Die diabetische Nephropathie ist eine glomeruläre Sklerose und Fibrose, die durch metabolische und hämodynamische Veränderungen bei Diabetes mellitus verursacht wird. Sie manifestiert sich in einer langsam progredienten Albuminurie mit Verschlechterung des Hochdrucks und chronischer Nierenerkrankung. Die Diagnose beruht auf Anamnese, körperlicher Untersuchung, Urinbefund und dem Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin. Die Behandlung besteht in strenger Blutzuckerkontrolle, Angiotensinhemmung (durch Gabe von Angiotensin-konvertierenden Enzym-Hemmern oder Angiotensin II -Rezeptorblockern) und der Kontrolle des Blutdrucks sowie der Lipide.
(Siehe auch Komplikationen des Diabetes mellitus: diabetische Nephropathie.)
Die diabetische Nephropathie ist die häufigste Ursache für das nephrotische Syndrom bei Erwachsenen. Die diabetische Nephropathie ist auch weltweit die häufigste Ursache für Nierenversagen und macht bis zu die Hälfte aller neuen Fälle in den Vereinigten Staaten aus. Die Lebenszeitprävalenz von Nierenversagen liegt bei Patienten mit Diabetes mellitus bei etwa 40 % (1, 2). Nierenversagen, das mit Diabetes assoziiert ist, kommt in bestimmten ethnischen Gruppen besonders häufig vor; in den Vereinigten Staaten ist Nierenversagen bei Schwarzen, Hispanics und amerikanischen Ureinwohnern weit verbreitet (3). Weitere Risikofaktoren sind folgende:
Dauer und Ausmaß der Hyperglykämie
Einige Polymorphismen, die die Renin-Angiotensin-Aldosteron-Achse betreffen
Familienanamnese der diabetischen Nephropathie
Genetische Variablen (verminderte Anzahl der Glomeruli)
Da Typ-2-Diabetes oft schon mehrere Jahre vor seiner Erkennung besteht, kann zum Zeitpunkt der Diagnose bereits eine Nephropathie vorliegen; 25 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes weisen 10 Jahre nach der Diagnose eine Mikroalbuminurie auf (4). Ein Nierenversagen kann sich erst nach 10–20 Jahren entwickeln; eine Studie berichtet beispielsweise von einer durchschnittlichen Dauer von der Diagnose eines Typ-2-Diabetes bis zum Nierenversagen von 14 Jahren (5).
Allgemeine Literatur
1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2. Burrows NR, Koyama A, Pavkov ME. Reported Cases of End-Stage Kidney Disease - United States, 2000-2019. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022;71(11):412-415. Published 2022 Mar 18. doi:10.15585/mmwr.mm7111a3
3. United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
4. Adler AI, Stevens RJ, Manley SE, et al. Development and progression of nephropathy in type 2 diabetes: the United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 64). Kidney Int 2003;63(1):225-232. doi:10.1046/j.1523-1755.2003.00712.x
5. Ng YP, Ahmed R, Ooi GS, Lau CY, Balasubramanian GP, Yap CH. The rate of progression of type 2 diabetes mellitus to end stage renal disease - A single centred retrospective study from Malaysia. Diabetes Metab Syndr 2018;12(6):1025-1030. doi:10.1016/j.dsx.2018.06.018
Pathophysiologie der diabetischen Nephropathie
Die Pathogenese beginnt mit Krankheit der kleinen Gefäße. Die Pathophysiologie ist komplex und beinhaltet die Glykosylierung von Proteinen, hormonell beeinflusste Freisetzung von Zytokinen (z. B. transformierender Wachstumsfaktor Beta), Ablagerungen in der mesangialen Matrix und Veränderungen der glomerulären Hämodynamik. Die Hyperfiltration, eine frühe funktionelle Störung, stellt nur einen relativen Prädiktor für die Entwicklung eines Nierenversagens dar.
Die Hyperglykämie führt zur Glykosylierung von glomerulären Proteinen, die für die Proliferation von mesangialen Zellen verantwortlich sind, sowie zur Matrixausdehnung und vaskulären endothelialen Schäden. Die Glomerulumbasalmembran verdickt sich klassischerweise.
