Die infektiöse Endokarditis ist eine Infektion des Endokards, meist durch Bakterien (in der Regel Streptokokken oder Staphylokokken) oder Pilze. Sie kann Fieber, Herzgeräusche, Petechien, Anämie, embolische Phänomene und endokardiale Vegetationen verursachen. Die Vegetationen können zur Herzklappeninsuffizienz oder -obstruktion, zu einem Myokardabszess oder einem mykotischen Aneurysma führen. Die Diagnose erfordert den Erregernachweis im Blut und in der Regel eine Echokardiographie. Die Behandlung besteht aus einer längerfristigen Antibiotikatherapie. Manchmal ist eine chirurgische Intervention notwendig.
In der Regel verweist der Terminus „Endokarditis“ auf eine Infektion des Endokards, d. h. auf eine infektiöse Endokarditis. Er bezieht sich jedoch auch auf die nichtinfektiöse Endokarditis, bei der sich an den Herzklappen und dem angrenzenden Endokard sterile Thromben aus Thrombozyten und Fibrin bilden. Die nichtinfektiöse Endokarditis geht manchmal in die infektiöse Form über. Beide Formen können zu Embolien und einer Beeinträchtigung der Herzfunktion führen.
Die Diagnose der infektiösen Endokarditis wird in der Regel aufgrund einer Konstellation klinischer Befunde gestellt anstelle eines einzigen endgültigen Testergebnisses.
Eine infektiöse Endokarditis kann in jedem Lebensalter auftreten. Männer sind dabei doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Die Inzidenz von Infektionen und die Sterblichkeit nehmen mit zunehmendem Alter zu. Patienten, die illegale intravenöse Drogen konsumieren, immungeschwächte Patienten, Patienten mit Herzklappenprothesen und anderen intrakardialen Geräten sind am stärksten gefährdet. Ein erhöhtes Risiko besteht auch bei Patienten mit intravaskulären Dauerkathetern.
Ätiologie der infektiösen Endokarditis
Das gesunde Herz ist relativ resistent gegen Infektionen. Bakterien und Pilze haften nicht so leicht an der Oberfläche des Endokards, der normale Blutfluss verhindert eine Besiedelung der endokardialen Strukturen. Somit sind für eine Endokarditis typischerweise 2 Faktoren nötig:
Eine prädisponierende Anomalität des Endokards
Mikroorganismen in der Blutbahn (Bakteriämie)
Massive Bakteriämie oder besonders virulente Mikroorganismen (z. B. Staphylococcus aureus) verursachen Endokarditis an normalen Klappen.
Endokardiale Faktoren
Die Endokarditis betrifft normalerweise die Herzklappen. Die wichtigsten prädisponierenden Faktoren sind kongenitale Herzfehler, rheumatische Herzklappenerkrankungen, bikuspide Aortenklappen, verkalkte Aortenklappen, ein Mitralklappenprolaps, eine hypertrophe Kardiomyopathie und eine vorherige Endokarditis. Prothetische Klappen und andere intrakardiale Geräte stellen ein besonderes Risiko dar. Gelegentlich treten Infektionen an Gefäßwandthromben, Ventrikelseptumdefekten oder einem offenen Ductus arteriosus Botalli auf. Der Infektionsherd ist in der Regel eine sterile Vegetation aus Fibrin und Thrombozyten, die dann entsteht, wenn geschädigte Endothelzellen Gewebefaktor freisetzen.
Die infektiöse Endokarditis entsteht am häufigsten linksseitig (Mitral- oder Aortenklappe). In ca. 10–20% der Fälle ist das rechte Herz (Trikuspidal- oder Pulmonalklappe) betroffen. Bei Patienten, die illegale intravenöse Drogen konsumieren, ist die Inzidenz der rechtsseitigen Endokarditis wesentlich höher (etwa 30 bis 70%).
Mikroorganismen
Möglicherweise stammen die Mikroorganismen, die eine Infektion des Endokards verursachen, von einem weit entfernten Infektionsherd wie einem Hautabszess, entzündetem oder infektiösem Zahnfleisch oder einem Harnsweginfekt. Offensichtliche Eintrittspforten für Erreger sind zentrale Venenkatheter oder Injektionseinstichstellen. Bei fast allen implantierten Fremdmaterialien (z. B. ventrikuloperitonealer Shunt oder Prothesen) besteht das Risiko einer bakteriellen Besiedelung und damit einer möglichen Infektionsquelle für eine Bakteriämie mit nachfolgender Endokarditis. Eine Endokarditis kann sich auch aus einer asymptomatischen Bakteriämie entwickeln, zu der es typischerweise während eines invasiven zahnärztlichen, medizinischen oder chirurgischen Eingriffs kommt. Sogar das Zähneputzen und Kauen kann bei Zahnfleischentzündungen eine Bakteriämie (in der Regel durch Streptococcus viridans) verursachen.
Die verursachenden Erreger sind je nach Infektionsherd, Quelle der Bakteriämie und Risikofaktoren des Wirtes (z. B. IV illegaler Drogenabusus) verschieden, insgesamt jedoch wird die Endokarditis in 80–90% der Fälle durch Streptokokken und Staphylococcus aureus verursacht. Enterokokken, gramnegative Bakterien, HACEK-Organismen (Haemophilus-Spezies, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, und Kingella kingae) und Pilze verursachen den Großteil der übrigen Fälle. Die Inzidenz von Staphylokokken- und Enterokokken-Endokarditis hat jedoch zugenommen, während die Streptokokken-Endokarditis abgenommen hat.
