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Malaria

Von

Richard D. Pearson

, MD, University of Virginia School of Medicine

Inhalt zuletzt geändert Mai 2019
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Quellen zum Thema

Malaria ist eine Infektion mit Plasmodium-Spezies. Zu den Symptomen und Zeichen gehören Fieber (eventuell periodisch), Schüttelfrost, Schwitzen, hämolytischer Anämie und Splenomegalie. Die Diagnose erfolgt durch das Sehen von Plasmodium in einem peripheren Blutabstrich und von Schnelltests. Die Behandlung und Prophylaxe hängt von der Art und der Medikamentenempfindlichkeit ab und umfasst die Kombinationstherapie auf Artemisininin-Basis, die feste Kombination von Atovaquone und Proguanil sowie Therapien, die Chloroquin, Chinin oder Mefloquin enthalten. Mit P. vivax und P. ovale infizierte Patienten erhalten auch Primaquin oder eine Einzeldosis Tafenoquin, um ein Rezidiv zu verhindern.

Etwa die Hälfte der Weltbevölkerung ist weiterhin von Malaria bedroht. Malaria ist in Afrika, Indien und anderen Teilen Südasiens endemisch, in großen Gebieten von Süd- und Südostasien, Nord- und Südkorea, Mexiko, Mittelamerika, Haiti, der Dominikanischen Republik, Südamerika (einschließlich nördlichen Teilen von Argentinien), dem Mittleren Osten (einschließlich der Türkei, Syrien, Iran und Irak) und in Zentralasien. Die Centers for Disease Control and Prevention (CDC) bieten Informationen über bestimmte Länder, in denen Malaria übertragen wird (siehe CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), über Arten von Malaria, Resistenzmuster und die empfohlene Prophylaxe (siehe CDC: Malaria).

Im Jahr 2017 gab es weltweit schätzungsweise 219 Millionen Malariafälle mit 435.000 Todesfällen, vor allem bei Kindern < 5 Jahren in Afrika. Seit dem Jahr 2000 sind die Malaria-Todesfälle durch die Bemühungen des RBM (Roll Back Malaria) Partnership to End Malaria, das > 500 Partner hat (einschließlich endemische Länder und verschiedene Organisationen und Institutionen), um etwa 60% zurückgegangen.

Malaria kam in den USA einst ebenfalls endemisch vor. Gegenwärtig treten in den USA jedes Jahr etwa 1500 Fälle auf. Nahezu alle wurden im Ausland erworben, aber sehr wenige kommen durch Bluttransfusionen zustande oder selten durch Übertragungen durch lokale Stechmücken nach einer Blutmahlzeit an infizierten Immigranten oder zurückkehrenden Reisenden.

Pathophysiologie

Die Plasmodium-Spezies, die den Menschen infizieren, sind

  • P. falciparum

  • P. vivax

  • P. ovale

  • P. malariae

  • P. knowlesi (selten)

Eine gleichzeitige Infektion mit mehr als einer Plasmodium-Spezies ist ungewöhnlich.

Auch wurde von Übertragungen von sonst nur bei anderen Primaten vorkommenden Malariavarianten ("Simian Malaria") auf den Menschen berichtet; P. knowlesi ist ein aufkommendes Pathogen in Südostasien. Das Ausmaß, in dem P. knowlesi von Mensch zu Mensch über die Mücken übertragen wird, ohne den Affen als natürlichen Zwischenwirt, wird derzeit untersucht.

Der grundsätzliche Lebenszyklus ist bei allen vier Plasmodium-Spezies identisch. Der Zyklus beginnt dadurch, dass eine weibliche Anopheles-Mücke eine an Malaria erkrankte Person sticht und gametozytenhaltiges Blut saugt.

Während der folgenden 1–2 Wochen vermehren sich die Gametozyten innerhalb der Stechmücke sexuell und bilden infektiöse Sporozoiten. Wenn die Mücke einen anderen Menschen sticht, werden Sporozoiten inokuliert und erreichen schnell die Leber und infizieren die Hepatozyten.

Die Parasiten reifen innerhalb der Hepatozyten zu Gewebeschizonten heran. Jeder Schizont bildet 10.000–30.000 Merozoiten, die 1–3 Wochen später bei der Ruptur des Hepatozyten in den Blutstrom freigesetzt werden. Jeder Merozoit kann einen Erythrozyten befallen und sich dort in einen Trophozoiten umwandeln.

Die Trophozoiten wachsen heran und entwickeln sich meistens zu erythrozytären Schizonten. Schizonten bilden weitere Merozoiten, die den Erythrozyten 48–72 Stunden später rupturieren lassen und ins Plasma freigesetzt werden. Diese Merozoiten befallen dann rasch neue Erythrozyten, und der Zyklus wiederholt sich. Einige Trophozoiten entwickeln sich zu Gametozyten, die durch eine Anopheles-Mücke aufgenommen werden. Sie vereinigen sich sexuell im Darm der Mücke, entwickeln sich zu Oozysten und setzen infektiöse Sporozoiten frei, die zu den Speicheldrüsen wandern.

Lebenszyklus von Plasmodium

  • Zum Lebenszyklus von Malaria-Parasiten gehören 2 Wirte. Während einer Blutmahlzeit inokuliert eine mit Malaria infizierte weibliche Anopheles-Mücke Sporozoiten in den menschlichen Organismus.

  • Sporozoiten infizieren die Leberzellen.

  • Dort reifen die Sporozoiten zu Schizonten.

  • Die Schizonten rupturieren und setzen Merozoiten frei. Diese anfängliche Replikation in der Leber wird als exoerythrozytischer Zyklus bezeichnet.

  • Merozoiten infizieren die Erythrozyten. Dort vermehrt sich der Parasit asexuell (der so genannte erythrozytäre-Zyklus). Die Merozoiten entwickeln sich zu "Ringform"-Trophozoiten. Einige reifen dann zu Schizonten.

  • Die Schizonten rupturieren und setzen Merozoiten frei.

  • Einige Trophozoiten differenzieren sich in Gametozyten.

  • Während einer Blutmahlzeit schluckt eine Anopheles-Mücke die männlichen (Mikrogametozytes) und weiblichen (Makrogametzellen) Gametozyten und beginnt den sporogonen Zyklus.

  • Im Magen der Mücke penetrieren die Mikrogameten die Makrogameten und produzieren Zygoten.

  • Die Zygoten werden beweglich und länglich und entwickeln sich zu Ookineten.

  • Die Ookineten dringen in die Wand des Mitteldarms der Mücke ein, wo sie sich zu Oozysten entwickeln.

  • Die Oozysten wachsen, rupturieren und setzen Sporozoiten frei, die zu den Speicheldrüsen der Mücke wandern. Die Inokulation der Sporozoiten in einen neuen menschlichen Wirt unterhält den Malaria-Lebenszyklus.

Lebenszyklus von  <i>Plasmodium</i>

Bei P. vivax und P. ovale (aber nicht P. falciparum oder P. malariae), können Gewebeschizonten als Hypnozoiten in der Leber für Jahre persistieren. Es sind Rückfalle von P. ovale nach bis zu 6 Jahren nach einer Episode symptomatischer Malaria aufgetreten und die Infektion wurde durch die Bluttransfusion von einer Person, die 7 Jahre vor der Blutspende exponiert war, übertragen. Diese schlafenden Formen fungieren als „Zeitbomben“, die zu Rezidiven führen und die Chemotherapie komplizieren können, da sie von den meisten Medikamenten nicht abgetötet werden, die üblicherweise bei im Blut zirkulierenden Parasiten wirksam sind.

Das präerythrozytäre (hepatische) Stadium des Malarialebenszyklus wird übergangen, wenn die Infektion durch eine Bluttransfusion, durch das gemeinsame Verwenden von Injektionsnadeln oder kongenital übertragen wird. Daher kommt es bei diesen Übertragungsarten nicht zu einer latenten Krankheit und verzögerten Rezidiven.

