDL-Cholesterin-Spiegel > 70 mg/dl (> 1,2 mmol/l) trotz maximaler Statintherapie zusätzlich Ezetimib oder ein PCSK9-Inhibitor (z. B. Evolocumab, Alirocumab) eingesetzt werden. Diese Therapien haben in großen klinischen Studien bewiesen, dass sie in Verbindung mit einer Statintherapie schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse reduzieren (9, 10).
Auch nichtstatinhaltige Medikamente können zur Senkung des LDL-C beitragen (siehe Tabelle Nichtstatinhaltige lipidsenkende Medikamente). Der ACC Expert Consensus Decision Pathway on the Role of Nonstatin Therapies (ACC-Expertenkonsens-Entscheidungspfad zur Rolle von Nicht-Statin-Therapien) aus dem Jahr 2022 enthält Richtlinien für Kliniker zur Rolle der Nicht-Statin-Therapie in der Primär- und Sekundärprävention von ASCVD (11). Statine sind in der Regel die Medikamente der ersten Wahl, aber bei Patienten mit Statinintoleranz oder bei Patienten, die trotz Statineinnahme die LDL-C-Zielwerte nicht erreichen können, werden Medikamente ohne Statine eingesetzt.
Statine zur ASCVD-Prävention
Klassifikation | Folgen* | Empfohlen für | Beispiele† |
|---|---|---|---|
Hohe Intensität | Senkt LDL-C ≥ 50% | Klinische ASCVD, Alter ≤ 75 Jahre LDL-C ≥ 190 mg/dl (4,9 mmol/l) Alter 40 bis 75 Jahre, 10-Jahres-ASCVD-Risiko ≥ 7,5% Diabetes und 10-Jahres-ASCVD-Risiko ≥ 7,5% | Atorvastatin 40-80 mg Rosuvastatin 20-40 mg |
Moderate-Intensität | Senkt LDL-C 30 bis < 50% | Klinische ASCVD, Alter > 75 Jahre Alter 40 bis 75 Jahre, 10-Jahres-ASCVD-Risiko 5 bis < 7,5% Alter 40 bis 75 Jahre, 10-Jahres-ASCVD-Risiko ≥ 7,5% (wenn kein hochdosiertes Statin vertragen wird) Diabetes und 10-Jahres-ASCVD-Risiko < 7,5% | Atorvastatin 10-20 mg Fluvastatin XL 80 mg Lovastatin 40 mg Pitavastatin 2-4 mg Pravastatin 40-80 mg Rosuvastatin 5-10 mg Simvastatin 20-40 mg |
Niedrige Intensität | Senkt LDL-C < 30% | Patienten, die keine hohe oder mäßig intensive Behandlung tolerieren | Fluvastatin 20-40 mg Lovastatin 20 mg Pitavastatin 1 mg Pravastatin 10-20 mg |
* Individuelle Reaktion kann variieren. | |||
† Alle Dosen werden oral eingenommen und einmal täglich verabreicht. | |||
LDL-C = Low Density Lipoprotein Cholesterin | |||
Data from Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al: 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation 139: e1082–e1143, 2019. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625 | |||
Nichtstatinhaltige lipidsenkende Medikamente*
Medikamente | Kommentare |
|---|---|
AdenosinTriphosphatcitratlyaseinhibitor | Senkt LDL-C |
Bempedoic acid | Risiko von Hyperurikämie, Sehnenruptur Besonders nützlich bei Patienten mit Statin-assoziierten Muskelnebenwirkungen, da das Enzym, das zur Aktivierung dieses Medikaments erforderlich ist, im Muskel fehlt |
Gallensäureadsorbenzien | Senkung des LDL-C (primär), leichte Erhöhung des HDL-C (sekundär), möglicherweise Erhöhung der TGs |
Cholestyramin | — |
Colesevelam | — |
Colestipol | — |