Die Krankheit entwickelt sich in drei Stadien:
Bakteriämie: Mikroorganismen sind im Blut vorhanden
Adhäsion: Der Mikroorganismus haftet an anomalem oder geschädigtem Endothel über Oberflächenadhäsine
Kolonisation: Eine Proliferation des Organismus zusammen mit Entzündung, die zu einer reifen Vegetation führt
Viele der verursachenden Mikroorganismen produzieren Polysaccharid-Biofilme, die sie vor Immunabwehr schützen und die Penetration von Antibiotika verhindern
Pathophysiologie der infektiösen Endokarditis
Eine Endokarditis hat lokale und systemische Auswirkungen.
Lokale Auswirkungen
Lokale Folgen der infektiösen Endokarditis umfassen
Myokardabszesse, die mit Gewebezerstörung und manchmal mit Reizleitungsstörungen (i. d. R. bei tiefen Septumabzessen) einhergehen
Plötzliche, schwere Herzklappeninsuffizienz, die Herzversagen mit Todesfolge verursacht (i. d. R. durch Mitral- oder Aortenklappenläsionen)
Aortitis aufgrund der fortschreitenden Ausbreitung der Infektion
Infektionen von Klappenprothesen sind besonders gefährlich und können Klappenringabszesse, Obstruktionen aufgrund großer Vegetationen, Myokardabszesse und mykotische Aneurysmen verursachen. Letztere entstehen durch Klappenobstruktion, Dehiszenz und Reizleitungsstörungen.
Systemische Auwirkungen
Die systemischen Folgen der Endokarditis sind in erster Linie zurückzuführen auf
Embolisation von infiziertem Material aus der Herzklappe
Immunvermittelte Phänomene (vor allem bei chronischen Infektionen)
Die Embolisation rechts führt typischerweise zu septischen Lungenembolien mit möglichem Lungeninfarkt, Pneumonie oder Empyem. Linksseitige Läsionen können in alle Gewebe embolisieren, betreffen jedoch besonders häufig Nieren, Milz und Zentrales Nervansystem. In allen großen Arterien können sich mykotische Aneurysmen bilden. Auch Haut- und Retinaembolien sind häufig. Infolge der Immunkomplexablagerungen kommt es in einigen Fällen zu einer diffusen Glomerulonephritis.
Klassifikation der infektiösen Endokarditis
Die infektiöse Endokarditis kann indolent-subakut oder akut und fulminant mit einem relativ hohen Potenzial zur schnellen Dekompensation verlaufen.
Die subakute bakterielle Endokarditis ist zwar eine aggressive Form, entwickelt sich jedoch normalerweise schleichend und schreitet langsam über Wochen oder Monate fort. Häufig ist keine Infektionsquelle oder Eintrittspforte erkennbar. Die subakute bakterielle Endokarditis wird in den meisten Fällen durch Streptokokken (v. a. Streptococcus viridans, mikroaerophile, anaerobe und nichtenterokokkale D-Streptokokken und Enterokokken) verursacht, weniger häufig sind Infektionen mit S. aureus, Staphylococcus epidermidis, Gemella morbillorum, Abiotrophia defectiva (früher Streptococcus defectivus), Granulicatella-Spezies und Haemophilus-Spezies. Die subakute bakterielle Endokarditis entwickelt sich häufig an veränderten Herzklappen durch aysmptomatische Bakteriämien infolge periodontaler Infektionen oder Infektionen des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes vorgeschädigt sind.
Die akute bakterielle Endokarditis (ABE) entwickelt sich in der Regel plötzlich und schreitet innerhalb von Tagen schnell voran. Die Infektionsquelle oder Eintrittspforte des Erregers ist meist klar erkennbar. Bei virulenten Bakterien oder massivem Bakterienbefall kann sich die ABE auch an gesunden Herzklappen entwickeln. Ursache sind meist Infektionen mit S. aureus, hämolytischen Streptokokken der Gruppe A, Pneumokokken oder Gonokokken.
Klappenprothesenendokarditis entwickelt sich bei 2–3% der Patienten innerhalb des ersten Jahres nach dem Klappenersatz und bei 0,5%/Jahr in den Folgejahren. Die PVE ist häufiger nach Aortenklappen- als nach Mitralklappenersatz. Mechanische und biologische Klappenprothesen sind dabei gleichermaßen betroffen. Früh beginnende Infektionen (< zwei Monate postoperativ) werden hauptsächlich durch eine intraoperative Kontamination mit antibiotikaresistenten Erregern (z. B. S. epidermidis, Diphtheroiden, Kolibakterien) oder durch Pilze (z. B. Candida spp., Aspergillus spp.) verursacht. Spät beginnende Infektionen werden häufig durch eine intraoperative Kontamination mit Erregern geringer Virulenz verursacht oder durch eine transitorische asymptomatische Bakteriämie mit Erregern wie Streptococcus Spezies, S. epidermidis, Diphtheroiden oder gramnegativen Bakterien wie Haemophilus Spezies, Actinobacillus actinomycetemcomitans und Cardiobacterium hominis.
Symptome und Anzeichen einer infektiösen Endokarditis
Die Symptome und Beschwerden variieren basierend auf der Klassifizierung, sind aber unspezifisch.