Die klinischen Beschwerden sind mit der Ruptur von Erythrozyten und den dadurch freigesetzten Merozoiten assoziiert. Bei einer schweren Infektion kommt es aufgrund der Hämolyse zu Anämie und Ikterus, die durch die Phagozytose infizierter Erythrozyten in der Milz verschlimmert werden. Bei einer P. falciparum - oder chronischen P. vivax -Infektion kann es zu einer schweren Anämie kommen, bei P. malariae ist diese milder ausgeprägt.

Malaria tropica (Falciparum-Malaria)

Im Gegensatz zu den anderen Malariaformen kommt es bei P. falciparum zu mikrovaskulären Obstruktionen, da sich infizierte Erythrozyten an vaskuläre Endothelzellen anheften. Aufgrund der Ischämie können insbesondere in Gehirn, Nieren, Lungen und Gastrointestinaltrakt Gewebehypoxien entstehen. Hypoglykämie und Laktatazidose sind weitere mögliche Komplikationen.

Resistenz gegen Infektion

Die meisten Westafrikaner besitzen eine vollständige Resistenz gegen P. vivax, da ihren Erythrozyten die Duffy-Blutgruppe fehlt, die an der Anheftung von P. vivax an Erythrozyten beteiligt ist; auch viele Afroamerikaner sind resistent. Die Entwicklung von Plasmodium in Erythrozyten erfolgt verzögert bei Patienten mit Hämoglobin S, Hämoglobin C, Thalassämie, G6PD-Mangel oder Elliptozytose.

Frühere Infektionen führen zu einer partiellen Immunität. Wenn Bewohner hyperendemischer Gebiete diese verlassen, geht die erworbene Immunität zurück (Monate bis Jahre) und es kann bei einer erneuten Einreise nach Infektion zu einer symptomatischen Malaria kommen.

Symptome und Beschwerden

Die Inkubationszeit beträgt in der Regel

  • 12 bis 17 Tage für P. vivax

  • 9 bis 14 Tage für P. falciparum

  • 16 bis 18 Tage oder länger für P. ovale

  • Ungefähr 1 Monat (18 bis 40 Tage) oder länger (Jahre) für P. malariae

Manche P. vivax-Stämme gemäßigter Klimazonen können jedoch erst nach Monaten bis > 1 Jahr nach Infektion zu einer klinischen Krankheit führen.

Manifestationen, die für alle Formen der Malaria üblich sind

  • Fieber und Schüttelfrost—der paroxysmale Malaria-Anfall

  • Anämie

  • Gelbsucht

  • Splenomegalie

  • Hepatomegalie

Der paroxysmale Malariaanfall fällt mit der Freisetzung von Merozoiten aus rupturierten Erythrozyten zusammen Der klassische Malariaanfall beginnt mit Krankheitsgefühl, abruptem Schüttelfrost und Fieber, das auf 39–41° C ansteigt, raschem und fadenförmigem Puls, Polyurie, Kopfschmerzen, Myalgie und Übelkeit. Nach 2–6 Stunden fällt das Fieber wieder ab, und es kommt innerhalb von 2–3 Stunden zu starkem Schwitzen, gefolgt von extremer Ermüdung. Das Fieber steigt am Beginn der Infektion oft rasch an. Bei etablierten Entwicklungszyklen kommen die Malariaanfälle meist je nach Spezies alle 2–3 Tage vor.

Meist wird am Ende der 1. klinischen Krankheitswoche eine Splenomegalie tastbar, kann bei P. falciparum aber auch fehlen. Die vergrößerte Milz ist weich und anfällig für eine traumatische Ruptur. Bei wiederholten Rezidiven einer Malaria kann die Splenomegalie aufgrund der Entwicklung einer funktionellen Immunität rückläufig sein. Nach vielen Anfällen kann die Milz fibrosieren, hart werden oder sich bei manchen Patienten massiv vergrößern (tropische Splenomegalie). Meist kommt es bei Splenomegalie auch zu einer begleitenden Hepatomegalie.

P. falciparum -Manifestationen

P. falciparumP. falciparum führt aufgrund seiner mikrovaskulären Effekte zu den schwersten Krankheitsformen. Es ist die einzige Plasmodienart, die bei fehlender Behandlung mit hoher Wahrscheinlichkeit zum Tode führt; nichtimmune Patienten können innerhalb von Tagen an ihren initialen Symptomen versterben. Temperaturspitzen und begleitende Symptome treten typischerweise in einem unregelmäßigen Muster auf, können jedoch synchron werden und in einem tertiären Muster auftreten (Temperaturspitzen in 48-Stunden-Intervallen), insbesondere bei Bewohnern endemischer Gebiete, die teilweise immun sind.

Patienten mit einer zerebralen Malaria können Beschwerden entwickeln, die von einer Reizbarkeit über Krampfanfälle bis zu Koma reichen. Es kann auch zu einemakuten Atemnotsyndrom (ARDS), Diarrhö, Ikterus, epigastrischen Beschwerden, Netzhauthämorrhagien, algider Malaria (einem fieberfreien, schockartigen Syndrom) und zu einer schweren Thrombozytopenie kommen.

Aufgrund des Volumenmangels kann sich eine Niereninsuffizienz entwickeln, durch parasitär befallene Erythrozyten oder Ablagerung von Immunkomplexen kann es zu Gefäßverschlüssen kommen. Aufgrund einer intravaskulären Hämolyse können eine Hämoglobinämie und Hämoglobinurie entstehen, die entweder spontan oder nach Therapie mit Chinin zu einem Schwarzwasserfieber (so genannt nach der Schwarzfärbung des Urins) fortschreiten können.

Eine Hypoglykämie kommt häufig vor und kann durch eine Chininbehandlung mit assoziierter Hyperinsulinämie verstärkt werden.

Eine Plazentabeteiligung kann zu einem niedrigen Geburtsgewicht, einem Spontanabort, Totgeburt oder zu einer kongenitalen Infektion führen.

P. vivax , P. ovale und P. malariae Erscheinungsformen

P. vivax, P. ovale und P. malariae führen meist nicht zur Beeinträchtigung anderer Organe. Es kommt nur selten zu Todesfällen, die meist durch eine Milzruptur oder unkontrollierte Hyperparasitämie bei asplenischen Patienten zustande kommen.

Der klinische Verlauf mit P. ovale ähnelt dem von P. vivax. Bei etablierten Infektionen treten Temperaturspitzen in 48-Stunden Intervallen auf—ein Drei-Tage-Muster.

P. malariae-Infektionen führen oft nicht zu akuten Beschwerden, eine schwach ausgeprägte Parasitämie kann jedoch über Jahrzehnte persistieren und zu einer immunkomplexvermittelten Nephritis oder Nephrose oder tropischer Splenomegalie führen; bei einem symptomatischen Verlauf neigt das Fieber dazu, in 72-Stunden-Intervallen aufzutreten—ein Vier-Tage-Muster.

Manifestationen bei Patienten unter Chemoprophylaxe

Malaria kann bei Patienten, die eine Chemoprophylaxe (siehe Tabelle Prävention von Malaria) eingenommen haben, atypisch verlaufen. Die Inkubationszeit kann sich nach Beendigung der Einnahme über Wochen bis Monate hinweg erstrecken. Infizierte Personen können Kopfschmerzen, Rückenschmerzen und unregelmäßiges Fieber entwickeln, aber die Parasiten können anfangs in Blutproben nur schwer zu finden sein.

Diagnose

  • Lichtmikroskopie von Blut (dünne und dicke Ausstriche)

  • Schnelltests zum Nachweis von Plasmodium-Antigenen oder -Enzymen im Blut

Fieber und Schüttelfrost, die bei einem Einwanderer oder Reisenden auftreten, der aus einem Endemiegebiet kommt, sollten Anlass für eine sofortige Untersuchung auf Malaria sein. Symptome treten normalerweise in den ersten 6 Monaten nach der Infektion auf, aber der Beginn kann bis zu 2 Jahre oder selten länger dauern.

Eine Malaria kann durch den mikroskopischen Nachweis der Parasiten im Blutausstrich oder Dicken Tropfen diagnostiziert werden. Die infizierende Spezies (die Therapie und Prognose bestimmt) wird durch charakteristische Merkmale auf Abstrichen identifiziert (siehe Tabelle Diagnostische Merkmale von Plasmodium-Spezies in Blutabstrichen). Wenn der erste Blutausstrich negativ ist, sollten weitere Ausstriche in Abständen von 12 bis 24 Stunden wiederholt werden, bis 3 Ausstriche negativ sind.