Cholesterinabsorptionsinhibitoren | Senkung des LDL-C (primär), minimale Erhöhung des HDL-C |
Ezetimib | — |
Medikamente für die homozygote familiäre Hypercholesterinämie | Senken Sie LDL-C |
Evinacumab | Verabreichung als intravenöse Infusion über 60 Minuten Zu den Nebenwirkungen in klinischen Studien gehören Nasopharyngitis, grippeähnliche Erkrankungen und Infusionsreaktionen |
Lomitapid | Risiko einer Hepatotoxizität Schrittweise Erhöhung der Dosis (etwa alle 2 Woche) Messung der Transaminasen vor der Erhöhung der Dosis |
Fibrate | Reduktion von TGs und VLDL, Erhöhung von HDL-C, möglicherweise Erhöung von LDL-C (bei Patienten mit hohen TGs) |
Bezafibrate | Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung erforderlich In den Vereinigten Staaten nicht erhältlich |
Ciprofibrate | In den Vereinigten Staaten nicht erhältlich |
Fenofibrate | Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung erforderlich Vielleicht das sicherste Fibrat für den Einsatz mit Statinen |
Gemfibrozil | Bei Niereninsuffizienz Dosisanpassung erforderlich |
Nikotinsäure (Niacin) | |
Erhöhung von HDL-C; Senkung der TGs (niedrige Dosierung), Senkung von LDL-C (höhere Dosierung) und Lp(a) (sekundär) Häufige Nebenwirkungen: Flush-Symptomatik, gestörte Glukosetoleranz, Erhöhung der Harnsäure Aspirin und Einnahme zur Mahlzeit minimieren die Flush-Symptomatik | |
PCSK9 monoklonale Antikörper | Senkt LDL-C und TG, kann Lp(a) senken |
Alirocumab | Für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie sowie für solche mit anderen Hochrisikokonstellationen |
Evolocumab | Für Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie sowie für solche mit anderen Hochrisikokonstellationen |
Verschreibung von Omega-3-Fettsäuren | |
Eicosapentaensäureethylester (EPA) + Docosahexaensäure (DHA) | Senkt TGs Erhöht LDL-C |
Nur Eicosapentaensäure-Ethylester (EPA) | Nur Verminderung der TGs |
SiRNA, die auf PCSK9 abzielt | Senkt LDL-C und TG, kann LP(a) senken |
Inclisiran | Bei Patienten mit familiärer Hypercholesterinämie und bei anderen Patienten mit hohem Risiko |
* Viele dieser Medikamente sind auch in Kombination mit einem Statin verfügbar. | |
HDL = High-density-Lipoprotein; HDL-C = HDL-Cholesterin; LDL = Low-density-Lipoprotein; LDL-C = LDL-Cholesterin; Lp(a) = Lipoprotein (a); PCSK9 = Proprotein-Convertase-Subtilisin-ähnliches/Kexin-Typ 9; SiRNA = small interfering ribonucleic acid; TG = Triglycerid; VLDL = Very Low-Density-Lipoprotein. | |
Der Adenosin Triphosphat-Citratlyase-Hemmer, Bempedoesäure beeinträchtigt die Cholesterinsynthese in der Leber und erhöht die LDL-Rezeptoren. Er senkt den LDL-Cholesterinspiegel um 15 bis 17% (12, 13). Bempedoesäure ist besonders nützlich bei Patienten mit Statin-assoziierten Muskel-Nebenwirkungen, da sie keine Muskelschmerzen oder -schwäche verursacht. Es kann als Monotherapie oder als Ergänzung zu anderen lipidsenkenden Therapien eingesetzt werden. Zu den Risiken gehören Hyperurikämie und Sehnenruptur.