Subakute bakterielle Endokarditis
Die Symptome einer subakuten bakteriellen Endokarditis sind zunächst vage: geringes Fieber (< 39° C), Nachtschweiß, Müdigkeit, Unwohlsein und Gewichtsverlust. Möglicherweise treten Schüttelfrost und Arthralgien auf. Die Symptome und klinischen Befunde einer Klappeninsuffizienz können einen ersten Anhaltspunkt bieten. Im Anfangsstadium haben ≤ 15% der Patienten Fieber oder Herzgeräusche, im Verlauf der Erkrankung entwickeln sich beide Symptome in fast allen Fällen. Der Befund der körperlichen Untersuchung des Patienten kann unauffällig sein. Mögliche Symptome sind: Blässe, Fieber, veränderte oder neue Herzgeräusche, im Sinne eines Insuffizienzgeräuschs, und Tachykardie.
Retinaembolien können runde oder ovale Netzhautblutungen mit kleinen weißen Zentren (Roth-Flecken) verursachen. Zu den kutanen Manifestationen gehören Petechien (am oberen Rumpf, den Bindehäuten, den Schleimhäuten und den distalen Extremitäten), schmerzhafte erythematöse subkutane Knötchen an oder in der Nähe der Zehenspitzen (Osler-Knoten), nicht-schmerzhafte hämorrhagische Makulae oder Papeln an den Handflächen oder Fußsohlen (Janeway-Läsionen) und Splitterblutungen unter den Nägeln. Bei etwa 35% der Patienten treten Auswirkungen auf das Zentralnervensystem (ZNS) auf, darunter transitorischen ischämischen Attacken, Apoplexie, toxische Enzephalopathie (aufgrund infektiöser Mikroembolien) und, falls ein mykotisches ZNS-Aneurysma reißt, Hirnabszess und Subarachnoidalblutung. Nierenembolien können Flankenschmerzen und in seltenen Fällen eine Makrohämaturie verursachen. Embolien in der Milz können die Ursache für Schmerzen im linken oberen Quadranten sein. Bei fortdauernder Infektion kommt es in einigen Fällen zu Splenomegalie oder Trommelschlägelfingern und -zehen.
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Image courtesy of CDC/Dr. Thomas F. Sellers via the Centers for Disease Control and Prevention Public Health Image Library.
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Akute bakterielle Endokarditis und prothetische Klappenendokarditis
Die Symptome und Anzeichen der akuten bakteriellen Endokarditis und der prothetischen Klappenendokarditis ähneln denen der subakuten bakteriellen Endokarditis, aber der Verlauf ist schneller. Fast alle Patienten haben schon im Anfangsstadium Fieber. Es zeigt sich ein toxischer Zustand, manchmal kommt es zum septischen Schock. Bei 50–80% der Patienten finden sich schon im Initialstadium Herzgeräusche, bei > 90% dann im Verlauf der Krankheit. In seltenen Fällen kommt es zu einer eitrigen Meningitis.
Rechtsseitige Endokarditis
Eine septische Lungenembolie kann Husten, pleuritischer Brustschmerz und manchmal Hämoptysen verursachen. Typisch ist das Geräusch einer Trikuspidalinsuffizienz.
Diagnose der infektiösen Endokarditis
Blutkulturen
Echokardiographie und manchmal andere bildgebende Verfahren
Klinische Kriterien
Die Symptome einer infektiösen Endokarditis sind häufig vielfältig und unspezifisch. Oft verläuft die Krankheit schleichend. Daher muss die Diagnose sehr sorgfältig gestellt werden. Der Verdacht auf eine Endokarditis besteht bei Patienten mit Fieber, bei denen keine eindeutige Infektionsquelle feststellbar ist, insbesondere wenn ein Herzgeräusch auftritt. Der Verdacht erhärtet sich v. a. bei Patienten mit positiven Blutkulturen und bekannter Funktionsstörung der Herzklappen, bei nicht lange zurückliegendem invasivem Eingriff oder bei IV illegalem Drogenkonsum. Patienten mit einer dokumentierten Bakteriämie sollten sorgfältig und wiederholt auf neue Klappengeräusche und Zeichen einer Embolie untersucht werden.
Labordiagnostisch ergibt nur die positive Blutkultur eine eindeutige Diagnose. Alle anderen Laborbefunde sind unspezifisch. Etablierte Infektionen verursachen oft eine normozytische normochrome Anämie, eine erhöhte Leukozytenzahl, eine erhöhte Erythrozytensedimentationsrate und erhöhtes Immunglobulinlevel sowie das Auftreten zirkulierender Immunkomplexe und von Rheumafaktoren, doch tragen diese Befunde nicht zu einer klaren Diagnose bei. Die Urinanalyse zeigt oft eine Mikrohämaturie und gelegentlich Erythrozytenzylinder, Pyurie oder Bakteriurie.
Identifizierung von Organismen
Die Identifikation des Erregers und seiner Antibiotikaempfindlichkeit ist für eine effektive Behandlung entscheidend.