Dünne Blutausstriche, die mit Wright-Giemsa-Färbung angefärbt sind, ermöglichen die Beurteilung der Parasitenmorphologie innerhalb der roten Blutkörperchen (Erythrozyten), häufig die Speziation, und die Bestimmung der prozentualen Parasitämie (Parasitendichte), die unter Verwendung der Ölimmersionsvergrößerung von Teilen des Ausstrichs, in denen sich die Erythrozyten mehr oder weniger berühren, bewertet wird, wobei etwa 400 Erythrozyten pro Feld angezeigt werden sollten. Dicke Blutausstriche sind sensitiver, aber schwieriger herzustellen und auszuwerten, da die Erythrozyten vor der Färbung lysiert werden. Sensitivität und Genauigkeit der Ergebnisse hängen von der Erfahrung des Untersuchers ab.

Kommerzielle diagnostische Tests auf Malaria basieren auf dem Vorhandensein bestimmter Plasmodiumantigene oder Enzymaktivitäten. Assays können ein histidinreiches Protein 2 (HRP-2), das mit Malariaparasiten (namentlich P. falciparum) in Zusammenhang steht und plasmodiumassoziierte Lactat-Dehydrogenase (pLDH) nachweisen. Die diagnostischen Tsts sind in der Regel sind in ihrer Sensitivität bei der Erkennung niedriger Level der Parasitämie mit Mikroskopie vergleichbar; allerdings unterscheiden sie eine einzelne Infektion nicht von einer gleichzeitigen Infektion mit mehr als einer Plasmodium Spezies oder lassen eine Speziation zu (mit Ausnahme von P. falciparum).

Lichtmikroskopie und diagnostische Tests sind komplementäre Untersuchungen und beide sollten durchgeführt werden, wenn sie verfügbar sind. Sie haben eine ähnliche Sensitivität. Negative Ergebnisse in beiden schließen Malaria bei einem Patienten mit niedriger Parasitämie nicht aus.

Polymerase chain reaction (PCR) und Spezies-spezifische DNA-Sonden können verwendet werden, sind aber am Pflegeplatz nicht weit verbreitet. Sie können helfen, die infizierenden Plasmodium-Spezies zu identifizieren, nachdem Malaria diagnostiziert wurde. Weil serologische Tests auf eine frühere Exposition hinweisen können, sind sie für die Diagnose einer akuten Malaria nicht geeignet.

Tabelle
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Diagnostische Merkmale zur Differenzierung von Plasmodium -Spezies im Blutausstrich

Charakteristik

Plasmodium vivax*

Plasmodium falciparumPlasmodium falciparum

Plasmodium malariae

Vergrößerte infizierte Erythrozyten

Ja

Nein

Nein

Schüffner-Tüpfelung

Ja

Nein

Nein

Maurer'sche Fleckung oder Spalten

Nein

Ja§

Nein

Multiple Infektionen in den Erythrozyten

Selten

Ja

Nein

Ringformen mit 2 Chromatinpunkten

Selten

Häufig

Nein

Halbmondförmige Gametozyten

Nein

Ja

Nein

Bajonett- oder Bandtrophozoiten

Nein

Nein

Ja

Schizonten im peripheren Blut

Ja

Selten

Ja

Anzahl der Merozoiten pro Schizont (Mittelwert [Bereich])

16 (12–24)

12 (8–24)

8 (6–12)

* Erythrozyten, die mit P. ovale infiziert sind, sind mit Fransen (Fimbrien) versehen, oval und etwas größer; ansonsten ähneln die Parasiten P. vivax.

P. knowlesi ähnelt morphologisch P. malaria und wurde damit verwechselt.

Eine Schüffner-Tüpfelung ist am besten zu sehen, wenn der Blutausstrich mit Giemsa-Färbung gefärbt wird.

§Dieses Merkmal ist nicht immer sichtbar.

Schizonten sind in Eingeweiden eingeschlossen und in der Regel nicht im peripheren Blut anwesend.

Schweregrad der Malaria

Schwere Malaria ist definiert durch das Vorhandensein eines oder mehrerer der folgenden klinischen und Labormerkmale. Schwere Malaria neigt dazu, durch P. falciparum hervorgerufen zu werden.

Klinische Kriterien für schwere Malaria:

  • Akutes respiratorisches Syndrom/Lungenödem

  • Blutungen

  • Koma oder Bewusstseinsstörungen

  • Gelbsucht

  • Anfälle (rezidivierend)

  • Schock

Laborkriterien für schwere Malaria:

  • Anämie (schwerwiegend: < 7 g/dl [70 g/l])

  • Disseminierte intravasale Gerinnung (DIC)

  • Hämoglobinurie

  • Metabolische Azidose

  • Parasitendichte > 5%

  • Nierenversagen

Behandlung

  • Malariamittel

Antimalariamittel werden aufgrund der folgenden Kriterien ausgewählt:

  • Schwere der Erkrankung (klinische und Laborkriterien)

  • Infizierende Plasmodium sp

  • Bekannte Resistenzmuster von Stämmen im Bereich der Akquisition

  • Wirksamkeit und Nebenwirkungen von Medikamenten, die verfügbar sind

Eine Kombinationstherapie auf Artemisinin-Basis, wie z. B. oral Artemether/Lumefantrin, ist die am schnellsten wirksame Behandlung, und in vielen Situationen ist es das Mittel der Wahl. Eine Resistenz gegen Artemisinine wurde berichtet, ist aber noch nicht üblich.

Schwere Malaria erfordert eine dringende Behandlung, vorzugsweise mit intravenösem Artesunat, dem einzigen in den USA verfügbaren Medikament zur parenteralen Behandlung schwerer Malaria (oder für Patienten, die keine Medikamente oral einnehmen können). Sie kann von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) im Rahmen des Protokolls für die Untersuchung neuer Medikamente (IND) mit erweitertem Zugang unter der gebührenfreien CDC-Malaria-Hotline unter 770-488-7788 oder 855-856-4713 von Montag bis Freitag von 9 bis 17 Uhr EST oder nach Geschäftsschluss, an Wochenenden oder Feiertagen unter 770-488-7100 mit der Bitte um ein Gespräch mit einem Experten der Malaria-Abteilung angefordert werden. Es wird geschätzt, dass es 12 bis 24 Stunden dauert, bis Artesunat die meisten Krankenhäuser erreicht. Wenn Artesunat nicht sofort verfügbar ist, beginnen Sie mit einer oralen Interimstherapie mit Artemether-Lumefantrin, Atovaquon-Proguanil, Chininsulfat (plus Doxycyclin oder Clindamycin intravenös) oder, falls nichts anderes verfügbar ist, mit Mefloquin. Bei Patienten, die sich erbrechen, kann ein Antiemetikum hilfreich sein. Diejenigen, die nicht schlucken können (z. B. wegen eines Delirs), können zerkleinerte Tabletten mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil über eine transnasale Magensonde erhalten.

Tipps und Risiken

  • Zeit ist bei der Behandlung schwerer Malaria von entscheidender Bedeutung. Beginnen Sie so bald wie möglich mit der Behandlung mit i.v. Artesunat. Wenn i.v. Artesunat nicht sofort verfügbar ist, beginnen Sie mit einer oralen Interimstherapie,

In einigen endemischen Gebieten ist ein erheblicher Anteil der vor Ort erhältlichen Antimalariamittel gefälscht. Deswegen raten einige Ärzte Reisenden in entlegenen Gebieten mit hohem Risiko dazu, einen vollen Kurs eines geeigneten Behandlungsschemas mitzunehmen, das verwendet wird, wenn trotz Prophylaxe eine medizinisch bestätigte Malaria erworben wird; diese Strategie vermeidet auch das Aufbrauchen begrenzter Arzneimittelressourcen im Zielland.

Malaria ist insbesondere für Kinder < 5 Jahre schwangere Frauen und bisher nichtexponierte Besucher endemischer Gebiete gefährlich. Die Sterblichkeit ist am höchsten bei Kindern < 2 Jahre.