Gallensäureadsorbenzien (Cholestyramin, Colestipol, Colesevelam) hemmen die intestinale Gallensäurewiederaufnahme, was eine Aufregulation hepatischer LDL-Rezeptoren zur Folge hat mit dem Ziel, zirkulierendes Cholesterin zur Gallensäuresynthese bereitzustellen. Sie senken nachweislich die kardiovaskuläre Sterblichkeit (14). Gallensäureadsorbenzien werden in der Regel zusammen mit Statinen oder mit Nikotinsäure eingesetzt, um die LDL-Cholesterin-Senkung zu verstärken. Sie sind die Medikamente der Wahl für Frauen, die schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen. Statine sind in der Schwangerschaft kontraindiziert, da sie aufgrund der Unterbrechung der Cholesterinsynthese, die für die Entwicklung des Fetus unerlässlich ist, möglicherweise teratogen wirken. Gallensäureadsorbenzien sind sicher, aber ihr Einsatz wird durch unerwünschte Nebenwirkungen wie Meteorismus, Übelkeit, Bauchkrämpfe und Obstipation eingeschränkt. Auch erhöhen sie unter Umständen die Triglyzeride, sodass sie für Patienten mit Hypertriglyzeridämie kontraindiziert sind. Cholestyramin, Colestipol und Colesevelam (aber in geringerem Maße) stören die Absorption anderer Medikamente - insbesondere Thiazide, Beta-Blocker, Warfarin, Digoxin und Thyroxin - eine Wirkung, die durch Verabreichung mindestens 4 Stunden vor oder 1 Stunde nach anderen Medikamenten vermindert werden kann. Komplexbildner der Gallensäure sollten zu den Mahlzeiten verabreicht werden, um ihre Wirksamkeit zu erhöhen.
Der Cholesterinabsorptionshemmer wie Ezetimib hemmt die Aufnahme von Cholesterin und Phytosterinen im Darm. Ezetimib reduziert das LDL-Cholesterol normalerweise um 15–20%, erhöht das HDL-Cholesterol ebenfalls geringfügig und verringert die Triglyceride leicht (15). Ezetimibe kann als Monotherapie bei Patienten verwendet werden, die gegen Statine intolerant sind, oder als Zusatz zu Statinen für Patienten, die maximale Statindosen mit anhaltender LDL-Cholesterinerhöhung einnehmen. Nebenwirkungen sind selten, mit Ausnahme von Kopfschmerzen, Bauchschmerzen und Diarrhö (häufig).
PCSK9 monoklonale Antikörper (Alirocumab, Evolocumab) sind als subkutane Injektionen erhältlich, die ein- oder zweimal pro Monat verabreicht werden. Diese Medikamente halten PCSK9 vom Andocken an LDL-Rezeptoren ab, was zu einer verbesserten Funktion dieser Rezeptoren führt. LDL-Cholesterin wird um 40 bis 70% gesenkt. Kardiovaskuläre Outcomes-Studien mit Evolocumab und Alirocumab zeigten eine Abnahme der kardiovaskulären Ereignisse bei Patienten mit vorheriger atherosklerotischer kardiovaskulärer Erkrankung (9).
SiRNA, die auf PCSK9 abzielt wird alle 6 Monate als subkutane Injektion verabreicht. Inclisiran hemmt die PCSK9-Produktion in der Leber, wodurch die Aktivität der LDL-Rezeptoren verlängert und der LDL-C-Spiegel gesenkt wird. Obwohl der LDL-C-Wert gesenkt wird, laufen derzeit Studien zu den kardiovaskulären Auswirkungen von Inclisiran. Inclisiran kann als Ergänzung zu einer Diät und einer maximal verträglichen Statintherapie bei Patienten mit ASCVD oder heterozygoter familiärer Hypercholesterinämie eingesetzt werden (16).
Nahrungsergänzungsmittel, die den LDL-C-Spiegel senken, umfassen Ballaststoffpräparate und andere Produkte, die Pflanzensterine (Sitosterin, Campesterin) oder Stanole enthalten. Ballaststoffpräparate senken den Cholesterinspiegel auf mehrere Arten, einschließlich verminderter Absorption und erhöhter Ausscheidung. Ballaststoffpräparate auf Haferbasis können den Gesamtcholesterinspiegel um bis zu 18% senken. Pflanzliche Sterole und Stanole vermindern die Cholesterinabsorption, indem sie das Cholesterin aus den intestinalen Mizellen verdrängen und können das LDL-Cholesterin um bis zu 10% senken, ohne das HDL-Cholesterin oder die Triglyceride zu beeinflussen.