Bei Verdacht auf Endokarditis sollten 3 Blutproben für Kulturen (je 20 ml) im Abstand von idealerweise > 6 Stunden entnommen werden (bei Verdacht auf akute bakterielle Endokarditis 2 Kulturen innerhalb der ersten 1 bis 2 Stunden). Jede neue Blutkultur sollte aus einer separaten, frischen Venipunktionsstelle bezogen werden (d. h. nicht aus einem bereits vorhandenen vaskulären Katheter). Blutkulturen müssen nicht auf Zeiten mit Schüttelfrost oder Fieber beschränkt werden, da die meisten Patienten eine kontinuierliche Bakteriämie haben. Liegt also eine Endokarditis vor und wurde bisher keine Antibiotikatherapie durchgeführt, sind in der Regel alle drei Blutkulturen positiv. Bei 99% der Patienten ist mindestens eine der Blutkulturen positiv. Bei Patienten mit erworbenen oder angeborenen Herzklappen- oder Shunt-Läsionen sollte eine frühzeitige Anwendung der empirischen Antibiotikatherapie vermieden werden, um kulturnegative Endokarditis zu vermeiden. Auch bei bereits durchgeführter Antibiotikatherapie sollten Blutkulturen abgenommen werden. Ihr Befund kann allerdings negativ sein.
Bei einigen Erregern kann die Inkubationszeit der Blutkulturen 3–4 Wochen betragen; es gibt jedoch einige patentgeschützte, automatisierte Systeme zur Kulturüberwachung, die positive Kulturen innerhalb einer Woche identifizieren können. Andere Organismen (z. B. Aspergillus) lassen sich nicht über eine positive Blutkultur identifizieren. Wieder andere (z. B. Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia psittaci, Brucella spp.) sind nur in serologischen Untersuchungen oder (z. B. Legionella pneumophila) in speziellen Kulturmedien oder mittels polymerase chain reaction nachweisbar (z. B. Tropheryma whippelii). Eine negative Blutkultur kann auf eine Suppression des Erregers aufgrund einer schon durchgeführten Antibiotikatherapie hindeuten, auf eine Infektion mit anderen, nur auf speziellen Nährböden wachsenden Erregern oder auf eine andere Diagnose wie eine nichtinfektiöse Endokarditis, ein atriales Myxom mit Embolie oder auf eine Vaskulitis.
Bildgebende Untersuchungen
Zunächst sollte eine transthorakale Echokardiographie (TTE) durchgeführt werden. Sie hat eine Sensitivität von 50–90% und eine Spezifität > 90%. Die transösophageale Echokardiographie (TEE) kann Vegetationen aufdecken, die zu klein sind, um auf der TTE gesehen zu werden. Es hat eine Sensitivität von 90 bis 100%.
Transösophageale Echokardiographie sollte durchgeführt werden, wenn
Patienten mit einer Klappenprothese (bei denen die Sensitivität der TTE begrenzt ist)
Das transthorakale Echokardiogramm ist nichtdiagnostisch
Die Diagnose der infektiösen Endokarditis wurde klinisch etabliert (zur Erkennung von Perforationen, Abszessen und Fisteln)
Die serielle TEE ermöglicht die Diagnose von Komplikationen, die sich während der Behandlung entwickeln, wie z. B. eine zunehmende Größe der Vegetation oder die Bildung eines Abszesses.
CT wird je nach Bedarf eingesetzt, um paravalvuläre Abszesse vollständig zu definieren und um mykotische Aneurysmen zu erkennen. Die Positronen-Emissions-Tomographie (PET) verbessert die Sensitivität der modifizierten Duke-Kriterien, ohne die Spezifität zu beeinträchtigen. Sie ist besonders nützlich bei Infektionen im Zusammenhang mit implantierten Geräten, bei denen die Bildgebung durch Metallschatten und postoperative Veränderungen behindert wird (1). Mit dem PET-Scanning lassen sich auch extrakardiale Infektionen wie septische Embolien nachweisen, und es ist ein zunehmend wichtiges Instrument für die Diagnose von Endokarditis, die von Prothesen und intrakardialen Geräten ausgeht. CT- und PET-Anomalien sind nun als Hauptkriterien in den europäischen Leitlinien etabliert (2):
Eine routinemäßige Bildgebung des Gehirns wurde vorgeschlagen, da bis zu 60% der Patienten klinisch stumme Läsionen aufweisen. Ihr Nutzen für die Prognose und das Management ist noch nicht definiert.
Diagnostische Kriterien
Die Diagnose einer infektiösen Endokarditis ist definitiv, wenn bei einem herzchirurgischen Eingriff, einer Embolektomie oder Autopsie der histologische Befund einer Biopsie des Vegetationsmaterials (oder eine daraus gewonnene Kultur) positiv ist. Nur bei derartigen Eingriffen kann Vegetationsmaterial direkt entnommen werden. Da Vegetationen in der Regel nicht zur Untersuchung zur Verfügung stehen, gibt es verschiedene klinische Kriterien für die Diagnosestellung. Sie enthalten die überarbeiteten Duke-Kriterien (3— mit einer Sensitivität und Spezifität > 90%; siehe Tabellen Diagnostische Anforderungen an die Diagnose der infektiösen Endokarditis und Überarbeitete Duke-Kriterien zur klinischen Diagnose der infektiösen Endokarditis) und die Kriterien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die 2015 geändert wurden (2).