Bei Verdacht auf P. falciparum sollte sofort eine Therapie begonnen werden, auch wenn der Erstabstrich und der Schnelldiagnosetest negativ sind. Die Resistenz von P. falciparum gegen Malariamedikamente ist mittlerweile weit verbreitet, und chloroquinresistente P. vivax ist in Papua-Neuguinea, Indonesien und in einigen anderen Gebieten weit verbreitet.

Zu empfohlenen Arzneimitteln und Dosen für die Behandlung und Prävention von Malaria siehe Tabellen Behandlung von Malaria und Vorbeugung von Malaria. Häufige Nebenwirkungen und Kontraindikationen sind in Tabelle Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen von Malariamedikamenten aufgelistet. Siehe auch die Website der CDC (Malaria-Diagnose und -Behandlung in den Vereinigten Staaten), oder rufen Sie die CDC-Malaria-Hotline unter den oben genannten Nummern an, wenn Sie eine Notfallkonsultation zum Thema Behandlung wünschen.

Falls es während der Reise in einem Endemiegebiet zu einer fieberhaften Krankheit kommt, sollte sofort medizinische Hilfe aufgesucht werden. Wenn keine schnelle Auswertung möglich ist (z. B. weil die Region sehr abgelegen ist), kann bis zum Ausschluss einer Malariakrankheit eine Selbstmedikation mit Artemether/lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil durchgeführt werden. Wenn sich Reisende nach der Rückkehr aus einem endemischen Gebiet mit Fieber vorstellen und keine andere Diagnose gestellt wird, sollten Kliniker für unkomplizierte Malaria die Gabe einer empirischen Behandlung in Erwägung ziehen, selbst wenn Malariaausstriche und/oder diagnostische Schnelltests negativ sind.

Tabelle
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Behandlung von Malaria in den Vereinigten Staaten

Präferenzen

Medikamenta

Dosierung für Erwachsene

Dosierung für Kinderb

Unkomplizierte Malaria durch P. falciparum oder nicht identifizierte Arten, die in allen Malariabereichen erworben wurden, mit Ausnahme derjenigen, die als chloroquin-sensitiv-Oral-Medikamente bezeichnet sind.

Empfohlenes Medikament

Artemether/lumefantrinc

6 Dosen (1 Dosis = 4 Tabletten) über 3 Tage (nach 0 und 8 Stunden), danach 1 Dosis 2-mal täglich an den folgenden 2 Tagen

6 Dosen in Abständen wie für die Erwachsenen; Dosis =

5–< 15 kg: 1 Tablette

15–< 25 kg: 2 Tabletten

25–< 35 kg: 3 Tabletten

35 kg: 4 Tabletten

oder

Atovaquon/Proguanild

4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

< 5 kg: Nicht angegeben

5–8 kg: 2 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

9–10 kg: 3 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

11–20 kg: 1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal täglich für 3 Tage

21–30 kg: 2 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

31–40 kg: 3 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

> 40 kg: 4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

oder

Chininsulfat plus eine der folgenden Möglichkeiten:

650 mg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tagee

10 mg/kg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tagee

Die Dosis für Erwachsene darf nicht überschritten werden

  • Doxycyclinf

100 mg 2-mal täglich für 7 Tage

2,2 mg/kg 2-mal täglich für 7 Tage

  • Tetracyclinf

250 mg 4-mal täglich für 7 Tage

6,25 mg/kg 4-mal täglich für 7 Tage

  • Clindamycing

7 mg/kg 3-mal täglich für 7 Tage

7 mg/kg 3-mal täglich für 7 Tage

Alternative (wenn keine anderen Optionen verwendet werden können)

Mefloquinh

1-mal 750 mg, danach 500 mg 6–12 Stunden später

15 mg/kg, dann 10 mg/kg 6–12 Stunden später

Zusätzliche Optionen für unkomplizierte Malaria durch P. falciparum oder nicht identifizierte Spezies, die in Chloroquin-sensitiven Regionen erworben wurden (Mittelamerika westlich des Panama-Kanals, Haiti, Dominikanische Republik, der Großteil des Nahen Ostens) und P. malariae und P. knowlesi in allen Regionen — orale Medikamente

Medikamentei

Chloroquinphosphatj,k

1.000 mg, dann 500 mg nach 6, 24 und 48 Stunden

16,6 mg/kg (bis zu 1000 mg), dann 8,3 mg/kg (bis zu 500 mg) bei 6, 24 und 48 h

oder

Hydroxychloroquin-Sulfatk

800 mg, dann 400 mg nach 6, 24 und 48 Stunden

10 mg/kg (bis zu 800 mg), dann 6,5 mg/kg (bis zu 400 mg) bei 6, 24 und 48 h

Unkomplizierte Malaria aufgrund von P. ovale in allen Regionen oder P. vivax außerhalb von Papua-Neuguinea und Indonesien - orale Medikamente

Empfohlene Medikamentei

Chloroquinphosphatj,koder

Hydroxychloroquink-Sulfatk

Dosierung wie oben

Dosierung wie oben

plus

Primaquinl,m

30 mg 1-mal täglich für 14 Tage

0.5 mg/kg (Maximum 30 mg) einmal/Tag für 14 Tage

oder

Tafenoquin l,m 

300 mg Einzeldosis

Nur für Patienten ≥ 16 Jahre, Erwachsenendosis verwenden

P. vivax in Gebieten mit bekannter Chloroquin-resistenter P. vivaxm (Papua-Neuguinea, Indonesia)—orale Medikamente

Empfohlene Medikamente

Chininsulfat plus eine der folgenden Möglichkeiten:

650 mg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tagee

10 mg/kg 3-mal täglich für 3 oder 7 Tage e

  • Doxycyclinf

100 mg 2-mal täglich für 7 Tage

2,2 mg/kg 2-mal täglich für 7 Tage

  • Tetracyclinf

250 mg 4-mal täglich für 7 Tage

6,25 mg/kg 4-mal täglich für 7 Tage

oder

Atovaquon/Proguanild

4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

< 5 kg: Nicht angegeben

5–8 kg: 2 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

9–10 kg: 3 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

11–20 kg: 1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal täglich für 3 Tage

21–30 kg: 2 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

31–40 kg: 3 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

> 40 kg: 4 für Erwachsene bestimmte Tabletten 1-mal täglich für 3 Tage

oder

Mefloquinh

1-mal 750 mg, danach 500 mg 6–12 Stunden später

15 mg/kg, dann 10 mg/kg 6–12 Stunden später

zusätzlich eines der oben genannten Regime

Primaquinl

30 mg 1-mal täglich für 14 Tage

0,5 mg/kg (Maximum 30 mg) 1-mal täglich für 14 Tage

oder

Tafenoquin l 

300 mg Einzeldosis

Nur für Patienten ≥ 16 Jahre, Erwachsenendosis verwenden

Schwere Malarian, alle Plasmodien—parenterale Medikamente

Empfohlene Medikamente

Artesunat i.v.n, erhältlich über die Malaria Hotline der Centers for Disease Control and Prevention o (Wenn i.v. Artesunat nicht sofort verfügbar ist, vorläufige orale Behandlung durchführen)

Erwachsene 2,4 mg/kg tatsächliches Körpergewicht i.v. nach 0, 12, 24 und 48 Stunden

Kinder < 20 kg: 3 mg/kg tatsächliches Körpergewicht i.v. nach 0, 12, 24 und 48 Stunden

Kinder ≥ 20 kg: Erwachsenendosis

Gefolgt von einem der folgenden Punkte

Artemether-Lumefantrin

Dosierung wie oben

Dosierung wie oben

Atovaquon-Proguanild

Dosierung wie oben

Dosierung wie oben

Doxycyclinf

Dosierung wie oben; die gleiche Dosis kann auch i.v. verabreicht werden

Dosierung wie oben; die gleiche Dosis kann auch i.v. verabreicht werden

Clindamycinp (bei Schwangeren)

Orale Gabe wie oben, aber wenn eine parenterale Therapie erforderlich ist, alle 8 Stunden eine i.v. Anfangsdosis von 10 mg/kg geben, gefolgt von einer i.v. Dosis von 5 mg/kg