Cholesterylester-Transfer-Protein (CETP)-Hemmer sind eine Klasse von Medikamenten, die nachweislich den LDL-C-Spiegel senken. Das Cholesterylester-Transferprotein (CETP) ist ein Plasmaglykoprotein, das in der Leber und im Fettgewebe gebildet wird und im Blut vor allem an HDL gebunden zirkuliert und den Transfer von Cholesterinestern von HDL auf ApoB-haltige Partikel vermittelt (17).
Medikamente für die homozygote familiäre Hypercholesterinämie
Medikamente für homozygote familiäre Hypercholesterinämie umfassen Statine, PCSK9-Inhibitoren und Evinacumab. Evinacumab ist ein rekombinanter humaner monoklonaler Antikörper, der an das Angiopoietin-ähnliche Protein 3, einen Inhibitor der LPL und der endothelialen Lipase, bindet und es hemmt. Es kann das LDL-Cholesterin (um 47%), Triglyceride und das HDL-Cholesterin verringern. Evinacumab wird einmal monatlich als intravenöse Infusion verabreicht. Es kann Gicht, grippeähnliche Erkrankungen und Infusionsreaktionen verursachen (18).
Lomitapid ist ein Inhibitor des mikrosomalen Triglycerid-Transferproteins, der die Sekretion von triglyceridreichen Lipoproteinen in Leber und Darm beeinflusst. Die Dosis wird niedrig begonnen und etwa alle 2 Wochen allmählich nach oben titriert. Die Patienten müssen eine Diät einhalten, die weniger als 20% der Kalorien aus Fett bezieht. Lomitapid kann Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt (z. B. Diarrhö, erhöhtes Leberfett, erhöhte Leberenzyme) verursachen.
Verfahrenstechnische Ansätze
Verfahrensansätze sind Patienten mit schwerer Hyperlipidämie (LDL-Cholesterin > 300 mg/dl [> 7,74 mmol/l]) vorbehalten und ohne Gefäßerkrankung. Die LDL-Apherese, bei der LDL durch extrakorporalen Plasmaaustausch entfernt wird, kann bei Patienten mit einem LDL-C-Wert > 200 mg/dl (> 5,16 mmol/l) und einer Gefäßerkrankung durchgeführt werden, die auf eine konventionelle Therapie nicht anspricht, wie dies beispielsweise bei familiärer Hypercholesterinämie der Fall ist. Weitere Optionen umfassen den Ileum-Bypass (zur Blockierung der Rückresorption von Gallensäuren) und die Lebertransplantation (bei der LDL-Rezeptoren transplantiert werden). Die LDL-Aphorese ist meist das Verfahren der Wahl, falls eine maximale medikamentöse Behandlung nicht zu einer adäquaten LDL-Senkung führt. Eine Aphoresetherapie ist üblicherweise auch die Therapie bei Patienten mit homozygoter familiärer Hypercholesterinämie, die nur unzureichend oder gar nicht auf eine medikamentöse Therapie ansprechen.
Erhöhtes LDL-Cholesterin bei Kindern
Zu den Risikofaktoren in der Kindheit gehören neben der Familienanamnese und Diabetes auch Zigarettenrauchen, Bluthochdruck, niedriger HDL-Wert (< 35 mg/dl [< 0,9 mmol/l]), Adipositas und mangelnde körperliche Bewegung.
Die American Heart Association empfiehlt eine diätetische Behandlung für Kinder mit LDL-Cholesterin > 110 mg/dl (> 2,8 mmol/l) (19).