Die ESC-Kriterien ähneln den modifizierten Duke-Kriterien, beinhalten jedoch erweiterte Bildgebungsergebnisse als Hauptkriterium wie folgt:
Vegetation, Abszess, Pseudoaneurysma, intrakardiale Fistel, Klappenperforation oder Aneurysma oder neue partielle Dehiszenz der Klappenprothese durch Echokardiographie identifiziert
Abnormale Aktivität um eine Klappenprothese (> 3 Monate zuvor implantiert), die durch PET/CT oder Einzelphotonen-Emissions-Computertomographie (SPECT)/CT mit radioaktiv markierten Leukozyten nachgewiesen wurde
Paravalvuläre Läsionen durch kardiale CT identifiziert
Der ESC unterscheidet sich auch von den modifizierten Duke-Minor-Kriterien dadurch, dass er festlegt, dass das Erkennen stiller vaskulärer Phänomene nur durch Bildgebung ausreichend ist.
Literatur zur Diagnose
1. Dilsizian V, Budde RPJ, Chen W, et al: Best practices for imaging cardiac device-related infections and endocarditis: A JACC: Cardiovascular Imaging Expert Panel Statement. JACC Cardiovasc Imaging 15(5):891–911, 2022. doi: 10.1016/j.jcmg.2021.09.029
2. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36:3075–3123, 2015.
3. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Prognose für infektiöse Endokarditis
Insgesamt liegt die Mortalitätsrate für Endokarditis im Krankenhaus bei 15–20%, mit einer 1-Jahres-Mortalitätsrate bei fast 40% (1). Eine infektiöse Endokarditis verläuft unbehandelt immer letal. Auch mit der Behandlung ist der Tod wahrscheinlicher und die Prognose für ältere Menschen und Menschen mit
Infektion mit resistenten Organismen
Grunderkrankung
Eine lange Verzögerung in der Behandlung
Aortenklappen- oder Multiventilbeteiligung
Große Vegetationen
Polymikrobielle Bakteriämie
Infektionen der Klappenprothese
Mykotische Aneurysmen
Ventilring-Abszess
Wichtige embolische Ereignisse
Septischer Schock ist bei Patienten mit Diabetes, akuter Nierenverletzung, S. aureus-Infektion, Vegetationsgröße > 15 mm und Anzeichen einer anhaltenden Infektion wahrscheinlicher. Die Mortalitätsrate einer Endokarditis durch Streptococcus viridans ohne schwere Komplikationen liegt bei < 10%, im Gegensatz dazu hat eine Aspergillus -Endokarditis nach Klappenersatz eine Mortalitätsrate von fast 100%.
Die rechtsseitige Endokarditis hat eine günstigere Prognose als die linksseitige Endokarditis, da eine Funktionsstörung der Trikuspidalklappen besser toleriert wird und keine systemischen Embolien auftreten. Zudem spricht die rechtsseitige S. aureus -Endokarditis besser auf eine Antibiotikatherapie an.
Hinweis zur Prognose
1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Behandlung der infektiösen Endokarditis
intravenöse Antibiotika (je nach Erreger und dessen antimikrobieller Empfindlichkeit)
Manchmal Klappendébridement, Klappenrekonstruktion oder -ersatz
Zahnärztliche Untersuchung und Behandlung (zur Minimierung oraler Bakteriämiequellen)
Entfernung von potentiellen Bakteriämiequellen (z. B. interne Katheter, Geräte)
Absetzen der Antikoagulation bei Patienten mit zerebraler Embolie
Die Therapie der infektiösen Endokarditis besteht aus einer längerfristigen Antibiotikagabe (1). Zudem kann eine chirurgische Intervention notwendig sein, um mechanische Komplikationen oder antibiotikaresistente Erreger auszuräumen. In der Regel werden die Antibiotika IV verabreicht. Da die Medikamente über einen Zeitraum von 2 bis 8 Wochen verabreicht werden, empfiehlt sich eine ambulante IV Antibiotikatherapie.
Jede offenkundige Quelle einer Bakteriämie muss beseitigt werden, d. h. Débridement von Nekrosen, Abszessdrainage, Entfernung von Fremdmaterialien und anderen infizierten Implantaten. Menschen mit infektiöser Endokarditis sollten von einem Zahnarzt untersucht und auf orale Erkrankungen behandelt werden, die Bakteriämie und nachfolgende Endokarditis verursachen können. Liegende Venenverweilkanülen, v.a. zentralvenöse Venenkatheter, sollten gewechselt werden. Besteht bei einem Patienten weiterhin eine Endokarditissymptomatik, obwohl der zentrale Venenkatheter gewechselt wurde, muss auch dieser wieder entfernt werden. Erreger, die an der Oberfläche von Kathetern und Implantaten einen Biofilm bilden, sprechen häufig nicht auf eine Antibiotikatherapie an. Eine nicht erfolgreiche Therapie oder Rezidive sind hierbei häufig die Folge. Bei einer kontinuierlichen Infusionstherapie statt intermittierenden Bolusgaben sollten die Infusionsgaben nur für kurze Zeit unterbrochen werden.
Antibiotikatherapie
Medikamente und Dosierungen hängen von der Mikroorganismus und seine antimikrobielle Empfindlichkeit. (Typische Behandlungsschemata siehe Tabelle Einige Antibiotika gegen Endokarditis.)