Orale Gabe wie oben, aber wenn eine parenterale Therapie erforderlich ist, alle 8 Stunden eine i.v. Anfangsdosis von 10 mg/kg geben, gefolgt von einer i.v. Dosis von 5 mg/kg

Plus, wenn P. vivax oder P. ovale wahrscheinlich oder bestätigt ist,

Primaquinel oder Tafenoquinl

Dosierung wie oben

Dosierung wie oben

Prävention von Rückfällen: nur P. vivax und P. ovale - orale Medikamente

Empfohlenes Medikament

Primaquinl

30 mg 1-mal täglich für 14 Tage nach Verlassen der endemischen Region

0,5 mg/kg 1-mal täglich (maximal 30 mg) für 14 Tage nach Verlassen der endemischen Region

oder

Tafenoquin l 

300 mg Einzeldosis

Nur für Patienten ≥ 16 Jahre, Erwachsenendosis verwenden

aFür Nebenwirkungen und Kontraindikationen siehe Tabelle Malariaprävention. Wenn sich Malaria während einer prophylaktischen medikamentösen Behandlung entwickelt hat, sollte das Medikament nicht als Teil des Behandlungsschemas verwendet werden.

bDie pädiatrische Dosierung sollte die Dosis für Erwachsene nicht überschreiten.

cArtemether/lumefantrin ist als Fixkombination in Tablettenform von 20 mg/120 mg erhältlich. Im Allgemeinen wird diese Kombination nicht für schwangere Frauen empfohlen, insbesondere während des 1. Trimesters, weil die Sicherheitsdaten unzureichend sind; es kann eingesetzt werden, wenn keine anderen Optionen zur Verfügung stehen oder wenn sie nicht toleriert werden und die Vorteile den Risiken überwiegen. Die Patienten sollten das Medikament mit Nahrung oder Vollmilch zu sich nehmen. Wenn sich Patienten innerhalb von 30 Minuten nach der Einnahme einer Dosis erbrechen, sollte die Dosis wiederholt werden.

dAtovaquon/Proguanil ist als Fixkombination in Tablettenform erhältlich: Tabletten für Erwachsene (250 mg Atovaquone/100 mg Proguanil) und Tabletten für Kinder (62,5 mg Atovaquone/25 mg Proguanil). Um die Absorption zu verbessern, sollten Patienten die Tabletten mit den Mahlzeiten oder mit einem Milchgetränk einnehmen. Diese Kombination ist bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz und verminderten Creatinin-Clearance (ab < 30 ml/min) kontraindiziert. Im Allgemeinen wird diese Kombination nicht für schwangere Frauen empfohlen, insbesondere während des 1. Trimesters, weil die Sicherheitsdaten unzureichend sind; es kann eingesetzt werden, wenn keine anderen Optionen zur Verfügung stehen oder wenn sie nicht toleriert werden und die Vorteile den Risiken überwiegen. Zweimal tägliche Einnahme reduziert Übelkeit und Erbrechen, ebenso die Einnahme mit den Mahlzeiten oder mit Milch. Wenn sich Patienten innerhalb von 30 Minuten nach der Einnahme einer Dosis erbrechen, sollte die Dosis wiederholt werden.

eIn den USA enthalten Chininsulfat-Kapseln 324 mg, weswegen 2 Kapseln für Erwachsene ausreichend sind. Für Kinder kann die Dosierung schwieriger sein, weil keine nicht-kapsulären Formen von Chinin verfügbar sind. In Südostasien hat sich die relative Resistenz gegen Chinin erhöht und die Behandlung sollte für 7 Tage fortgesetzt werden. In anderen Regionen wird die Behandlung nur für 3 Tage fortgesetzt. Um das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen zu verringern, sollten Patienten Chinin mit Mahlzeiten einnehmen. Chinin plus Doxycyclin oder Tetracyclin wird im Allgemeinen Chinin plus Clindamycin vorgezogen, weil mehr Daten zur Wirksamkeit vorliegen.

fDie Anwendung von Tetrazyklinen wird während der Schwangerschaft und bei Kindern < 8 Jahren nicht empfohlen. Doxycyclin oder Tetracyclin können jedoch eingesetzt werden, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten nicht verfügbar oder nicht verträglich sind und wenn der Nutzen die Risiken überwiegt.

gEs wird empfohlen, Clindamycin während der Schwangerschaft und bei Kindern < 8 Jahren anzuwenden.

hMefloquin wird nicht empfohlen, sofern andere Optionen verwendet werden können, da die Rate schwerer neuropsychiatrischer Reaktionen mit Mefloquin höher ist als bei anderen Optionen. Mefloquine ist für Patienten, die eine aktive Depression, eine kürzliche Vorgeschichte der Depression, eine generalisierte Angststörung, eine Psychose, eine Schizophrenie oder eine andere schwere psychiatrische Störung oder einen Iktus haben, kontraindiziert. Mefloquin wird nicht für Infektionen empfohlen, die in Südostasien erworben werden, da eine Resistenz gegenüber Mefloquin in einigen Gebieten berichtet wurde (z. B. die Grenzen von Myanmar zu Thailand, China und Laos, die Grenze zwischen Thailand und Kambodsch, Südvietnam).

iJedes der für P. falciparum-Malaria in chloroquinresistenten Gebieten empfohlene Arzneimittel kann auch für jeden Organismus in chloroquinsensitiven Gebieten eingesetzt werden; Das am schnellsten wirkende Medikament gegen Falciparum-Malaria ist Artemeter-Lumefantin, auch wenn das infizierende Isolat chloroquinsensitiv ist. Bei Infektion mit P. ovale oder P. vivax auch Primaquin oder Tafenoquin geben (nach dem Test, um einen G6PD-Mangel auszuschließen).

jiUm das Risiko von gastrointestinalen Auswirkungen zu verringern, sollten Patienten Chloroquinphosphat mit Nahrung zu sich nehmen.

kChloroquin oder Hydroxychloroquin wird für unkomplizierte Chloroquin-sensitive Infektionen empfohlen; jedoch können Schemata zur Behandlung Chloroquin-resistenter Infektionen verwendet werden, wenn sie angenehmer sind oder bevorzugt werden oder Chloroquin nicht verfügbar ist.

lPrimaquin täglich über 14 Tage oder eine einmalige Dosis Tafenoquin wird eingesetzt, um Hypnozoiten von P. vivax- und P. ovale, die in der Leber ruhen können, auszurotten und so Rückfälle dieser Infektionen zu verhindern. Da Primaquin und Tafenoquin bei Patienten mit G6PD-Mangel eine hämolytische Anämie verursachen können, muss vor Beginn der Behandlung mit G6PD ein G6PD-Screening durchgeführt werden. Bei Patienten mit Borderline-G6PD-Mangel oder als eine Alternative zum obigen Schema kann Primaquin 45 mg oral 1-mal wöchentlich für 8 Wochen verabreicht werden; Kliniker sollten sich mit einem Experten für Infektionskrankheiten und/oder Tropenmedizin beraten, wenn diese alternative Therapie bei Patienten mit G6PD-Mangel in Betracht gezogen wird. Primaquin und Tafenoquin sollten weder während der Schwangerschaft noch während des Stillens verwendet werden, es sei denn, das Neugeborene wird getestet und weist einen normalen G6PD-Spiegel auf.

mWenn Patienten eine P. vivax-Infektion in Regionen erwerben, von denen nicht bekannt ist, dass sie Chloroquin-resistente P. vivax-Infektionen beherbergen, sollte die Behandlung mit Chloroquin beginnen. Wenn sie nicht darauf ansprechen, sollte die Behandlung in einen Chloroquin-resistenten P. vivax-Behandlungsplan abgeändert werden und Kliniker sollten die CDC Malaria Hotline.

nmDie Centers for Disease Control and Prevention empfehlen, dass Patienten mit schwerer Malaria so schnell wie möglich mit parenteralem (i.v.) Artesunat behandelt werden. Chinidin i.v. ist in den USA nicht mehr erhältlich. Malaria gilt als schwer, wenn Patienten ≥ 1 der folgenden Symptome haben: Bewusstseinsstörungen, Koma oder Iktus, schwere normozytische Anämie (Hämoglobin < 7 g/dL [70 g/L]), Nierenversagen, Lungenödem, akutes Atemnotsyndrom, Schock, disseminierte intravaskuläre Koagulation, spontane Blutungen, Azidose, Hämoglobinurie, Gelbsucht oder Parasitämie > 5%. Schwere Malaria wird am häufigsten durch P. falciparum verursacht. Artesunat i.v. wird auch für Patienten empfohlen, die keine Medikamente oral einnehmen können.