Läsionen einer diffusen oder nodulären interkapillären Glomerulosklerose sind unverwechselbar. Bereiche der nodulären Glomerulosklerose können als Kimmelstiel-Wilson -Läsionen bezeichnet werden. Hinzu kommen eine interstitielle Fibrose und eine tubuläre Atrophie. Es kommt zur ausgeprägten Hyalinisierung der afferenten und efferenten Arteriolen sowie zu Arteriosklerose. Die Ausweitung der mesangialen Matrix scheint mit dem Fortschreiten zum Nierenversagen korrelieren (1).
Mesangiale Zellproliferation und Matrixexpansion mit Endothelschädigung zeigen sich hier als verdickte glomeruläre Basalmembranen ohne erkennbare Immunkomplexablagerungen (periodische Säure-Schiff-Färbung, ×400).
Mesangiale Zellproliferation und Matrixexpansion mit Endothelschädigung zeigen sich hier als verdickte glomeruläre Basa
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die Bildung von azellulären Knötchen in der Mesangialmatrix ist ein charakteristisches Merkmal der diabetischen Nephropathie (periodische Säure-Schiff-Färbung, ×200).
Die Bildung von azellulären Knötchen in der Mesangialmatrix ist ein charakteristisches Merkmal der diabetischen Nephrop
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hyalinose sowohl der afferenten als auch der efferenten Arteriolen.
Hyalinose sowohl der afferenten als auch der efferenten Arteriolen.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Mesangiale Zellproliferation und Matrixexpansion mit Endothelschädigung zeigen sich hier als verdickte glomeruläre Basalmembranen ohne erkennbare Immunkomplexablagerungen (periodische Säure-Schiff-Färbung, ×400).
Mesangiale Zellproliferation und Matrixexpansion mit Endothelschädigung zeigen sich hier als verdickte glomeruläre Basa
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die Bildung von azellulären Knötchen in der Mesangialmatrix ist ein charakteristisches Merkmal der diabetischen Nephropathie (periodische Säure-Schiff-Färbung, ×200).
Die Bildung von azellulären Knötchen in der Mesangialmatrix ist ein charakteristisches Merkmal der diabetischen Nephrop
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Hyalinose sowohl der afferenten als auch der efferenten Arteriolen.
Hyalinose sowohl der afferenten als auch der efferenten Arteriolen.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Die diabetische Nephropathie beginnt mit einer glomerulären Hyperfiltration (erhöhte glomeruläre Filtrationsrate). Die glomeruläre Filtrationsrate normalisiert sich während des frühen Nierenschadens. Es besteht eine geringe Hypertonie, die sich im Laufe der Zeit verschlechtert. Es kommt dann zu einer Mikroalbuminurie, einer Ausscheidung von Albumin im Urin in einem Bereich von 30 bis 300 mg (0,03 bis 0,3 g) Albumin/Tag. Eine Albuminausscheidung in dieser Konzentration wird als Mikroalbuminurie bezeichnet, weil der Nachweis einer Proteinurie mittels Routineanalyse normalerweise >300 mg (0,3 g)Albumin/Tag erfordert. Die Mikroalbuminurie entwickelt sich zu Makroalbuminurie (Proteinurie > 300 mg/Tag bei variablem Verlauf), meist über Jahre hinweg. Das nephrotische Syndrom (Proteinurie ≥ 3 g / Tag) geht dem Nierenversagen um mehrere Jahre voraus, wobei dieser Zeitabstand jedoch sehr unterschiedlich sein kann.
Zu den anderen Harntraktanomalien, die bei einer diabetischen Nephropathie auftreten und die Verschlechterung der Nierenfunktion beschleunigen können, gehören Papillennekrose, Typ-IV-renale tubuläre Azidose und Harnwegsinfektionen. Bei einer diabetischen Nephropathie, sind die Nieren in der Regel normal groß oder größer (> 10 bis 12 cm in der Länge).
Hinweis zur Pathophysiologie
1. Mottl AK, Gasim A, Schober FP, et al. Segmental Sclerosis and Extracapillary Hypercellularity Predict Diabetic ESRD. J Am Soc Nephrol 2018;29(2):694-703. doi:10.1681/ASN.2017020192
Symptome und Anzeichen der diabetischen Nephropathie
Die diabetische Nephropathie verläuft im Anfangsstadium asymptomatisch. Eine anhaltende Mikroalbuminurie ist das früheste Warnzeichen. Hochdruck und mäßig ausgeprägte Ödeme an den unteren Extremitäten entwickeln sich schließlich bei den meisten unbehandelten Patienten.