Eine medikamentöse Therapie wird empfohlen für Kinder > 8 Jahre und mit einem der folgenden Kriterien:
Schlechtes Ansprechen auf diätetische Therapie, LDL-Cholesterin ≥ 190 mg/dl (≥ 4,9 mmol/l) und keine Familienanamnese von vorzeitiger kardiovaskulärer Erkrankung
LDL-Cholesterin-Werte ≥ 160 mg/dl (≥ 4,13 mmol/l) und eine positive Familienanamnese für sehr früh auftretende koronare Herzkrankheit oder ≥ 2 Risikofaktoren für sehr früh auftretende KHK
Medikamente, die bei Kindern verwendet werden, beinhalten viele der Statine. Kinder mit familiärer Hypercholesterinämie benötigen eventuell ein zweites Medikament, um eine LDL-Cholesterinreduktion von mindestens 50% zu erzielen.
Erhöhte Triglyceride
Obwohl es unklar ist, ob erhöhte Triglyceride alleine zu einer kardiovaskulären Krankheit beitragen, werden sie mit einer Vielzahl metabolischer Störungen in Zusammenhang gebracht, die zu einer koronaren Herzkrankheit beitragen (z. B. Diabetes, metabolisches Syndrom). In den Leitlinien wird empfohlen, Triglyzeride > 500 mg/dl zu senken, um das Risiko einer Pankreatitis zu verringern (4). Zur Behandlung von Kindern mit erhöhten Triglyceriden gibt es keine speziellen Richtlinien.
Die Therapie besteht in erster Linie aus der Änderung der Lebensgewohnheiten inkl. körperlicher Bewegung, Gewichtsabnahme und der Vermeidung von raffiniertem Zucker in der Nahrung und Alkohol. Der Verzehr von 2–4 Seefischmahlzeiten mit hohem Anteil an Omega-3-Fettsäuren pro Woche kann sich positiv auswirken, aber der Gehalt an Omega-3-Fettsäuren ist oftmals niedriger als benötigt, sodass zusätzliche Dosen sinnvoll sind. Die REDUCE-IT-Studie hat gezeigt, dass 4 g Icosapent-Ethyl bei Hochrisikopatienten mit einem TG-Wert > 150 mg/dl (1,7 mmol/l) als Zusatz zu einer Statintherapie zu einer signifikanten Verringerung schwerwiegender unerwünschter kardialer Ereignisse geführt hat; es ist jedoch ungewiss, ob der Nutzen auf eine TG-Senkung oder eine Erhöhung der Eicosapentaensäure (EPA) zurückzuführen ist (20). Die STRENGTH-Studie konnte nicht bestätigen, dass eine andere Form von Omega-3, die einen geringeren EPA-Gehalt aufweist, bei Patienten mit Hypertriglyceridämie und niedrigem HDL-Wert zu einer Verringerung schwerer kardialer Ereignisse führt (21).
Bei diabetischen Patienten sollten die Glukosespiegel sehr streng überwacht werden. Falls diese Maßnahmen keine Wirkung zeigen, sollte eine Therapie mit lipidsenkenden Medikamenten in Erwägung gezogen werden. Patienten mit sehr hohen Triglyceridwerten (> 1.000 mg/dl [> 11 mmol/l]) sollten bereits bei Diagnosestellung eine Pharmakotherapie beginnen, um das Risiko einer akuten Pankreatitis schneller zu reduzieren.
Fibrate reduzieren Triglyceride um etwa 50%. Scheinbar stimulieren sie die endotheliale Lipoproteinlipase, was zu einer erhöhten Fettsäureoxidation in Leber und Muskel und zu einer erniedrigten hepatischen VLDL-Synthese führt. Sie erhöhen auch das HDL-C um bis zu 20%. Fibrate können Nebenwirkungen am Gastrointestinaltrakt, wie z. B. Dyspepsie, abdominelle Schmerzen und erhöhte Leberenzyme, verursachen. Sehr selten verursachen sie auch eine Cholelithiasis. Fibrate potenzieren die Muskeltoxizität von Statinen und verstärken die Effekte von Warfarin.