Obwohl die meisten Patienten stabil genug sind, um auf Kulturergebnisse zu warten, kann bei schwer kranken Patienten eine empirische Antibiotikatherapie vor der Identifizierung des Organismus erforderlich sein. Antibiotika sollten erst verabreicht werden, wenn ausreichende Blutkulturen (mindestens, in der Regel 2 oder 3 Proben von verschiedenen Stellen über 1 Stunde) gewonnen wurden. Antibiotika sollten ein breites Spektrum umfassen, um alle wahrscheinlichen Organismen abzudecken, typischerweise einschließlich empfindlicher und resistenter Staphylokokken, Streptokokken, und Enterokokken. Empirische Antibiotika sollten lokale Infektionsmuster und Antibiotikaresistenzen widerspiegeln; typische Beispiele für Breitbandantibiotikumabdeckung können folgende umfassen
Native Ventile: Vancomycin 15 bis 20 mg/kg IV alle 8 bis 12 Stunden (nicht mehr als 2 g pro Dosis)
Prothetische Klappe: Vancomycin 15 bis 20 mg/kg IV alle 8 bis 12 h (nicht mehr als 2 g pro Dosis) plus Gentamicin 1 mg/kg IV alle 8 h plus entweder Cefepim 2 g IV alle 8 h oder Imipenem 1 g IV alle 6 bis 8 h (maximale Dosis 4 g/Tag)
So schnell wie möglich sollte das empirische Arzneimittelregime basierend auf den Kulturergebnissen angepasst werden.
Patienten, die illegale Drogen intravenös konsumieren, halten sich häufig nicht an die Behandlung, verwenden intravenöse Zugänge in unangemessener Weise und neigen dazu, das Krankenhaus zu früh zu verlassen. Für diese Patienten ist eventuell eine verkürzte IV oder eine orale Therapie (jedoch weniger empfehlenswert) vorzuziehen. Bei einer durch methicillinempfindliche S. aureus-Stämme hervorgerufenen rechtsseitigen Endokarditis besteht eine effektive Therapie aus Nafcillin 2 g IV alle 4 h plus Gentamicin 1 mg/kg IV alle 8 h für 2 Wochen oder alternativ 4 Wochen eine orale Therapie mit Ciprofloxacin 750 mg p.o. 2-mal täglich plus Rifampin 300 mg p.o. 2-mal täglich. Die Linksherzendokarditis spricht nicht auf eine zweiwöchige Therapie an.
Bei linksseitiger Endokarditis empfehlen die aktuellen Leitlinien eine 6-wöchige parenterale Antibiotikatherapie. Eine kürzlich durchgeführte multizentrische, randomisierte, nicht verblindete Studie zu unkomplizierter linksseitiger Endokarditis ergab jedoch, dass der Wechsel zu oralen Antibiotika (nach mindestens 10 Tagen parenteraler Therapie) einer fortgesetzten parenteralen Therapie nicht unterlegen ist. Darüber hinaus wurde die Dauer des Krankenhausaufenthaltes bei den Patienten, die auf orale Therapie umgestellt wurden, verkürzt. Dieser Ansatz hat das Potenzial, den psychologischen Stress und einige der Risiken zu reduzieren, die mit einer längeren stationären parenteralen Therapie verbunden sind (2).
Herzklappenchirurgie
Chirurgie (Debridement, Klappenreparatur oder Klappenersatz) ist manchmal für die Behandlung von infektiöser Endokarditis erforderlich (3). Ein chirurgisches Vorgehen ist typischerweise indiziert bei.
Patienten mit Herzinsuffizienz (insbesondere solche mit prothetischer, aortischer oder nativer mitraler Klappenendokarditis, solche mit Lungenödem oder kardiogenem Schock)
Patienten mit unkontrollierter Infektion (Patienten mit persistierender Infektion, Infektion mit pilzlichen oder resistenten Organismen, rezidivierender Klappenendokarditis oder durch Herzblockade, Abszess, Aneurysma, Fistel oder Vergrößerung der Vegetation komplizierter Endokarditis)
Patienten mit einem Risiko für eine Embolie (insbesondere solche mit einer prothetischen, aortischen oder mitralen nativen Klappenendokarditis und großen Vegetationen [in den Vereinigten Staaten definiert als > 10 mm] oder solchen mit wiederkehrenden Embolien) Eine frühzeitige Operation bei diesen Patienten senkt das Risiko von Embolien.
Der genaue Zeitpunkt des chirurgischen Eingriffs erfordert sehr viel Erfahrung in der klinischen Beurteilung. Kommt es bei einem Patienten mit einer chirurgisch korrigierbaren Klappenläsion zur Verschlechterung der Herzinsuffizienz, kann eine chirurgische Intervention nach einer nur 24- bis 72-stündigen Antibiotikatherapie dringend notwendig werden. Eine solche Entscheidung ist v. a. dann gegeben, wenn es sich um eine Infektion mit S. aureus, gramnegativen Bakterien oder Pilzen handelt.
Eine Endokarditis mit einem implantierten elektronischen Herzgerät erfordert die vollständige Entfernung des Herzschrittmachers oder Defibrillators, einschließlich aller Leitungen und des Generators.
Rechtsseitige Endokarditis kann in der Regel medikamentös behandelt werden. Wenn eine Operation notwendig ist (aufgrund eines Herzversagens oder einer fehlenden therapeutischen Reaktion), wird die Klappenreparatur gegenüber einem Ersatz bevorzugt, um eine zukünftige prothetische Klappeninfektion aufgrund eines fortgesetzten intravenösen Drogenkonsums zu vermeiden.
Chirurgie wird in der Regel für einen Monat nach intrakraniellen Blutung oder großen ischämischen Schlaganfall verzögert.