In späteren Stadien können die Patienten Symptome und Befunde einer Urämie (d. h. Übelkeit, Erbrechen, Anorexie) in einem früheren Stadium (z. B. mit höherer glomeruläre Filtrationsrate) entwickeln als Patienten ohne diabetische Nephropathie. Dies ist wahrscheinlich darauf zurückzuführen, dass die Kombination aus Endorganschaden durch Diabetes (z. B. Neuropathie) und Nierenversagen die Symptome verschlechtert.
Diagnose der diabetischen Nephropathie
Jährliches Screening aller Patienten mit Diabetes mit beliebigem Albumin/Kreatinin-Verhältnis im Urin
Urinanalyse auf Anzeichen von anderen Nierenerkrankungen (z. B. Hämaturie, Erythrozytenzylinder)
Die Diagnose wird bei Diabetes-Patienten mit Proteinurie vermutet, insbesondere dann, wenn sie diabetische Retinopathie (was auf Krankheit der kleinen Gefäße hindeutet) oder Risikofaktoren für diabetische Nephropathie haben. Andere Nierenstörungen sollten berücksichtigt werden, wenn Folgendes zutrifft:
Schwere Proteinurie mit nur einer kurz vorausgehenden Diabetes
Keine diabetische Retinopathie
Schneller Beginn einer schweren Proteinurie
Makrohämaturie
Erythrozytenzylinder
Schnelle Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR)
Kleine Größe der Nieren
Urinprotein
Patienten werden durch Routineurinuntersuchung auf Proteinurie getestet. Liegt eine Proteinurie vor, ist eine Untersuchung auf Mikroalbuminurie überflüssig, weil der Patient bereits eine Makroalbuminurie hat, die eine diabetische Nierenkrankheit vermuten lässt. Bei Patienten ohne Proteinurie sollte das Albumin/Kreatinin-Verhältnis bei einer Probe aus dem Vormittagurin gemessen werden. Ein Quotient ≥ 30 mg/g (≥ 3,4 mg/mmol) spricht für eine Mikroalbuminurie, wenn er innerhalb von 3–6 Monaten in mindestens zwei von drei Proben nachgewiesen wird und nicht durch Infekt oder sportliche Betätigung erklärbar ist.
Die Mikroalbuminurie wird aus einer 24-Stunden-Urinsammlung gemessen, aber dieser Ansatz ist weniger praktisch, und viele Patienten haben Schwierigkeiten, eine Probe genau zu sammeln. Der zufällige Urin Albumin/ Kreatinin-Verhältnis kann bei älteren und untergewichtigen Personen die 24-Stunden-Ausscheidung der Mikroalbuminurie überschätzen, da durch die verringerte Muskelmasse weniger Kreatinin produziert wird (1). Ungenaue Ergebnisse können auch bei sehr muskulösen Patienten auftreten, oder wenn körperliche Belastung der Urinsammlung vorausgeht.
Bei den meisten Diabetes-Patienten mit Proteinurie ist die Diagnose klinisch. Mittels Nierenbiopsie kann die Diagnose gesichert werden, was aber selten notwendig ist.
Screening-Verfahren
Patienten mit Typ-1-Diabetes ohne bekannte Nierenerkrankung sollten ab fünf Jahren nach der Diagnose und danach mindestens einmal jährlich auf Proteinurie und, wenn die Routineurinanalyse keine Proteinurie ergibt, auf Mikroalbuminurie untersucht werden (2).
Patienten mit Typ-2-Diabetes sollten zum Zeitpunkt der Diagnosestellung und danach jährlich untersucht werden (2).