Statine können bei Patienten mit erhöhten Triglycerid-Werten (< 500 mg/dl [< 5,65 mmol/l]) eingesetzt werden, wenn die Hypercholesterinämie im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen steht; Statine können LDL-Cholesterol- und Triglycerid-Werte durch eine Verminderung des VLDL reduzieren. Falls nur Triglyceride erhöht sind, sind Fibrate die Medikamente der Wahl.
Omega-3-Fettsäuren in hohen Dosen (1 bis 6 g pro Tag Eicosapentaensäure [EPA] und Docosahexaensäure [DHA]) können wirksam zur Senkung der Triglyceridwerte beitragen. Die Omega-3-Fettsäuren EPA und DHA sind die aktiven Inhaltsstoffe im Seefischöl oder in Omega-3-Kapseln. Nebenwirkungen sind Aufstoßen und Diarrhö. Diese Effekte können abgeschwächt werden, wenn die Fischöl-Kapseln mit den Mahlzeiten und aufgeteilt auf 2 oder 3 Dosen verabreicht werden. Omega-3-Fettsäuren können sehr gut zusätzlich zu anderen Therapien gegeben werden. Die Verschreibung von Omega-3-Fettsäure-Präparaten ist bei Triglyceridwerten > 500 mg/dl angezeigt (> 5,65 mmol/l) (21).
Der Apo-CIII-Inhibitor (ein Antisense-Inhibitor von Apo CIII) Olezarsen senkt die Triglyzeridspiegel bei Patienten mit familiärem chylomikronämischen Syndrom, das durch Lipoproteinlipasemangel verursacht wird. Er wird monatlich verabreicht (22, 23).
Niedriges HDL-C
Obwohl höhere HDL-Cholesterin-Werte ein geringeres kardiovaskuläres Risiko voraussagen, ist nicht klar, ob Behandlungen zur Erhöhung des HDL-Cholesterinspiegels das Sterberisiko senken. Behandlungen zur Senkung des LDL-Cholesterins und der Triglyceride erhöhen häufig das HDL-Cholesterin, und die drei Ziele können manchmal gleichzeitig erreicht werden.
Für die Behandlung von Kindern mit erniedrigtem HDL-Cholesterin-Wert gibt es keine Richtlinien.
Tipps und Risiken
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Die Behandlung umfasst Lebensstilveränderungen wie eine Erhöhung der körperlichen Leistungsfähigkeit und Gewichtsabnahme. Alkohol erhöht HDL-Cholesterin, wird aber aufgrund der vielen anderen unerwünschten Wirkungen nicht als Therapie empfohlen. Medikamente können zur Steigerung der Spiegel hilfreich sein, wenn eine Veränderung des Lebensstils allein nicht ausreicht; es ist jedoch unklar, ob die Erhöhung der HDL-C-Spiegel die Mortalität reduziert.
Nikotinsäure (Niacin) kann HDL-C erhöhen, wird aber aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht routinemäßig empfohlen. Auch kann sie Cholesterin aus Makrophagen mobilisieren. Der genaue Wirkmechanismus ist unbekannt, aber es scheint sowohl die HDL-Produktion zu erhöhen als auch den Abbau zu hemmen. Niacin senkt auch die Triglyceride und reduziert in einer Dosierung von 1500 bis 2000 mg pro Tag das LDL-Cholesterin. Weder die HPS2-THRIVE-Studie noch die AIM-HIGH-Studie haben jedoch gezeigt, dass die Zugabe von Niacin zur Statintherapie bei Hochrisikopatienten mit bekannter kardiovaskulärer Erkrankung zu einer Verringerung der kardialen Ereignisse führt (24, 25).
Niacin verursacht Flushing, Pruritus und Übelkeit. Eine Prämedikation mit niedrigdosierter Acetylsalicylsäure kann diesen Nebenwirkungen vorbeugen. Präparate mit erweiterter Freisetzung des Wirkstoffs führen seltener zu Hautrötungen. Allerdings werden die meisten rezeptfreien Slow-Release-Präparate nicht empfohlen. Niacin kann zu einer Erhöhung der Leberwerte und gelegentlich sogar zu einem Leberversagen führen. Insulinresistenz, Hyperurikämie und Gicht werden, ebenso wie eine Erhöhung der Homocysteinspiegel, als Nebenwirkungen beobachtet. Die Kombination hoher Dosen von Niacin mit Statinen kann das Risiko einer Myopathie erhöhen.