Antikoagulation
Bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, besteht ein erhöhtes Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle und für Blutungen bei dringenden invasiven Eingriffen. Die Antikoagulation sollte bei Patienten mit zerebraler Embolie unterbleiben, da sie das Risiko einer hämorrhagischen Transformation erhöht. Die Entscheidung, bei anderen Patienten keine Antikoagulation durchzuführen, sollte auf der Grundlage des relativen Risikos eines hämorrhagischen Schlaganfalls und einer Thromboembolie getroffen werden (4).
Therapieerfolg
Patienten mit einer penicillinempfindlichen Streptokokkenendokarditis fühlen sich in der Regel nach Beginn der Antibiotikatherapie besser. Ihr Fieber ist nach 3–7 Tagen rückläufig. Bei weiterhin bestehendem Fieber können außer einer persistierenden Infektion auch andere Ursachen wie eine Medikamentenallergie, Phlebitis oder ein embolischer Infarkt zugrunde liegen. Eine Staphylokokkenendokarditis spricht auf die Therapie häufig langsamer an. Eine Verkleinerung der Vegetationsgröße kann mit serieller Echokardiographie nachverfolgt werden. Die Echokardiographie sollte nach Abschluss der Therapie durchgeführt werden, um eine neue Basis für das Klappenbild (einschließlich steriler Vegetationen) und die Insuffizienz zu erstellen.
In der Regel treten Rezidive innerhalb von vier Wochen auf. Hierbei kann eine erneute Antibiotikatherapie erfolgreich sein oder ein chirurgischer Eingriff notwendig werden. Kommt es bei Patienten mit nativen Klappen nach sechs Wochen zu einer erneuten Infektion, handelt es sich in der Regel nicht um ein Rezidiv, sondern um eine Neuinfektion. Auch nach einer erfolgreich abgeschlossenen Antibiotikatherapie kann es bis zu einem Jahr danach noch zu einer nichtseptischen Embolie und Klappenruptur kommen. Das Rezidivrisiko ist signifikant, daher ist eine laufende lebenslange Zahn- und Hauthygiene ratsam. Bei Patienten, die aus irgendeinem Grund eine Antibiotikatherapie benötigen, sollten mindestens 3 Sätze Blutkulturen entnommen werden, bevor die Antibiotika begonnen werden.
Literatur zur Behandlung
1. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al: Infective endocarditis in adults: Diagnosis, antimicrobial therapy, and management of complications: A scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation 132:1435–1486, 2015.
2. Iversen K, Ihlemann N, Gill SU, et al: Partial oral versus intravenous antibiotic treatment of endocarditis. N Engl J Med 380:415–424, 2019. DOI: 10.1056/NEJMoa1808312
3. Cahill TJ, Baddour LM, Habib G, et al: Challenges in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 69(3):325–344, 2017.
4. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al: 2020 ACC/AHA Guideline for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 77(4):e25–e197, 2021. doi: 10.1016/j.jacc.2020.11.018
Prävention von infektiöser Endokarditis
Eine präventive zahnärztliche Untersuchung und Behandlung werden vor chirurgischen Eingriffen zur Herzklappenrekonstruktion oder Operationen von angeborenen Herzfehlern empfohlen.
Es werden auch Maßnahmen zur Verringerung der im Gesundheitswesen erworbenen Bakteriämie empfohlen, um die steigende Inzidenz iatrogener Bakteriämie und anschließender Endokarditis einzudämmen.
Die Endokarditisprophylaxe bei der Implantation von Prothesen ändert sich, um dem Anstieg der durch Enterokokken verursachten Endokarditis Rechnung zu tragen. Zur Prophylaxe wird häufig Amoxicillin/Clavulansäure anstelle eines Cephalosporins verwendet.
Die Zahn- und Hauthygiene wird für die allgemeine Bevölkerung empfohlen, besonders aber für Patienten mit mittlerem Risiko (mit nativer Klappenerkrankung) und hohem Risiko.
Hochrisikopatienten
Die American Heart Association (AHA) empfiehlt eine antimikrobielle Prophylaxe für Patienten mit hohem Risiko für ein negatives Ergebnis als Folge einer infektiösen Endokarditis (siehe ACC/AHA Guidelines). Solche Patienten sind solche mit
Herzklappenprothesen, einschließlich Transkatheter-implantierten Prothesen
Prothetisches Material für die Herzklappenreparatur (z. B. Anuloplastikringe, Akkorde)
vorheriger infektiöser Endokarditis
Angeborene Herzerzerkrankung (CHD, "congenital heart disease"): Nicht behandelte zyanotische CHD (einschließlich palliativer Shunts und Conduits), vollständig behandelte CHD innerhalb der ersten 6 Monate nach der Operation, wenn prothetisches Material oder Geräte verwendet wurden, behandelte CHD mit Restdefekten an oder neben dem behandelten Gebiet
Herztransplantatempfänger mit Valvulopathie
Die European Society of Cardiology-Prophylaxe ist unter Referenz 1 beschrieben.