Literatur zur Diagnose
1. Carter CE, Gansevoort RT, Scheven L, et al. Influence of urine creatinine on the relationship between the albumin-to-creatinine ratio and cardiovascular events. Clin J Am Soc Nephrol 2012;7(4):595-603. doi:10.2215/CJN.09300911
2. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
Behandlung der diabetischen Nephropathie
Aufrechterhaltung von glykosyliertem Hämoglobin (HbA1C) ≤ 7,0
Aggressive Blutdruckkontrolle, beginnend mit Angiotensin-Hemmung
Behandlung der Dyslipidämie
Blutzuckerkontrolle
Primäres Behandlungsziel ist die strenge Blutzuckerkontrolle, um HbA1C ≤ 7,0 aufrechtzuerhalten. Das Einhalten einer Euglykämie vermindert die Mikroalbuminurie, kann aber die Progression der Krankheit nicht verlangsamen, wenn sich einmal eine DN entwickelt hat.
Blutdruckkontrolle
Die Glukosekontrolle muss von einer strikten Blutdruckkontrolle auf Werte < 130/80 mmHg begleitet sein, auch wenn einige Experten einen Blutdruck von < 140/90 mmHg empfehlen. Manche empfehlen, dass der Blutdruck 110–120/65–80 mmHg betragen sollte, insbesondere bei Patienten mit einer Proteinausscheidung > 1 g/Tag, aber andere behaupten, dass Blutdruckwerte < 120/85 mmHg im Zusammenhang mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität und mit Herzversagen stehen.
Angiotensinhemmung ist die First-Line-Therapie. Daher sind Angiotensin-konvertierendes Enzym-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker die Antihypertensiva der Wahl. Sie senken den Blutdruck und die Proteinurie und verlangsamen die Progression der diabetischen Nephropathi. ACE-Hemmer werden in der Regel zuerst eingesetzt, unter anderem weil sie kostengünstiger sind; jedoch können ARB als Alternative verwendet werden, wenn ACE-Hemmer einen anhaltenden Husten verursachen. Die Therapie sollte beim Nachweis einer Mikroalbuminurie eingesetzt werden, unabhängig davon, ob eine Hypertonie besteht. Einige Experten empfehlen, dass Medikamente bereits eingenommen werden sollten, bevor Zeichen auftreten, die auf eine Nierenerkrankung hindeuten.
Diuretika werden von den meisten Patienten zusätzlich zu einer Angiotensinhemmung benötigt, um die angestrebten Blutdruckwerte zu erreichen. Die Dosis sollte verringert werden, wenn sich Symptome einer orthostatischen Hypotonie entwickeln oder das Serumkreatinin um mehr als 30% ansteigt.
Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten (Diltiazem und Verapamil) sind ebenfalls antiproteinurisch und renoprotektiv und können verwendet werden, wenn sich die Proteinurie nicht bedeutend verringert, wenn der angestrebte Blutdruckwert erreicht wurde oder als Alternative für Patienten mit Hyperkaliämie oder anderen Kontraindikationen für ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker.
Im Gegensatz dazu reduzieren Dihydropyridin-Kalziumantagonisten (z. B. Nifedipin, Felodipin, Amlodipin) keine Proteinurie, obwohl sie eine nützliche Ergänzung für die Blutdruckkontrolle sind und in Kombination mit ACE-Hemmern kardioprotektiv sein können. Kombiniert eingesetzt haben ACE-Hemmer und Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten eine stärkere antiproteinurische und renoprotektive Wirkung. Darüber hinaus kann ihr antiproteinurischer Effekt durch Kochsalzrestriktion noch verstärkt werden. Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten sollten bei Patienten, die Betablocker nehmen, mit Vorsicht angewendet werden, weil dadurch eine Bradykardie verschlechtert werden kann.
Dyslipidämie
Eine Dyslipidämie sollte ebenfalls behandelt werden.
Statine sollten als First-Line-Therapie für Dyslipidämie bei Patienten mit Diabetischer Nephropathie verwendet werden, da sie die kardiovaskuläre Mortalität und das Urinprotein reduzieren.
Weitere therapeutische Maßnahmen
Einediätetische Proteinrestriktion führt zu unterschiedlichen Ergebnissen. Die American Diabetes Association und die National Kidney Foundation empfehlen für Patienten mit Diabetes und manifester Nephropathie eine Proteinzufuhr von 0,8 bis 1,2 g/kg/Tag, jedoch wird eine Einschränkung unter 0,8 g/kg/Tag nicht empfohlen (1).