In Studien konnte kein Nutzen von Fibraten in Kombination mit Statinen nachgewiesen werden (26, 27).
Erhöhtes Lp (a)
Die übliche Behandlungsstrategie bei Patienten mit erhöhtem Lp(a) ist, das LDL-Cholesterin konsequent zu senken. Die LDL-Apherese wurde angewandt, um Lp(a) bei Patienten mit hohen Lp(a)-Spiegeln und progressiven Gefäßerkrankungen zu senken.
Der obere Grenzwert eines normalen Lp(a) liegt ungefähr bei 30 mg/dl (75 nmol/l), aber die Werte bei Afroamerikanern sind im Allgemeinen höher. Es gibt nur wenige Daten, nach denen man sich bei der Therapie erhöhter Lp(a)-Werte richten oder mithilfe deren man die Effektivität einer Behandlung abschätzen kann. Es wurde nachgewiesen, dass Niacin Lp(a) senkt; in höheren Dosierungen kann es Lp(a) um > 20 % senken (28). Der klinische Nutzen dieser Senkung hat sich jedoch in klinischen Studien nicht bestätigt (24, 25). Es gibt mehrere RNA-basierte Therapien, die Lp(a)-Spiegel in der klinischen Entwicklung senken, die vielversprechend sind (29).
Behandlung bei Patienten mit Begleiterkrankungen
Die Behandlung der diabetischen Dyslipidämie sollte immer Lebensstiländerungen und Statine zur Senkung des LDL-Cholesterins umfassen. Um das Risiko einer Pankreatitis zu reduzieren, können Fibrate verwendet werden, um Triglyceride zu verringern, wenn die Spiegel > 500 mg/dl (> 5,65 mmol/l) sind. Metformin senkt die Triglyceride, was ein Grund dafür sein könnte, es anderen oralen Antihyperglykämika bei der Behandlung von Diabetes vorzuziehen. Einige Thiazolidindione erhöhen sowohl das HDL-Cholesterin als auch das LDL-Cholesterin. Einige Thiazolidindione reduzieren auch Triglyceride. Diese antihyperglykämischen Medikamente sollten nicht lipidsenkenden Medikamenten zur Behandlung von Lipidanomalien bei Patienten mit Diabetes vorgezogen werden, können aber nützliche Ergänzungen sein. Patienten mit sehr hohen Triglyceridspiegeln und nicht ganz optimal eingestelltem Diabetes mellitus sprechen möglicherweise besser auf Insulin an als auf orale Antihyperglykämika.
Es gibt zunehmend Daten, die den Einsatz von Glukagon-ähnlichen Peptid-1-Rezeptoragonisten (GLP-1RA) zur Verbesserung der Blutzuckerkontrolle, zur Beschleunigung der Gewichtsabnahme, zur Verbesserung des Cholesterinspiegels und zur Verringerung des Herzrisikos bei Patienten mit Diabetes unterstützen (30, 31). Natrium-Glukose-Co-Transporter-2 (SGLT2)-Inhibitoren sind hinsichtlich ihrer Wirkung auf Lipide umstritten, obwohl sie die kardialen Ergebnisse bei Diabetikern verbessert haben (32, 33).
Die Therapie einer Dyslipidämie bei Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion, chronischer Nierenkrankheit, Leberkrankheit oder einer Kombination dieser Krankheiten basiert primär auf der Behandlung der Grunderkrankung und erst sekundär auf der Korrektur der Fettstoffwechselstörung selbst. Pathologische Lipidwerte von Patienten mit niedrig normaler Schilddrüsenfunktion (hochnormale TSH-Spiegel) bessern sich unter Hormontherapie. Eine Reduzierung oder ein Absetzen von Medikamenten, die eine Fettstoffwechselstörung verursachen, sollte überdacht werden.