In den USA ist i.v. Artesunat nur über die Centers for Disease Control and Prevention erhältlich, indem man die CDC Malaria Hotline anruft. Es wird geschätzt, dass es 12 bis 24 Stunden dauern kann, bis Artesunat die Krankenhäuser in den USA erreicht.

Wenn i.v. Artesunat nicht sofort verfügbar ist, beginnen Sie mit einer vorläufigen oralen Therapie mit Artemether-Lumefantrin, Atovaquon-Proguanil, Chininsulfat oder, wenn nichts anderes verfügbar ist, Mefloquin. Bei Patienten, die sich erbrechen, kann ein Antiemetikum hilfreich sein. Diejenigen, die nicht schlucken können, können zerkleinerte Tabletten mit Artemether/Lumefantrin oder Atovaquon/Proguanil über eine transnasale Magensonde erhalten.

oDie CDC-Malaria-Hotline ist unter 770-488-7788 oder 855-856-4713 gebührenfrei von Montag bis Freitag von 9 bis 17 Uhr EST erreichbar (nach Geschäftsschluss, an Wochenenden oder Feiertagen unter 770-488-7100).

pWenn Patienten kein orales Clindamycin einnehmen können, wird eine Initialdosis von 10 mg/kg i.v. gegeben, gefolgt von 5 mg/kg alle 8 Stunden, bevor dann auf eine orale Verabreichung umgestellt wird, sobald die Patienten dazu in der Lage sind. Eine rasche i.v. Verabreichung sollte vermieden werden. Die Behandlungsdauer beträgt 7 Tage.

G6PD = Glucose-6-phosphatdehydrogenase; CDC = Centers for Disease Control and Prevention; FDA = US Food and Drug Administration

Tabelle
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Nebenwirkungen und Kontraindikationen der Medikamente gegen Malaria

Arzneimittel

Einige Nebenwirkungen

Kontraindikationen

Artemether/Lumefantrin

Kopfschmerzen, Anorexie, Benommenheit, Asthenie (in der Regel schwach)

Mit Lumefantrin, verlängertes QT-Intervall

Allergie gegen Artemether/Lumefantrin

Wird während der Schwangerschaft angewendet, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko für den Fetus rechtfertigt, was normalerweise im 2. und 3. Trimester und wahrscheinlich im ersten Trimester der Fall ist

Verwendung von Mefloquinprophylaxe

Artesunat

Wie bei Artemether

Verzögerte Hämolyse (1); die Hämoglobinwerte sollten nach der Therapie 4 Wochen lang überwacht werden

Allergie gegen Artesunat

Wird während der Schwangerschaft angewendet, wenn der potenzielle Nutzen das potenzielle Risiko rechtfertigt, was bei den meisten Patienten mit schwerer Malaria der Fall ist, die eine parenterale Therapie benötigen

Atovaquon/Proguanil

Gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Hautausschlag, Pruritus

Während der Schwangerschaft nur verwendet, wenn es keine Alternativen gibt und der potenzielle Nutzen ein potenzielles Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Überempfindlichkeit, Stillen*, schwerer Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)

Chloroquinphosphat

Chloroquinhydrochlorid

Hydroxychloroquinsulfat

Gastrointestinale Störungen, Kopfschmerzen, Benommenheit, Sehstörungen, Hautausschläge oder Pruritus, Exazerbation der Psoriasis, Blutdyskrasien, Alopezie, EKG-Veränderungen, Retinopathie, Psychose (selten)

Überempfindlichkeit, retinale oder Gesichtsfeldveränderungen

Clindamycin

Hypotonie, Knochenmarktoxizität, Nierenfunktionsstörungen, Ausschlag, Gelbsucht, Tinnitus, Clostridium difficile-Infektion (pseudomembranöse Kolitis)

Überempfindlichkeit

Doxyzyklin

Gastrointestinale Probleme, Lichtempfindlichkeit, vaginale Candidiasis, C. difficile-Infektion (pseudomembranöse Kolitis), erosive Ösophagitis

Schwangerschaft, Kinder < 8 Jahre

Halofantrin

Verlängerung der PR- und QT-Intervalle, Herzrhythmusstörungen, Hypotonie, gastrointestinale Störungen, Benommenheit, psychische Veränderungen, Krampfanfälle, plötzlicher Tod

Während der Schwangerschaft nur verwendet, wenn der potenzielle Nutzen ein potenzielles Risiko für den Fötus rechtfertigt.

Herzreizleitungsstörungen, vererbte QT-Verlängerung, Gebrauch von Medikamenten, die das QT-Intervall beeinflussen, Überempfindlichkeit

Mefloquin

Albträume, neuropsychiatrische Symptome, Benommenheit, Schwindel, Verwirrtheit, Psychose, Krampfanfälle, Sinusbradykardie, gastrointestinale Störungen

Überempfindlichkeit, früher aufgetretene Krampfanfällen oder psychiatrische Erkrankungen, Herzreizleitungsstörungen oder Herzrhythmusstörungen, die gleichzeitige Gabe von Arzneimitteln, die die kardiale Erregungsleitung verlängern können (z. B. Beta-Blocker, Kalzium-Kanal-Blocker, Chinin, Chinidin, Halofantrin), Berufe, die eine exakte feinmotorische Abstimmung und räumliche Koordination erfordern und in denen Schwindel lebensbedrohlich sein kann (z. B. Piloten), 1. Trimester der Schwangerschaft

Chininsulfat

Chinindihydrochlorid

Gastrointestinale Störungen, Tinnitus, Sehstörungen, allergische Reaktionen, psychische Veränderungen, Arrhythmien, Kardiotoxizität

Überempfindlichkeit, G6PD-Mangel, Optikusneuritis, Tinnitus, Schwangerschaft (relative Kontraindikation), frühere unerwünschte Reaktionen auf Chinin (kontinuierliches EKG, BP [wenn das Medikament i.v. gegeben wird] und Glukosemonitoring werden empfohlen)

Chinidinglukonat

Arrhythmien, erweiterter QRS-Komplex, verlängertes Q-Tc-Intervall, Hypotonie, Hypoglykämie

Überempfindlichkeit, Thrombozytopenie (kontinuierliches EKG, BP, und Glukosemonitoring werden empfohlen)

Keine Initialdosis bei Patienten, die in den vorangegangenen 48 Stunden > 40 mg/kg von Chinin oder eine Dosis von Mefloquin in den vorangegangenen 12 Stunden erhalten haben

Primaquinphosphat

Schwere intravaskuläre Hämolyse bei Menschen mit G6PD-Mangel, gastrointestinale Störungen, Leukopenie, Methämoglobinämie

Die gleichzeitige Anwendung von Quinacrin oder potenziell hämolytischen oder Knochenmarksupressionssubstanzen, G6PD-Mangel, Schwangerschaft (weil G6PD Status des Fetus unbekannt ist)

Pyrimethamin/Sulfadoxin

Erythema multiforme, Stevens-Johnson-Syndrom, toxische epidermale Neurolyse, Urtikaria, exfoliative Dermatitis, Serumkrankheit, Hepatitis, Krampfanfälle, psychische Veränderungen, gastrointestinale Störungen, Stomatitis, Pankreatitis, Knochenmarktoxizität, Hämolyse, Fieber, Nephrose

Überempfindlichkeit, Folsäuremangelanämie, Säuglinge 2 Monate, Schwangerschaft, Stillen

Tafenoquin

Schwere intravaskuläre Hämolyse bei Patienten mit G6PD-Mangel, psychiatrischen Reaktionen, Methämoglobinämie, gastrointestinalen Störungen, Überempfindlichkeitsreaktionen

G6PD-Mangel, Schwangerschaft (weil der G6PD-Status des Fetus unbekannt ist), Stillen (es sei denn, bei dem Kind ist bekannt, dass es normales G6PD hat), psychotische Störung, bekannte Überempfindlichkeit

Für Patienten ≥ 16 Jahre

* Proguanil wird in die menschliche Muttermilch ausgeschieden; ob Atovaquon in die Muttermilch ausgeschieden wird, ist nicht bekannt. Sicherheit und Wirksamkeit dieser Medikamente sind bei Kindern, die < 5 kg wiegen, nicht bekannt.