Natrium-Glukose-Cotransporter-2 (SGLT 2)-Inhibitoren sollten auch Patienten mit Typ-2-Diabetes verabreicht werden, aber nicht solchen mit Typ-1-Diabetes oder solchen mit einer eGFR von < 20 ml/Minute. Es hat sich gezeigt, dass die Hemmung des Natrium-Glukose-Transporters das Fortschreiten der Nierenerkrankung verringert (2, 3, 4).
Vitamin-D-Supplementierung, typischerweise mit Cholecalciferol (Vitamin D3).
Natriumbikarbonatkann gegeben werden, um eine Serumbikarbonat-Konzentration von > 22 mEq/l (22 mmol/l) aufrechtzuerhalten und so ein Fortschreiten der Krankheit bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und eine metabolische Azidose zu verlangsamen.
Die Behandlung von Ödemen kann Folgendes umfassen:
Diätetische Beschränkung von Natrium (beispielsweise < 2 g/Tag)
Flüssigkeitsbeschränkung
Schleifendiuretika, je nach Bedarf, mit sorgfältiger Titration zur Vermeidung von Hypovolämie
Nierentransplantation
Die Nierentransplantation mit oder ohne gleichzeitige bzw. nachfolgende Pankreastransplantation ist eine Option für Patienten mit Niereninsuffizienz. Die 5-Jahres-Überlebensrate für Patienten mit Typ-2-Diabetes, die eine Nierentransplantation erhalten, liegt bei fast 77%, verglichen mit 88% bei Patienten ohne Diabetes. Nieren-Allotransplantat-Überlebensraten liegen nach 5 Jahren bei Empfängern von Lebendspenden bei > 97% und bei Empfängern von postmortalen Spenden bei 77 % (5, 6).
Literatur zur Behandlung
1. de Boer IH, Khunti K, Sadusky T, et al. Diabetes management in chronic kidney disease: a consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2022;102(5):974-989. doi:10.1016/j.kint.2022.08.012
2. Heerspink HJL, Stefánsson BV, Correa-Rotter R, et al: Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease. N Engl J Med 383(15):1436-1446, 2020. doi: 10.1056/NEJMoa202481
3. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al: Canagliflozin and renal outcomes in type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 13;380(24):2295-2306, 2019. doi: 10.1056/NEJMoa1811744
4. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 373(22):2117-2128, 2015. doi: 10.1056/NEJMoa1504720
5. United States Renal Data System. 2024 USRDS Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2024.
6. Harding JL, Pavkov M, Wang Z, et al: Long-term mortality among kidney transplant recipients with and without diabetes: A nationwide cohort study in the USA. BMJ Open Diabetes Res Care 9(1):e001962, 2021. doi: 10.1136/bmjdrc-2020-001962
Prognose für die diabetische Nephropathie
Patienten, die sorgfältig behandelt und überwacht werden, haben eine gute Prognose. Eine solche Betreuung ist in der Praxis aber oft schwierig. Die meisten Patienten erleiden einen langsamen Nierenfunktionsverlust. Sogar annähernd normale Blutdruckwerte (120–139/80–89 mmHg) oder Stadium-1-Hochdruck (140–159/90–99 mmHg) können die Schädigung beschleunigen. Eine systemische Arteriosklerose (Schlaganfall, Myokardinfarkt, periphere Arterienkrankheit) sagt einen Anstieg der Mortalität voraus.
Wichtige Punkte
Die diabetische Nephropathie ist sehr häufig, bleibt bis in späte Stadien asymptomatisch und sollte bei allen Patienten mit Diabetes gezielt untersucht werden.
Periodisch sollte bei allen Diabetes-Patienten mit Proteinurie eine Urinanalyse durchgeführt werden und, wenn keine Proteinurie vorhanden ist, das Albumin/Kreatinin-Verhältnis aus einer Vormittagsurinprobe berechnet werden.
Der Blutdruck sollte aggressiv kontrolliert und in der Regel mit einer Angiotensinhemmung begonnen werden.
Behandeln Sie eine erhöhte Albuminurie mit einer Angiotensinhemmung.
Kontrollieren Sie den Blutzucker, um den HbA1c-Wert auf ≤ 7,0 zu halten.
Behandeln Sie Dyslipidämie mit einem Statin.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
American Diabetes Association Professional Practice Committee. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes-2025. Diabetes Care 2025;48(1 Suppl 1):S6-S13. doi:10.2337/dc25-SREV