Therapieüberwachung
Die Lipidspiegel sollten nach dem Beginn einer Therapie regelmäßig überwacht werden. Es gibt keine Daten, die spezielle Kontrollintervalle favorisieren, aber es ist das übliche Vorgehen, die Lipidspiegel alle 2–3 Monate nach dem Beginn oder einer Änderung der Lipidtherapie und 1- oder 2-mal im Jahr, nachdem sich die Lipidwerte stabilisiert haben, zu bestimmen.
Leber- und schwere Muskeltoxizität bei Statineinnahme tritt bei 0,5–2% aller Anwender auf. Eine routinemäßige Überwachung der Leberenzymwerte ist nicht notwendig und die routinemäßige Messung von Kreatinkinase ist für die Vorhersage des Einsetzens der Rhabdomyolyse nicht nützlich. Die Muskelenzyme müssen nicht regelmäßig bestimmt werden, es sei denn, die Patienten entwickeln Myalgien oder andere muskuläre Symptome. Wenn statininduzierte Muskelschäden vermutet werden, sollte das Statin abgesetzt und die Creatinkinase bestimmt werden. Wenn die Muskelsymptome abklingen, kann ein Versuch mit einer niedrigeren Dosierung oder einem anderen Statin unternommen werden. Wenn die Symptome innerhalb von 1 bis 2 Wochen nach Stoppen des Statins nicht abklingen, sollte nach einer weiteren Ursache für die Muskelsymptome gesucht werden (z. B. Polymyalgie).
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Wichtige Punkte
Erhöhte Blutfettwerte sind ein Risikofaktor für Atherosklerose und können somit zu einer symptomatischen koronaren Herzkrankheit und einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit führen.
Zu den Ursachen der Dyslipidämie gehören ein sesshafter Lebensstil mit übermäßiger Zufuhr von Kalorien, gesättigten Fettsäuren, Cholesterin und Transfettsäuren und/oder genetische (familiäre) Anomalien des Fettstoffwechsels.
Die Diagnose erfolgt über das Serumlipidprofil (gemessen werden Gesamtcholesterin, Triglyceride und HDL (high-density lipoprotein)-Cholesterin und berechnet wird LD (low-density lipoprotein)-Cholesterin und VLDL [very low-density lipoprotein])-Cholesterin.
Screening-Tests sollten im Alter von 9 bis 11 Jahren und wieder im Alter von 17 bis 21 Jahren durchgeführt werden (Alter 2 bis 8 Jahre, wenn es eine starke Familiengeschichte mit schwerer Hyperlipidämie oder vorzeitiger koronarer Herzkrankheit oder anderen Risikofaktoren gibt); Erwachsene werden alle 5 Jahre ab 20 Jahren untersucht.
Die Behandlung mit Statin ist indiziert, um das Risiko einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung für alle Patienten in 4 Hauptrisikogruppen, wie vom American College of Cardiology/American Heart Association definiert, und für diejenigen, die keine bestimmten anderen Kombinationen von Risikofaktoren und erhöhten Lipidwerten haben, zu reduzieren.
Optimieren Sie die Adhärenz, Lebensstiländerungen und die Verwendung von Statinen, bevor Sie ein Nicht-Statin-Medikament hinzufügen; wenn ein Patient einen LDL-Cholesterinspiegel > 70 mg/dl (> 1,8 mmol/l) mit einem hohen Risiko für eine atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung hat, ist die Hinzufügung von Ezetimib oder einem PSCK9-Inhibitor sinnvoll.
Eine andere Behandlung hängt von der spezifischen Lipid-Anomalie ab, sollte aber immer Lebensstilveränderungen, die Behandlung der Hypertonie und des Diabetes, eine Raucherentwöhnung sowie bei einigen Patienten mit erhöhtem Risiko für Myokardinfarktoder Tod aufgrund einer koronaren Herzkrankheit tägliches niedrig dosiertes Aspirin umfassen.