G6PD = Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase.

Behandlungshinweise

  • 1. Aldámiz-Echevarría LT, López-Polín A, Norman FF, et al: Delayed haemolysis secondary to treatment of severe malaria with intravenous artesunate: Report on the experience of a referral centre for tropical infections in Spain. Travel Med Infect Dis 2016. pii: S1477-8939 (16) 30166-1. doi: 10.1016/j.tmaid.2016.10.013. [Epub ahead of print]

Prävention von Rückfällen von P. vivax - oder P. ovale -Malaria

Hypnozoiten müssen durch Primaquin oder Tafenoquin aus der Leber eliminiert werden, um Rückfälle von P. vivax oder P. ovale zu vermeiden. Primaquin oder Tafenoquin kann simultan mit Chloroquin oder danach gegeben werden. Einige P. vivax-Stämme weisen eine reduzierte Sensitivität auf und können Rückfälle zeigen, die eine wiederholte Therapie erfordern. Bei einer durch P. falciparum oder P. malariae bedingten Malaria ist Primaquin nicht erforderlich, da diese Spezies kein persistierendes hepatisches Stadium besitzen. Wenn es zu einer intensiven oder längeren Exposition gegenüber P. vivax oder P. ovale kommt oder der Reisende splenektomiert ist, trägt eine 14-tägige prophylaktische Einnahme von Primaquinphosphat oder eine einzelne Dosis von Tafenoquin, die nach der Rückkehr beginnt, zur Reduktion des Rezidivrisikos bei. Die Hauptnebenwirkung ist eine Hämolyse bei Patienten mit einem Mangel an Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase (G6PD). G6PD-Spiegel sollten bestimmt werden, bevor Primaquin oder Tafenoquin verabreicht wird.

Primaquin ist während der Schwangerschaft und der Stillzeit kontraindiziert, sofern nicht sicher gestellt wurde, dass das Kind keinen G6PD-Mangel hat. Schwangeren Frauen kann für den Rest der Schwangerschaft Chemoprophylaxe mit wöchentlichem Chloroquin verabreicht werden und nach der Geburt kann den Frauen Primaquin gegeben werden, sofern sie keinen G6PD-Mangel haben.

Vorbeugung

Reisende in endemische Regionen sollten eine Chemoprophylaxe erhalten (siehe Tabelle Prävention von Malaria). Informationen über Länder, in denen Malaria endemisch ist, sind bei den Centers for Disease Control and Prevention erhältlich (siehe CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country und CDC: Malaria); die Informationen umfassen Malariatypen, Resistenzmuster, geografische Verteilung und empfohlene Prophylaxe.

Tabelle
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Prävention von Malaria

Medikamenta

Verwendung

Erwachsenendosis

Kinderdosis

Kommentare

Atovaquon/Proguanilb

In allen Regionen

1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal/Tag

5–8 kg: eine halbe für Kinder bestimmte Tablette 1-mal pro Tag

> 8–10 kg: eine dreiviertel für Kinder bestimmte Tablette 1-mal pro Tag

> 10–20 kg: 1 für Kinder bestimmte Tablette 1-mal pro Tag

> 20–30 kg: 2 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal pro Tag

> 30–40 kg: 3 für Kinder bestimmte Tabletten 1-mal pro Tag

> 40 kg: 1 für Erwachsene bestimmte Tablette 1-mal pro Tag

1–2 Tage vor Reiseantritt begonnen und täglich während der Reise und 7 Tage nach Rückkehr fortgesetzt

Chloroquinphosphat

Nur in Regionen mit Chloroquin-sensitivem Plasmodium

500 mg einmal pro Woche

8,3 mg/kg, bis zu maximal 500 mg 1-mal wöchentlich

1–2 Wochen vor Reiseantritt begonnen und wöchentlich während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt

Doxycyclinc

In allen Regionen

100 mg 1-mal/Tag

≥ 8 Jahre: 2,2 mg/kg (bis zu 100 mg) 1-mal/Tag

1–2 Tage vor Reiseantritt begonnen und während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt

Hydroxychloroquin-Sulfatd

Eine Alternative zu Chloroquin nur in Regionen mit Chloroquin-sensitivem Plasmodium

400 mg 1-mal pro Woche

6,5 mg/kg, bis zu 400 mg einmal pro Woche

1–2 Wochen vor Reiseantritt begonnen und während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt

Mefloquine

In Regionen mit Mefloquin-sensitivem Plasmodium

250 mg einmal pro Woche

≤ 9 kg: 5 mg einmal pro Woche

> 9–19 kg: ein viertel Tablette 1-mal/Woche

> 19–30 kg: eine halbe Tablette 1-mal/Woche

> 30–45 kg: eine dreiviertel Tablette 1-mal/Woche

> 45 kg: 1 Tablette 1-mal/Woche

≥ 2 Wochen vor Reiseantritt begonnen und während der Reise und 4 Wochen nach Rückkehr fortgesetzt

Kontraindiziert bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Depressionen, anderen psychologischen Problemen oder Anfällen; nicht empfohlen bei Patienten mit Herzleitungsstörungen.

Primaquinf

Zur Prophylaxe bei kurzen Reise in Regionen, die hauptsächlich P. vivax beherbergen

52,6 mg 1-mal tägl.

0,8 mg/kg) bis maximal zur Erwachsenen-Dosis 1-mal täglich

1–2 Tage vor Reiseantritt begonnen und täglich während der Reise und 7 Tage nach Rückkehr fortgesetzt

Dokumentieren Sie, dass der G6PD-Spiegel vor der Verwendung normal ist

Kontraindiziert bei Menschen mit G6PD-Mangel und bei schwangeren und stillenden Frauen, es sei denn, das gestillte Kind hat einen normalen G6PD-Wert.

Für die terminale Prophylaxe zur Verhinderung eines Rückfalls der Infektion bei Personen mit längerer Exposition oder vorheriger Infektion mit P. vivax oder P. ovale.

Wie oben dosiert

Wie oben dosiert

Für 14 Tage nach der Abreise aus einer endemischen Region verabreicht. Dokumentieren Sie, dass der G6PD-Spiegel vor der Verwendung normal ist

Gegenanzeigen wie oben

Tafenoquin

Zur Prophylaxe bei Reisenden in alle Gebiete

200 mg einmal täglich während 3 Tagen vor der Reise als Belastungsschema, dann 200 mg einmal wöchentlich zur Aufrechterhaltung während des Aufenthalts in der Malaria-Region, beginnend 7 Tage nach der letzten Belastungsdosis, dann eine letzte Dosis von 200 mg nach dem Ausstieg 7 Tage nach der letzten Erhaltungsdosis

Für Patienten ≥ 16 Jahre

G6PD-Mangel oder unbekannter G6PD-Status; alle Patienten sollten vor der Anwendung auf G6PD-Mangel getestet werden

Schwangere und stillende Frauen, es sei denn, der gestillte Säugling hat einen normalen G6PD-Wert; bekannte Überempfindlichkeit

Es wurden psychiatrische Nebenwirkungen beobachtet

Mit Vorsicht zu verwenden bei Patienten mit einer psychiatrischen Erkrankung in der Vorgeschichte

Für die terminale Prophylaxef zur Verhinderung eines Rückfalls der Malaria bei Patienten mit längerer Exposition oder Infektion mit P. vivax oder P. ovale

300 mg Einzeldosis

Nicht für Patienten < 18 Jahre

aVorbeugende Medikamente werden oral verabreicht. Siehe Tabelle Unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen von Malariamedikamenten für unerwünschte Wirkungen und Kontraindikationen.