Antibiotikaprophylaxe
Die meisten Verfahren, bei denen für Hochrisikopatienten eine Prophylaxe notwendig ist, sind zahnärztliche Eingriffe, bei denen das Zahnfleisch oder die periapikale Region der Zähne betroffen sind oder die die Mundschleimhaut perforieren. Andere Verfahren umfassen diejenigen Atemwegsverfahren, bei denen die Schleimhaut eingeschnitten wird, vaginale Entbindung bei einigen Hochrisikopatientinnen (Patientinnen mit Herzklappenprothesen oder Prothesenmaterial zur Herzklappenreparatur und für Patientinnen mit nicht reparierter und palliierter zyanotischer angeborener Herzerkrankung) sowie gastrointestinale, urogenitale oder muskuloskelettale Eingriffe, die einen Bereich mit einer etablierten Infektion betreffen (siehe Tabelle Verfahren, die eine antimikrobielle Endokarditisprophylaxe erforderlich machen). Verfahren, die eine Endokarditis-Prophylaxe erfordern, sind geographisch nterschiedlich
Prophylaktische Antibiotika-Programme
In den meisten Fällen ist dabei eine einmalige Dosis kurz vor Behandlungsbeginn ausreichend. Bei zahnärztlichen Verfahren und Eingriffen an den Atemwegen wird ein Medikament verwendet, das wirksam gegen die Streptokokken der Viridans-Gruppe ist (siehe Tabelle Empfohlene Endokarditisprophylaxe während zahnärztlichen Eingriffen oder Eingriffen an den Atemwegen). Für die vaginale Verabreichung geben Sie Ampicillin 2 g IV oder i.m. plus Gentamicin 1,5 mg/kg (maximal 120 mg) IV innerhalb von 30 Minuten vor der Entbindung, gefolgt von Ampicillin 1 g IV oder i.m. (oder Amoxicillin 1 g [als Trihydrat] oral) 6 Stunden später.
Empfohlene Endokarditisprophylaxe während zahnärztlichen Eingriffen oder Eingriffen an den Atemwegen*
Applikationsweg | Medikament und Dosierung für Erwachsene (und Kinder) | Medikament und Dosierung für Erwachsene (und Kinder) mit Penicillinallergie |
|---|---|---|
Oral (Verabreichung 1 Stunde vor Verfahren) | Amoxicillin 2 g (50 mg/kg) | Clindamycin 600 mg (20 mg/kg) oder Cephalexin oder Cefadroxil 2 g (50 mg/kg) oder Azithromycin oder Clarithromycin 500 mg (15 mg/kg) |
Parenteral (Verabreichung 30 Minuten vor Verfahren) | Ampicillin 2 g (50 mg/kg) i.m. oder IV | Clindamycin 600 mg (20 mg/kg) IV oder Cefazolin 1 g (25 mg/kg) i.m. oder IV |
* Bei Patienten ohne aktive Infektion. | ||
Adapted from Wilson W, Taubert KS, Gewitz M, et al: Prevention of infective endocarditis. Circulation 116(15):1736–1754, 2007. | ||
Bei Eingriffen am Gastrointestinaltrakt und Bewegungsapparat, bei denen infiziertes Gewebe betroffen ist, sollten Antibiotika anhand des bekannten Erregers und dessen Empfindlichkeit ausgewählt werden. Wenn eine Infektion vorliegt, aber der Erreger nicht identifiziert wurde, sollten prophylaktische Antibiotika für den Gastrointestinal- und Urogenitaltrakt wirksam gegen Enterokokken sein (z. B. Amoxicillin oder Ampicillin oder Vancomycin bei Patienten mit Penicillinallergie). Antibiotika zur Prophylaxe für die Haut und den Bewegungsapparat sollten gegen Staphylokokken wirksam und betahämolytische Streptokokken wirksam sein (z. B. ein Cephalosporin oder Vancomycin oder Clindamycin, wenn eine Infektion mit Methicillin-resistenten Staphylokokken möglich ist).
Hinweis zur Prävention
1. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al: 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 36(44):3075–3128, 2015. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319
Wichtige Punkte
Weil das normale Herz relativ resistent gegenüber einer Infektion ist, tritt Endokarditis hauptsächlich dann auf, wenn eine prädisponierende Anomalität des Endokards vorliegt.
Zu den prädisponierenden kardialen Anomalitäten gehören kongenitale Herzfehler, rheumatische Herzklappenerkrankungen, bikuspidale oder verkalkte Aortenklappen, ein Mitralklappenprolaps, eine hypertrophe Kardiomyopathie, eine vorherige Endokarditis und intrakardiale Geräte.
Die lokalen kardialen Folgen umfassen Myokardabszess, Anomalitäten des Leitungssystems und plötzliche, schwere Klappeninsuffizienz.
Die systemischen Folgen umfassen Immunphänomene (z. B. Glomerulonephritis) und septische Embolie, die jegliches Organ betreffen kann, hauptsächlich Lunge (bei rechtsseitiger Endokarditis), Nieren, Milz, Zentralnervensystem, Haut und Netzhaut (bei linksseitiger Endokarditis).
Blutkulturen durchführen und Diagnose anhand der abgeänderten klinischen Kriterien von Duke oder der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie stellen.
Die Behandlung erfolgt über einen verlängerten Verlauf einer antimikrobiellem Therapie. Eine chirurgische Intervention kann notwendig sein, um mechanische Komplikationen oder antibiotikaresistente Erreger auszuräumen.
Patienten mit hohem Risiko einer negativen Entwicklung der infektiösen Endokarditis, einschließlich derer mit Herzklappenprothesen oder Herzklappenreparatur, vorheriger infektiöser Endokarditis, bestimmten kongenitalen Herzkrankheiten oder Herztransplantatempfängern mit einer Valvulopathie, erhalten eine antimikrobielle Prophylaxe.