bAtovaquon/Proguanil ist als Fixkombination in Tablettenform erhältlich: Tabletten für Erwachsene (250 mg Atovaquone/100 mg Proguanil) und Tabletten für Kinder (62,5 mg Atovaquone/25 mg Proguanil). Um die Absorption zu verbessern, sollten Patienten die Tabletten mit den Mahlzeiten oder einem Milchgetränk einnehmen. Atovaquon/Proguanil ist bei Patienten mit einer Niereninsuffizienz und einer verminderten Creatinin-Clearance (ab < 30 ml/min) kontraindiziert. Diese Kombination wird nicht für Kinder, die < 5 kg wiegen, oder für schwangere oder stillende Frauen empfohlen.

cDie Anwendung von Tetrazyklinen während der Schwangerschaft und bei Kindern < 8 Jahre ist kontraindiziert.

dÄrzte sollten die Verschreibungsinformationen für Hydroxychloroquin vor der Verwendung überprüfen.

eMefloquin ist nicht für die Verwendung während der Schwangerschaft zugelassen. Das Medikament ist für Patienten, die eine aktive Depression, eine kürzliche Vorgeschichte der Depression, eine generalisierte Angststörung, eine Psychose, eine Schizophrenie oder eine andere schwere psychiatrische Störung oder einen Iktus haben, kontraindiziert; wenn die Patienten psychiatrischer Störungen oder eine Vorgeschichte von Depression haben, sollte das Medikament mit Vorsicht verwendet werden. Das Medikament wird nicht für Patienten mit kardialen Konduktionsanomalien empfohlen.

fPrimaquin oder eine Einzeldosis Tafenoquin wird als Terminalprophylaxe verwendet, um das Rückfallrisiko bei Personen zu verringern, die Chloroquin, Hydroxychloroquin oder ein Medikament, das gegen Chloroquin-resistente Malaria aktiv ist, zur Behandlung eingenommen haben oder die über eine längere Zeit P. vivax und/oder P. ovale ausgesetzt waren. Primaquin oder Tafenoquin kann auch allein für die Primärprophylaxe bei Patienten mit einem Risiko für Malaria, insbesondere aufgrund von P. vivax, verwendet werden. Primaquin und Tafenoquin sind bei Menschen mit G6PD-Mangel und bei schwangeren oder stillenden Frauen kontraindiziert (es sei denn, der gestillte Säugling hat einen normalen G6PD-Spiegel).

G6PD = Glukose-6-Phosphat-Dehydrogenase.

Adaptiert von the Centers for Disease Control and Prevention Yellow Book: Infectious diseases related to travel: Malaria.

Eine Malaria während der Schwangerschaft stellt ein ernsthaftes Risiko sowohl für die Mutter als auch für den Fetus dar. Chloroquin kann in Gebieten, in denen Plasmodium-Spezies dagegen empfindlich sind, während der Schwangerschaft eingesetzt werden, aber es gibt kein sicheres und wirksames Behandlungsschema zur Prophylaxe, sodass schwangere Frauen Reisen in chloroquinresistente Gebiete möglichst vermeiden sollten. Die Sicherheit von Mefloquin während der Schwangerschaft wurde nicht bestätigt, limitierte Erfahrungen weisen jedoch darauf hin, dass es verwendet werden könnte, wenn der Nutzen größer als die Risiken eingeschätzt wird. Doxyzyklin, Atovaquon/Proguanil, Primaquin und Tafenoquin dürfen jedoch während der Schwangerschaft nicht angewendet werden.

Artemisinine haben eine kurze Halbwertszeit und sind nicht zur Prophylaxe nützlich.

Zu den prophylaktische Maßnahmen gegen Moskitos gehören

  • Verwendung Permethrin- oder Pyrethrum-haltiger Residualinsektizidsprays (die eine verlängerte Wirkungsdauer haben).

  • Platzierung von Abschirmungen an Türen und Fenstern

  • Verwendung von Moskitonetzen (vorzugsweise mit Permethrin oder Pyrethrum imprägniert) über Betten

  • Behandeln von Kleidung und Ausrüstung (z. B. Stiefel, Hosen, Socken, Zelte) mit Produkten, die 0,5% Permethrin enthalten, die durch mehrere Wäschen geschützt bleiben (vorbehandelte Kleidung ist verfügbar und kann länger schützen)

  • Verwendung von Insektenschutzmitteln wie etwa DEET (Diethyltoluamid) 25 bis 35% auf ungeschützter Haut

  • Tragen schützender, langärmeliger Hemden und Hosen, vor allem zwischen Sonnenuntergang und Sonnenaufgang, wenn Anopheles-Mücken aktiv sind

Personen, die planen, Schutzmittel, die DEET enthalten, zu verwenden, sollten dazu angewiesen werden

  • Die Schutzmittel nur auf frei liegender Haut wie auf dem Etikett beschrieben zu verwenden und sie im Bereich der Ohren sparsam einzusetzen (sie sollten nicht in die Augen oder in den Mund gesprüht oder aufgetragen werden).

  • Nach der Anwendung die Hände zu waschen.

  • Kindern die Handhabung der Schutzmittel nicht zu gestatten (Erwachsene sollten das Schutzmittel zuerst auf ihren Händen auftragen und danach sanft auf der Haut von Kindern verteilen).

  • Nur die benötigte Menge des Schutzmittels auf der frei liegenden Fläche aufzutragen.

  • Das Schutzmittel nach Betreten eines Hauses wieder abzuwaschen.

  • Kleidung vor erneutem Tragen zu waschen, sofern es das Produktetikett nicht anders angibt.

Die meisten Schutzmittel können auf Säuglinge und Kinder < 2 Monate aufgetragen werden. Die Environmental Protection Agency empfiehlt keine zusätzlichen Vorkehrungen für die Verwendung registrierter Schutzmittel auf Kindern oder schwangeren oder stillenden Frauen.

Impfstoffe gegen Malaria sind in der Entwicklung, aber es ist unklar, wann ein Impfstoff wahrscheinlich verfügbar sein wird.

Wichtige Punkte

  • Im Jahr 2017 gab es schätzungsweise 219 Millionen Menschen mit Malaria weltweit und etwa 435.000 Todesfälle traten vor allem bei Kindern < 5 Jahre in Afrika auf. Seit dem Jahr 2000 sind die Todesfälle durch Malaria um etwa 60% zurückgegangen.

  • P. falciparum verursacht mikrovaskuläre Obstruktion und Gewebeischämie, insbesondere im Gehirn, den Nieren, der Lunge und im Gastrointestinaltrakt von nicht immunen Säuglingen und Erwachsenen; die Patienten können innerhalb weniger Tage nach ihren ersten Symptomen sterben.

  • P. vivax, P. ovale und P. malariae führen meist nicht zur Beeinträchtigung anderer Organe; Mortalität ist selten.

  • Zu den Manifestationen gehören wiederkehrendes Fieber und Starre, Kopfschmerzen, Myalgie und Übelkeit; hämolytische Anämie und Splenomegalie sind häufig.

  • Diagnose mittels Lichtmikroskopie von Blut (dünne und dicke Abstriche) und schnellen diagnostischen Bluttests.

  • Die Behandlung erfolgt mit Antimalariamedikamenten basierend auf der Spezies (falls bekannt) und dem Arzneimittelresistenzmuster in der Region, in der die Infektion erworben wurde.

  • Eine Therapie auf Artemisinin-Basis (z. B. Artemether/Lumefantrin, Artesunat, andere Artemisinin-Verbindungen) ist die am schnellsten wirksame Therapie; Atovaquon plus Proguanil ist eine Alternative für Patienten mit unkomplizierter Malaria.

  • Verwenden Sie Primaquin oder Tafenoquin bei bestätigten oder vermuteten Infektionen mit P. vivax und P. ovale, um einen Rückfall zu verhindern, es sei denn, die Patienten sind schwanger, stillen, haben einen G6PD-Mange oder ihr G6PD-Status ist unbekannt.

  • Reisende in endemische Regionen erhalten Chemoprophylaxe und lernen, wie sie Moskitobisse vermeiden können.

Weitere Informationen

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HINWEIS: Dies ist die Ausgabe für medizinische Fachkreise. LAIEN: Hier klicken, um zur Ausgabe für Patienten zu gelangen.
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